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疾?。? 生殖器結(jié)核
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泌尿生殖系結(jié)核的保守藥物治療1.總體治療原則泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的治療方法主要包括全身抗結(jié)核藥物治療和手術(shù)治療。泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核通常是全身結(jié)核病的一部分，大多繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核等。早期臨床癥狀多不典型，就診時(shí)大多已處于疾病后期，常發(fā)展為腎結(jié)核累及輸尿管、膀胱并繼發(fā)附睪、精囊等生殖系統(tǒng)結(jié)核，較嚴(yán)重者需給予病灶的切除，但手術(shù)治療對(duì)患者的損傷較大，如早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行藥物治療則在一定程度上可以避免或減少手術(shù)治療。由于結(jié)核桿菌生長(zhǎng)緩慢，并且具有很強(qiáng)的而藥性，單藥抗菌無(wú)法到達(dá)預(yù)期療效，目前推薦聯(lián)合用藥，用藥過(guò)程應(yīng)遵循早期、聯(lián)用、適量、全程的原則。抗結(jié)核藥物治療適用于男生殖系統(tǒng)結(jié)核及早期腎結(jié)核無(wú)輸尿管梗阻者，亦用于圍術(shù)期患者，手術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物2~4周，術(shù)后繼續(xù)用藥物。目前WHO推薦應(yīng)用的藥物包括異煙肼(INH)利福平(RIF)、吡嗪酰胺(PYR)、乙醇丁胺(ETH)。標(biāo)準(zhǔn)用藥方案是聯(lián)合用藥至少6個(gè)月，其中初始化階段四聯(lián)用藥2個(gè)月，持續(xù)/鞏固階段二聯(lián)用藥4個(gè)月，該階段可根據(jù)療效酌情延長(zhǎng)3個(gè)月。一般成人患者應(yīng)全程規(guī)律服藥，對(duì)于特殊人群如兒童、肝腎功能不全者、妊娠期及哺乳期婦女、合并HIV者、出現(xiàn)多藥耐藥者應(yīng)調(diào)整用藥方案，對(duì)于兒童結(jié)核患者應(yīng)嚴(yán)格按6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)用藥方案，并按體重給藥。用藥期間密切觀察藥物不良反應(yīng)情況，可加用維生素B預(yù)防和減少異煙引起的末梢神經(jīng)炎。無(wú)論處于何階段的結(jié)核病患者，在就診時(shí)推薦HIV檢測(cè)。若HIV檢測(cè)陰性應(yīng)及早開始抗結(jié)核治療。對(duì)于HIV陽(yáng)性患者，在行2個(gè)月的初始化治療后，應(yīng)酌情延長(zhǎng)鞏固階段治療期限，特別是對(duì)于CD4計(jì)數(shù)小于100cells/mm者持續(xù)時(shí)間至少9個(gè)月。另外，在抗結(jié)核的同時(shí)應(yīng)盡早加用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物。異煙肼和利福平為重要的抗結(jié)核藥物，但其藥物副作用不應(yīng)忽視，其中最為重要的是引起藥物性肝功能損害甚至急性肝功能不全。用藥前及用藥期間應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)肝功能，對(duì)于任何時(shí)間出現(xiàn)ALT大于正常值3倍以上者應(yīng)調(diào)整用藥方案，減少異煙肼或利福平的使用，采用單肝損藥物(2個(gè)月異煙肼+鏈霉素+乙醇丁胺，10個(gè)月異煙肼+乙醇丁胺)或無(wú)肝損藥物(18~24個(gè)月鏈霉素+乙醇丁胺+喹諾酮類)治療方案。