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疾病： 敗血癥
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2023年SMFM《孕產(chǎn)婦膿毒癥》指南解讀作者：徐怡1、王曉燕1、王雪燕1、漆洪波2單位：重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院），重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院孕產(chǎn)婦膿毒癥是指妊娠、分娩、產(chǎn)褥期或流產(chǎn)后因感染引起的危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克是在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管升壓藥來維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg以及血清乳酸濃度>2mmol/L。膿毒癥和膿毒性休克屬于醫(yī)療緊急情況，是孕產(chǎn)婦死亡的重要和可預(yù)防的原因。本次美國母胎醫(yī)學(xué)會總結(jié)了有關(guān)孕產(chǎn)婦膿毒癥的相關(guān)研究信息，并結(jié)合2021年SSC（拯救膿毒癥運(yùn)動:膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南），旨在為妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥的管理提供最新指導(dǎo)。孕產(chǎn)婦膿毒癥的概述在非妊娠人群中，膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭（SOFA）評分較基線上升≥２分可診斷為膿毒癥（表1）。但由于妊娠和產(chǎn)后的正常生理變化（如血容量增加、心輸出量增加、外周血管擴(kuò)張等）以及分娩時的影響（麻醉、產(chǎn)后出血等），使得膿毒癥的現(xiàn)有定義無法解釋正常妊娠的生理變化，因此使用非妊娠標(biāo)準(zhǔn)時可能會發(fā)生膿毒癥的過度診斷或診斷不足：一方面：孕期和產(chǎn)后生命體征參數(shù)正常范圍與異常范圍重疊，并且缺乏關(guān)于在此期間用于篩查和診斷膿毒癥的標(biāo)準(zhǔn)的研究，可能導(dǎo)致假陽性診斷；另一方面：產(chǎn)科醫(yī)生習(xí)慣了正常妊娠時出心率增快或白細(xì)胞增多，可能對膿毒癥的癥狀反應(yīng)不足。因此建議臨床醫(yī)生對妊娠或產(chǎn)后患者在疑似或確診感染過程中出現(xiàn)無法解釋的終末器官損傷，無論是否存在發(fā)熱，考慮診斷膿毒癥（推薦1，推薦等級：1C）。表1.序貫器官衰竭評分（SOFA）孕產(chǎn)婦膿毒癥的識別早期發(fā)現(xiàn)妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥是降低嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。指南建議將妊娠期膿毒癥和膿毒性休克視為醫(yī)療緊急情況，并立即開始治療和復(fù)蘇（推薦2，推薦等級：最佳實踐）。實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)的第一步是對患者進(jìn)行教育，讓她們了解孕產(chǎn)婦膿毒癥的緊急警告信號，并在懷孕早期與患者建立信任，使她們能夠沒有擔(dān)憂地向醫(yī)生進(jìn)行反饋。同時建議醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)使用帶有膿毒癥篩查工具和指標(biāo)的妊娠膿毒癥質(zhì)量改善程序（推薦3，推薦等級：1B）。