中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院

守護(hù)透析患者生命線—人工血管造瘺術(shù)血液透析通路是腎功能衰竭行血液透析患者的生命線。一般在開始透析1-2個(gè)月前，就要著手進(jìn)行構(gòu)建瘺管的手術(shù)（即穿人工血管型瘺管除外）。有一種方式是做動(dòng)靜脈瘺手術(shù)，是一種將動(dòng)脈和靜脈直接縫合的技術(shù)。動(dòng)脈在較大的壓力下攜帶自心臟的血液至身體各部分，而靜脈則相反的是收集及攜帶低壓的血液回心臟。當(dāng)手術(shù)后六周左右，靜脈會(huì)變得較厚，較韌。這種現(xiàn)象加上直徑上的增大，使得靜脈十分適合在血液透析時(shí)用來穿刺。（如下圖）有時(shí)，病人的血管太過細(xì)小或者脆弱，則很難建立動(dòng)靜脈瘺。這種情況下，有一種特殊的管子叫做人工血管，可用來連接靜脈與動(dòng)脈。透析過程中，用穿刺針穿刺人工血管，將其中的血液引導(dǎo)至透析機(jī)上。對血管條件不符合要求的患者，醫(yī)生一般會(huì)進(jìn)行前臂自體高位瘺或者人工血管造瘺（上下肢均可）。人工血管按照材質(zhì)不同分為普通人工血管和即穿型人工血管。腎友張先生4年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷慢性腎衰竭尿毒癥期，同時(shí)右前臂自體動(dòng)靜脈瘺手術(shù)并開始規(guī)律透析治療，后因造瘺口堵塞，遂行右鎖骨下靜脈置管透析至今。10天前患者出現(xiàn)右上肢腫脹，復(fù)查超聲提示該患者右前臂自體動(dòng)靜脈纖細(xì)，有人工血管造瘺術(shù)指征，在經(jīng)過血管外科全科討論并結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)情況，決定行人工血管造瘺術(shù)。該患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后2周復(fù)查超聲提示人工血管內(nèi)血液流量滿意，傷口愈合良好，腫脹較前明顯消退，術(shù)后1月左右該人工血管可用于透析時(shí)穿刺。（手術(shù)過程如下圖所示） 另外一位長期透析患者黃先生1年前在左上肢上臂、前臂外院先后兩次人工血管造瘺，使用均未超過一周，至今仍然依靠插管透析為生。我們決定行右上臂ACUSEAL即穿人工血管造瘺術(shù)，該人工血管術(shù)后第二天即可用于透析時(shí)穿刺。該患者目前已康復(fù)出院并接受透析治療。（如下圖）手術(shù)概況：在完善相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備后。在手術(shù)室中，患者的手臂會(huì)以消毒劑徹底清洗，并施以局部的麻醉注射，以減少患者的不舒適。有時(shí)可能會(huì)用一些藥物使患者放松或嗜睡。使用抗生素可降低感染的發(fā)生。大多數(shù)情況下，手術(shù)的全程需90分鐘左右。對于植入血液透析用人工血管的手術(shù)，則需要在吻合處做一個(gè)切口（血液透析用人工血管通常位于前手臂，但視情況亦可置于上臂或大腿），并建立一個(gè)皮下通道使人工血管可以留置其中。人工血管的一端縫于動(dòng)脈，另一端縫于靜脈，血液因此快速地由動(dòng)脈經(jīng)人工血管流入靜脈?？傊?，人工血管動(dòng)靜脈造瘺術(shù)是一種手術(shù)操作簡便，符合臨床需要，特別可作為彌補(bǔ)自體血管造瘺術(shù)失敗后的動(dòng)-靜脈造瘺方式。就醫(yī)小貼士：人工血管術(shù)后如果出現(xiàn)以下情況，需要及時(shí)去醫(yī)院就診！1、腫脹、皮膚發(fā)紅、化膿，或發(fā)燒等感染癥狀；2、擴(kuò)散性的淤血表示人工血管上的穿刺孔可能在皮膚下出血；3、在皮膚表面出現(xiàn)搏動(dòng)性的硬結(jié)物。這表示在同一區(qū)域內(nèi)重復(fù)穿刺人工血管，可能已造成損傷；4、手部感到冰冷、麻木、疼痛或無力，表示手部可能供血不足；5、人工血管或動(dòng)靜脈瘺沒有震顫，表示血流可能已停止。

