普通外科診療中心

患者女性，58歲，特發(fā)性門脈高壓癥，外院檢查是胃底部粗大的曲張靜脈團(tuán)合并胃腎分流，出血風(fēng)險(xiǎn)大，且存在內(nèi)鏡下治療禁忌。患者脾臟顯著增大，白細(xì)胞、血小板顯著降低，脾功能亢進(jìn)重。輾轉(zhuǎn)就診多家醫(yī)院，未確定合適的診療方案，最后于我院住院，行脾部分切除斷流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利出院。術(shù)后3月復(fù)查，患者精神狀態(tài)好，體力好，進(jìn)食好。化驗(yàn)示白細(xì)胞、血小板恢復(fù)正常，剩余脾臟存活良好。胃底粗大曲張靜脈團(tuán)消失、胃腎分流消失。手術(shù)治療效果很好。下面顯示的是患者術(shù)前術(shù)后的對(duì)比資料:患者是個(gè)特發(fā)性的門脈高壓，胃底部特別粗大的曲張靜脈團(tuán)，一旦破裂出血，出血肯定很迅速量很大，如果救治不及時(shí)，患者可能出現(xiàn)失血性休克而死亡。這么一個(gè)特別粗大的曲張靜脈團(tuán)，就相當(dāng)于一顆定時(shí)炸彈，讓患者吃不好睡不香，又擔(dān)心又焦慮。這個(gè)曲張靜脈團(tuán)有胃腎分流，胃鏡治療有異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，使得常規(guī)的內(nèi)鏡下治療沒法去降低出血風(fēng)險(xiǎn)，就算真的出血了，作為最為有效的止血手段之一的內(nèi)鏡下治療也沒法去止血。使得這類患者，有問題，沒有特別簡單有效的解決方法。更加加重了患者的憂慮。針對(duì)門脈高壓合并有胃底粗大曲張靜脈團(tuán)合并胃腎分流、脾大脾亢的患者，做脾部分切除斷流術(shù)，同時(shí)解除了胃底粗大的曲張靜脈團(tuán)合并胃腎分流，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也解決了脾大脾亢問題，可謂一舉兩得。手術(shù)效果是立竿見影。對(duì)于這種疾病，我們的門脈高壓癥外科專科，積累了大量的外科診療經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于這類患者，是一個(gè)福音。

