消化科

2017年，我門診上遇到一個(gè)非常罕見的嬰兒腹瀉病例，今天分享給大家。1.那天上午，我門診來了一個(gè)患兒家長(zhǎng)，好像是孩子的奶奶，她拿著厚厚的病歷資料前來咨詢病情。孩子還在當(dāng)?shù)厥和t(yī)院ICU，因?yàn)椴∏槲Ｖ貢簳r(shí)過不來。這個(gè)老太太好不容易得了一個(gè)大胖孫子奇奇，一家人視作掌上明珠。但是好景不長(zhǎng)，厄運(yùn)開始降臨了。就在奇奇出生13天的時(shí)候無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，排黃色稀水樣便，每天7-8次，量中等。家人就帶他到村衛(wèi)生室，醫(yī)生開了些蒙脫石散和益生菌吃，效果不佳。在奇奇出生26天的時(shí)候無明顯誘因大便帶少量血絲，1 ~ 2次/d。家人又帶他到了村衛(wèi)生室，醫(yī)生開了頭孢吃了一個(gè)禮拜，沒有什么效果。奇奇出生40天時(shí)候，出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度為39.0℃，予以口服布洛芬后體溫能降至正常，但易反復(fù)。家人急壞了，就帶著他去了縣人民醫(yī)院兒科就診，兒科醫(yī)生診斷為“出血性腸炎”，把奇奇收入院，予以頭孢、磺芐西林等抗生素抗感染，炎琥寧抗病毒，酚磺乙胺、維生素K1止血，補(bǔ)液等對(duì)癥治療，住院治療了4天癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。奇奇還是不斷的發(fā)熱，大便還是粘液血便，一家人快要急瘋了，帶著奇奇去了省兒童醫(yī)院消化科。兒科醫(yī)生詢問了孩子的病史，發(fā)現(xiàn)除了奇奇出生后8天因"臍部炎癥反應(yīng)"住院治療3 天外，其他出生史、生長(zhǎng)發(fā)育史、家族史均無特殊情況。門診醫(yī)生幫奇奇做了入院體格檢查：孩子神志是清楚的，精神欠佳，無皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，口腔黏膜正常，咽部黏膜充血，頸軟，心肺檢查無異常，腹平坦，腹部柔軟，腹部無包塊，肝臟未觸及，脾臟未觸及，腸鳴音活躍，肛周無病變。入院初步診斷“慢性腹瀉”，于是完善檢查，尋找病因。2.我打開孩子厚厚的化驗(yàn)單一張一張看了起來。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.13×10^9/L(參考值4.0-10.0×10^9/L)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.89×10^9/L（參考值4.0-8.4×10^9/L)大便常規(guī)白細(xì)胞2 ~ 4/HP，隱血試驗(yàn)陽性。肝功能丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶高:116.30 IU/L（參考值：7 ~ 40.0 IU/L）谷草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶高：125.90 IU/L（參考范圍13.0 ~ 35.0 IU/L）其他檢查血電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、凝血功能在正常范圍，風(fēng)濕全套、結(jié)核抗體檢查陰性。TORCH優(yōu)生優(yōu)育五項(xiàng)檢測(cè)正常，血EB病毒、巨細(xì)胞病毒均在正常范圍。