目前已有多種妊娠專用的早期預(yù)警工具如改良產(chǎn)科預(yù)警評分系統(tǒng)（ModifiedObstetricEarlyWarningScoringSystems，MOEWS）、產(chǎn)科改良SOFA（omSOFA）評分，但均具有局限性，因此建議機(jī)構(gòu)制定自己的程序和方案來識別孕產(chǎn)婦膿毒癥，避免單獨使用單一篩查工具（推薦4，推薦等級：1B）。孕產(chǎn)婦膿毒癥的處理1．初步處理?如果病史或體格檢查支持可能存在膿毒癥不伴休克，建議3小時內(nèi)進(jìn)行評估，包括：病史、臨床檢查、感染性和非感染性原因的檢測，以及對類似膿毒癥的病癥（例如糖尿病酮癥酸中毒、腎上腺危象、胰腺炎、過敏反應(yīng)、心肌?。┑牧⒓粗委?；如果病史和體格檢查支持膿毒癥伴休克，建議在1小時內(nèi)進(jìn)行評估，實驗室檢查包括：全血細(xì)胞計數(shù)、培養(yǎng)(血、痰、尿等)、血清乳酸水平、肝腎功、凝血功能、動脈血氣和外周血涂片等。建議對可能患有膿毒癥的孕產(chǎn)婦進(jìn)行檢測，以評估感染性和非感染性原因?qū)е挛＜吧钠鞴俟δ苷系K（推薦5，推薦等級：最佳實踐）；只要抗生素的使用沒有實質(zhì)性的延誤，在開始抗菌治療前，要對懷疑或確診為膿毒癥的孕婦或產(chǎn)后患者進(jìn)行感染原因評估，包括適當(dāng)?shù)奈⑸锱囵B(yǎng)（推薦6，推薦等級：最佳實踐）。同時建議對疑似或確診膿毒癥的孕婦或產(chǎn)后患者進(jìn)行血清乳酸水平檢測（推薦7，推薦等級：1B）。需要特別提出的是產(chǎn)科醫(yī)生在解讀乳酸結(jié)果時需要慎重，因為乳酸＞2mmol/L提示可能存在膿毒癥，但產(chǎn)時乳酸＞2mmol/L是常見的，一些健康孕產(chǎn)婦在分娩后期乳酸可能＞4mmol/L。如果僅僅是在分娩時乳酸升高，要保持密切監(jiān)測，考慮補(bǔ)充液體以降低乳酸水平，復(fù)查乳酸。2.抗菌治療??2.1抗菌藥物的啟動?早期給予適當(dāng)抗菌藥物是降低膿毒癥患者死亡率的關(guān)鍵干預(yù)措施。在與膿毒癥有關(guān)的孕產(chǎn)婦死亡研究中發(fā)現(xiàn)即使在確診后，73%的患者開始使用的抗生素覆蓋范圍不足。因此建議對于膿毒性休克或極有可能發(fā)生膿毒癥的孕產(chǎn)婦，建議最好在發(fā)現(xiàn)后1小時內(nèi)進(jìn)行經(jīng)驗性廣譜抗菌藥物治療（推薦8，推薦等級：1C）。由于目前的研究結(jié)果顯示降鈣素原引導(dǎo)的方案在孕婦或產(chǎn)后患者抗生素啟動中沒有作用，與單獨使用臨床評估相比，不推薦聯(lián)合PCT評估抗菌藥物的啟動時機(jī)。???2.2抗菌藥物的選擇?由于導(dǎo)致孕產(chǎn)婦膿毒癥的感染通常是多種微生物感染，因此最初的抗菌藥物選擇應(yīng)涵蓋厭氧和需氧革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌；對于感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的膿毒癥或膿毒性休克孕產(chǎn)婦，使用具有能有效覆蓋MRSA的廣譜藥物；如果有MDR高風(fēng)險，建議使用2種不同類型的抗菌藥物對革蘭氏陰性菌進(jìn)行覆蓋。???2.3抗菌藥物的調(diào)整?對患有不同感染（例如尿路感染和菌血癥）的非產(chǎn)科患者進(jìn)行的較短療程與較長療程的隨機(jī)試驗表明：較短療程與較長療程一樣有效，且不良反應(yīng)較少。最新的SSC指南建議每天評估抗菌藥物的降級，一旦確定了病原體或臨床有所改善，就應(yīng)縮小并集中廣譜抗生素的覆蓋范圍。2.4感染源的控制?建議在診斷出妊娠期膿毒癥后，建議快速識別或排除感染源，并在有需要時進(jìn)行緊急感染源控制（推薦9，推薦等級：最佳實踐）。例如去除殘留的妊娠組織或引流膿腫；如果懷疑感染源來自血管內(nèi)通路裝置，建議在建立替代通路后立即移除該裝置；原則上應(yīng)采用最有效且生理紊亂可能性最小的干預(yù)措施（例如，經(jīng)皮引流優(yōu)于更廣泛的手術(shù)），但如果是壞死性軟組織感染，需要進(jìn)行廣泛的清創(chuàng)，包括在懷疑或確診子宮肌層感染或壞死的情況下進(jìn)行子宮切除術(shù)。?3.