普外科

臨床常見到因為甲狀腺手術后傷及甲狀旁腺，或者因為自身免疫損傷破壞了甲狀旁腺，因而導致比較嚴重且頑固的低鈣血癥患者，這些患者常常因為血鈣低而導致手足抽筋、麻木而非常痛苦。我們目前臨床由于沒有甲狀旁腺激素類藥物可供替代使用，所以對于此類患者一般采取對癥治療，也就是補充鈣劑和維生素D制劑使患者的血鈣恢復正常范圍的方法，但是還是有很多患者雖然每天在補充鈣劑和維生素D制劑，但是依然會有癥狀出現，這里面看來對于此類患者補鈣是有一定講究的。首先，我們要從甲狀旁腺的作用開始說起。甲狀旁腺位于人體頸部甲狀腺后，有一部分人的甲狀旁腺因為先天解剖位置變異，可以長在甲狀腺內部或者頸部其余部位，這樣的甲狀旁腺我們稱之為“迷走甲狀旁腺”。甲狀旁腺主要分泌甲狀旁腺激素（英文縮寫為PTH），甲狀旁腺激素是我們人體內控制管理鈣和磷代謝的重要激素，它的主要作用有促進骨的吸收，使骨頭當中的鈣釋放入血，促進腎臟對于尿鈣的重吸收入血，活化體內維生素D而使腸道對鈣的吸收增加以及進一步減少尿鈣的排出，總體來說PTH通過升高血鈣的作用來維持人體正常的鈣磷代謝過程。其次，在甲狀旁腺功能減退患者體內究竟發(fā)生了什么？甲狀旁腺功能減退患者由于各種原因導致的甲狀旁腺分泌PTH減少，使上述幾種升高血鈣的機制減弱或消失，從而導致體內一方面骨頭中的鈣無法釋放入血，另一方面腎臟不斷將血鈣轉換為尿鈣通過尿液排出體外，從而導致血液當中的鈣減少，因此引發(fā)了由于低鈣導致的一系列諸如抽筋、麻木等癥狀。值得注意的是，在甲狀旁腺功能減退患者體內因為PTH減少引發(fā)低鈣的過程中，體內維生素D的活化受阻是導致低鈣的主要機制。那么現在我們就可以知道該如何對甲狀旁腺功能減退患者補鈣了。對于甲狀旁腺功能減退患者低鈣的治療如果是針對病因的話，那么應該使用PTH藥物，但是由于一方面國內目前還沒有PTH類藥物，另一方面PTH由于是肽類激素，因此保存、使用以及費用還是比較麻煩和昂貴的。所以我們大多數情況下是采用對癥治療的辦法，也就是補充鈣劑和維生素D來進行治療。在這樣的補鈣治療中，由于甲狀旁腺功能減退特殊的導致低鈣原理，因此更強調維生素D制劑的充分補充。一般來說，成人每天補充元素鈣1000~2000mg就足夠了（需要注意的是，這里是指元素鈣，而不是鈣劑的量，各種鈣劑中元素鈣的含量不盡相同，以最常用的碳酸鈣來說，其中含40%的元素鈣，也就是說服用1000mg碳酸鈣的話，元素鈣其實補充量也就是400mg）。對于甲狀旁腺功能減退患者每天維生素D制劑補充量的要求比較大，由于體內PTH不足導致維生素D活化不充分，因此一般都選用活性維生素D制劑（常用有骨化三醇和阿法骨化醇兩種，都可以選用），一般而言活性維生素D制劑對于甲狀旁腺功能減退的成人需要每天補充1~2μg。如何把握鈣劑和維生素D制劑的補充量呢？建議患者在穩(wěn)定服用3~5天鈣劑和維生素D制劑后檢查血鈣和血磷，血鈣目標是達到2.1~2.3mmol/L，血磷目標是達到1.2~1.5mmol/L。在這兩個目標中首先滿足血鈣，如果未達標可以先增加維生素D制劑的補充量。如果增加維生素D制劑的補充量血鈣能達標但是血磷過高的話，那么可以適當減少維生素D制劑的量，并同時增加鈣劑的補充量。這樣逐步根據血鈣和血磷檢測值進行小步滴定，逐漸使患者血鈣和血磷達到治療控制目標。