推薦的治療方案：標(biāo)準(zhǔn)化方案是6個(gè)月短程化療（強(qiáng)化階段：2個(gè)月HRZE，鞏固階段：4個(gè)月HR或HRE，H=異煙肼R=利福平Z=吡嗪酰胺，E=乙胺丁醇鞏）。固階段HRE用于高異煙肼抵抗或異煙肼試驗(yàn)結(jié)果不可用。用藥方法：①督導(dǎo)治療：即所有抗結(jié)核藥物均在醫(yī)護(hù)人員或患者家屬的監(jiān)管下服用；②頓服治療：將一日全部藥量于睡前一次頓服。對(duì)于腎功能不全者，可繼續(xù)使用異煙肼和利福平，由于乙醇丁胺和吡嗪酰胺通過(guò)腎臟代謝，應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率情況調(diào)整用藥方案。應(yīng)避免使用乙醇丁胺，除非有患者有規(guī)律透析治療，乙醇丁胺用法為15~25mg/kg(3次/周)；吡嗪酰胺用法為1500mg或25~30mg/kg(3次/周)。對(duì)于妊娠期或脯乳期的患者，與結(jié)核病相比抗結(jié)核藥物對(duì)胎兒的影響相對(duì)較低，因此服藥期間不必終止妊娠或停止哺乳。推薦盡早應(yīng)用四聯(lián)藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療。對(duì)于應(yīng)用異煙肼者可加用維生素B6。臨床上一般將對(duì)利福平和異煙肼治療無(wú)效者稱為抗結(jié)核多藥耐藥(MDR-TB)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界新發(fā)結(jié)核病例中MDR-TB者占3.9%，而舊有患者中21%可發(fā)生多藥耐藥。對(duì)于MDR-TB者可按以下原則進(jìn)行治療。組1：異煙肼、吡嗪酰胺、乙醇丁胺、利福平；組2：卡那霉素阿米卡星、卷曲霉素、鏈霉素；組3：左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星；組4：對(duì)氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸、特立齊酮、乙硫異煙胺、丙硫異煙胺；組5：阿莫西林/克拉維酸鉀、利奈唑胺、氨苯吩嗪、氮硫?脲、亞胺培南/西司他丁、高劑量異煙肼、克拉霉素。對(duì)于發(fā)生MDR-TB者避免使用與已產(chǎn)生耐藥性的藥物有交叉耐藥的抗結(jié)核藥物；避免使用危險(xiǎn)或未知療效的藥物，對(duì)于特殊患者如合并肝腎功能障礙者應(yīng)充分權(quán)衡藥物副作用情況。應(yīng)至少使用4種有確切療效的抗結(jié)核藥物。根據(jù)WHO抗結(jié)核指南將抗結(jié)核藥物分為5組，在沒(méi)有明確顯示耐藥的情況下應(yīng)盡可能多的選擇組1中的藥物，發(fā)生MDR-TB者可選用組2中的藥物，并盡量給與針劑注射治療。另可選用組3中的一種氟喹諾酮類藥物。若前3組中的藥物選擇中仍未達(dá)到四聯(lián)選藥，應(yīng)依次在第4組、第5組中選擇用藥。特殊結(jié)核患者的藥物治療：(1)妊娠期及哺乳期婦女：鑒于藥物對(duì)胎兒的影響遠(yuǎn)低于疾病對(duì)胎兒的影響，如果在妊娠期間或哺乳期間發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染，不必結(jié)束妊娠或哺乳，但應(yīng)及早開始規(guī)范的抗結(jié)核治療。推薦使用藥物為：異煙肼(INH)、利福平(RMP)、乙胺丁醇(EMB)吡嗪酰胺(PZA)。一線藥物中鏈霉素(SM)因其對(duì)胎兒的毒性作用而不宜用于妊娠期及哺乳期婦女。服用異煙肼(INH)者應(yīng)盡早開始維生素B的補(bǔ)充并維持9個(gè)月。(2)兒童用藥：兒童肺結(jié)核的短程標(biāo)準(zhǔn)化療方案是6個(gè)月方案，即開始2個(gè)月用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺，后4個(gè)月用異煙肼+利福平，劑量需按體重調(diào)節(jié)。