中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院

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疾?。? 心衰
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為什么會出現(xiàn)心臟舒張功能減退？在心臟超聲檢查中，常常可以看到這樣的報告：左室舒張功能減退，這個結(jié)論是不是說明心臟有異常？很多人都提出這樣的疑問？回答這個問題，這就要從心臟的結(jié)構(gòu)和功能說起。左心室是心臟最大的腔室，心室壁最厚，收縮力也最強，心室具有收縮功能和舒張功能，心臟舒張功能減退是指心臟在舒張期無法有效松弛，或松弛功能不全，使心室充盈變慢、或不完全，或由于心室順應(yīng)性不良、膨脹受限導致心室充盈障礙。舒張功能減低有器質(zhì)性因素與功能性因素，功能性原因所致者問題不大，而器質(zhì)性病變要引起足夠的重視。一、器質(zhì)性因素可由多種病因所致，常見原因及解釋如下1.年齡增長發(fā)病機制：隨著年齡增長，心肌逐漸硬化，彈性下降，心臟舒張期的主動松弛能力減弱。臨床表現(xiàn)：老年人常見心臟舒張功能輕度減退，可能無明顯癥狀，但嚴重時會引發(fā)心力衰竭，發(fā)生在舒張期即舒張性心力衰竭。2.長期未控制、2級以上的高血壓發(fā)病機制：長期高血壓導致左心室壁增厚、左心室擴大、心肌變得僵硬，順應(yīng)性下降，舒張期無法有效放松。臨床風險：約60%-70%的高血壓患者可能出現(xiàn)舒張功能異常，最終可能發(fā)展為心衰。3.冠心病與心肌缺血發(fā)病機制：冠狀動脈狹窄或堵塞導致心肌供血不足，局部心肌缺血缺氧，影響舒張期的能量代謝，使心肌松弛延遲。臨床表現(xiàn)：活動后胸悶、氣短，嚴重時靜息狀態(tài)下也會出現(xiàn)癥狀。4.糖尿病與代謝異常發(fā)病機制：高血糖引發(fā)心肌細胞代謝紊亂，導致心肌纖維化和脂肪沉積。胰島素抵抗促進炎癥反應(yīng)，加速心肌硬化。研究數(shù)據(jù)表明，糖尿病患者心臟舒張功能減退的風險比非糖尿病患者高2-3倍。5.心肌病變肥厚型心肌病：基因突變導致心肌異常增厚，舒張期充盈受阻。限制型心肌病：心肌或心內(nèi)膜纖維化使心臟彈性喪失，例如淀粉樣變性。心肌炎后遺癥：炎癥導致心肌損傷，修復(fù)后形成纖維化瘢痕。6.心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄：左心室排血阻力增加，導致心肌肥厚和舒張功能下降。二尖瓣狹窄：左心房血液流入左心室受阻，長期壓力升高間接影響舒張功能。二、功能性因素常見的原因有以下幾種1.肥胖：內(nèi)臟脂肪堆積增加心臟負擔，促進炎癥和心肌纖維化。2.睡眠呼吸暫停：夜間反復(fù)缺氧導致血壓波動和心肌損傷。3.某些藥物或毒素：某些化療藥物，例如蒽環(huán)類，酒精濫用可直接損傷心肌。4.心動過速：心率加快導致舒張期充盈時間縮短，左室松弛度降低，引起舒張功能減退。5.心律失常、各種早搏、房顫：心律不齊引起心室運動不規(guī)則，順應(yīng)性降低，導致左室舒張功能減低。三、如何預(yù)防或改善？1.控制基礎(chǔ)疾?。簢栏窆芾砗醚獕?、血糖、血脂，控制好心率，糾正心律失常，定期復(fù)查心臟超聲。2.健康生活方式：低鹽飲食、適度運動（如快走、游泳）、戒煙限酒。3.減輕心臟負荷：肥胖者減重，睡眠呼吸暫?；颊呤褂煤粑鼨C治療。4.藥物治療：根據(jù)具體的病癥，優(yōu)化治療方案，選擇使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、他汀類降脂藥、利尿劑等，降低血壓、血脂、控制心率、改善心肌供血、減輕心臟負擔，可以逆轉(zhuǎn)左心室舒張功能。