爭議還將持續(xù)，但消融方法已逐漸趨于成熟一段時(shí)間以來，關(guān)于右心室流出道部位的室性心律失常是起源于肺動(dòng)脈瓣上還是辦下一直存在很大的爭議，值得關(guān)注的是，國內(nèi)大型學(xué)術(shù)會(huì)議上已經(jīng)有多次類似的學(xué)術(shù)辯論，值得大家關(guān)注。 我根據(jù)近兩年我們中心以及其它中心的經(jīng)驗(yàn)提出更為激進(jìn)的觀點(diǎn)： 絕大多數(shù)右心室流出道室早起源于肺動(dòng)脈瓣上！對這一點(diǎn)我深信不疑，因?yàn)檫@一觀點(diǎn)得到了眾多事實(shí)的證據(jù)，包括解剖上的依據(jù)，局部標(biāo)測電位的特點(diǎn)，消融成功中的鐵證，消融的難易程度以及并發(fā)癥等方面都支持在瓣上消融，而且是越來越多的電生理醫(yī)生在瓣上消融取得成功，且安全性有效性和復(fù)發(fā)率都要優(yōu)于辦下。另外一個(gè)非常重要的鐵證就是一個(gè)起源點(diǎn)多個(gè)出口的臨床現(xiàn)象，這在肺動(dòng)脈瓣上非常常見，而在辦下未發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象，說明瓣上是起源，辦下是出口，傳導(dǎo)方向是從瓣上往辦下傳導(dǎo)，當(dāng)然也可以往左側(cè)傳導(dǎo)，用這種理論可以解釋為什么部分病人有多種形態(tài)早博，但可以在肺動(dòng)脈瓣上同一部位起搏復(fù)制和消融成功。 為什么絕大多數(shù)室早位于右心室流出道，是因?yàn)檫@里存在胚胎型的原始起搏心肌細(xì)胞，這個(gè)區(qū)域是連續(xù)的而不是僅僅局限于肺動(dòng)脈瓣上，這個(gè)解釋給了我們很多的遐想，三尖瓣環(huán)，主動(dòng)脈竇為什么也是室早好發(fā)部位？原理應(yīng)該相同。從胚胎學(xué)的原理有人提出，右心室流出道無論瓣上還是辦下都可能存在引起心律失常的心肌。因而認(rèn)為，瓣上瓣下都可以存在室性心律失常的起源點(diǎn)，似乎，瓣上起源學(xué)說站不住腳。 但僅憑胚胎學(xué)的原理就過早下結(jié)論仍然不合時(shí)宜。因?yàn)殡S著右心室流出道室早消融病例越來越多，大家更多的關(guān)注了肺動(dòng)脈瓣上的消融地位，幾乎所有典型右心室流出道室早都可以在肺動(dòng)脈瓣上消融成功，而且簡單易學(xué)，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥發(fā)生率也降低，我們?yōu)槭裁捶堑脠?jiān)持在辦下消融呢？ 為什么存在如此多的爭議，是因?yàn)槲覀儠簳r(shí)還不能用一種標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)消融的成功點(diǎn)是不是一定就是起源點(diǎn)，因?yàn)榘晟限k下是比鄰部位，消融導(dǎo)管的能量完全可以在辦下透過瓣環(huán)到達(dá)瓣上，同樣的道理在瓣上消融能量也可以到達(dá)辦下的位置。但有時(shí)候我們是可以完全證實(shí)是起源于肺動(dòng)脈瓣上的，一種是一個(gè)起源點(diǎn)多個(gè)出口的證據(jù)，另外就是肺動(dòng)脈最早點(diǎn)和辦下最早的激動(dòng)點(diǎn)相隔很遠(yuǎn)時(shí)，我們可以在瓣上起源點(diǎn)起搏出與早博完全相同圖形，而瓣下也同樣，但二者的SR距離不一樣，瓣上更長，辦下很短，說明辦下是出口，瓣上是起源點(diǎn)，另外一種少見情況是室早起源點(diǎn)位置非常高完全是在肺動(dòng)脈干內(nèi)，這種室早是不可能在辦下消融成功的。 這樣看來，胚胎學(xué)的理論只能解釋為什么右心室流出道是最為常見的室早發(fā)生部位，但不能排除室早是肺動(dòng)脈瓣上起源，而消融實(shí)踐中有很多證據(jù)可以證實(shí)就是肺動(dòng)脈瓣上起源。因此，個(gè)人覺得，肺動(dòng)脈瓣上起源的室早非常常見而且證據(jù)確鑿，但是不是所有右心室流出道都起源于肺動(dòng)脈瓣上？這個(gè)暫時(shí)不好定論。但如果是經(jīng)典的右心室流出道室早一定可以在瓣上輕松解決，而且，有相當(dāng)一部分病人非得到瓣上解決或者瓣上比辦下容易解決。這樣看來，我們?yōu)槭裁捶堑迷谵k下費(fèi)力標(biāo)測和消融呢？