密切注意不良反應(yīng)的發(fā)生。常規(guī)使用維生素B6，預(yù)防INH引起的末梢神經(jīng)炎。(3)合并HIV感染者：已確診為結(jié)核的病例推薦做HIV相關(guān)的檢測(cè)，無(wú)論HIV檢測(cè)結(jié)果如何，需立即開始常規(guī)抗結(jié)核化療，對(duì)于HIV陽(yáng)性患者：①鞏固階段亦需行每日服藥方案。CD4計(jì)數(shù)小于100cells/mm3病例推薦治療持續(xù)時(shí)間不少于9個(gè)月。②抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法需在抗結(jié)核治療開始后盡早開始，推薦在抗結(jié)核治療開始后的8周內(nèi)開始。③抗結(jié)核治療開始后盡早開始預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲噁唑，并持續(xù)整個(gè)抗結(jié)核過(guò)程。預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲噁唑可降低合并HIV感染的結(jié)核患者死亡率。④抗結(jié)核治療開始前應(yīng)行藥物敏感性測(cè)試。(4)肝功能不全者：鑒于一線抗結(jié)核藥物多為肝損藥物，肝功能可能異常者(如先天性肝臟疾病，不穩(wěn)定的肝炎等)，抗結(jié)核治療前應(yīng)行肝功能檢測(cè)，凡ALT大于正常3倍以上者推薦使用以下方案。肝臟損害越是嚴(yán)重，肝毒性藥物必須越少使用。1)雙肝損藥物方案①9個(gè)月異煙肼+利福平。異煙肼藥敏測(cè)試進(jìn)行后加上乙胺丁醇。②2個(gè)月異煙肼+利福平+鏈霉素+乙胺丁醇；6個(gè)月異煙肼+利福平③6~9個(gè)月利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。2)單肝損藥物方案：2個(gè)月異煙肼+鏈霉素+乙胺丁醇；10個(gè)月異煙肼+乙胺丁醇。3)無(wú)肝損藥物方案：18~24個(gè)月鏈霉素+乙胺丁醇+氟喹諾酮。2.結(jié)核多藥耐藥的治療原則使用至少4種有確切療效的抗結(jié)核藥。藥物療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)如下(符合條件越多，療效越可信)：①該種藥物在相似病例中而藥罕有發(fā)生。②藥敏結(jié)果顯示有效。其中異煙肼、利福平、氟喹諾酮類以及二線抗結(jié)核注射劑的藥敏試驗(yàn)較為可信。③當(dāng)?shù)剌^少使用的抗結(jié)核藥物，④單個(gè)病例來(lái)講，若無(wú)抗結(jié)核治療失敗病史，無(wú)耐藥性結(jié)核患者接觸史，則耐藥性發(fā)生概率亦會(huì)較低。避免使用與已產(chǎn)生耐藥性的藥物有交叉耐藥的抗結(jié)核藥。避免使用危險(xiǎn)藥物，如質(zhì)量未知藥物、曾有過(guò)敏藥物。肝腎功能不全或其他身體狀況不佳者應(yīng)充分考慮藥物副作用。WHO抗結(jié)核指南將抗結(jié)核藥物分為五組，各組抗結(jié)核藥物選擇方案如下：①?zèng)]有明確證據(jù)顯示耐藥的情況下應(yīng)盡可能多的選擇組一中藥物。②組二藥物中使用氨基糖苷類或多肽，需使用注射劑。③組三藥物中可選則一種氟喹諾酮類藥物。④前三組藥物選擇若還未達(dá)到4種有效抗結(jié)核藥，盡可能在組四藥物中選擇有效藥物以達(dá)到最少4種藥物的治療原則。⑤前四組藥物若仍未選滿4種有效藥物，可在組五藥物中補(bǔ)充至少2種。3.藥物治療期間的觀察和隨訪(1)治療效果的評(píng)估：泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核治療期間的臨床監(jiān)測(cè)是評(píng)估治療反應(yīng)最常用的方式，要求詳細(xì)記錄結(jié)核癥狀變化、藥物中斷等情況，應(yīng)定期做尿常規(guī)檢查、結(jié)核菌培養(yǎng)、結(jié)核菌耐藥試驗(yàn)及靜脈尿路造影，以觀察治療效果。