心血管內(nèi)科

正確選擇合適的治療方案需要全面考慮在醫(yī)院診斷了心房顫動后，很多病人不知所措，到底是怎么了？原因是什么？風(fēng)險有多大？治療方案有哪些？我該如何選擇？等等問題在困擾著病人。 很多病人都有同樣的體會，得了房顫去醫(yī)院看病，不同醫(yī)院甚至同一醫(yī)院的不同醫(yī)生都有不同的建議，我們該聽誰的呢？ 其實，真理往往掌握在少數(shù)人手中，這些少數(shù)人就是熟悉你的病情并且具備豐富的臨床經(jīng)驗和專業(yè)技能的?？漆t(yī)生，他們能夠充分了解你的病情，綜合分析各種因素，設(shè)身處地為你著想，為你私人訂制最為合理的治療方案。 這些專家都在什么地方，我們怎么才能輕松找到他們呢？我給大家提個建議，你首先要選擇在當(dāng)?shù)鼐哂休^強(qiáng)影響力的心臟?？漆t(yī)院或者具備房顫中心的大的心律失常中心的醫(yī)院去尋找合適的心律失常專家，因為房顫中心對醫(yī)院的規(guī)定是每年開展房顫導(dǎo)管消融病例數(shù)必須滿足100例以上，且具備心臟外科支持的條件，這樣的心律失常中心才能真正安全的開展各項高難度的治療，他們的選擇才是比較豐富而不是單一的。另外在這樣的中心找專門從事心律失常特別是房顫研究的專家，這些專家必須在國內(nèi)和當(dāng)?shù)鼐哂休^高的權(quán)威和知名度。這樣具備兩個條件的醫(yī)生給你提供的參考意見就是比較接近真理的意見。 但即使這樣，作為病人在選擇具體治療方案前仍需要明確幾個問題，第一，我的心房顫動有沒有具體的病因，如甲亢、 心肌炎、急性心肌梗死、瓣膜病等，如果有具體原因，就應(yīng)該首先選擇治療這些具體的病因。第二，我的房顫處于什么階段，是陣發(fā)性的，屬于房顫早期，這個階段吃藥有效，但更推薦導(dǎo)管消融，因為消融成功率高，效果遠(yuǎn)比吃藥好，持續(xù)性的屬于房顫中晚期，服藥一般無效，但導(dǎo)管消融的效果也要打一些折扣，永久性房顫屬于房顫的終末期，基本上做任何努力都是徒勞的。第三，除了房顫我還有沒有其他的心臟疾病和心臟以外的疾病，這些疾病對房顫的治療有沒有影響？第四，我的年齡及目前的身體狀況以及經(jīng)濟(jì)能力，這些也是你選擇治療的重要因素。醫(yī)生在充分了解你的情況以后，經(jīng)過認(rèn)真思考并結(jié)合個人的診治經(jīng)驗再為你制定合適的方案才是上上策。 那么，治療房顫的措施到底有哪些呢？第一，前面講過病因治療，如甲亢是可以治愈的，瓣膜病是可以通過外科矯正的，第二，預(yù)防血栓特別是預(yù)防缺血性腦卒中，這里有藥物治療即給予長期口服抗凝藥物，也可以考慮左心耳封堵防止血栓產(chǎn)生，第三控制房顫的引起的過快心室率，可以藥物，也可以房室結(jié)消融加起搏器，第四導(dǎo)管消融根治房顫或者外科消融根治房顫。 很顯然，房顫的治療措施錯綜復(fù)雜，病人的情況千變?nèi)f化，必須到具備房顫中心的專業(yè)醫(yī)院找更為專業(yè)的心律失常專科醫(yī)生就診，才可能得到最佳的治療方案。 本文系李宜富醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

