多例脾破裂血管栓塞止血術(shù)

2014年5月 ，我科急癥收治多例創(chuàng)傷性性脾臟挫裂傷，術(shù)前CT均提示脾臟挫裂傷，其中兩例Ⅱ級脾臟損傷，一例Ⅲ級脾損傷合并腹腔內(nèi)出血和積血。1例單純性脾臟損傷，兩例合并腦外傷，胸部外傷，多發(fā)四肢骨折。入院時患者生命體征均相對穩(wěn)定，予以積極立即治療，完善術(shù)前積極準(zhǔn)備，聯(lián)系介入科，急癥送人介入手術(shù)室，配合介入科手術(shù)治療，術(shù)中順利放置鋼圈栓塞脾臟動脈。術(shù)后患者無寒戰(zhàn)/高熱，無血小板、白細(xì)胞等明顯增高表現(xiàn)，患者術(shù)后恢復(fù)順利，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

討論：

脾外傷治療應(yīng)在“搶救生命第一、保留脾臟第二”的原則上進(jìn)行，這已形成共識[2]。脾臟具有參與調(diào)節(jié)血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，特別是近年來促吞噬肽（tuftsin）的發(fā)現(xiàn)更證明了脾臟功能的重要性，脾切除后有可能出現(xiàn)OPSI 等，所以各種保脾治療方法應(yīng)運(yùn)而生。1973 年Maddison 首先報道一例門靜脈高壓伴脾亢患者采用自身凝血塊經(jīng)導(dǎo)管行脾動脈栓塞，80 年代后人們逐漸發(fā)現(xiàn)脾動脈栓塞(SAE)尤其是部分脾栓塞術(shù)（PSE）的治療的優(yōu)勢。 0wens等發(fā)現(xiàn)經(jīng)導(dǎo)管超選擇性和明膠海綿栓塞也適合于部分手術(shù)風(fēng)險大的脾破裂者。國外技術(shù)成熟的脾栓塞治療中心，脾破裂的病死率僅為2．4％，低于脾切除術(shù)的手術(shù)死亡率。

脾破裂介入治療的適應(yīng)證是經(jīng)CT檢查的I級脾損傷，包括孤立或多發(fā)脾實(shí)質(zhì)裂傷、未傷及脾門者，且未合并腹腔臟器損傷；Ⅱ、Ⅲ級脾損傷在保守治療時出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定或遲發(fā)破裂；或年齡<20歲的Ⅳ級脾損傷病人。其禁忌證包括碘過敏、各器官功能極度低下、嚴(yán)重感染和發(fā)熱、凝血酶原時間明顯延長者。

脾動脈栓塞材料主要是明膠海綿，血管微線圈等。采用seldinger法經(jīng)皮穿刺股動脈入路，選擇性脾動脈插管，先行血管造影檢查，觀察有無脾動脈截斷、灶狀染色及出血征象。若發(fā)現(xiàn)造影劑外溢(出血量>0．5mL／min)是出血最直接征象，也是最可靠的診斷依據(jù)。脾血管破裂明確者行脾動脈部分栓塞術(shù)，超選插管則深入脾葉、段動脈，釋放栓塞材料。如導(dǎo)管不能超選至脾門者，可采用條狀明膠海綿栓塞，但要嚴(yán)密監(jiān)視栓塞劑的流向，以免異位栓塞。若破裂血管不明確者，脾周僅見血腫和(或)伴有腹腔血性暗區(qū)(cT或B超)，可行脾動脈主干栓塞，但仍應(yīng)盡量插至脾動脈的中、遠(yuǎn)端，以免誤栓胰背動脈。治療后造影檢查栓塞效果，如有造影劑滯留或流速緩慢，說明出血停止，即停止栓塞。栓塞不成功多因側(cè)支循環(huán)位于栓塞水平的遠(yuǎn)端，一次不成功者可多次重復(fù)栓塞。

需要注意的問題是可能造成的脾梗死或異位栓塞發(fā)癥。鑒于脾臟的多血供來源，脾動脈主干栓塞一般不會造成全脾梗死；有學(xué)者認(rèn)為多個血管路徑的聯(lián)合超選插管可預(yù)防異位栓塞發(fā)生，但造成脾梗死的可能性更大。

脾臟創(chuàng)傷患者，通過脾臟動脈介入治療，在一定程度上可以保留脾臟一定功能，有利于患者術(shù)后康復(fù)及減少術(shù)后各種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，加速患者術(shù)后康復(fù)，減輕患者痛苦。患者通過微創(chuàng)手術(shù)治療后患者恢復(fù)快，避免傳統(tǒng)開腹手術(shù)帶來的嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)麻醉打擊，術(shù)后腹部疼痛，腹腔粘連，切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，符合加速康復(fù)外科相關(guān)的理念。我們認(rèn)為脾動脈血管介入治療脾臟外傷需嚴(yán)格把握手術(shù)指征，掌握手術(shù)時機(jī)，盡量避免醫(yī)療相關(guān)風(fēng)險，加快患者恢復(fù)，利于提高醫(yī)院創(chuàng)傷救治水平和展現(xiàn)我院創(chuàng)傷救治技術(shù)含金水平。