必須重視尿液檢查和泌尿系統(tǒng)造影的變化，如經(jīng)治療6~9個(gè)月，仍不能轉(zhuǎn)為正常，或腎臟有嚴(yán)重破壞者，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。在停止用藥后，患者仍需強(qiáng)調(diào)繼續(xù)長(zhǎng)期隨訪觀察，定期做尿液檢查及泌尿系統(tǒng)造影檢查至少3~5年(2)藥物不良反應(yīng)的防治：抗結(jié)核藥物有一定的不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員需要告知患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)并噸患者發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)及時(shí)同醫(yī)醫(yī)務(wù)人員溝通。患者定期取藥時(shí)醫(yī)務(wù)人員需常規(guī)詢問(wèn)藥物不良反應(yīng)相關(guān)癥狀。所有藥物不良反應(yīng)癥狀需由醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)記錄。患者出現(xiàn)較輕不良反應(yīng)時(shí)可繼續(xù)原抗結(jié)核方案并給予對(duì)癥治療。少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)時(shí)須立即停藥并至當(dāng)?shù)乜菇Y(jié)核醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。(3)泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療：關(guān)于泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的實(shí)驗(yàn)性抗結(jié)核治療國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確指征。泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核有細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果的患者可以確診，有典型癥狀、影像學(xué)、免疫學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果的患者也可以做出臨床診斷。對(duì)于一些臨床表現(xiàn)不典型的患者，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜的藥物進(jìn)行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。(4)患者依從性的評(píng)估：治療依從性是指患者的實(shí)際治療情況與醫(yī)師處方的符合程度。由于患者的不規(guī)律治療，使其體內(nèi)的結(jié)核桿菌對(duì)多種抗結(jié)核藥物發(fā)生耐藥。耐多藥結(jié)核不斷上升已經(jīng)成為困擾結(jié)核病防控工作的一個(gè)世界性難題，而細(xì)菌耐藥性與治療依從性密切相關(guān)。評(píng)估患者服藥依從性可采用問(wèn)卷調(diào)查如Morisky服藥依從性量表。量表主要問(wèn)題依次為：①您是否有時(shí)忘記服藥；②在過(guò)去的兩周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥；③治療期間，當(dāng)您覺(jué)得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)師而自行減少藥量或停止服藥；④當(dāng)您外出時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物；⑤昨天您服用了抗結(jié)核病藥物嗎，今天您服用了抗結(jié)核病藥物嗎；6當(dāng)您覺(jué)得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時(shí)，您是否停止過(guò)服藥；⑦您是否覺(jué)得要堅(jiān)持抗結(jié)核病治療計(jì)劃有困難：⑧您覺(jué)得要記起按時(shí)按量服用抗結(jié)核病藥物很難嗎。