骨傷疼痛康復科

作為一名疼痛科醫(yī)生，是在臨床困惑中偶遇針刀，在解除困惑中接受針刀。學習、實踐后被強烈的震撼，然后是一種深深的不解。震撼于效果如此之好，不解于如此之好的一門技術為什么游離于現(xiàn)行醫(yī)療體系邊緣。疼痛科是應勢而生、應需而生的一個新科室，解決了以前被醫(yī)學擱置了的很多慢性疼痛性疾病。但正因為它“新”，一些疼痛理論是不完善的，這些理論指導下的治療沒有顯示出預想的效果，深深困擾疼醫(yī)生。如疼痛科一個很重要的理論——“炎性理論”，它指導下的各種注射治療在疼痛科被廣泛使用。在臨床實踐中可以觀察到兩種效果:①對肩周炎、各類骨性關節(jié)炎、肌損傷等的早期、急性期效果極佳，尤其通過消除化學性神經(jīng)根炎來治療腰頸椎間盤突出引起的放射痛更是疼痛科的獨創(chuàng)，效果堪稱神奇。筆者科室曾收治一名從皮膚科轉(zhuǎn)過來的帶狀皰疹急性期患者，疼痛劇烈，口服止痛、鎮(zhèn)痛藥較差，后經(jīng)在相應脊神經(jīng)根處注射消炎止痛液，一次而愈，當時叫椎間孔神經(jīng)阻滯，后猜測也是對皰疹病毒引起的神經(jīng)根炎消除而成功的。這說明炎性理論是正確的，經(jīng)得起實踐的考驗。②對病程長的（一般1-2個月以后）肩周炎、骨性關節(jié)炎、慢性肌肉勞損、肌腱炎等注射是基本無效的。對不是新鮮間盤突出引起的放射痛、麻更是如此。經(jīng)常在一些小小的足跟痛、腱鞘炎面前束手無策。這說明炎性理論是不完善的，應該有另一些致病機制參與，需要另一些理論來闡述。而針刀醫(yī)學正是這樣的填空者，它的理論闡明了一種新的發(fā)病機制，臨床上取得良好的治療效果，經(jīng)得起實踐的檢驗證明。針刀醫(yī)學誕生于1976年，原理由當時的臨床醫(yī)生朱漢章先生首先發(fā)現(xiàn)，并在中醫(yī)“針灸”靈感啟發(fā)下自創(chuàng)了一種外形似針似刀的醫(yī)療器械，取名為“小針刀”，因其顛覆式的療效促使朱漢章先生以一種超越個人事業(yè)的精神推廣，從江蘇到北京以至全國，在講學推廣途中于2006年10月14日因突發(fā)心梗不幸逝世。在早期叫“小針刀技術”，后參與針刀研究、實踐的人越來越多，理論體系日臻完善、豐滿，內(nèi)容越來越龐大，操作技術逐漸成熟規(guī)范，后改名為“針刀醫(yī)學”。開拓早期的參與人員中，以中醫(yī)界醫(yī)生為主，少量西醫(yī)大夫參與，至今，接受針刀推廣的對象亦大部分為中醫(yī)從業(yè)者。“針刀醫(yī)學”聚焦于慢性軟組織，一般病程為3周或1月以上的慢性病變；從宏觀的生物力學角度闡明了多種軟組織源性疼痛的發(fā)病機制，這些軟組織主要包括肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、關節(jié)囊、各類鞘及囊等；用“粘連、結(jié)疤、攣縮、堵塞”分述 ，“動態(tài)平衡、動態(tài)失衡”總匯，常用“應力異?！薄ⅰ捌胶馐д{(diào)”表述；治療措施是用針刀對軟組織松解、切割；更多的針刀研究者定位其為以松解和切割為主的微外科，一部分針刀研究者認為其針刺刺激等其它功效也不可忽視、不能簡單認為只是松解和切割。針刀醫(yī)學與大家熟悉的疼痛學眾多理論不同之處，不在于分什么中醫(yī)還是西醫(yī)、不在于用什么工具操作，最大的不同在于兩點：①宏觀、整體、聯(lián)系、變化的思維方式。②以動態(tài)、力學獨特的切入角度，在軟組織運動變化時查找問題，關注軟組織行使其生物功能時的異常。針刀醫(yī)學的總原理（以宏觀認識為主）：人體在一生的生命活動中，因各種原因的損傷包括正常衰老退變，導致人體軟組織受損。受損后人體啟動修復程序，大部分修復正常、適度從而恢復功能，有一部分修復過度或不夠，功能不能全部恢復，形成修復后的病理改變，此即為軟組織的“粘連、結(jié)疤、攣縮、堵塞”。