內(nèi)分泌科

??????對于需要做甲狀腺癌手術(shù)的患者肯定十分關(guān)心甲狀腺手術(shù)風(fēng)險性大嗎？術(shù)后會有哪些并發(fā)癥？?????手術(shù)并發(fā)癥是外科治療疾病過程中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的其他病癥，這些病癥有一定的發(fā)生概率，并不是可以完全避免的。甲狀腺手術(shù)也是具有一定的風(fēng)險，可能存在以下這些并發(fā)癥：一、出血出血是甲狀腺癌術(shù)后最為風(fēng)險的并發(fā)癥，甲狀腺癌術(shù)后出血的發(fā)生率1%~2%，多見于術(shù)后24小時以內(nèi)。主要表現(xiàn)為引流量增多，呈血性，頸部腫脹，患者出現(xiàn)呼吸困難。如果引流量比較大，＞100ml/h，則考慮存在活動性出血，應(yīng)及時進行處理，否則患者可能出現(xiàn)生命危險?；颊叱霈F(xiàn)呼吸窘迫時應(yīng)首先控制氣道，急診情況下可床旁打開切口，首先緩解血腫對氣管的壓迫。一些情況應(yīng)該特別注意，比如高血壓、服用抗凝藥物或阿司匹林等，這些情況會增減出現(xiàn)甲狀腺癌術(shù)后出血的風(fēng)險，應(yīng)提前告明醫(yī)生，及時調(diào)整治療方案。二、甲狀腺旁腺功能減退甲狀旁腺位于左右兩葉甲狀腺背面(或埋在其中)的中部和下部，可分泌甲狀旁腺素，調(diào)節(jié)人體鈣磷代謝。術(shù)后甲狀旁腺功能減退主要表現(xiàn)為術(shù)后低鈣血癥，患者出現(xiàn)手足發(fā)麻感、口周發(fā)麻感或手足搐搦。術(shù)后甲狀旁腺功能減退可分為暫時性和永久性。對于暫時性甲狀旁腺功能減退，可給予鈣劑緩解癥狀，必要時加用骨化三醇。為減輕患者術(shù)后癥狀，可考慮預(yù)防性給藥。術(shù)后永久性的發(fā)生率約2%~15%，多見于全甲狀腺切除后，需要終身補充鈣劑及維生素D類藥物。一些染色技術(shù)可輔助術(shù)中辨別甲狀旁腺，如納米碳負顯影等，可降低出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退并發(fā)癥的風(fēng)險。三、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷是甲狀腺術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是嚴重干擾患者術(shù)后生活質(zhì)量的并發(fā)癥。甲狀腺毗鄰喉返神經(jīng)，喉上神經(jīng)，因此這兩條神經(jīng)在甲狀腺癌的疾病發(fā)展過程以及手術(shù)過程中，易受到損傷。甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生概率為0.3%~15.4%。喉返神經(jīng)損傷的常見原因包括腫瘤粘連或侵犯神經(jīng)、手術(shù)操作的原因等。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可導(dǎo)致同側(cè)聲帶麻痹，患者出現(xiàn)聲嘶。大部分單側(cè)喉返神經(jīng)損傷是暫時性的，一般在術(shù)后15d左右可逐漸恢復(fù)。嚴重神經(jīng)損傷需要3個月以上時間恢復(fù)。但如果手術(shù)過程中，神經(jīng)神經(jīng)被切斷未能立即吻合，將導(dǎo)致永久性損傷，經(jīng)過一段時間后，對側(cè)聲帶逐漸代償，聲嘶可部分恢復(fù)。神經(jīng)被切斷未能立即吻合，將導(dǎo)致永久性損傷，經(jīng)過一段時間后，對側(cè)聲帶逐漸代償，聲嘶可部分恢復(fù)。喉鏡下可看到損傷側(cè)聲帶處于麻痹狀態(tài)。喉返神經(jīng)被鉗夾或縫扎后，立即拆除縫線，引起暫時性聲帶麻痹，一般在術(shù)后15d左右可逐漸恢復(fù)。嚴重神經(jīng)挫傷需要3個月以上時間恢復(fù)。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷后，兩側(cè)聲帶麻痹可立即發(fā)生呼吸困難和窒息，情況比較緊急。