中醫(yī)科

頸性眩暈是由頸源性因素引發(fā)的以眩暈及平衡失調為主的臨床綜合征，又稱“椎動脈壓迫綜合征”、“椎動脈缺血綜合征”、“頸后交感神經(jīng)綜合征”等。本病與椎動脈本身的因素有關，并與相鄰組織有較為密切的關系。 主要研究表明，由于骨質增生、頸椎退行性病變、頸椎失穩(wěn)等因素導致椎動脈受壓或使其周圍的交感神經(jīng)網(wǎng)受到刺激，引起椎-基底動脈有效血容量減少，致使腦組織缺血缺氧是其主要病因。部分患者會出現(xiàn)頸部疼痛，這是由于頸部異常傳入神經(jīng)活動而產(chǎn)生的異?？臻g定位和共濟失調的非特異性感覺障礙。 目前，眩暈的臨床癥狀十分多見，頸源性眩暈在診斷與治療時易與美尼爾綜合征、短暫性腦缺血發(fā)作等混淆，導致治療效果不理想。因此深化對本病的病因認識，提高診療的準確性，在臨床上有十分重要的意義。 01 椎動脈的解剖結構 自鎖骨下動脈發(fā)出，椎動脈分為4段：第一段為近段或稱椎前段，為起始于鎖骨下動脈至第6頸椎橫突孔的部分，第7頸椎橫突，第7、8頸椎脊神經(jīng)的前支，頸下交感神經(jīng)干和交感神經(jīng)節(jié)在其后方；第二段為橫突段，為第6頸椎橫突孔上升至第2頸椎橫突孔的部分，鉤椎關節(jié)緊鄰該段動脈內側，關節(jié)突關節(jié)在其后外側，椎動脈周圍有交感神經(jīng)伴行；第三段為寰椎部分的椎動脈，于第2頸椎橫突孔下口至枕骨大孔處，該段動脈走行較為迂曲，動脈壁上分布的 pach 小體可以通過感應椎動脈血壓反射性調節(jié)血管管徑，以保證頸部血管內的血流量；第四段即顱內段，從硬腦膜孔穿出至基底動脈起始端，兩側椎動脈合并為基底動脈。 椎動脈自鎖骨下動脈第一段發(fā)出，然后上升并經(jīng)除第七頸椎外的橫突孔，自寰椎橫突孔穿出，繞經(jīng)寰椎側塊后方的椎動脈溝，轉向上方穿寰枕后膜和硬腦膜經(jīng)枕骨大孔進入顱腔，在腦橋下緣兩側椎動脈匯合成基底動脈，其分支供應脊髓上段，入腦的枕葉、小腦、腦干、丘腦及內耳等部位。根據(jù)椎動脈循經(jīng)部位和行程，通?？蓪⑵浞譃樗亩巍? 第一段（頸段） 自鎖骨下動脈發(fā)出后，在肺尖前，前斜角肌和頸長肌之間向后向上，至進入C6頸椎橫突孔之前的部分。其前方有椎靜脈、頸內靜脈、頸總動脈和甲狀腺下動脈，左側前方還有胸導管；后方為C7橫突、C7和C8脊神經(jīng)的前支及交感神經(jīng)干和頸下交感神經(jīng)節(jié)。 第二段（椎骨段） 為穿經(jīng)頸椎（C6-C1）橫突孔的部分，走行于上6個頸椎橫突孔中，該段椎動脈發(fā)出前根動脈和后根動脈，穿行頸椎橫突孔內側至鉤椎關節(jié)。 第三段（枕段） 自寰椎橫突孔穿出部至進入顱內的部分（枕下三角部分）。當該段血管繞經(jīng)寰椎側塊至椎動脈溝即向前，于寰枕后膜外緣進入椎管，上升經(jīng)枕大孔入顱。 第四段（顱段） 是椎動脈進入顱腔的部分，穿過蛛網(wǎng)膜，在腦橋下緣左右匯合形成基底動脈，和頸內動脈形成動脈環(huán)，供應腦后部及脊髓血運。椎動脈為左右兩支，左側常比右側稍粗。 