這里以比較好理解的“粘連、攣縮”說明。①粘連，伸肌、屈肌、拮抗劑、協(xié)同肌等等各層肌肉按層次順序排列，協(xié)調(diào)中完成功能，在形成病理性粘連后，伸縮之間即可形成彼此的羈絆，拉拉扯扯，即為“應力的異?！保藭r神經(jīng)末梢感受器即可把生物力的異常轉(zhuǎn)化為疼痛信號上傳報警，功能亦可直接或因疼痛反射出現(xiàn)異常。②攣縮，由于損傷早期炎癥水腫等損傷因素遷延不退導致組織長時間缺血缺氧，形成低代謝下的病理性攣縮硬化（纖維化），這在各種封套結(jié)構(gòu)中變現(xiàn)較為明顯，如肌筋膜、腱鞘、淺深筋膜，這些結(jié)構(gòu)硬化攣縮夠后對所包裹保護的組織加壓形成組織內(nèi)高壓，即“異常壓應力”，對其內(nèi)的血管，神經(jīng)、肌腱、出入的神經(jīng)血管造成壓迫，形成包括疼痛、缺血等的各種癥狀。以下以癥狀典型、操作成熟、效果確切的部分病例說明，以點帶面。①如病程長的足跟痛，是因為趾腱膜攣縮，在跟骨起點處形成高拉應力，此時針刀切斷1-2mm的腱膜組織，高應力即可降低，疼痛隨即消失。針刀醫(yī)學常用此病引出關于骨質(zhì)增生的新理論、新認識（好像原來醫(yī)界也沒有個像樣的理論令人信服）。②腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征引起的腰骶臀部疼痛，后內(nèi)支常被乳副突韌帶卡壓，后外側(cè)支在橫突后側(cè)和髂嵴緣上下被橫突間韌帶、橫突間肌及腰背筋膜等軟組織卡壓；頸源性頭痛，枕神經(jīng)在上下項線之間被斜方肌等軟組織卡壓。此時取針刀切割相應卡壓組織即可解決。③各種病程長的滑囊炎、肌筋膜炎以及各類封套結(jié)構(gòu)損傷，硬化攣縮使組織內(nèi)高壓，針刀切開減壓。④多肌肉肌腱起止點處的粘連，如肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨外上髁；還有組織層次較多的部位粘連，如骨性膝關節(jié)炎時膝周韌帶、關節(jié)囊、肌肉之間的粘連；肩周炎的廣泛粘連，此時用針刀小部分切割，大部分松解， 縱行疏通為銳性松解，橫行剝離為鈍性松解。⑤部分頑固性疼痛可在壓痛點下針刀提插，現(xiàn)模糊的認為可“搗毀”末梢神經(jīng)感受器止痛，有的感受神經(jīng)為主的小神經(jīng)可直接切斷也無妨，如脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。類似疼痛科的神經(jīng)毀損。⑥更有深層次針刀大夫，真正達到調(diào)整力學平衡的層次，如在喙突部松解胸小肌減小廢用性攣縮的胸小肌拉力，使翹起的肩胛內(nèi)角回復，在改善因此引起的肩胛內(nèi)側(cè)的菱形肌、肩胛提肌等力學異常帶來的困、脹、痛癥狀，效果是實實在在的。試著追蹤一下針刀產(chǎn)生的思想原點，分析一下其成功的緣由：人是一種“動”著的大體動物，各種運動是其生命活動的主要形式，運動的消耗最多，運動中損傷、運動中疼痛最多。運動在力學規(guī)律支配下進行，從力的角度研究本應是必不可少的角度，力是個宏觀概念，而每一種運動都億萬個微觀細胞以至更小的分子、離子參與下完成的，這是個復雜的巨系統(tǒng)，對復雜的巨系統(tǒng)的研究，系統(tǒng)論的宏觀思維方式是必須的，因為每一個微觀單元一起作用變化后才能表現(xiàn)出整體的本質(zhì)特征，變化之前單拿出一個微觀單元研究，相當于靜止、片面的研究。其次這種思維方式也是一種睿智的思維，有人說人體生命學就像宇宙學，一億個星星好數(shù)，但宇宙還不知道有幾億億個星星呢?，F(xiàn)代醫(yī)學技術微觀研究方法有限，微觀層面內(nèi)容的龐大與復雜遠遠超出了人類的腦力范圍，一味過分的在微觀上作文章，撞墻或進入死胡同是經(jīng)常的，是會讓精力耗竭的。