液體復(fù)蘇?如果出現(xiàn)低血壓或灌注不足，液體復(fù)蘇應(yīng)作為初始干預(yù)的一部分。建議在膿毒癥并發(fā)低血壓或疑似器官灌注不足時，最初3小時內(nèi)靜脈給予1–2L晶體溶液（推薦10，推薦等級：1C）。由于膠體液導(dǎo)致腎損傷、凝血機(jī)制異常等，且價格較高，羥乙基淀粉和明膠與急性腎損傷和死亡率增加有關(guān)，因此推薦使用晶體溶液作為一線液體，用于孕婦和產(chǎn)后膿毒癥或膿毒性性休克患者的復(fù)蘇（推薦11，推薦等級：1B）；建議不要使用羥乙基淀粉或明膠進(jìn)行復(fù)蘇（推薦12，推薦等級：1A）。同時建議在動態(tài)前負(fù)荷測量的指導(dǎo)下，對患者對液體復(fù)蘇的反應(yīng)進(jìn)行持續(xù)、詳細(xì)的評估（推薦13，推薦等級：1B），如被動抬腿試驗、脈壓變化等等。4.血管活性藥物?對于沒有液體反應(yīng)或不適合進(jìn)一步液體復(fù)蘇的低血壓患者(如肺水腫患者)，需要使用血管升壓藥和正性肌力藥物來增加血壓和心臟收縮力。推薦將去甲腎上腺素作為妊娠期和產(chǎn)后膿毒性休克的一線血管升壓藥（推薦14，推薦等級：1C）。血管活性藥物管理流程見圖2，特別強(qiáng)調(diào)對于膿毒性休克患者，建議在外周靜脈通路建立后立即使用血管活性藥物，而不是在中心靜脈通路開通后才使用。圖1.血管活性藥物的管理5.補(bǔ)充治療?全身性的糖皮質(zhì)激素可加速休克的緩解，建議對持續(xù)需要血管升壓治療的孕婦或產(chǎn)后膿毒性休克患者使用靜脈使用糖皮質(zhì)激素（推薦15，推薦等級：2B）。持續(xù)需要血管升壓治療指去甲腎上腺素或腎上腺素≥0.25mg·kg-1·min-1至少4h，糖皮質(zhì)激素的典型方案是氫化可的松200mg/d（50mgq6h）。由于膿毒癥和膿毒癥休克發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險增加，建議在妊娠和產(chǎn)后膿毒癥休克患者中使用藥物性VTE預(yù)防（推薦16，推薦等級：1B），推薦使用低分子肝素。建議合并膿毒癥的危重妊娠患者在血糖水平＞180mg/dL（10mmol/L）時開始胰島素治療（推薦17，推薦等級：2C），目標(biāo)血糖值為8~10mmol/L。目前不推薦的治療有:多粘菌素B血液灌流或血液透析等其他血液凈化技術(shù)、靜注免疫球蛋白、靜注維生素C、碳酸氫鈉治療乳酸血癥。6.終止妊娠?首先需要明確的是，除了羊膜腔感染外，膿毒癥本身并不是終止妊娠的直接指征。治療主要目標(biāo)應(yīng)該是對孕婦有益的血流動力學(xué)支持治療和適當(dāng)?shù)母腥驹纯刂频目咕委?。在大多?shù)情況下，復(fù)蘇改善孕婦血流動力學(xué)可以改善子宮胎盤灌注和胎兒狀況。但是，如果懷疑或確認(rèn)膿毒癥來源于子宮，無論胎齡如何，建議及時分娩或排出子宮內(nèi)容物以實現(xiàn)感染源控制（推薦18，推薦等級：1C）。
無聲的殺手——膿毒癥膿毒癥是一種嚴(yán)重的全身性感染反應(yīng)，通常由細(xì)菌感染引起，但也可由病毒、真菌或其他微生物引起。膿毒癥可導(dǎo)致組織損傷、器官功能障礙甚至死亡。特別是在高齡、患有糖尿病、慢性腎臟病、慢性肝病以及接受化療和使用免疫抑制劑的腫瘤患者中，膿毒癥的死亡風(fēng)險更高。高危人群：1.高齡患者：老年高齡人群的免疫系統(tǒng)功能通常較弱，更容易受到感染。2.糖尿病患者：糖尿病影響身體的免疫應(yīng)答，使得患者更易感染。3.慢性腎臟病患者：腎功能不全影響體內(nèi)毒素清除和免疫功能。4.慢性肝病患者：肝臟疾病可減弱身體對感染的防御能力。5.腫瘤患者：腫瘤本身及其治療（如化療、放療）均可削弱免疫系統(tǒng)。6.使用免疫抑制劑的患者：免疫抑制劑會降低身體的抗感染能力。