椎動脈和基底動脈分支 （1）脊髓前、后動脈：發(fā)自椎動脈，分布于脊髓。 （2）小腦下后動脈：發(fā)自椎動脈，分布于小腦后下部及延髓背外側部。 （3）小腦下前動脈：發(fā)自基底動脈，分布于小腦下前部。 （4）小腦上動脈：發(fā)自基底動脈，分布于小腦上部。 （5）腦橋動脈：發(fā)自基底動脈，分布于腦橋。 （6）迷路動脈：發(fā)自基底動脈或小腦下前動脈，入內耳門，分布于內耳。 （7）大腦后動脈：繞大腦腳向背側，其皮質支主要分布于顳葉下面和枕葉內側面，以及兩葉上外側面的邊緣部。中央支亦起自根部，供應背側丘腦、內、外側膝狀體及下丘腦等。 椎動脈的CTA 02 發(fā)病機制 椎-基底動脈缺血是頸性眩暈的常見病因，相當多的學者認為這與椎動脈痙攣有關，而椎動脈周圍交感神經(jīng)叢受到刺激導致血管痙攣是主要因素。椎神經(jīng)與椎動脈相伴穿行于橫突孔內，并不斷發(fā)出各級分支分布至椎動脈外周形成網(wǎng)狀神經(jīng)纖維，其在第3頸椎-第5頸椎分布最為密集。同時來自頸中交感神經(jīng)干的神經(jīng)纖維也支配該段椎動脈，因此可以得出椎動脈接受椎神經(jīng)與交感神經(jīng)雙源支配的結論。 由于此段椎動脈有致密的交感神經(jīng)分布于表面，當壓迫、炎癥等刺激出現(xiàn)時，交感神經(jīng)便極為敏感，極易使附著于椎動脈表面的神經(jīng)進一步受到刺激，促使椎動脈痙攣的發(fā)生。當某一節(jié)段頸椎發(fā)生病變（如頸椎骨質增生、頸椎失穩(wěn)、頸椎管狹窄等）時，其相鄰椎動脈周圍的神經(jīng)叢即會受到壓迫、刺激，引發(fā)頸交感神經(jīng)興奮，促使兒茶酚胺釋放增多，造成椎動脈及頸部動脈系統(tǒng)血管的痙攣，引起該段動脈供血不足。故頸源性眩暈的發(fā)生，與椎動脈受壓及交感神經(jīng)叢受到刺激導致椎動脈痙攣密切相關。 03 檢查、診斷 癥狀 ①眩暈：為最突出的癥狀，可為旋轉感、搖擺感、不穩(wěn)感、浮動感、失定位感、昏沉感等，多于回頭轉頸、起床臥床、伸屈頸部等頭頸體位改變時發(fā)生，有瞬現(xiàn)瞬逝、持續(xù)數(shù)秒，也有長達整天甚至數(shù)天，但多數(shù)持續(xù)時間較短，發(fā)作頻率可1天數(shù)次至1年數(shù)次不等，輕重程度懸殊。 ②頭頸部癥狀：頭痛、頸痛，以偏頭痛、后頭痛或項枕部痛、頸后痛為主，頭面頸部感覺異常、頸硬感。 ③交感神經(jīng)亢進癥狀：惡心、嘔吐、胸悶、心慌、出汗異常、失眠、多夢等。 ④五官癥狀：如耳鳴、聽力下降、鼻塞、咽痛、咽喉異物感、聲音改變、視物模糊。 ⑤腦缺血癥狀：記憶減退、共濟失調、暈厥、猝倒。 體征 頸活動受限、頸肌緊張；壓痛，多在棘突或風池穴附近；棘突偏歪征；旋（轉）頸試驗陽性、Romberg氏征陽性。 影像學及實驗室檢查 ①X線正側位、張口位及動力位攝片：?？砂l(fā)現(xiàn)頸部的陽性影像征象，如椎間盤變性、骨質增生、生理彎曲度改變、椎體不穩(wěn)、寰樞關節(jié)結構紊亂等。 ②CT、MRI及MRA：可顯示頸椎管斷面大小、形態(tài)及橫突孔有無異常，MRI可觀察脊髓、神經(jīng)根、椎間盤病變，MRA可顯示椎動脈病變部位及其彎曲、扭轉、狹窄、畸形等。 ③經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：可判斷椎動脈供血情況。④頸部B超：可顯示雙側椎動脈情況。 ⑤前庭功能檢查及聽力檢查。 ⑥平衡功能檢查。 04 治療方法 非手術療法是頸源性眩暈的基本療法，主要是通過降低頸部肌肉組織緊張度、解除局部炎癥水腫等方法減低神經(jīng)的興奮度，減少外界對頸椎的刺激因素，以起到緩解眩暈癥狀的目的，治療上常用藥物有鈣離子拮抗劑、血管擴張劑、抗血小板凝聚、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。 劉穎采用隨機對照方法，在治療組應用丹參的同時，加用奧扎格雷鈉與丁咯地爾注射液進行治療，結果治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。王萍選擇發(fā)病在48 h以內的椎動脈型頸椎病92例，隨機分為治療組46例，給予納洛酮靜脈滴注，對照組46例用654-2（山茛菪堿）10mg/d靜脈滴注，結果治療組療效明顯高于對照組（P＜0.01），復發(fā)率低于對照組（P＜0.01），且未見明顯副作用。 甄建壯將對照組使用倍他西?。ㄎ髌渫。^察組在對照組基礎上加用纖溶酶100 u加入生理鹽水250mL靜脈輸注，結果觀察組在改善臨床癥狀、降低血漿纖維蛋白原及加快椎動脈、基底動脈收縮期血流速度等方面與對照組比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療后觀察組和對照組總有效率分別為100.0%和87.5%（P＜0.05）；因此加用纖溶酶治療椎-基底動脈供血不足可降低血漿纖維蛋白原，改善動脈供血，提高療效。 應用手術療法可以降低、解除椎動脈受壓，減少周圍神經(jīng)的刺激，保持頸椎穩(wěn)定，這是目前治療頸性眩暈的主要方法。陳陽將確診為椎動脈型頸椎病的66例患者均行頸椎MRI及椎動脈MRA檢查，證實頸椎退行性變及椎動脈形態(tài)異常，根據(jù)術前頸椎MRI選取突出較重的1～2個間盤行頸椎間盤PLDD術（經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術）；術后總體優(yōu)良率達到87.88%，術后6月總體優(yōu)良率為86.36%；同時患者行PLDD術后數(shù)分鐘，眩暈、頭痛、耳鳴、視物模糊、胸口憋悶等癥狀有不同程度的緩解或消失。 王麓山對13例椎動脈型頸椎病行植骨融合加雙側椎動脈外膜剝離術，隨訪6～36個月（平均20個月），根據(jù)Nagashima療效評定，優(yōu)7例，良5，差1例，得出植骨融合加雙側椎動脈外膜剝離對交感型椎動脈型頸椎病有較好療效。 運動治療 ①頸椎活動度練習：端坐位。頭頸做前屈、后仰、左右旋轉、左右側傾運動。要求動作平穩(wěn)緩慢，充分用力，幅度盡量達到極限，運動到極限時保持2～3秒再做下一個動作。每個動作重復8～10次。 ②頸肩肌強化練習：a.端坐位，雙手用掌面分別置枕后、額前，分別抵抗頸后伸、前屈，持續(xù)對抗4～5秒，重復8～10次。