宜昌與室俱進(jìn)全國室性心律失常巡講體會與心得近幾年來，電生理事業(yè)發(fā)展迅速，這得益于房性和室性心律失常的技術(shù)不斷進(jìn)步，回顧這次宜昌室性心律失常全國巡講，感觸頗多，愿與各位通道分享。 室性心律失常特別是室性早博的發(fā)病率非常高，本次宜昌會議，主辦方宜昌市中心醫(yī)院一共準(zhǔn)備三十例室性病例，實際完成了二十七例室性早搏和室性心動過速的射頻消融，均是高效安全完成，足見國內(nèi)射頻消融高手如云，技術(shù)高超，室性心律失常的地位也是值得大家關(guān)注的熱點。最為常見的室性心律失常部位是右心室流出道，消融和標(biāo)測的方法逐漸傾向于成熟和統(tǒng)一，就是優(yōu)先肺動脈瓣上標(biāo)測和消融，如果沒有理想靶點再到辦下標(biāo)測和消融，部分病人與起源于主動脈竇的重疊，需要穿刺動脈到主動脈瓣上和辦下標(biāo)測，極少數(shù)可能起源于冠狀竇遠(yuǎn)端的分支系統(tǒng)，標(biāo)測更為復(fù)雜，消融能量和手段需要注意細(xì)節(jié)。 現(xiàn)在爭議的熱點是到底有多少病人的心電圖表現(xiàn)為右心室流出道而是在肺動脈瓣上解決問題的？ 其實這個問題，關(guān)鍵在于術(shù)中的策略，如果你優(yōu)先在瓣上標(biāo)測和消融，絕大多數(shù)都可以在瓣上解決，但如果相反，總是從辦下先標(biāo)測，則瓣上的比例就會大大減少。道理很簡單，右心室流出道的心室肌很薄，無論瓣上還是辦下其實是一層薄紙之隔，從上還是從小都是可以解決的，問題是部分病人的起源點位置不在瓣環(huán)附近而是在肺動脈瓣上比較高的位置，對于這部分病人來講，才是真正意義的肺動脈起源，對于這一點，大家要有清晰的認(rèn)識，不能人云亦云。三尖瓣環(huán)起源的室性心律失常也不少見，導(dǎo)管操作難度大，關(guān)鍵要操作導(dǎo)管到達(dá)三尖瓣環(huán)心室測的狹小的囊袋樣底部是一種挑戰(zhàn)，常常需要可調(diào)彎鞘和大頭導(dǎo)管塑形，不同的部位需要不同的塑形來解決，起源于心中靜脈的也并不罕見，跟這個部位的旁道類似，需要冷鹽水導(dǎo)管解決。起源于右心室心尖部的比較少見，這個部位的操作要溫柔細(xì)心，容易心室穿孔。希氏束旁的室早比較常見，成功率相對低且出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯的并發(fā)癥發(fā)生率高，廣東省人民醫(yī)院詹賢章主任在這方面經(jīng)驗老道，采用起搏的方法鑒別起源位置離希氏束的距離，大于10毫安的能量起搏才奪獲希氏束的比較安全，部分病人可以到右冠竇和無冠竇去標(biāo)測和消融，因為這些地方與希氏束也是一墻之隔。分支起源的室速是大家關(guān)注的熱點，龍德勇教授提出仔細(xì)標(biāo)測構(gòu)建分支系統(tǒng)，并在分支的中段進(jìn)行消融，把握比較大，而詹賢章教授更喜歡標(biāo)測碎裂的分支電位，對此區(qū)域精準(zhǔn)標(biāo)測消融成功率非常高，復(fù)發(fā)率低，這些思路值得大家借鑒和學(xué)習(xí)。分支系統(tǒng)起源的室早多半是局灶起源，標(biāo)測到最早的分支電位，且滿足早博時的PV間期等于竇性的PV間期，是成功的關(guān)鍵，在標(biāo)測和消融分支系統(tǒng)起源的室性心律失常時，建議放置好希氏束導(dǎo)管，看清楚H和V之間的關(guān)系很重要，另外左前分支近端起源的室早其插入點可能離右冠竇比較近，上海市第一人民醫(yī)院的陳松文教授結(jié)合文獻(xiàn)和實際病例給我們很好的上了一課，這叫山窮水盡疑無路，柳暗花明又一村，另辟蹊徑可以事半功倍，束支折返性室速并不少見，診斷需要掌握電生理標(biāo)準(zhǔn)，但主要是要想到這種可能性，再放置好希氏束導(dǎo)管，認(rèn)真做好電生理鑒別，消融右束支安全可靠。