膿毒癥的常見癥狀：發(fā)熱或低體溫，心率增快，呼吸急促，意識模糊或混亂，極度疼痛，尿量減少，精神食欲差。對于上述高?；颊呷后w，即使是輕微的發(fā)熱或精神食欲不振，也可能是膿毒癥的早期跡象。這些癥狀不應(yīng)被忽視，因為早期識別和治療對預(yù)防膿毒癥進(jìn)展至膿毒性休克及多臟器功能衰竭至關(guān)重要。膿毒癥的治療措施：1.抗感染治療：早期經(jīng)驗性使用抗生素是治療膿毒癥的關(guān)鍵。2.支持性治療：包括補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡、支持血壓和器官功能。3.識別和治療感染源：如手術(shù)排膿、去除感染源等。特別提醒：高?；颊呷后w出現(xiàn)膿毒癥的早期癥狀時，應(yīng)立即到醫(yī)院急診科就診。早期識別和及時的經(jīng)驗性抗感染治療是預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥和提高生存率的關(guān)鍵。
世界膿毒癥日——你知道拯救膿毒癥運(yùn)動么？今天是第12個“世界膿毒癥日”，很多人對“膿毒癥”這個名字比較陌生。也有人聽說過，但感覺膿毒癥離自己很遙遠(yuǎn)：拯救膿毒癥很有我什么關(guān)系呢？2012年9月13日，在全球膿毒癥聯(lián)盟(GSA)號召下，第一個世界膿毒癥（WorldSepsisDay，WSD）在倫敦、紐約、柏林、北京等40余個城市同時啟動。自此，將每年的9月13日定為世界膿毒癥日，旨在提高公眾及專業(yè)人士對膿毒癥的認(rèn)知，提高膿毒癥患者的生存率。首先，我們講講什么是“膿毒癥”？膿毒癥有哪些危害？通俗來就，就是病原體感染引起的器官功能受損。據(jù)報道，全球每年膿毒癥會危害數(shù)千萬人，死亡率達(dá)1/6~1/3。而每年膿毒癥的發(fā)病率仍在持續(xù)上升，主要與人口老齡化、慢性病患者數(shù)量增加、免疫缺陷患者增加、免疫抑制藥物的使用、留置導(dǎo)管等因素有關(guān)。膿毒癥的常見病因有哪些？膿毒癥是由于病原體感染引起的，這些病原體包括細(xì)菌、真菌、病毒等，其中也包括我們熟悉的新冠病毒。而感染部位比較多見的有肺部感染、腹腔感染和尿路感染等。哪些人是膿毒癥的高危人群？老年人，有糖尿病、肝病、腎病病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)病人群，免疫力低下人群（如艾滋病、使用免疫抑制劑）等，這些人群一旦發(fā)生疑似膿毒癥的早期癥狀應(yīng)立即就醫(yī)膿毒癥的早期癥狀有哪些？膿毒癥早期診斷比較困難，但有些癥狀可以高度提示膿毒癥可能，包括：發(fā)熱或低體溫、呼吸急促、心動過速、惡心嘔吐腹瀉、血壓下降、意識障礙、尿量減少，白細(xì)胞增加或減少。在某些人群比如老年、免疫抑制人群可出現(xiàn)不典型癥狀，比如有些老年人在嚴(yán)重感染時沒有發(fā)熱，只表現(xiàn)為胃口不好，或者乏力嗜睡等非特異癥狀，應(yīng)提高警惕。懷疑有膿毒癥了怎么辦？一句話，身體有異常盡早去醫(yī)院，不要小病拖成大病。由?？漆t(yī)生判斷病情。如果診斷為膿毒癥，應(yīng)在1小時的時間窗內(nèi)積極治療，因此膿毒癥的救治是爭分奪秒的，不宜拖延。因此，增強(qiáng)公眾對膿毒癥的意識非常重要。膿毒癥的預(yù)防措施有哪些？因膿毒癥是感染引起的，因此預(yù)防感染源頭很重要。我們?nèi)粘Ｉ瞽h(huán)境中細(xì)菌、病毒數(shù)不勝數(shù)，自身抵抗力成了預(yù)防感染的關(guān)鍵因素。1.適量運(yùn)動，保持健康體重，增強(qiáng)體質(zhì)2.注意飲食，監(jiān)測血糖，預(yù)防糖尿病，糖尿病病人應(yīng)控制好血糖水平3.避免大量飲酒，酒精會導(dǎo)致抵抗力下降4.如有慢性肝病應(yīng)及時診治，避免進(jìn)展至肝硬化5.易感人群及時接種疫苗，預(yù)防感染或預(yù)防重癥化6.勤洗手，戴口罩，尤其是免疫力低下人群7.注意水和飲食的衛(wèi)生，避免不潔飲食8.提高對膿毒癥的認(rèn)識，有身體不適及時就醫(yī)