1~7題的備選答案為二分類，即“是”和“否”，其中第1、2、3、4、6和7題答“否”計(jì)1分，答“是”計(jì)0分：第5題兩個(gè)皆答“否”計(jì)1分，否則計(jì)0分。第8題的備選答案為L(zhǎng)ikert5等級(jí)計(jì)分，即“從來(lái)不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！焙汀八袝r(shí)間”依次計(jì)為1分、0.75分0.50分、0.25分和0分。量表滿分為8分，得分<6分為依從性低；得分6~7分為依從性中等；得分=8分為依從性高。條件允許時(shí)亦可通過(guò)定期檢測(cè)患者血或尿中的藥物濃度評(píng)估患者依從性。但此方法花費(fèi)較大且只能檢測(cè)患者最后一次服藥情況。
泌尿生殖系結(jié)核的臨床表現(xiàn)泌尿生殖系結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于腸結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核，可累及腎、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睪丸、輸精管、輸卵管等部位。泌尿生殖系結(jié)核在男性中高發(fā)(男女比例為2：1)，40~50歲為高發(fā)年齡，部分患者發(fā)病隱匿，5%~10%患者無(wú)任何臨床表現(xiàn)。對(duì)于免疫功能低下患者，如感染HIV、移植術(shù)后、長(zhǎng)期使用激素等免疫抑制劑物等，如合并疑似癥狀，應(yīng)對(duì)結(jié)核進(jìn)行重點(diǎn)排查。國(guó)內(nèi)外約93%的患者在發(fā)病的不同時(shí)期會(huì)被作為泌尿系感染診治。(一)泌尿系統(tǒng)結(jié)核根據(jù)泌尿系結(jié)核進(jìn)展的不同時(shí)期，臨床表現(xiàn)差異較大。局限腎臟皮質(zhì)期：早期由血行播散感染至腎臟皮質(zhì)，(最主要的是腎結(jié)核)起病緩慢，早期往往無(wú)任何臨床癥狀，成為病理性腎結(jié)核，因此極易漏診，多數(shù)早期被控制后，不發(fā)展為臨床型腎結(jié)核，有些腎結(jié)核在皮質(zhì)內(nèi)形成肉芽腫，潛伏期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，當(dāng)患者抵抗力減弱時(shí)，再次進(jìn)展。此階段患者常無(wú)明顯的臨床癥狀，多有血行播散的臨床表現(xiàn)，如長(zhǎng)時(shí)間低熱、咳嗽等情況。如全身結(jié)核控制后，泌尿系往往無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，因結(jié)核局限于腎臟皮質(zhì)，化驗(yàn)結(jié)果也常正常，偶能檢測(cè)到結(jié)核桿菌。侵犯腎臟實(shí)質(zhì)及集合系統(tǒng)：隨著疾病進(jìn)展，腎臟結(jié)核可進(jìn)一步侵犯腎乳頭、腎臟盞頸甚至腎盂輸尿管連接部，臨床上可表現(xiàn)為膿尿、腰痛、血尿等，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可見(jiàn)尿紅細(xì)胞及膿細(xì)胞。因尿里感染可能導(dǎo)致排尿癥狀，如尿頻、尿痛等。此時(shí)腎臟積水表現(xiàn)常無(wú)特異性，診斷泌尿系結(jié)核亦較困難。如已經(jīng)表現(xiàn)出典型的“調(diào)色盤樣”腎積水，?？