起源于主動脈竇的室早室速，其體表心電圖在不同部位具有一定的特征，需要認(rèn)真體會和反復(fù)積累，操作需要小心，認(rèn)真建模必要時大頭導(dǎo)管冒煙，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，局部細(xì)小電位的識別也非常重要，桑才華教授提醒大家關(guān)注這些電位的重要性，特別是左冠竇部位的更為常見，要把大頭電極的圖形放大來看。左心室頂部SUMIT的消融，常常需要內(nèi)外夾攻，操作有一定的難度，需要在實踐中多積累和琢磨。乳頭肌部位以及調(diào)節(jié)束的室性心律失常比較常見，成功率低復(fù)發(fā)率高，采用心腔內(nèi)超聲建模指導(dǎo)可以明顯提高成功率，這方面安貞醫(yī)院團(tuán)隊在該領(lǐng)域積累了豐富經(jīng)驗。短暫的一天多時間，跟大家交流感情，也交流學(xué)術(shù)，收獲頗多，雖然航班延誤，但正好有空閑跟大家一起分享，希望能給大家?guī)硪恍﹩l(fā)。

室性早搏是臨床上最為常見的心律失常類型，而且經(jīng)常見于許多年輕的病人。他們往往沒有任何理由就發(fā)生了，而且經(jīng)常長期存在，服用藥物效果差。經(jīng)常有病人問我，為什么會得上這個毛病呢？ 其實，室性早搏的病因比較復(fù)雜，不同病人應(yīng)該具體分析，但我們可以歸納為幾大類。第一，一過性可以糾正的原因，如低血鉀、藥物中毒特別是洋地黃中毒和烏頭堿中毒更為常見、急性心肌炎癥和壞死如急性心肌炎和急性心肌梗死、各種原因?qū)е碌募毙孕募」嘧⒉蛔闳绲脱獕阂约奥樽硭庍^量等等，對這類病人主要是處理引起室早的病因和誘因，而不需要長期治療。第二類，各種原因的結(jié)構(gòu)性心臟病，由于長期的缺血缺氧和心功能低下，室早甚至室速的發(fā)生概率大大增加，除了用抗心律失常藥物外主要還是糾正心功能。第三類就是功能性的，這里又存在兩種情況，一種是長期穩(wěn)定存在 ，往往具有潛在病灶的室早，另外一種跟神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)，糾正功能失調(diào)就可以明顯減少或控制。 這里我們有必要重點分析一下具有潛在病灶而臨床上又查不出具體病因的室早的病因。這類室早特別愛發(fā)生在一些心臟解剖結(jié)構(gòu)交界移行的區(qū)域，如右心室的三尖瓣環(huán)（右心房和右心室的交界區(qū)域）、乳頭肌和調(diào)節(jié)束（瓣環(huán)和心室肌之間的交界移行區(qū)）、右心室流出道和肺動脈（右心室和肺動脈之間的移行區(qū)）、左心室的頂部（主動脈瓣和二尖瓣的移行區(qū)），主動脈竇（主動脈和左心室流出道交界處）、左心室分支傳導(dǎo)區(qū)域（傳導(dǎo)系統(tǒng)與心室肌的連接處）、左心室乳頭?。ǘ獍戥h(huán)和心室肌的連接裝置、）以及二尖瓣環(huán)（左心房和左心室交界處）。這些交界部位解剖復(fù)雜，心室肌纖維相互滲透插入，就很可能產(chǎn)生具有興奮和傳導(dǎo)功能的異常電活動，而這些電活動不受我們正常心臟總控制調(diào)節(jié)的司令部_竇房結(jié)的控制，它發(fā)放的興奮激動指令會擾亂我們正常的節(jié)律，從而形成室性早搏。對于這一類的早博，往往藥物治療效果差，也是我們射頻消融的主要適應(yīng)癥，一旦消融成功可以完全恢復(fù)正常，成為一個完全健康的正常人。 本文系李宜富醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。