b.端坐位，雙手掌合置于頭兩側顳部，抵抗頸兩側旋轉、傾斜，持續(xù)對抗4～5秒，重復8～10次。c.端坐位，雙手自然下垂于體側，做聳肩動作，先左肩，再右肩，再兩肩同時做，然后兩肩同時做順時針方向的旋轉動作，再做逆時針方向的旋轉動作。 物理因子治療 ①直流電離子導入：用直流感應電療機，配20%鉤藤離子導入液。輔助極（負極）放置枕部，鉤藤眼墊2個放置眼部（正極），電流量：2～3mA，治療時間每次20分鐘，1次/日，2周為1療程。 ②超聲波療法：采用超聲波在頸背移動法治療，常用強度為0.8～1.2W/cm2，時間8～10分鐘，1次/日，2周為1療程。 ③超短波療法：使用大功率超短波，兩塊電極于頸部前后對置，急性期常用無熱量或微熱量，時間10～12分鐘，1次/日，慢性期可改為溫熱量，時間15分鐘，1次/日，2周為1療程。 牽引治療適用于有頸椎間盤突出癥患者，一般多采用坐式，也可用臥式。如主要作用于下頸段，牽引角度可前傾15°～30°，如主要作用于上頸段，則前傾角度應更小或垂直牽引。間歇牽引的重量可用其自身體重的10%～20%。持續(xù)牽引則應適當減輕。牽引時間：連續(xù)牽引20分鐘，間歇牽引則20～30分鐘為宜，1次/日，2周為1療程。 心理行為治療 生活方式的調整和改變急性發(fā)作時宜臥床休息，24小時后應盡量起床活動。糾正日常生活中的不正確姿勢或不良習慣，如長時間低頭伏案，讀書、寫字姿勢不端正，枕頭高度及放置位置不合適，大幅度甩頭。避免外傷，防止跌倒，尤其頭頸部揮鞭樣損傷。 由于頸性眩暈的患者平衡功能和姿勢調適往往有缺陷，在暗處或凹凸不平，有障礙物的地方行走容易跌倒，應注意避免（詳細可參考2009年第19期“老年人摔倒的康復指導”一文）。堅持頸椎體操的鍛煉，鍛煉具體方法和注意事項要征求醫(yī)師或治療師意見?？刂茣绊戭i椎病或椎-基底動脈供血不足的基礎疾病，如高脂血癥、高血壓病、糖尿病。 心理疏導據(jù)統(tǒng)計，在所有眩暈患者中，約40%有心理障礙，尤其焦慮心態(tài)，或有恐懼和驚慌，應向患者解釋眩暈的原因，并提示經(jīng)過適當治療，癥狀可以減輕，同時教會日常避免或減輕眩暈發(fā)作的方法。 藥物治療 急性發(fā)作期或癥狀較嚴重者，可選用前庭抑制劑、鎮(zhèn)靜劑及改善腦供血、調節(jié)腦細胞代謝、抗凝、降血黏度、調節(jié)自主神經(jīng)等藥物，非甾體類抗炎藥也常選用。 抗眩暈：①西比靈5～10mg，1次/日。②敏使朗6mg，3次/日，或12mg，2次/日。③眩暈停25～50mg，3次/日。④安定（10mg）或非那根（25～50mg）。 止嘔吐：①嗎丁啉10mg，3次/日。②胃復安10mg，2～3次/日。 擴張血管及改善供血：①地巴唑10mg，3次/日。②復方血栓通膠囊2片，3次/日。③都可喜1片，2次/日。 神經(jīng)營養(yǎng)藥物：如維生素B族、彌可保、泛敏補、神經(jīng)妥樂平、恩再適等。 非甾體類抗炎藥物頸部疼痛時用：①芬必得0.3g，2次/日。②扶他林25mg，3次/日，或緩釋片75mg，1次/日。③莫比可7.5mg，1次/日。④非甾體類抗炎外用劑型的應用，如扶他林乳膠、法斯通凝膠等。