蓭椭R床醫(yī)師診斷結(jié)核，IVP可見(jiàn)“蟲噬樣”改變。侵犯輸尿管及膀胱：此階段的泌尿系結(jié)核已完全侵犯腎臟，侵犯輸尿管后，常可有腎積水引起的腰部疼痛，因有些患者腎臟亦被結(jié)核菌破壞，功能差，所以也可無(wú)此表現(xiàn)。侵犯膀胱后，可引起結(jié)核性膀胱炎，此時(shí)期的癥狀包括尿頻、尿急，有些因膀胱潰瘍出血，可表現(xiàn)出血尿，常終末以血尿?yàn)橹鳌Ｆ渲?，泌尿系結(jié)核最主要的是腎結(jié)核，起病緩慢，早期往往無(wú)任何臨床癥狀，因此極易漏診。隨病程進(jìn)展，多數(shù)患者呈現(xiàn)下尿路癥狀，其中最主要為尿頻。1.膀胱刺激癥狀膀胱刺激癥狀是腎結(jié)核的最主要和最早的癥狀。45%~80%患者都有該癥狀?；颊唛_始先有尿頻，白天及夜間的排尿次數(shù)都逐漸增加，排尿次數(shù)由最初的每天數(shù)次增加到數(shù)十次，嚴(yán)重者每小時(shí)數(shù)次，直至出現(xiàn)類似尿失禁現(xiàn)象。排尿時(shí)有灼熱感并伴有尿急。尿頻開始是由于含有膿細(xì)胞及結(jié)核桿菌的尿液刺激膀胱所引起，以后則由于膀胱黏膜為結(jié)核菌感染，結(jié)核性膀胱炎所致。隨著結(jié)核病變逐漸加重，膀胱刺激癥狀也越顯著。但腎自截出現(xiàn)時(shí)干酪樣壞死物停止進(jìn)入膀胱內(nèi)，膀胱刺激征狀有所緩解，但也可最終發(fā)展為膀胱攣縮。2.血尿血尿是泌尿系結(jié)核的第2個(gè)重要癥狀發(fā)生率70%~80%，多在尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征發(fā)生后出現(xiàn)，部分患者血尿也可是最初癥狀。血尿的來(lái)源可為腎臟和膀胱，而以膀胱病變?yōu)橹?。血尿的程度不等，多為輕度肉眼血尿或顯微鏡下血尿約有3%的病例為明顯肉眼血尿且為唯一首發(fā)癥狀。血尿多以終末血尿居多。若血尿來(lái)源于腎臟，則可為全程血尿并伴不同程度的腎絞痛。3.膿尿泌尿系結(jié)核患者一般均有不同程度的膿尿，發(fā)生率為20%。顯微鏡下尿內(nèi)可見(jiàn)大量膿細(xì)胞嚴(yán)重者尿呈米湯樣，也可混有血液，呈膿血尿。膿尿是由于腎和膀胱的結(jié)核性炎癥造成組織破壞，尿液中出現(xiàn)大量膿細(xì)胞，尿液內(nèi)也可出現(xiàn)干酪樣壞死組織。4.腰痛發(fā)生率為10%。腎結(jié)核病變嚴(yán)重者可弓起結(jié)核性膿腎，腎體積增大，出現(xiàn)腰痛。若有對(duì)側(cè)腎積水，可在對(duì)側(cè)出現(xiàn)腰酸腰痛癥狀。少數(shù)患者在血塊、膿塊通過(guò)輸尿管時(shí)可引起腎絞痛。長(zhǎng)期不愈合的腎臟-皮膚竇道，特別是在手術(shù)或腎造瘺術(shù)后出現(xiàn)的，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行泌尿系結(jié)核排查。5.全身癥狀泌尿系結(jié)核全身癥狀多不明顯。只當(dāng)腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，腎臟積膿或嚴(yán)重膀胱結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，病情加重，或出現(xiàn)全身其他部位的結(jié)核病灶時(shí)，患者可出現(xiàn)全身癥狀如消瘦、手力、發(fā)熱、盜汗等，有時(shí)可突然出現(xiàn)無(wú)尿。6.其他癥狀輸尿管結(jié)核少見(jiàn)，多為腎結(jié)核累及輸尿管。最常見(jiàn)的受累部位為輸尿管下1/3部分，本病很少累及腎盂輸尿管連接處。少數(shù)情況下累及整個(gè)輸尿管。常在腎結(jié)核治療期間或恢復(fù)期出現(xiàn)數(shù)輸尿管下段梗阻，甚至腎功能喪失，需引起關(guān)注。膀胱結(jié)核早期和腎結(jié)核同時(shí)存在，也見(jiàn)于卡介苗灌注后發(fā)生的結(jié)核性膀胱炎。