中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

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公立三甲中醫(yī)醫(yī)院

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疾?。? 腎炎
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冷球蛋白血癥腎炎一、冷球蛋白血癥1.定義1933年,Wintrobe等首先在一例多發(fā)性骨髓瘤患者血清中發(fā)現(xiàn)一種能夠在體外4℃沉淀,而37℃又溶解的蛋白質(zhì),1947年,Lerner等將其命名為冷球蛋白。冷球蛋白血癥(Cryoglobulinemia,CG)指的是循環(huán)中出現(xiàn)冷球蛋白(一種抗體成分)。2、病因和分類I型為單克隆的免疫球蛋白(IgM,IgG型),以IgM多見(jiàn),見(jiàn)于華氏巨球蛋白血癥(WM)、B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤,IgG、IgA型少見(jiàn),出現(xiàn)在多發(fā)性骨髓瘤(MM)、意義不明的單克隆丙種球蛋血癥(MGUS)以及B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤中。Ⅱ型為多克隆IgG+單克隆IgM,Ⅲ型為多克隆IgG+多克隆IgM,Ⅱ型和Ⅲ型冷球蛋白血癥統(tǒng)稱為混合型冷球蛋白血癥(MC)。約10%沒(méi)有明確病因,被認(rèn)為是特發(fā)型冷球蛋白血癥。3、發(fā)病機(jī)制淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、病毒感染、自身免疫病可以導(dǎo)致循環(huán)中的B淋巴細(xì)胞增殖,進(jìn)而產(chǎn)生多克隆IgM(Ⅲ型CG)或單克隆IgM(Ⅱ型CG),冷球蛋白激活補(bǔ)體系統(tǒng),引起免疫復(fù)合物介導(dǎo)的小血管炎,此為Ⅱ型和Ⅲ型CG的發(fā)病機(jī)制,臨床可表現(xiàn)為腎臟損害,也可導(dǎo)致血管阻塞和血液高粘滯狀態(tài),這是Ⅰ型CG的發(fā)病機(jī)制,臨床可表現(xiàn)為視物模糊等癥狀。圖1冷球蛋白血癥發(fā)病機(jī)制4、臨床特點(diǎn)多數(shù)CG無(wú)癥狀,有癥狀的稱為CG血管炎,發(fā)生率約2~50%,人群中有臨床意義的CG患病率近十萬(wàn)分之一。本病好發(fā)于45~65歲的年齡,女性和男性的比例為2~3:1。結(jié)合發(fā)病機(jī)制,不難理解Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的臨床癥狀:(1)血管阻塞和血液高粘滯狀態(tài)(Ⅰ型多見(jiàn)):??雷諾現(xiàn)象、紫癜、網(wǎng)狀青斑、肢端壞疽(寒冷誘發(fā))??高粘滯綜合征:頭痛、視物模糊等(2)CG血管炎(Ⅱ型和Ⅲ型多見(jiàn)):??免疫復(fù)合物主要累及毛細(xì)血管、小靜脈和/或小動(dòng)脈??易累及關(guān)節(jié)、外周神經(jīng)、肺部以及腎臟等二、冷球蛋白血癥腎炎冷球蛋白血癥腎炎(cryoglobulinemicglomerulonephritis,CGGN)見(jiàn)于18~40%的有癥狀的CG中,多發(fā)生于II型CG。?CGGN的腎臟表現(xiàn)不特異,可表現(xiàn)為單純性血尿、蛋白尿、高血壓和/或腎功能不全,也可表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征,孤立的急性腎功能不全少見(jiàn),快速進(jìn)展性腎小球腎炎偶見(jiàn)。CGGN的病理特點(diǎn):光鏡下以膜增生性腎小球腎炎最常見(jiàn),也可表現(xiàn)不典型膜性腎病、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、局灶增生性或局灶增生壞死性腎小球腎炎、內(nèi)皮下無(wú)定形物質(zhì)沉積和單核/巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),可有「假血栓?」形成,壞死性血管炎和新月體少見(jiàn)。1、CG腎炎的診斷依據(jù)(1)臨床表現(xiàn):皮膚、腎臟或外周神經(jīng)等受累。(2)血清冷球蛋白陽(yáng)性:37℃收集,存于4℃中3~7天,出現(xiàn)沉淀后,放回37℃中復(fù)又溶解;冷球蛋白比積超過(guò)0.5~1%或濃度超過(guò)2~5mg/dL;I型CG的沉淀可數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生,MC可數(shù)天才出現(xiàn)。(3)其他實(shí)驗(yàn)室檢查:免疫球蛋白升高、血清補(bǔ)體降低、免疫固定電泳(單克隆或多克隆)、病毒學(xué)HCV(+)、類風(fēng)濕因子(+)、ESR及CRP。注:丙肝病毒(HCV)感染與CG有關(guān),中國(guó)HCV感染患者中CG患病率達(dá)44%。