誤區(qū)一：濫用抗生素 咳嗽最常見于感冒，很多病人認為感冒了就是身體有了炎癥，必須服用抗生素。事實上，感冒后一般先會干咳1-2天，此后呼吸道內的分泌物增加，形成多而稀的痰液。炎癥后期或慢性炎癥時，痰液則變得黏稠，呼吸道內形成積痰，干咳之后會逐漸咳濃痰。當咳嗽中帶有黃濃痰時，患者可能已經(jīng)感染了細菌。這個時候才是使用抗生素的正確時機。 誤區(qū)二：一藥百治 引起咳嗽的原因是多方面的，中醫(yī)學將咳嗽分為熱咳、寒咳、傷風咳嗽、內傷咳嗽等，因此止咳中成藥也有寒、熱、溫、涼之分。不對證下藥，則無法達到止咳的療效。例如川貝止咳露、強力枇杷露偏寒，不適合風寒咳嗽者服用。 誤區(qū)三：用藥不及時 很多人認為咳嗽不用治療，扛一扛就過去了。其實，如果在咳嗽發(fā)生的起始得不到及時有效的治療，很容易使咳嗽頻繁發(fā)作，導致咽喉疼痛、聲音嘶啞、胸痛等。對于感冒咳嗽，需要引起足夠的重視，及時采用合理的藥物治療。 誤區(qū)四：過度擔心或忽視成癮性 很多人有這樣的擔心：服用麻黃堿類感冒藥是否也會中毒或上癮呢?專家指出，雖然麻黃是合成冰毒最主要的原料，但從麻黃堿到冰毒，還需要一系列化學反應才能形成，因此大可不必擔心會中毒或成癮。 中樞性鎮(zhèn)咳藥，如可待因雖然鎮(zhèn)咳效果較好，但長期使用容易成癮，對藥物產(chǎn)生依賴，因此其應用受到嚴格控制，需要憑處方購買。 誤區(qū)五：一咳就用藥 人體的呼吸系統(tǒng)受到病源菌的感染時，呼吸道內的病菌和痰液均可通過咳嗽被排出體外。如患氣管炎、肺炎等疾病時，呼吸道上下會存有大量痰液，這時就不宜使用鎮(zhèn)咳藥，否則會因咳嗽停止而將痰留在呼吸道內，使炎癥擴散；一般應選用祛痰藥，如氯化銨、碘化鉀、痰咳凈等。 誤區(qū)六：吃感冒藥易犯困 不少人覺得，每次吃了感冒藥都會想睡覺，以致很多開車的人感冒了也不敢吃藥。事實上，感冒藥中讓人犯困的只是某些成分。 專家指出，感冒藥中讓人犯困的，正是用于緩解鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀的抗組胺。因此，開車的人在選擇感冒藥時，要特別留意其中是否含有這種成分。 誤區(qū)七：復方藥效果更好 在選擇感冒藥時，很多人認為針對多種癥狀的復方感冒藥效果更佳。專家指出，吃復方感冒藥有時反而會引起壞作用。雖然復方制劑的功能具有多面性，但也并非沒有側重，很多復方制劑的感冒藥在成分配兌比例上也有所區(qū)別，因此患者在購買感冒藥時，一定要選擇對癥的。 誤區(qū)八：“多藥齊下”見效更快 有些人為了感冒好得快，干脆幾種感冒藥一起吃，似乎是藥吃得越多，病好得越快。專家指出，不同廠家生產(chǎn)的感冒藥可能里面會含有相同的成分，如果盲目同時服用，很可能會造成劑量的增加，反而對健康不利。 誤區(qū)九：早吃好得快 有不少的人以為早一點吃藥感冒就會早一點好，專家指出，這是錯誤的觀念。感冒通常開始時癥狀輕微，兩三天后最為嚴重，然后漸漸恢復。很多時候感冒往往是可以自愈的。專家建議，感冒初期，癥狀不是很嚴重的時候，完全可以先吃一些預防方面的感冒藥。