大便細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)普通及高滲培養(yǎng)陰性免疫功能體液免疫：免疫球蛋白IgG2.61g/L（3.20 ~ 7.20 g/L）、IgM0.08g/L（0.23 ~ 0.91 g/L）、IgA0.07g/L（1.60 ~ 2.20 g/L）細(xì)胞免疫：總T淋巴細(xì)胞為1.19%（64% ~ 73%）、輔助/誘導(dǎo)性T淋巴細(xì)胞為0.16%（29% ~ 36%）、抑制性/細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞為0.99%（24% ~ 34%）、CD4/CD8比值為0.17（1.60 ~ 2.20）、B淋巴細(xì)胞6.15%（14% ~ 21%）我看這孩子血常規(guī)淋巴細(xì)胞低，免疫功能細(xì)胞免疫和體液免疫都低，可能存在聯(lián)合免疫缺陷的可能，這種免疫缺陷容易引起極早發(fā)型炎癥性腸病。3.什么是極早發(fā)型炎癥性腸病極早發(fā)型炎癥性腸病見于6歲以下兒童，尤其是嬰幼兒。加拿大多倫多大學(xué)sickkids兒童醫(yī)院Muise教授首先命名該病。這個(gè)病存在于特定基因缺陷的患兒中，出生后很快出現(xiàn)口腔潰瘍、腹瀉、發(fā)熱，部分還伴有肛周膿腫等，且極易發(fā)展為敗血癥，甚至導(dǎo)致死亡。更不幸的是，由于這類疾病伴有較強(qiáng)家族史，患兒的同胞兄長(zhǎng)、姐姐可能已因類似疾病去世，對(duì)于一個(gè)家庭而言，更是雪上加霜。一般來說，通過腸鏡檢查，會(huì)發(fā)現(xiàn)這部分患兒腸道有多發(fā)潰瘍，極早發(fā)型炎癥性腸病患兒發(fā)病年齡早、具有較強(qiáng)家族史，多由單基因缺陷所致，與兒童及青少年炎癥性腸病的發(fā)病機(jī)制不同，而且患兒的消化道及全身癥狀更重，具有較高的病死率。我們醫(yī)院診治這個(gè)病在國(guó)內(nèi)甚至國(guó)際上都非常出名。部分患兒通過造血干細(xì)胞移植治愈。奇奇在外地ICU住院，來不了上海，我和他們醫(yī)生聯(lián)系了一下，做了腸鏡檢查。發(fā)現(xiàn)奇奇的橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸黏膜充血、水腫、點(diǎn)狀糜爛出血，乙狀結(jié)腸及直腸多發(fā)大小約0.5 ~ 1.0 cm潰瘍，周邊充血水腫。4.我建議奇奇家長(zhǎng)再給孩子做一個(gè)基因檢測(cè)，明確一下病因。奇奇家長(zhǎng)很為難，因?yàn)樗麄儊碜赞r(nóng)村，看病已經(jīng)花了好多錢了，現(xiàn)在測(cè)基因又需要一筆費(fèi)用，一下子拿不出來。我當(dāng)時(shí)還有一點(diǎn)科研經(jīng)費(fèi)，就對(duì)奇奇家長(zhǎng)說，要不血樣郵寄過來，我們出錢幫奇奇免費(fèi)測(cè)一下基因，奇奇家長(zhǎng)同意了。很快孩子和父母的血樣郵寄到上海。我叮囑基因檢測(cè)的老師一定要抓緊時(shí)間，因?yàn)橐话阈枰?個(gè)月才能出結(jié)果，孩子疾病根本等不起。2周后測(cè)序分析發(fā)現(xiàn)了問題。奇奇的病是白細(xì)胞介素2 受體γ（IL2RG）基因突變引起的。媽媽是攜帶者，爸爸是正常的。IL2RG位于性染色體，多個(gè)數(shù)據(jù)庫已報(bào)道與嚴(yán)重的聯(lián)合免疫缺陷相關(guān)。男性染色體是XY，女性染色體XX。家系驗(yàn)證分析結(jié)果顯示，在母親的兩條XX性染色體上有一條X染色染上的IL2RG基因突了，這個(gè)有IL1RG基因突變的壞染色體遺傳給了兒子奇奇，然后奇奇有上述臨床表現(xiàn)，該變異為致病性變異。奇奇爸媽結(jié)婚有25%概率生個(gè)有病的兒子，25%的概率生個(gè)攜帶致病基因但不發(fā)病的女兒，25%的概率生個(gè)正常的女兒，25%的概率生個(gè)正常的兒子。這樣的媽媽以后再懷孕，可以通過抽羊水測(cè)孩子脫落的上皮細(xì)胞或者抽孩子臍帶血可以檢測(cè)到孩子是否有問題。奇奇目前診斷為1.嬰兒極早發(fā)型炎癥性腸?。?.重癥聯(lián)合免疫缺陷（IL2RG基因突變）。目前造血干細(xì)胞移植可以治療這個(gè)病。