晚期大量結(jié)核病灶纖維化，膀胱壁攣縮，膀胱容量小于50ml時(shí)，稱為“結(jié)核性小膀胱”，或攣縮膀胱，主要臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的尿頻、尿急和充盈性尿失禁。其他的臨床表現(xiàn)：有些結(jié)核不特異，僅表現(xiàn)為一側(cè)的腎積水，局部輸尿管的局限性狹窄，臨床表現(xiàn)較輕。尿道結(jié)核：主要發(fā)生在男性，較少見(jiàn)，病變往往從前列腺、精囊直接蔓延到后尿道或由膀胱結(jié)核感染而來(lái)，也可見(jiàn)于卡介苗灌注的患者。結(jié)核感染先于黏膜上形成結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)，擴(kuò)大互相融合形成潰瘍的基底，肉芽組織纖維化引起狹窄梗阻。梗阻形成后將使腎結(jié)核惡化，破壞加重。主要臨床表現(xiàn)為尿道分泌物、尿頻、尿痛、尿道出血或血尿；排尿困難，尿線變細(xì)、尿射程縮短、排尿無(wú)力；會(huì)陰部捫及粗、硬呈索條狀的尿道或形成尿道瘺；尿道狹窄易發(fā)生尿道周圍炎、尿道周圍膿腫或繼發(fā)感染、破潰后形成尿道瘺，可發(fā)生尿道直腸瘺：尿道造影示尿道狹窄，狹窄范圍常較廣；尿道分泌物直接涂片找到結(jié)核菌有助診斷；經(jīng)尿道行活組織檢查可確診，極少數(shù)患者需要作尿道活組織檢查，但由于尿道狹窄性病變，尿道鏡檢查受到限制。腎上腺結(jié)核：腎上腺結(jié)核會(huì)導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退，同時(shí)可導(dǎo)致醛固酮、皮質(zhì)醇、性激素分泌減少，反饋性地使ACTH增加，從而會(huì)有一系列表現(xiàn)：①ACTH增加導(dǎo)致促黑素增多，繼而引起全身皮膚色素沉著增加；②醛固酮減少：低血鈉、高血鉀，血壓降低，易發(fā)直立性暈厥及多系統(tǒng)反應(yīng)性降低表現(xiàn)；③皮質(zhì)醇減少：低血糖、易感染、貧血：④性激素減少：男性性功能減退，女性月經(jīng)失調(diào)。有60%~100%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的疲勞、厭食、體重減輕、惡心、嘔吐、低血壓、皮膚色素沉著等癥狀。此病發(fā)病年齡沒(méi)有特異性，以20~50歲女性患者發(fā)病居多，這些患者中94.7%可找到腎上腺外的結(jié)核改變，沒(méi)有腎上腺外結(jié)核灶患者僅占5.3%。(二)男性生殖系結(jié)核男性腎結(jié)核患者中50%~70%合并生殖系統(tǒng)結(jié)核。泌尿系結(jié)核患者體格檢查多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，約50%體檢異常出現(xiàn)在男生殖系統(tǒng)，如附睪、前列腺、輸精管。部分患者無(wú)臨床表現(xiàn)，可在手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)，如前列腺電切，睪丸切除或陰囊腫物穿刺。男性生殖系結(jié)核可導(dǎo)致不育。1.附睪結(jié)核發(fā)病年齡與腎結(jié)核相同，多見(jiàn)于20~40歲。臨床上最常見(jiàn)的男性生殖系統(tǒng)結(jié)核為附睪結(jié)核，可單發(fā)或累及雙側(cè)附睪。約62%患者合并泌尿系結(jié)核，但也可直接來(lái)源于結(jié)核的血行傳播，故臨床遇到附睪結(jié)核患者應(yīng)注意檢查泌尿系統(tǒng)。附睪結(jié)核一般發(fā)展緩慢，尤以附睪尾部發(fā)病多見(jiàn)，附睪逐漸腫大，無(wú)明顯疼痛，腫大的附睪可與陰囊粘連形成寒性膿腫，若膿腫繼發(fā)感染，則可出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛，膿腫破潰流出黏液及干酷樣壞死物后，形成竇道。個(gè)別患者起病急驟、高熱、疼痛、陰囊迅速增大，類似急性附睪炎，待炎癥消退后，留下硬結(jié)、皮膚粘連、陰囊竇道。