利尿劑總共有哪些？各有什么特點和不同點？利尿劑類藥物詳解利尿劑是治療高血壓、心力衰竭和水腫的重要藥物，通過促進腎臟排鈉排水，降低血容量和血壓。根據(jù)作用部位和機制，利尿劑可分為噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑和滲透性利尿劑等。以下為常用利尿劑的詳細特點及差異：＃＃＃＃1.氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）是目前最常用的利尿劑。-作用機制：抑制遠曲小管鈉-氯共轉(zhuǎn)運體，減少鈉重吸收，增加鈉、氯和水的排泄。-藥代動力學：口服生物利用度60%-80%，半衰期6-15小時，每日1次服用。-降壓效果：中等強度，12.5-25mg的劑量可降低收縮壓10-15mmHg，舒張壓5-10mmHg。-適應(yīng)癥：高血壓、慢性心力衰竭、輕度水腫（如心源性水腫）。-副作用：低血鉀（5%-10%）、高尿酸血癥（5%-10%），罕見光敏性皮炎。-藥物相互作用：與非甾體抗炎藥聯(lián)用可能減弱降壓效果。-特殊人群：腎功能不全者（eGFR＜30ml/min）效果差，妊娠期慎用。特點：作為經(jīng)典噻嗪類利尿劑，降壓效果明確，但需注意低血鉀和高尿酸風險。＃＃＃＃2.吲達帕胺（Indapamide）-作用機制：類似噻嗪類，抑制遠曲小管鈉-氯共轉(zhuǎn)運體，兼具鈣通道阻滯作用。-藥代動力學：口服生物利用度約93%，半衰期14-18小時，每日1次服用。-降壓效果：中高強度，1.25-2.5mg的劑量可降低收縮壓10-20mmHg，舒張壓5-10mmHg。-適應(yīng)癥：高血壓。-副作用：低血鉀（5%-10%）、高尿酸血癥（5%-10%），罕見低鈉血癥。-藥物相互作用：與非甾體抗炎藥聯(lián)用可能減弱降壓效果。-特殊人群：腎功能不全者慎用，妊娠期慎用。特點：兼具利尿和鈣通道阻滯作用，降壓效果強，適合高血壓患者。＃＃＃＃3.呋塞米（Furosemide）別名速尿。-作用機制：抑制髓袢升支粗段鈉-鉀-氯共轉(zhuǎn)運體，強效排鈉、排鉀、排水。-藥代動力學：口服生物利用度60%-70%，半衰期1.5-2小時，需每日1-2次服用；靜脈注射起效快（5分鐘）。-利尿效果：強效，20-40mg劑量可迅速緩解水腫。-適應(yīng)癥：急性肺水腫、急性及慢性心力衰竭、腎功能不全。-副作用：低血鉀（10%-20%）、低血鈉（5%-10%），罕見耳毒性（靜脈注射時）。-藥物相互作用：與氨基糖苷類聯(lián)用增加耳毒性風險。-特殊人群：腎功能不全者無需調(diào)整劑量，妊娠期慎用。特點：強效利尿，適合急性肺水腫和嚴重水腫患者。＃＃＃＃4.托拉塞米（Torasemide）-作用機制：與呋塞米類似，但生物利用度更高，作用時間更長。-藥代動力學：口服生物利用度80%-90%，半衰期3-4小時，每日1次服用。-利尿效果：強效，5-20mg劑量可緩解水腫。-適應(yīng)癥：慢性及急性心力衰竭、肝硬化腹水。-副作用：低血鉀（5%-10%）、低血鈉（5%-10%），罕見肌肉痙攣。-藥物相互作用：與地高辛聯(lián)用可能增加地高辛毒性。-特殊人群：肝功能不全者無需調(diào)整劑量。特點：生物利用度高，作用時間長，適合慢性心力衰竭患者。＃＃＃＃5.丁脲胺（Bumetanide）又叫布美他尼。-作用機制：與呋塞米類似，抑制髓袢升支粗段鈉-鉀-氯共轉(zhuǎn)運體，強效利尿。-藥代動力學：口服生物利用度約80%，半衰期1-1.5小時，需每日1-2次服用；靜脈注射起效快（2-3分鐘）。-利尿效果：強效，1-2mg劑量可迅速緩解水腫。-適應(yīng)癥：急性肺水腫、慢性及急性心力衰竭、腎功能不全。-副作用：低血鉀（10%-20%）、低血鈉（5%-10%），罕見耳毒性。-藥物相互作用：與氨基糖苷類聯(lián)用增加耳毒性風險。-特殊人群：腎功能不全者無需調(diào)整劑量，妊娠期慎用。特點：利尿效果強于呋塞米，適合對呋塞米反應(yīng)不佳的患者。＃＃＃＃6.螺內(nèi)酯（Spironolactone）又稱安體舒通。-作用機制：競爭性抑制醛固酮受體，減少鈉重吸收和鉀排泄。-藥代動力學：口服生物利用度60%-70%，半衰期1.5小時，但其活性代謝物半衰期長達10-35小時，每日1次服用。-利尿效果：弱效，25-50mg劑量主要用于保鉀。