醫(yī)生，我手術后吃優(yōu)甲樂，復查甲功每次都全部正常，沒有箭頭，應該是達標的吧?醫(yī)生，我術后復查甲功，每次TSH都很低，有個箭頭，是不是吃過量了啊?醫(yī)生，我吃了優(yōu)甲樂，感覺到心慌，怕熱，是不是應該減量啊?醫(yī)生，我的優(yōu)甲樂到底應該吃多長時間?5年還是一輩子啊?以上問題都是甲狀腺癌術后復查病友在門診經常詢問和關心的問題。首先我們要知道優(yōu)甲樂就是左旋甲狀腺素，是人工合成的甲狀腺素(簡寫成L-T4)。這是人類發(fā)明的神奇的藥，目前還沒有能替代它的藥物出現，它解決了甲狀腺疾病的大部分問題。關鍵還很便宜，很少有人負擔不起。甲狀腺手術因為切除一部分或全部甲狀腺，甲狀腺分泌的甲狀腺素就會減少，如果剩余的甲狀腺提供的激素不能滿足人體需要就會出現乏力、食欲減退、怕冷、水腫、脫發(fā)、性欲減退等癥狀。對于甲狀腺癌術后服用優(yōu)甲樂的目的除了補充人體需要外更是在于抑制甲狀腺癌復發(fā)。甲功的化驗單上主要看T3,T4,TSH這三項。T4(優(yōu)甲樂)進入體內后可轉化為T3行使功能。T3,T4與TSH是反比關系，T3,T4降低，TSH就會升高;T3,T4升高，TSH就會降低。如果T3,T4數值都是正常，TSH只是輕度上升稱之為亞臨床性甲狀腺功能減退。目前大部分甲功有問題的是出現在TSH數值，所以它也是甲功出現問題的前兆也是最敏感的指標。如果腫瘤是良性，單側切除有可能對側提供最低的甲狀腺素就夠人體需要了，如果切除過多術后服用優(yōu)甲樂的原則是缺多少，補多少，滿足人體需要就行。目標是甲功正常(主要是TSH正常)就可以了，所以用量小。良性甲狀腺腫瘤術后出現亞臨床性甲功減退(T3,T4數值都是正常，TSH只是輕度上升)可以口服優(yōu)甲樂一次四分之一片到半片，維持T3,T4與TSH都在正常值范圍內即可。對于甲狀腺癌，口服優(yōu)甲樂目的不光是缺多少補多少，更是抑制腫瘤生長，減少復發(fā)，原則是超量補充，甲狀腺激素足量甚至超量才能使癌細胞受到功能抑制導致腫瘤細胞逐漸萎縮，口服后的狀態(tài)達到維持輕度甲亢又不會不適，目標是讓TSH降下來!而優(yōu)甲樂只對甲狀腺癌中的分化型甲狀腺癌(乳頭狀癌和濾泡狀癌起作用。而髓樣癌及未分化癌對優(yōu)甲樂幾乎無效。不是所有甲狀腺癌術后都要把TSH壓得非常低，也要根據復發(fā)危險度來決定：中高度危險患者(腫瘤有甲狀腺外侵犯和轉移)術后5年內需要將TSH抑制低于0.1mu/L;如果不良反應明顯可將TSH控制為0.1～0.5mU\/L。5年后維持抑制TSH于0.1一O.5mU/L。低度危險患者(腫瘤局限在甲狀腺內;沒有轉移)術后5年內建議TSH于O.1一O.5mU/L;5年后可將TSH抑制于O.5mU/L。因為優(yōu)甲樂是在小腸吸收，而胃酸的酸性可以幫助優(yōu)甲樂在小腸吸收，所以優(yōu)甲樂應該在早餐前的1小時用白開水一次性頓服。如果是飲料或牛奶送服以及吃了早飯再吃就會影響胃內PH值并且影響優(yōu)甲樂的吸收。