喉上神經(jīng)分為兩支，外支和內(nèi)支，外支主要為運動神經(jīng)，支配環(huán)甲肌及咽下縮??；內(nèi)支主要為感覺神經(jīng)，主要支配喉部黏膜感覺。喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷后，環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛、音調(diào)變低。喉鏡檢查時雙側(cè)聲帶無麻痹，發(fā)聲時聲帶松弛。喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支損傷后，喉部黏膜感覺喪失，可引起誤咽及嗆咳，嚴重時可發(fā)生吸入性肺炎。喉上神經(jīng)挫傷或血腫壓迫造成為暫時性損傷，可逐漸恢復(fù)，可予非手術(shù)治療，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，氫化可的松和局部理療等。有誤咽、嗆咳等癥狀時，應(yīng)禁用或少用流質(zhì)飲食，減慢進食速度，出現(xiàn)脫水等情況，可靜脈補充液體，注意維持水、電解質(zhì)平衡。四、感染甲狀腺術(shù)后切口感染的發(fā)生率比較低。但伴有其他癌癥、糖尿病、免疫功能低下的患者，更容易出現(xiàn)切口感染。切口感染常出現(xiàn)發(fā)熱、引流液渾濁、切口紅腫滲液、皮溫升高、局部疼痛伴壓痛等癥狀。懷疑切口感染，應(yīng)及時給予抗菌藥物治療，有膿腫積液的，應(yīng)開放切口換藥。五、淋巴瘺常見于頸部淋巴結(jié)清掃后，表現(xiàn)為引流量持續(xù)較多，每日可達500~1000ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也稱為乳糜漏。長時間淋巴漏可致體內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等。出現(xiàn)淋巴漏后，應(yīng)保持引流通暢。采取禁食，給予腸外營養(yǎng)等保守治療方法。若保守治療1~2周無效，則應(yīng)考慮手術(shù)探查和結(jié)扎。六、其它并發(fā)癥甲狀腺手術(shù)還可引起一些其他的并發(fā)癥，但是發(fā)生率低，如氣胸、交感神經(jīng)損傷引起霍納綜合征（瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗）、舌下神經(jīng)損傷引起伸舌偏斜、面神經(jīng)下頜緣支損傷引起口角歪斜等。所以甲狀腺癌手術(shù)具有一定風(fēng)險的，患者應(yīng)該選擇專業(yè)的甲狀腺外科醫(yī)生進行手術(shù)治療，患者及家屬也應(yīng)該做好心理準(zhǔn)備，積極配合醫(yī)生的診療工作，盡可能的降低出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險。

?????有糖友平時測血糖基本都達標(biāo)，糖化血紅蛋白也控制在范圍內(nèi)，但還是出現(xiàn)了并發(fā)癥。難道說：隨著病程的延長，并發(fā)癥是糖友躲不過去的坎？其實并非如此，有糖友，患病幾十年，但沒有并發(fā)癥，這是什么原因呢？近些年的研究表明，控糖需要精細化，大家不僅要關(guān)注到血糖和糖化血紅蛋白，還要關(guān)注血糖波動的情況。血糖波動大比持續(xù)高血糖更可怕！長期高血糖會增加并發(fā)癥風(fēng)險，因此，糖友要控制高血糖。此外，血糖波動與糖尿病慢性并發(fā)癥也有密切關(guān)系。???????研究證實，人體組織細胞如果一直處于高血糖環(huán)境，它們會具有一定的適應(yīng)能力。但如果這些細胞處于血糖反復(fù)波動的環(huán)境，它們對這種環(huán)境適應(yīng)能力欠佳，則會激活氧化應(yīng)激通路，加劇機體慢性炎癥狀態(tài)，從而造成血管損傷，增加糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險。1.?