而中華民族之所以被稱為最聰明的民族，是因為從古至今，擅長整體思維，煉就一套化繁為簡的思維方式。中醫(yī)文化作為中華民族優(yōu)秀文化的一個重要載體，承襲了這種思維，整體上把握，以聯(lián)系為切入角度研究局部。相對于西醫(yī)，中醫(yī)研究疼痛換了一種思路，豁然一片新天地，針刀醫(yī)學的成功誕生可謂必然。以上可以解釋為什么針刀醫(yī)學產(chǎn)生于中醫(yī)界，而不是各種資源更為充足的西醫(yī)界。類似“西醫(yī)研究出來的才是科學的”、“無微觀不科學”、“無微觀不先進”這種謬論慣性很多年，妨礙眾多的中醫(yī)成果普及和推廣。傲慢下的偏見是不可取的！另一，總是聽同行或病號說針刀“神奇”，豈不是這種技術沒有普及的佐證，這應是違背針刀創(chuàng)始者及這一批開拓者意愿的。針刀醫(yī)學有以下特點：1.獨創(chuàng)性：世界范圍說中國疼痛科成立算早的，水平處于世界前列。發(fā)達國家的疼痛指南即出即達，緊跟世界上的疼痛新進展。像針刀醫(yī)學這樣，成體系理論+獨特方法+良好效果，在世界上沒有的，毫不夸張也無需低調(diào)的說針刀醫(yī)學極具開創(chuàng)性、先進性，是對人類醫(yī)學的貢獻。個人毫不吝嗇溢美之詞—疼痛界的青霉素的發(fā)現(xiàn)。2.大眾性：多。①大部分人在一生中一般都要得的病，病號眾多。②大部分醫(yī)生都可以掌握的技術。③靶點眾多：大部分可輕松到達。試想單骨骼肌肉就有600多塊，幾乎每一塊肌肉的損傷按此思路都可被發(fā)覺，再加上筋膜、韌帶、關節(jié)囊、滑囊及其共同損傷時的多種的排列組合，海量的病變被發(fā)現(xiàn)，雖然大多在起止點，常以骨為參考標記操作，但也是眾多的。眾多的靶點可以下手，對醫(yī)生來說可謂莫大的幸事，這也是針刀醫(yī)學讓人震撼的一個原因。3.準確性：一般有兩種痛①有壓痛點的痛，不管是炎性還是應力異常，都有不同的感受器感受到，這類疼痛定位準確，壓痛點即是病變點，再此下針刀即可。②沒有壓痛點的痛，即針刀醫(yī)學上說的痛位與痛源的關系，此一般為各類神經(jīng)被各種組織卡壓的放射痛。神經(jīng)卡壓性疼痛有個奇怪的特點：卡壓處無明顯疼痛或麻木，大腦收到信息為其遠端支配區(qū)的疼痛或麻木，呈樹枝狀分布，因此致病點不易被發(fā)現(xiàn)，尤其是如皮神經(jīng)一樣的小神經(jīng)。且卡壓程度不同，其到達的樹枝末端還不一樣，就像腰突癥的放射痛有的到小腿即至，有的能到腳趾。（腰突癥的腰痛現(xiàn)一部分人認為是突出激惹了竇椎神經(jīng)所致），此類疼痛由神經(jīng)分布特點追蹤也不是很難。從另一宏觀角度也可以這樣理解其準確性：我們常說“急性疼痛是報警，慢性疼痛是疾病”，本質(zhì)上不管是慢性還是急性，凡是疼痛既是人體的報警。①有的疼痛事關重大，需人體急性處理；而某些疼痛報警因為衰老退變或其他不可抗拒的損傷，人體無法處理或規(guī)避，因為有更重大且眾多的生命問題需處理，人體會把它擱置起來，這類疼痛②一部分被完全耐受而不痛；③一部分被下行抑制系統(tǒng)控制在可耐受的強度，帶痛生存。第三種疼痛即稱為“慢性疼痛性疾病”，以前醫(yī)學顧不上解決它，隨著發(fā)展，現(xiàn)在開始著手解決，這應該是疼痛科成立的本質(zhì)原因。相對于需測值的四大生命體征或頭暈、乏力等癥狀來說，疼痛這種報警豈不更準更快，亦可能由此疼痛學把疼痛定為第五大生命體征。以疼痛為線索追蹤疾病的源頭較為容易，這一點疼痛科大夫應有體會，以前常上CT/MRI的當，總想在突出那小黑影上找出所有腰、骶、臀部疼痛的原因。老前輩們說的沒錯，輔助檢查，輔助而已，以體征與癥狀為重。4.相容相通性:針刀醫(yī)學主要治療慢性軟組織疼痛，主要在運動系統(tǒng)，雖然由中醫(yī)人創(chuàng)立，但它書籍的描述、遣詞造句可以沒一句古文，完全可以是大家習慣的術語和行文方式。