如果口服完藥物很快吃東西或吃別的藥物也會造成藥效減弱。所以需要間隔足夠時間，與其他藥物和含鐵、鈣食物間隔1-2小時，和奶、豆類食品需要間隔4小時。早飯1小時容易遺忘，所以建議晚上把藥物準備好放在床旁，早上一醒來第一件事就是服藥。如果早上起來后馬上倉促洗漱吃飯或有早上喝奶的習慣那就把藥放在晚餐后3-4小時服用(臨睡前)服用。需要注意的是優(yōu)甲樂不要和任何藥物同時服用，優(yōu)甲樂需要單獨服用，盡量間隔幾個小時再使用其他藥物。特別是某些胃藥如硫糖鋁及氫氧化鋁、泰胃美、西咪替丁、雷尼替丁、耐信等會改變胃內PH值，應盡可能間隔時間長一些;所有一天需要服用多種藥物的病人最好也是晚上服用優(yōu)甲樂，而早上服用別的藥物。代謝旺盛患者或體重大，需要優(yōu)甲樂的劑量就大。冬天需加量，夏天要減量。復查甲狀腺功能時間在剛開始服用時每2周到一個月期間復查，穩(wěn)定后3個月一查，長期穩(wěn)定患者3-6個月一查。切除一側腺葉的甲狀腺癌患者口服優(yōu)甲樂1-1.5片。對于甲狀腺全切除的甲狀腺癌患者，口服優(yōu)甲樂2-4片。優(yōu)甲樂一定要空腹一次性服用全天量，漏服需要加倍補足。若漏服了四天，也是每日加倍補足，而不是加四倍。若甲功正?；颊?，出現心慌、不耐受者，把藥物分早晚各服一次。老年人劑量略減。優(yōu)甲樂到底是吃5年還是一輩子要看手術方式，如果做了全切，那肯定就吃一輩子了，但是5年后藥物可以減量，因為抑制治療變成了替代治療了。

第一次做胃鏡、腸鏡的朋友可能都有很多疑問，傳說中的胃腸鏡到底是什么樣？胃腸鏡是否有消毒？胃腸鏡是否用同一根鏡子？胃腸鏡能不能同時做？……………………今天在這篇科普文章一一為你解答。Q:胃鏡是否是一次性的？A:胃鏡一根最便宜的都要十幾萬，貴的染色激光放大胃鏡要幾十萬甚至上百萬，不可能是一次性使用的。除非超級土豪任性，買一根專門給自己做，那另當別論。除了胃腸鏡，其他的東西，比如檢查包、活檢鉗都是一次性的。Q:胃腸鏡有消毒嗎？能消毒干凈嗎？A:必須消毒啊，而且必須消毒徹底。胃腸鏡的清洗消毒，有嚴格的程序，每一個環(huán)節(jié)護士都會嚴格操作，以確保每一條胃鏡都是干凈、無菌的?，F在的胃鏡都是防水的，經多次清洗后再消毒，消毒后再清洗烘干，所有細菌病毒等微生物在消毒液中都活不下來。Q:為什么看到一個接一個做，中間都沒停頓，沒看到消毒？A:一個內鏡中心都有很多根鏡子輪流用，就像一臺電腦可以接很多個顯示器一樣，一臺內鏡主機也可以接很多種型號的鏡子。所有的鏡子，都是一人一鏡一清洗消毒。清洗消毒在另外一個房間，一般人是看不到的，清洗好的鏡子會放在專門的無菌車或內鏡柜里備用。Q:胃腸鏡是同一根鏡子嗎？胃腸鏡有沒有分開消毒？A:胃鏡是胃鏡、腸鏡是腸鏡。我們腸道比胃長，所以腸鏡也比胃更長一些，也稍粗一點，但胃腸鏡的構造是一樣的。胃腸鏡有專門分開消毒的，胃鏡在胃鏡的消毒池里面浸泡消毒，腸鏡在專門的腸鏡消毒池里面浸泡清洗消毒。Q:胃鏡這么粗，有沒有細一點的胃鏡？A:常見的胃鏡大約0.9cm粗，有比較細的胃鏡，跟筷子差不多粗，直徑約0.6cm，小孩子大部分用這種胃鏡檢查。