今天早上，值班醫(yī)生給我打電話，一個(gè)昨天剛剛?cè)朐?，周一?zhǔn)備做射頻消融術(shù)的病人今天要求出院，我很是納悶，怎么突然想到要出院呢？我讓值班醫(yī)生跟病人講，我要跟他通電話，電話里面，病人和家屬提出了很多問題，這也不能怪病人和家屬，主要問題是出在醫(yī)患之間的溝通上。為什么會(huì)出現(xiàn)此類的問題呢？我個(gè)人覺得病人缺乏醫(yī)療常識(shí)而醫(yī)生又沒有通過及時(shí)的溝通向病人解釋清楚，結(jié)果病人和家屬疑慮一大堆，再看看介入術(shù)前知情同意書上寫了一大堆的并發(fā)癥可能，那必然會(huì)出現(xiàn)今天早上發(fā)生的問題。 那么，作為病人和家屬我們需要在射頻消融術(shù)前了解哪些細(xì)節(jié)呢？ 第一，了解自己是什么疾病，這種病嚴(yán)重程度，做射頻消融術(shù)的必要性，如果不做手術(shù)會(huì)有什么樣的嚴(yán)重后果？如果做射頻消融能不能根治？ 第二，了解一下手術(shù)的大致過程以及手術(shù)的難易程度，雖然同樣是射頻消融術(shù)，不同的疾病以及不同的部位，不用的發(fā)病時(shí)間，都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的過程和方式以及難易程度的巨大差別，可是手術(shù)同意書上可不管你是什么樣的病種，每一份同意書都是一樣的，這就會(huì)造成理解上的差別。 第三，了解我這種病在射頻消融過程中和術(shù)后最常見的風(fēng)險(xiǎn)或者并發(fā)癥，這些風(fēng)險(xiǎn)有多大，會(huì)不會(huì)帶來長期的后果，有沒有預(yù)防和處理措施？其實(shí)，看上去同意書上列舉了諸多并發(fā)癥，看一條就夠你受的，何況是十幾條？這就像大家看藥物的說明書，每種藥包括維生素甚至鈣片都是有很多副作用的，但這些副作用一定都在你身上發(fā)生嗎？不是的！藥物的副作用是一個(gè)極低概率的事件，只要曾經(jīng)發(fā)生甚至是目前沒有發(fā)生但理論上有可能的都得往上面寫，要不然就不合法。因此，看說明書要理性的去看，國外的醫(yī)院在給病人發(fā)藥時(shí)是不允許給病人說明書的，這是因?yàn)榕虏∪苏`解。講這個(gè)道理是讓大家明白一個(gè)同樣的問題，這就是手術(shù)同意書上寫的并發(fā)癥其實(shí)發(fā)生的概率是極低的，有些個(gè)別并發(fā)癥我甚至從來都沒有遇見過，即使我已經(jīng)工作了三十多年！有些并發(fā)癥雖然比較常見，但都是可以處理好不會(huì)留下后遺癥的。因此，病人只需要了解我自己這種病在消融過程中最常見的有哪些副作用，這些副作用要不要緊？ 第四，我這種病通過導(dǎo)管消融術(shù)能夠根治的概率有多高？其實(shí)，像室上速和預(yù)激綜合征這一類的疾病其根治率幾乎接近百分之百，是完全可以放心的，即使有極個(gè)別人可能術(shù)后復(fù)發(fā)，也是可以通過第二次手術(shù)根治的，房顫導(dǎo)管消融的成功率低一些，但大多數(shù)也是可以一次性根治的，否則為什么要做手術(shù)呢？ 第五，手術(shù)的費(fèi)用大概多少？不同的疾病，不同的術(shù)式可能費(fèi)用差別很大，術(shù)前做一些必要的了解好提前準(zhǔn)備費(fèi)用也是必要的常識(shí)。 第六，術(shù)后需要注意什么，要不要復(fù)查，這些常識(shí)一般醫(yī)生都會(huì)提前告知大家。 總之，溝通是一門藝術(shù)，要善于溝通，這包括兩個(gè)方面，一是醫(yī)生要善于深入淺出的給病人講明白上述情況，二是病人和家屬要善于跟醫(yī)生溝通跟自己相關(guān)的問題，只要溝通好了，誤會(huì)就會(huì)消除，像今天早上這種不愉快的事情就不會(huì)發(fā)生了。 本文系李宜富醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。