頻繁低血糖與心腦血管疾病血糖劇烈波動易導(dǎo)致頻繁低血糖，從而增加心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。2.?下肢血管病變與糖尿病足血糖長期劇烈波動可加速下肢血管內(nèi)皮的損傷，而下肢血管病變與糖尿病足的發(fā)生密切相關(guān)。3.?糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病腎病血糖波動容易出現(xiàn)動脈硬化，血管功能下降，與糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等微血管并發(fā)癥相關(guān)。評價血糖波動，要看“TIR”血糖波動是指血糖水平在其最高值和最低值之間變化的情況，那么，怎樣才算血糖平穩(wěn)，波動小呢？記住“2244”就可以?！?2”代表短期血糖波動，指餐前餐后的血糖變化幅度＜2.2mmol/L?！?4”代表長期血糖波動，指每天最高值和最低值之間的變化幅度＜4.4mmol/L。這個數(shù)據(jù)來源于正常人群的平均值，糖友盡量減少血糖的波動，有助于預(yù)防并發(fā)癥。但對于糖友來說，上述指標(biāo)非常嚴苛，2021年《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南》提到“葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TIR）”，每一位糖友應(yīng)該重視這個指標(biāo)。TIR是指一天24小時內(nèi)持續(xù)監(jiān)測的葡萄糖水平處在某個區(qū)間的累計時長或時間占比。如將控糖目標(biāo)3.9~10.0mmol/L作為計算區(qū)間，就是狹義的TIR。眾所周知，一天當(dāng)中血糖處于達標(biāo)狀態(tài)的時間越多越好。反之，血糖長時間處于高血糖（≥10.0mmol/L）或低血糖狀態(tài)（<3.9mmol/L），則增加急慢性并發(fā)癥風(fēng)險。指南推薦1型及2型糖尿病患者的TIR控制目標(biāo)為＞70%。也就是說，一天當(dāng)中我們血糖監(jiān)測值：?處于較理想的達標(biāo)狀態(tài)（3.9～10.0mmol/L）的時長占比：至少七成，即下圖綠色范圍；??高出此范圍的時長占比：小于30%（25%+5%）；??低于此范圍的時長占比：小于5%（4%+1%）。怎樣評估自己的血糖波動情況？?????那么，我們該如何評估自己的血糖波動情況呢？采用動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）可以很好地評估這項指標(biāo)。CGM是指通過葡萄糖感應(yīng)器連續(xù)監(jiān)測皮下組織間液葡萄糖濃度的技術(shù)。?????它可以每5分鐘自動采集一次組織液，給出血糖值，每天可采集288個時間點的血糖值，進而提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，但動態(tài)血糖監(jiān)測成本較高，操作相對復(fù)雜，故而在糖尿病人群中很難普及。??????當(dāng)然，家用血糖儀也可以評估血糖波動，得出TIR數(shù)值，測量時至少要測7點血糖（三餐前后和睡前血糖）。但是需要注意的是，同時還要兼顧容易出現(xiàn)低血糖的時間段。不過，這種評估不像動態(tài)血糖監(jiān)測那樣可以發(fā)現(xiàn)隱匿性高血糖和低血糖，因此必要時，大家可以做動態(tài)血糖監(jiān)測，來更好地了解自己的血糖波動情況。減少血糖波動，我們該怎么辦？日常生活中，一些小技巧有助于減少血糖波動，讓我們更好地管理糖尿病，預(yù)防并發(fā)癥。1.調(diào)整飲食少吃多餐：對于血糖波動大的糖友，可以選擇少吃多餐的方式，將主餐中的主食拿出一小部分，加餐時食用。這樣可以降低主餐的糖負荷，減少血糖波動。選擇低升糖指數(shù)（GI）食物：GI能反映食物升高血糖的速度，我們將食物分為低GI食物、中GI食物、高GI食物。同一類食物中，糖友盡量選擇低GI的，有助于控制血糖、維持血糖的穩(wěn)定。