但超細胃鏡很細很小，做活檢、做胃鏡下息肉切除、做胃鏡下腫瘤切除不是很方便，所以大部分成人還都是用普通胃鏡做檢查，有發(fā)現問題也可以直接處理，只有老人家不能耐受或者小孩才用小的超細胃鏡檢查。普通胃鏡和超細胃鏡Q:胃鏡只能從嘴巴插進去嗎？A:現在大部分胃鏡是從嘴巴進去，再從食管到胃里，然后再把胃360度看一遍。當然超細胃鏡可以從鼻腔進去經過喉嚨到胃里面去。但從鼻腔進去如果是清醒做的話也是不舒服的。麻醉狀態(tài)下做，從哪里進都是一樣的。Q:有沒有做起來不難受的胃鏡？A:有的?，F在大多數醫(yī)院都開展麻醉無痛胃鏡，就是麻醉醫(yī)生幫忙用一點鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥后去睡覺，睡一覺就做好了，中間不會有任何難受。但麻醉胃鏡要增加500~600塊錢，如果不怕疼的人忍一忍是可以省500~600塊錢。當然如果做胃腸鏡下息肉切除手術等還是要在麻醉下做，單純體檢胃鏡或者腸鏡可以做普通的就可以了。此外，還有比較舒適的經鼻（從鼻子進去，不會憋氣和干嘔）胃鏡、膠囊內鏡。Q:活檢是怎么回事？會不會對胃造成損傷？A:活檢就是用活檢鉗從胃腸里鉗取一小塊組織送病理，以明確胃內病變的性質。很明顯，活檢是會對胃粘膜造成損傷的，這個損傷很小，一塊活檢組織僅為米粒大??；在活檢過程中，大部分人是沒有感覺的，最多是有胃被揪了一下的感覺，幾乎不會感到疼痛。而且，在取完組織以后，醫(yī)生在胃鏡下會把出血止住，只要檢查后遵從醫(yī)囑，再出血的概率是非常低的。再者，取活檢并不代表你的病很嚴重，只是醫(yī)生為了更準確滴判斷疾病的性質、深淺、范圍等。不必大驚小怪。Q:檢查前喝的那瓶東西是什么東西？A:是用來潤滑消泡的，有一定的局麻作用?，F在大部分醫(yī)院用的都是利多卡因凝膠，雖然有一點麻醉成分，但主要成分是二甲基硅油，起到去除胃內氣泡從而改善觀察效果的作用，所以稍早一點服用更好，一般兩個小時內都有效果，不必糾結于吃藥的早晚。Q:麻醉有沒有風險？A:臨床上做任何操作都不可能100%順利成功的。正常吃飯都有可能被噎死、正常人喝水也有被嗆死的，所以沒有100%無風險，但至少99.99%都能成功做下來。資料顯示，在經過選擇的成年人中，無痛胃鏡麻醉帶來的死亡率只有二十萬分之一，這個數字遠遠低于中國每年的交通事故死亡率為二十萬分之五。Q:麻醉會不會讓人變傻？A:完全不必擔心。無痛苦胃腸鏡所使用的靜脈麻醉藥代謝很快，6小時以內會完全分解、代謝，對人體神經系統(tǒng)不會帶來任何后遺癥，盡管有很少一部分人會有“一過性認知障礙”，但很短時間就會消失。在做完檢查的30分鐘內，走路會有些不穩(wěn)；3個小時之內，有些不在狀態(tài)，像是頭一天熬夜看了歐冠賽事一樣；6個小時以后，機會感覺“脈動”回來了。實際上，也有太多的研究都證實，通常所用的麻醉藥對智商沒有任何影響。所以大家完全不要擔心做了會記憶力下降、引起老年性癡呆等等“想當然”的副作用。Q:麻醉狀態(tài)下胃腸鏡可不可以一起做？A:麻醉狀態(tài)下可以一起做。做完胃鏡接著做腸鏡。Q:我心臟不好，能做胃腸鏡嗎？A:這要看情況。