雙側(cè)發(fā)病者可致不育。體檢可于附睪尾部觸及大小不等硬結(jié)，偶有壓痛；嚴(yán)重者附睪、睪丸分界不清，輸精管增粗呈串珠狀，偶見(jiàn)少量鞘膜積液。2.睪丸結(jié)核單純睪丸結(jié)核者極少，常和附睪結(jié)核同時(shí)發(fā)生。約30%患者累及雙側(cè)，12%患者合并皮膚竇道，局部可表現(xiàn)為睪丸輕度疼痛和下墜。早期不易確診，少數(shù)急性發(fā)病。伴輸精管增厚時(shí)，可觸及結(jié)節(jié)，或呈串珠樣改變。合并鞘膜積液時(shí)，可觸及睪丸有囊性感，增大明顯。合并前列腺結(jié)核、精囊結(jié)核時(shí)可有尿頻尿急、尿痛、性欲低下、陽(yáng)萎、遺精、早泄、血精等臨床表現(xiàn)。3.前列腺結(jié)核可為繼發(fā)結(jié)核也可由性傳播，79%合并泌尿系結(jié)核，31%合并睪丸附睪結(jié)核，5%未合并其他部位結(jié)核。70%死于結(jié)核的患者在尸檢中發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)核。早期前列腺結(jié)核臨床表現(xiàn)多不明顯，一般表現(xiàn)為類似于慢性前列腺炎的癥狀，會(huì)陰部不適和隊(duì)脹感、肛門和睪丸疼痛、大便時(shí)疼痛，疼痛向髖部放射，癥狀逐漸加重。也可表現(xiàn)為全身癥狀，血精、精液減少、射精疼痛、排尿費(fèi)力、性功能減退等。前列腺液與精液的結(jié)核桿菌檢查陽(yáng)性率10%左右；經(jīng)直腸前列腺彩超和X線平片可見(jiàn)前列腺鈣化影。嚴(yán)重者，在尿道造影檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)有空洞狀破壞。尿道鏡檢查可發(fā)現(xiàn)3種典型的變化：前列腺尿道擴(kuò)張，尿道黏膜充血、結(jié)核性潰瘍或增厚：前列腺導(dǎo)管開口擴(kuò)張，呈高爾夫球洞狀；前列腺尿道黏膜呈級(jí)形小梁改變。也可引起血PSA升高。對(duì)于膀胱卡介苗灌注的患者也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。4.精囊和輸精管結(jié)核多數(shù)為慢性病程，逐漸發(fā)展，早期癥狀多不明顯，一般表現(xiàn)為前列腺炎相似癥狀，伴有會(huì)陰部不適和輕微的直腸疼痛。病變進(jìn)一步進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)射精痛，血精及精液減少，或有尿頻尿急、尿痛、血尿等癥狀。如病變引起雙側(cè)輸精管梗阻，并有串珠狀的硬結(jié)，患者將失去生育能力。行直腸指診時(shí)可發(fā)現(xiàn)前列腺精囊硬結(jié)，少數(shù)嚴(yán)重病例形成空洞并干會(huì)陰部破潰，流膿形成竇道。5.陰莖結(jié)核陰莖結(jié)核主要通過(guò)性傳播，表現(xiàn)于陰莖頭、體部結(jié)節(jié)與陰莖包皮慢性潰瘍，潰瘍一般無(wú)疼痛，久治不愈，邊界清楚，周圍質(zhì)硬，表面常有灰黃色乳樣分泌物附著，基底多為肉芽組織或干酪樣壞死組織，常合并細(xì)菌感染，常規(guī)抗感染效果差，抗結(jié)核有效。發(fā)病可以在陰莖皮膚表面，也可以在陰莖海綿體內(nèi)，或和尿道結(jié)核同時(shí)存在。隨著潰瘍的不斷增大，會(huì)出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大。當(dāng)結(jié)核侵犯到海綿體時(shí)，陰莖會(huì)因瘢痕形成而彎曲。經(jīng)久不愈的潰瘍以后演變成結(jié)核瘺管，如伴有結(jié)核性尿道炎時(shí)會(huì)發(fā)生尿道狹窄。陰莖結(jié)核有時(shí)會(huì)與陰莖癌、性病下疳混淆，需通過(guò)活體檢查或潰瘍面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)查出結(jié)核桿菌。