調(diào)整進餐順序：研究發(fā)現(xiàn)，按照先吃蔬菜，再吃肉，最后吃主食的順序進餐，可降低餐后血糖波動，有利于血糖的長期控制。2.堅持運動????運動有助于降血糖，但需要長期堅持。需要做好兩件事：1）適度運動；2）適宜的時間：在餐后30分鐘到1小時開始運動最好。此時，血糖濃度較高，不易發(fā)生低血糖。3.合理用藥為避免血糖發(fā)生明顯的波動，除了控制飲食、堅持運動外，合理地選擇降糖藥物以及正確使用，也是非常重要的。聯(lián)合用藥，減少波動：胰島素以及促進胰島素分泌的藥物會增加糖友低血糖風(fēng)險，可增加血糖波動。對于必須使用胰島素或促胰島素分泌藥物的的2型糖友，可以聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑，來減少血糖波動的情況。足量用藥：餐后血糖高也是導(dǎo)致血糖波動大的原因之一，而餐后血糖高與降糖藥作用不足有一定關(guān)系，糖友要遵醫(yī)囑，不要隨意減藥。當(dāng)然，對于特殊人群的血糖波動，如兒童及青少年糖尿病患者、老年糖尿病患者、妊娠期糖尿病患者以及合并慢性腎病或心血管疾病的糖尿病患者，應(yīng)該根據(jù)具體情況選用降糖藥物，如果選擇使用具有低血糖風(fēng)險的藥物時，應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量并注意觀察患者的血糖變化及對藥物的反應(yīng)。血糖明顯波動對糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的影響越來越受到關(guān)注。大家要學(xué)會科學(xué)監(jiān)測，同時養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣和生活方式，有助于避免血糖波動過大。

“糖尿病腎病”是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，大約1/3的糖尿病人會發(fā)生“糖尿病腎病”?！疤悄虿∧I病”早期往往沒有任何癥狀，若不能及早發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)，很有可能進展為終末期腎?。茨蚨景Y）而需要接受透析治療。據(jù)統(tǒng)計，目前接受透析的患者當(dāng)中，大約三到五成都是因為糖尿病造成的。關(guān)于“糖尿病腎病”，下面總結(jié)出病友最關(guān)心的十個問題，做一解答。1.糖尿病人只要出現(xiàn)蛋白尿就是“糖尿病腎病”嗎？???????糖尿病腎病”指的是由長期高血糖所致的慢性腎臟損害。患者至少要有5年以上的糖尿病史，很可能同時合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，當(dāng)然，這需要排除其他原因?qū)е碌哪I臟損害（如慢性腎小球腎炎等免疫性腎病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物性腎損害等），以及因劇烈運動、高燒、泌尿系感染、高蛋白飲食所致的一過性尿蛋白陽性。因此，糖尿病人出現(xiàn)蛋白尿并不一定是“糖尿病腎病”，也有可能是“非糖尿病腎病”，需要仔細進行鑒別。2.尿泡沫增多就是尿蛋白增高嗎？尿液泡沫增多說明尿液表面的張力增大、泡不易破，導(dǎo)致泡沫增多的原因很多，例如，尿蛋白增多、尿糖增高、尿路感染、排尿過急等均可引起，因此，尿泡沫增多不能與尿蛋白增高完全畫等號，還需要進一步行尿常規(guī)檢查，明確病因。3.糖尿病人尿蛋白陽性該咋辦？首先應(yīng)積極治療糖尿病，使血糖控制達標(biāo)，堅持優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，同時嚴格控制高血壓、高血脂、高尿酸等并存的其他危險因素。在降糖藥使用中，需要考慮藥物對腎臟的影響和保護效果，有新型降糖藥被認為具有不依賴于降糖作用的腎臟保護作用，比如SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動劑，但不同的糖腎分期，有藥物使用禁忌和注意事項，需要醫(yī)生根據(jù)具體情況而定。