以下一些情況還是不建議內鏡檢查：1、嚴重心肺疾患，如嚴重心律紊亂、心肌梗塞活動期、重度心力衰竭及哮喘、呼吸衰竭不能平臥者，無法耐受內鏡檢查。2、懷疑有休克，生命體征不平穩(wěn)患者。3、患有精神疾病或嚴重智力障礙者等不能配合內鏡檢查者（必要時行無痛胃鏡檢查）4、急性重癥咽喉疾患內鏡不能插入者。5、食管、胃急性腐蝕性炎癥患者。6、明顯的胸腹主動脈瘤、腦卒中（現出血和梗塞急性期）患者。7、嚴重凝血功能異常者。8、烈性傳染?。ㄌ旎?、霍亂、鼠疫、炭疽）。Q:做了胃腸鏡，我會不會被感染到艾滋、丙肝之類的傳染??？A:不會。每個檢查者在術前都需要做感染篩查，發(fā)現有乙肝、丙肝、艾滋、梅毒陽性的，一般會在最后才做檢查。而且，對他們使用的胃腸鏡要做特殊消毒處理；和普通人的消毒程序也不太一樣，會更嚴格，消毒時間也會更長。另外，對所有洗消備用的內鏡，都會取樣檢測，以確保萬無一失。Q:我做了胃腸鏡后，有些不舒服，會不會把腸子、胃搗爛了？A:胃腸鏡檢查可能會蹭傷一點點粘膜，檢查后可能嗓子會有些不舒服；這些蹭傷都很輕微，很快就會恢復。取活檢后也會造成一些出血，醫(yī)生會做相應處理，取得活檢組織也只有半粒大米那么大，一般沒有什么風險；胃腸鏡檢查可能會有一定的穿孔和出血風險，但幾率非常之低。醫(yī)生們都會有充分的準備，即使一旦發(fā)生，也不會有太大的生命危險。Q:胃腸鏡可以看到我們人體五臟六腑嗎？A:不能。胃腸鏡就是個攝像頭，仿佛醫(yī)生的眼睛，只能看到我們胃腸道里面，看不到胃腸道外面肝膽腎臟等結構，甚至胃腸道黏膜下的腫物你都看不到。Q:胃鏡可以直接做到腸道嗎？腸鏡從哪里進去？A:我們人體的消化道總共有6~9米這么長，胃鏡就1米，胃鏡是做不到大腸的位置的，胃鏡甚至只能看一小段小腸（十二指腸），小腸大概有4~5米左右，所以胃鏡只能看一小段小腸。腸鏡是從肛門進去把我們人體大腸看一遍，大腸1.4-1.7米，腸鏡可以看完整段大腸，但也只能看一小段小腸（回腸）。目前發(fā)現胃癌的最有效手段是通過胃鏡檢查。一般普通電子胃鏡采用白光觀察胃粘膜，如果胃出現的病變較小或較早，普通電子胃鏡由于分辨率的原因，有時就不能把它們與正常的粘膜區(qū)分開來。2000年日本奧林巴斯公司發(fā)明放大胃鏡240Z并用于臨床，放大電子胃鏡的放大倍數可達115倍左右，放大倍數介于肉眼和顯微鏡之間，可以清晰顯示消化道粘膜腺管開口和微血管結構的變化，結合染色內鏡或窄帶成像，能進一步提高消化道微小病變的早期診斷率。瑞金醫(yī)院內鏡中心引進進口的奧林巴斯H290電子內鏡系統(tǒng)，并配置了最新的放大胃鏡，人最大放大倍數達140倍，最大分辨率為5.6UM，能清晰地顯示粘膜和病灶的微細結構，鑒別正常上皮、過形成上皮、組織異型程度和上皮性腫瘤（腺瘤和癌），幫助判斷癌浸潤深度和范圍。胃癌、腸癌都是最常見的惡性腫瘤，胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位，而因為飲食結構的西化，上海地區(qū)腸癌發(fā)病率增長顯著，且有年輕化趨勢。隨著消化內鏡技術的發(fā)展，通過胃鏡、腸鏡檢查可以在早期診斷胃癌、大腸癌，并對早期治療打下基礎。