-適應(yīng)癥：心力衰竭（與袢利尿劑聯(lián)用）、原發(fā)性醛固酮增多癥。-副作用：高血鉀（5%-10%）、男性乳房發(fā)育（10%-15%），罕見腎功能惡化。-藥物相互作用：與ACEI/ARB聯(lián)用增加高血鉀風險。-特殊人群：腎功能不全者禁用。特點：保鉀利尿劑，適合與袢利尿劑聯(lián)用以減少低血鉀風險。＃＃＃＃7.依普利酮（Eplerenone）-作用機制：選擇性抑制醛固酮受體，減少鈉重吸收和鉀排泄。-藥代動力學：口服生物利用度約70%，半衰期4-6小時，每日1次服用。-利尿效果：弱效，25-50mg劑量主要用于保鉀。-適應(yīng)癥：心力衰竭、心肌梗死后。-副作用：高血鉀（5%-10%），罕見男性乳房發(fā)育（這是它與螺內(nèi)酯相比的主要優(yōu)勢。）。-藥物相互作用：與ACEI/ARB即普利類和沙坦類降壓藥聯(lián)用增加高血鉀風險。-特殊人群：腎功能不全者禁用。特點：選擇性醛固酮拮抗劑，男性乳房發(fā)育風險低，適合長期使用。＃＃＃＃8.氨苯蝶啶（Triamterene）-作用機制：直接抑制遠曲小管鈉通道，減少鈉重吸收和鉀排泄。-藥代動力學：口服生物利用度50%-60%，半衰期2-4小時，每日1次服用。-利尿效果：弱效，50-100mg劑量主要用于保鉀。-適應(yīng)癥：與噻嗪類聯(lián)用以減少低血鉀風險。-副作用：高血鉀（5%-10%）、腎結(jié)石（罕見）。-藥物相互作用：與ACEI/ARB即普利類和沙坦類降壓藥聯(lián)用增加高血鉀風險。-特殊人群：腎功能不全者禁用。特點：保鉀利尿劑，常與噻嗪類聯(lián)用以減少低血鉀風險。＃＃＃＃9.阿米洛利（Amiloride）-作用機制：直接抑制遠曲小管鈉通道，減少鈉重吸收和鉀排泄。-藥代動力學：口服生物利用度約50%，半衰期6-9小時，每日1次服用。-利尿效果：弱效，5-10mg劑量主要用于保鉀。-適應(yīng)癥：與噻嗪類聯(lián)用以減少低血鉀風險。-副作用：高血鉀（5%-10%）、胃腸道不適（5%-10%）。-藥物相互作用：與ACEI/ARB即普利類和沙坦類降壓藥聯(lián)用增加高血鉀風險。-特殊人群：腎功能不全者禁用。特點：保鉀利尿劑，常與噻嗪類聯(lián)用以減少低血鉀風險。因為價格比較便宜，現(xiàn)在這個藥不好找。＃＃?？偨Y(jié)對比|藥物|作用部位|利尿強度|核心優(yōu)勢|適用人群||-------------|----------------|----------|---------------------------|---------------------------||氫氯噻嗪|遠曲小管|中等|經(jīng)典降壓利尿劑|高血壓、輕度水腫患者||吲達帕胺|遠曲小管|中高|兼具鈣通道阻滯作用|高血壓患者||呋塞米|髓袢升支粗段|強效|急性肺水腫首選|急性肺水腫、腎功能不全||托拉塞米|髓袢升支粗段|強效|慢性心衰優(yōu)選|慢性心力衰竭、肝硬化腹水||丁脲胺|髓袢升支粗段|強效|強效利尿|對呋塞米反應(yīng)不佳者||螺內(nèi)酯|遠曲小管|弱效|保鉀、抗醛固酮|心力衰竭、醛固酮增多癥||依普利酮|遠曲小管|弱效|選擇性抗醛固酮|心力衰竭、心肌梗死后||氨苯蝶啶|遠曲小管|弱效|保鉀利尿劑|與噻嗪類聯(lián)用||阿米洛利|遠曲小管|弱效|保鉀利尿劑|與噻嗪類聯(lián)用|臨床選擇原則：1.利尿強度：強效優(yōu)選呋塞米、托拉塞米、丁脲胺；中等強度可選氫氯噻嗪、吲達帕胺；弱效用于保鉀（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利）。2.合并癥導向：-急性肺水腫：呋塞米、丁脲胺；-慢性心力衰竭：托拉塞米、螺內(nèi)酯；-高血壓：氫氯噻嗪、吲達帕胺；-醛固酮增多癥：螺內(nèi)酯、依普利酮。3.副作用管理：注意低血鉀（噻嗪類、袢利尿劑）和高血鉀（保鉀利尿劑）、高尿酸風險。4.藥物經(jīng)濟學：氫氯噻嗪、呋塞米價格較低，適合經(jīng)濟受限患者。（本文版權(quán)歸北京醫(yī)院李明洲所有，書寫時使用了AI技術(shù)。）