它僅不同在按中醫(yī)的思維方式和研究角度，這一點也正是針刀醫(yī)學成功的根本，更是可貴、可敬之處。個人認為，中醫(yī)與西醫(yī)殊途同歸，只是猶如方言差別太大，找個好翻譯即可相通。5.繼承性：幾乎所有的人類進步都是在前人的基礎上取得的，同樣，針刀醫(yī)學采用中醫(yī)擅長的辯證思維，借鑒中醫(yī)針灸、推拿、經(jīng)絡等理論，在現(xiàn)代力學、解剖學、病理學等的基礎上展開，無疑是在眾多前人的成果上的發(fā)展!針刀醫(yī)學，毋庸置疑，是疼痛學科里的一座高峰，只是被繚繞的云霧暫時遮蔽??！文章觀點由原創(chuàng)作者分享，不代表本公眾號立場。歡迎同道指正。

一、中樞神經(jīng)損傷常見于哪些疾患？中樞神經(jīng)損傷常見于以下原因：（1）創(chuàng)傷性顱腦損傷、溺水（2）腦血管栓塞、腦出血（3）創(chuàng)傷性脊柱骨折伴脊髓損傷 （4）先天性產(chǎn)癱、腦癱等。導致中樞神經(jīng)直接損傷或缺血缺氧，支配的肢體功能障礙，日久出現(xiàn)肢體畸形，嚴重影像外觀及功能，生活自理能力下降，對家庭社會有沉重負擔。二、中樞神經(jīng)損傷為什么會出現(xiàn)下肢肢體畸形？ 中樞神經(jīng)損傷后常引發(fā)的神經(jīng)肌肉疾病分為兩大類型：痙攣性和癱瘓性。日久如果沒有及時矯正康復，無論是那一型最終都導致下肢肌肉失衡，強壯活躍的肌肉力量超過無力或癱瘓的肌肉，從而牽拉肢體形成畸形。三、常見的足部畸形有哪些表現(xiàn)？有什么害？ 常見表現(xiàn)：馬蹄足、內(nèi)翻足、外翻足、馬蹄內(nèi)翻足、高弓足及爪狀足趾畸形。 危害：（1）足部畸形無法正常站立；（2）降低踝關節(jié)活動度，關節(jié)僵硬無法行走；（3）下肢肌萎縮，肌力下降；（4）疼痛及影響睡眠；（5）影響發(fā)育；（6）心理障礙。因為直接降低生活自理能力，加大家庭和社會負擔。四、康復治療有哪些措施 治療方式包括傳統(tǒng)康復治療和手術治療，傳統(tǒng)康復治療：良肢位的擺放；患者增加骨關節(jié)的抗組活動；牽伸練習；夾板或石膏固定；靜態(tài)和動態(tài)支具矯形固定；口服肌松藥；肉毒素、利多卡因注射治療。保守康復時間漫長，效果不明顯，容易反復。 手術治療：小針刀微創(chuàng)松解；外固定架矯形；神經(jīng)阻斷術；手術肌力肌張力調(diào)整術。五、手術治療的適應癥 畸形問題在眾多學科康復治療后無改善，當不能行走的患者出現(xiàn)衛(wèi)生護理，體位和褥瘡問題時，長期疼痛及痛性胼胝時。一般當患者過了恢復期，自行恢復無望時，即中風6個月后、創(chuàng)傷性顱腦18個月后，可以考慮手術矯正。六、手術有哪些具體方式？ （一）小針刀微創(chuàng)無切口松解肌肉韌帶，減輕肌腱張力，調(diào)整肌腱長度。 （二）外固定支架矯形，緩慢組織牽伸，調(diào)整肢體形態(tài)。 （三）開放性手術如肌力肌張力調(diào)整術，包括肌腱關節(jié)松解、延長、切斷、移位等以及阻斷過高的運動神經(jīng)傳導。一次手術快速糾正畸形，恢復足部的形態(tài)，改善站立行走功能，縮短康復時間。七、手術介入治療的優(yōu)勢 手術介入的優(yōu)勢：快速糾正踝關節(jié)及足部的畸形，恢復站立的力線，緩解局部軟組織損傷異常應力導致的疼痛、提高肌力，改善站立行走功能，快速提高患者的生活自理能力。八、術后早期康復的重要意義 通過早期康復，促進腫脹消退、疼痛緩解、傷口愈合。術后介入康復，可以幫助患足保持中立位置，提高肌力、預防肌腱粘連攣縮。 我科治療的典型案例： 病例一（重型顱腦損傷后遺癥13年——雙側(cè)馬蹄內(nèi)翻足） 病例二：腦癱后遺癥25年—左側(cè)馬蹄內(nèi)翻足 病例三（重型顱腦損傷后遺癥2年——雙側(cè)馬蹄內(nèi)翻足）