4.控制好血糖就能預(yù)防糖尿病腎病嗎？血壓65歲以下的糖尿病人血壓的控制目標(biāo)是＜130/80mmHg，65歲及以上的老年糖友，控制在＜140/90mmHg即可。血脂?????普通糖尿病人的血脂控制目標(biāo)是低密度脂蛋白（LDL-C）＜2.6mmol/L，如果同時合并心血管疾病，則應(yīng)將LDL-C控制在1.8mmol/L以下。?????此外，肥胖者要降低體重，合并高尿酸血癥及痛風(fēng)的患者要降低血尿酸，預(yù)防尿路感染，禁用有損腎臟的藥物（如非甾體類消炎藥等）、戒煙忌酒等。?????也就是說，腎臟保衛(wèi)戰(zhàn)是一場全方位的立體化戰(zhàn)爭，僅僅控制血糖是不夠的。5.糖尿病腎病能否逆轉(zhuǎn)?????“糖尿病腎病”是一個漸進性發(fā)展的過程，由輕到重臨床分5期，從最初的腎小球高濾過到微量白蛋白尿，再到臨床大量蛋白尿，腎小球濾過率（GFR）逐漸下降，血肌酐上升，最終進展為終末期腎?。础澳蚨景Y”）。????“糖尿病腎病”究竟能否逆轉(zhuǎn)，關(guān)鍵要看糖尿病腎病的嚴重程度。一般認為，3期及以下的早期糖尿病腎病，通過積極治療，嚴格控制血糖、血壓、血脂，有很大的希望實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，使微量白蛋白尿轉(zhuǎn)陰。6.腎功能不全患者為何要低蛋白飲食？腎病患者高蛋白飲食會促進腎小球硬化，加重腎小球損害。因此，建議患者低蛋白飲食，但具體吃多少要根據(jù)慢性腎臟?。–KD）分期決定，具體的適宜攝入量請臨床營養(yǎng)師，根據(jù)糖尿病人的具體情況而定。除了攝入量之外，蛋白質(zhì)的質(zhì)量也很重要，優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)該占一半以上，瘦肉、魚蝦、蛋、奶及豆制品都屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的范疇。7.二甲雙胍對肝腎有損害嗎？二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，不會增加肝臟負擔(dān)，同時，它是以原形通過尿液排泄的，因此，它無論對肝臟還是腎臟都沒有損害，具有良好的安全性。之所以腎功能不全的患者不能服用二甲雙胍，并非是因為二甲雙胍傷腎，而是因為當(dāng)患者有腎功能不全時，二甲雙胍排泄受阻,導(dǎo)致藥物在血中蓄積，有可能誘發(fā)“乳酸酸中毒”。????但并非所有腎功能異常的患者均不能使用二甲雙胍，能否使用應(yīng)由腎小球濾過率（eGFR）決定：當(dāng)腎小球濾過率≥60時可正常服用二甲雙胍，當(dāng)腎小球濾過率位于45～59之間時可減量服用二甲雙胍，當(dāng)腎小球濾過率＜45時不應(yīng)使用二甲雙胍。?????因此，建議糖尿病患者在使用二甲雙胍前應(yīng)復(fù)查肝腎功能，避免乳酸酸中毒。8.中藥一定對腎臟安全無害？是藥三分毒，中藥也不例外，有些中藥，如馬兜鈴等具有腎毒性作用，長期服用含有這些成分的中成藥有可能導(dǎo)致腎臟損害。9.哪些糖尿病人容易得“糖尿病腎病”？?????“糖尿病腎病”除了與糖代謝紊亂有關(guān)之外，還與高血壓、高血脂、肥胖、病程長短以及家族遺傳等多種因素有關(guān)，患者具備上述危險因素越多，罹患“糖尿病腎病”的風(fēng)險越高。?????每個人的基因無法改變，但糖尿病患者完全可以通過嚴格控制高血糖、高血壓、高血脂、高尿酸、肥胖等相關(guān)危險因素，在很大程度上減少糖尿病腎病的發(fā)生風(fēng)險。10.如何早期發(fā)現(xiàn)“糖尿病腎病”？由于“糖尿病腎病”早期往往只是表現(xiàn)為尿微量白蛋白增高，而沒有明顯的臨床癥狀（注：如果患者出現(xiàn)浮腫、尿少等癥狀時，往往已不是早期），因而我們無法通過癥狀來早期發(fā)現(xiàn)和診斷，檢測微量白蛋白有助于早期發(fā)現(xiàn)“糖尿病腎病”。2型糖尿病在診斷伊始即應(yīng)檢查尿微量白蛋白，以后每年復(fù)查，以便早期發(fā)現(xiàn)和診斷“糖尿病腎病”。