這個(gè)問題的答案：不能說絕對(duì)能做手術(shù)或者絕對(duì)不能做手術(shù)，得結(jié)合患者自身情況、就診醫(yī)院的診療水平等綜合因素來確定。 結(jié)腸癌外科手術(shù)切除是個(gè)較為常規(guī)的手術(shù)，難度不大，安全性高，患者預(yù)后也好。如果患者合并乙肝肝硬化，而且肝硬化重，進(jìn)展成為門脈高壓癥，合并有重度的食道胃底靜脈曲張，脾臟顯著增大，脾功能亢進(jìn)明顯（表現(xiàn)為顯著的白細(xì)胞、血小板降低），那這個(gè)時(shí)候的外科手術(shù)治療方案的選擇就沒那么容易了。 門脈高壓癥患者的病理生理狀態(tài)與不合并門脈高壓癥患者的病理生理狀態(tài)是有顯著差異的。就拿脾功能亢進(jìn)這一方面來說，門脈高壓癥患者有脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板降低。對(duì)于乙狀結(jié)腸的患者，如果白細(xì)胞顯著降低，術(shù)前術(shù)后是沒法做輔助化療的。而且脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的白細(xì)胞低，應(yīng)用升白藥物治療療效差。如果血小板顯著降低，結(jié)腸癌外科手術(shù)術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)比較大，是存在著手術(shù)的相對(duì)禁忌癥的。所以啊，對(duì)于乙狀結(jié)腸癌合并門脈高壓癥的患者，想單純的做乙狀結(jié)腸癌的手術(shù)治療，而不理會(huì)門脈高壓癥，不太可行。 如果要先處理門脈高壓癥，比如說做脾（部分）切除斷流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)一段時(shí)間，待白細(xì)胞、血小板恢復(fù)正常，再行結(jié)腸癌外科手術(shù)治療，好像是可以。但是結(jié)腸癌的外科手術(shù)為限期手術(shù)，行門脈高壓癥外科手術(shù)治療的術(shù)中術(shù)后的一段時(shí)間，結(jié)腸癌可能進(jìn)展，可能轉(zhuǎn)移，有可能失去腫瘤根治性手術(shù)治療機(jī)會(huì)。如果真的是那樣，悔之晚矣！ 如果行同期手術(shù)處理結(jié)腸癌及門脈高壓癥，對(duì)于具備門脈高壓癥外科及胃腸外科基礎(chǔ)的單位，技術(shù)上是可行的。但是因門脈高壓癥帶來的門脈壓力增高、腹腔大量曲張血管、血小板顯著降低等病理生理狀態(tài)，會(huì)使得術(shù)中術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)增高。術(shù)中因切除的臟器多，且患者有肝硬化基礎(chǔ)，術(shù)后發(fā)生肝功能不全、胃腸道瘺的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。但是患者如若能同期行結(jié)腸癌、門脈高壓癥的外科處置，根治性切除腫瘤，降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)、解決脾大脾亢，患者術(shù)后能正常得進(jìn)行輔助化療，那生存期會(huì)大大延長，生活質(zhì)量也會(huì)明顯改善?；诟鞣N診療方案的考慮以及多年的門脈高壓外科、胃腸腫瘤外科的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于結(jié)腸癌同時(shí)合并有門脈高壓癥患者，我們傾向的治療方案是同期行結(jié)腸癌根治術(shù)、脾（部分）切除斷流術(shù)。 近日跟主任一起成功的完成一例有門脈高壓癥基礎(chǔ)的乙狀結(jié)腸癌患者的同期外科手術(shù)。該患者常年乙肝病史，肝硬化明顯，有門脈高壓癥。食道胃底重度曲張血管，紅色征陽性，破裂出血風(fēng)險(xiǎn)大。脾臟顯著增大，左側(cè)肋緣下可及。白細(xì)胞、血小板顯著降低，脾功能亢進(jìn)重。入院前數(shù)月因間斷黑便，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸惡性腫瘤。因患者血小板顯著降低，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法行手術(shù)切除結(jié)腸腫瘤。輾轉(zhuǎn)于當(dāng)?shù)丶氨本?shù)家醫(yī)院，歷時(shí)近一年，均未能有效治療。能處理結(jié)腸惡性腫瘤的專科搞定不了門脈高壓癥，能搞定門脈高壓癥的轉(zhuǎn)科，對(duì)于結(jié)腸惡性腫瘤的診治不一定擅長……兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)經(jīng)人介紹求治我科門診，收治入院。302醫(yī)院（現(xiàn)為解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心北院區(qū)）以感染性疾病及肝病的診療著稱，各個(gè)科室的醫(yī)生對(duì)于合并基礎(chǔ)肝病的患者的病理生理狀態(tài)從理論到實(shí)踐層面都有一定的把握。外科系統(tǒng)醫(yī)生更是如此，深刻的理解合并基礎(chǔ)肝病患者的病理生理狀態(tài)與不合并基礎(chǔ)肝病患者的不一樣，在外科診療的患者中尤其重視這一點(diǎn)，在患者的基礎(chǔ)肝病的診治、圍手術(shù)期的處置方面，有獨(dú)到且豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。該患者有較重的乙肝肝硬化，病毒控制可，肝功能維持在ChildA-B級(jí)。門脈高壓癥重，脾臟顯著增大，白細(xì)胞、血小板顯著降低，不足正常值下限的一半。腹腔中有粗大的胃冠狀位靜脈形成了分流通道，導(dǎo)致食道胃底靜脈重度曲張。乙狀結(jié)腸腫瘤幾乎環(huán)繞腸周，腸腔變窄，未堵死。結(jié)腸腫瘤可見破潰出血。腫瘤周圍組織未見明確受累，未見明確淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。常年大量的門脈高壓癥外科、胃腸外科實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)讓我們覺得同期行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)、脾（部分）切除斷流術(shù)，這個(gè)手術(shù)我們可以做，風(fēng)險(xiǎn)可控，療效能保證。 手術(shù)進(jìn)行的很順利，根治性的切除了乙狀結(jié)腸腫瘤，徹底斷流，解決了脾大脾亢。出院前患者進(jìn)食良好，大便通暢，復(fù)查患者白細(xì)胞、血小板恢復(fù)正常，剩余脾臟存活良好，食道胃底靜脈曲張明顯緩解，結(jié)腸腫瘤完整切除。 術(shù)后靜脈曲張明顯緩解 術(shù)后剩余脾臟 術(shù)后門脈重建 術(shù)后血小板恢復(fù)正常 術(shù)后白細(xì)胞恢復(fù)正常

隨著外科微創(chuàng)理念及技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且能達(dá)到傳統(tǒng)的開腹手術(shù)的根治性效果。使得既往因擔(dān)心高齡等原因而不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷的患者獲得根治性手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。能夠手術(shù)的患者的年齡上限也不斷增加。對(duì)于患者而言，因微創(chuàng)手術(shù)根治性的切除了腫瘤，使得患者生存期進(jìn)一步延長，生活質(zhì)量進(jìn)一步改善。對(duì)于家屬而言，微創(chuàng)手術(shù)降低了手術(shù)創(chuàng)傷，使得患者獲得了根治性治療機(jī)會(huì)，解除了家屬對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷帶來的風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂，也消除了患者家屬對(duì)于患者可能因手術(shù)創(chuàng)傷原因而失去根治性手術(shù)治療的機(jī)會(huì)的焦慮。其實(shí)，微創(chuàng)手術(shù)更適合哪些不能耐受大的手術(shù)創(chuàng)傷的患者，尤其是部分高齡患者。下面介紹一位高齡肝癌患者行微創(chuàng)手術(shù)的病例：一位70+高齡女性患者，既往乙肝病史多年，10余年前因S3小肝癌行冷凍消融治療，消融后10年檢查發(fā)現(xiàn)消融部位旁肝癌復(fù)發(fā)，單發(fā)，直徑約2-3cm。家屬想患者做根治性手術(shù)，又擔(dān)心高齡耐受不了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在詳細(xì)了解醫(yī)生講解患者病情及微創(chuàng)手術(shù)的安全、有效性之后，放下心來接受了腹腔鏡下的S3腫瘤切除術(shù)。手術(shù)順利，總體手術(shù)時(shí)間也就1-2小時(shí)，出血量20ml，術(shù)后不到一周出院。肝癌的治療中，如果有根治性手術(shù)治療機(jī)會(huì)，首選根治性治療。因?yàn)楦涡灾委熜g(shù)后生存期更長，預(yù)后更好。腹腔鏡下的肝癌切除術(shù)，由于進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷，使得因擔(dān)心不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷的部分患者獲得了根治性手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步不僅僅是解決了技術(shù)問題，也解除了部分患者及家屬內(nèi)心的擔(dān)憂及焦慮。