(4)皮膚(白細(xì)胞破碎性、血管炎)、腎組織病理2、CG腎炎的治療一般治療包括優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低鹽飲食、限制飲水量,使用ACEI/ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物,避免驅(qū)體受涼和長(zhǎng)時(shí)間站立。特殊治療包括免疫抑制治療終止靶器官損害、血漿置換清除冷球蛋白。蔣更如教授強(qiáng)調(diào),在CG腎炎的治療中,尤其重視分型治療。(1)針對(duì)?I型CGGN,主要是針對(duì)病因治療:如考慮病因是華氏巨球蛋白血癥,可予硼替佐米、伊布替尼新型靶向制劑治療;如為多發(fā)性骨髓瘤,治療選擇糖皮質(zhì)激素、硼替佐米、沙利度胺/來(lái)那度胺、烷化劑、自體干細(xì)胞移植;??IgG型的MGUS參照多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)行治療;IgM型MGUS利妥昔單抗是優(yōu)選。??I型CGGN患者,如有腎功能進(jìn)行性惡化或高粘滯狀態(tài),可使用血漿置換(置換液需要預(yù)熱)。(2)針對(duì)非感染相關(guān)的混合型冷球蛋白血癥腎炎,如其他系統(tǒng)性血管炎,采取病因治療、糖皮質(zhì)激素+利妥昔單抗/環(huán)磷酰胺、血漿置換。(3)針對(duì)感染相關(guān)的混合型冷球蛋白血癥腎炎,如為HCV相關(guān),采取丙肝直接抗病毒藥物(DAA)抗感染治療,可在此基礎(chǔ)添加免疫抑制治療。3、CG腎炎的預(yù)后CGGN的自然病程與多種因素相關(guān),原發(fā)疾病如慢性肝炎導(dǎo)致的肝病終末期、自身免疫病的治療情況、B淋巴增殖性疾病的轉(zhuǎn)歸與此相關(guān);腎臟受損的嚴(yán)重程度也有所影響,初始表現(xiàn)腎功能減退的患者,10年生存率在50%左右;其他相關(guān)因素還包括并發(fā)感染、治療反應(yīng)、老年人,腎外是否累及等。5%~22%的混合型冷球蛋白血癥患者會(huì)出現(xiàn)B細(xì)胞淋巴瘤,免疫球蛋白水平降低預(yù)示淋巴瘤的轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加,需加以重視。三、小結(jié)CG腎炎的診斷依賴臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和組織病理學(xué)證據(jù),血清中檢測(cè)到冷球蛋白對(duì)于診斷至關(guān)重要。治療上需積極尋找病因,根據(jù)CG病因和臨床表現(xiàn)的不同,一般采用包括利妥昔單抗在內(nèi)的免疫抑制治療迅速終止靶器官損害,和/或同時(shí)給予血漿置換以清除血清中存在的大量的冷球蛋白。及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療,有助于改善患者預(yù)后。
腎病科普| 生活中的這10個(gè)細(xì)節(jié),也可以幫助延緩腎病進(jìn)展!肖醫(yī)生門診,病人經(jīng)常問(wèn)我該怎么吃,其實(shí)啊,除了該怎么吃,權(quán)威指南告訴我們,腎病患者還需要注意這10個(gè)生活小細(xì)節(jié)!1.該不該戒煙戒煙對(duì)腎病患者的干預(yù)作用尚不清楚;但是,強(qiáng)烈建議這些患者以及普通人群戒煙。2.該不該戒酒沒(méi)有足夠的證據(jù)表明飲酒對(duì)患者腎病進(jìn)展和死亡的影響,所以不清楚3.喝咖啡有好處嗎?咖啡攝入有望抑制腎病的進(jìn)展。4.口腔護(hù)理有用嗎?隨著腎病階段的進(jìn)展,不健康的口腔狀況逐漸惡化。有人提出虛弱與死亡率增加之間存在關(guān)聯(lián)。因此,建議腎病患者也進(jìn)行口腔護(hù)理。5.便秘要緊嗎便秘可能是腎病發(fā)病和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素,所以需要改善。6.新冠感染需要預(yù)防嗎?慢性腎病是新型冠狀病毒肺炎的加重因素,預(yù)防感染措施尤為重要。7.要多喝水嗎?在透析前患者中,隨著飲水量的增加,無(wú)法預(yù)期生命預(yù)后和腎臟保護(hù)作用的改善。因此,不建議有意增加飲水量。8.保證足夠的睡眠有用嗎?對(duì)于慢性腎病患者,充足的睡眠可能會(huì)降低透析開(kāi)始和心血管病發(fā)作的可能性。因此,建議確保充足的睡眠。9.不胖,建議運(yùn)動(dòng)嗎?在非肥胖的慢性腎病透析前患者中,日常運(yùn)動(dòng)不會(huì)增加蛋白尿,并可能改善腎功能和身體生活質(zhì)量。因此,建議在考慮并發(fā)癥和身體功能(包括心肺功能)的同時(shí)盡可能進(jìn)行鍛煉。10.要接種疫苗嗎?在透析前患者中,強(qiáng)烈建議接種乙型肝炎,流感病毒和肺炎球菌感染的疫苗作為預(yù)防傳染病的措施。最后一個(gè)問(wèn)題,現(xiàn)在腎病科普鋪天蓋地,那這些多學(xué)科教育有用嗎?成人透析前腎病患者的多學(xué)科教育干預(yù)可能對(duì)腎功能下降有抑制作用,并減少心血管病事件的發(fā)生。因此,最好就這些干預(yù)措施進(jìn)行科普!所以這10個(gè)內(nèi)容,您學(xué)會(huì)了嗎?