這個(gè)病例太罕見了，我們科室在2019年《中華炎癥性腸病雜志》首次報(bào)道該病，這是后話。我趕緊打電話奇奇所在醫(yī)院的主治醫(yī)師，告訴他基因檢測(cè)結(jié)果。那里的兒科醫(yī)生說，奇奇仍有腹瀉、反復(fù)發(fā)熱，后來出現(xiàn)了膿毒癥，多臟器功能衰竭，家屬放棄治療出院了，出院1周后死亡了。我愣在那里，心里非常的難過。參考文獻(xiàn)：1.L2RG基因突變致嬰兒類炎癥性腸病結(jié)腸炎一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí),中華炎性腸病雜志, 2019,3(2): 149-153.2. X－連鎖嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病一家系突變分析及產(chǎn)前診斷研究，中華兒科雜志，2012,50(11): 851-854

在我門診經(jīng)常碰到嗜酸細(xì)胞高的孩子，家長(zhǎng)門非常焦慮，胡思亂想。我答應(yīng)他們寫一篇嗜酸細(xì)胞的科普文章。君子一言，駟馬難追?？破諄砹耍?小雨，一個(gè)來自安徽的10歲農(nóng)村女孩，因?yàn)椤胺磸?fù)腹痛半年”前來醫(yī)院就診。6個(gè)月前，小雨因吃“辣條”后出現(xiàn)肚子疼，陣發(fā)性隱痛，位置在肚臍周圍。此后，小雨經(jīng)常腹脹、腹瀉，沒有噯氣、犯酸等癥狀。小雨爸媽帶她看的第1個(gè)醫(yī)生是村上的一名老醫(yī)生。村醫(yī)說是“消化不良"，配了益生菌和中草藥。小雨在家吃了一個(gè)月，癥狀沒有好轉(zhuǎn)。1月后，小雨爸媽帶她到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院兒科看了第2個(gè)醫(yī)生。兒科醫(yī)生謹(jǐn)慎起見，開了血常規(guī)和腹部B超檢查。B超結(jié)果：右側(cè)腹部及右上腹肚臍周圍的腸道腸病增厚并回聲改變，還有大量的腹水。兒科醫(yī)生初步診斷可能是“1.結(jié)核性腹膜炎；2.過敏性紫癜可能”。他告訴阿蒙家長(zhǎng)，這個(gè)毛病不會(huì)看，讓轉(zhuǎn)院。阿蒙爸媽很著急，趕緊帶著孩子去了市醫(yī)院兒科看了第3個(gè)醫(yī)生。兒科醫(yī)生認(rèn)為消化系統(tǒng)問題可能性較大，就做了胃鏡檢查，但是沒有什么問題。兒科醫(yī)生認(rèn)為“過敏性紫癜”可能，輸液和口服一些藥物治療1周，腹痛好轉(zhuǎn)出院。1周前，小雨又腹痛發(fā)作了，肚臍周圍疼。于是，小雨爸媽帶她又換了一家大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，看了第4個(gè)醫(yī)生。這名兒科醫(yī)生也很認(rèn)真負(fù)責(zé)，化驗(yàn)肝腎功能、胰腺淀粉酶都是正常的。腹部B超又做了一次，結(jié)果提示：上腹部、左側(cè)腹部及十二指腸、小腸腸壁增厚；有中等量的腹水。2小雨的父母非常疼愛自己的女兒，真可謂“她笑，萬物生長(zhǎng)，她愁，枯葉滿地”。聽周圍朋友介紹，位于上海市閔行區(qū)萬源路399號(hào)的復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院水平不錯(cuò)，就帶著孩子前來求醫(yī)。3小雨那天正好掛我門診，我應(yīng)該是她就診的第5個(gè)醫(yī)生了。她給我印象最深的是，這個(gè)10歲的孩子，身高已經(jīng)165cm了，因?yàn)榧膊≌勰サ拿纥S肌瘦。我給她做體格檢查，發(fā)現(xiàn)她上腹部、肚臍周圍和小肚子都有壓痛。我查看她的血常規(guī)，意外發(fā)現(xiàn)嗜酸細(xì)胞比例22.8%，計(jì)數(shù)2320個(gè)/ul，非常的高。血常規(guī)嗜酸細(xì)胞高原因比較多，例如：過敏性疾?。合?，過敏性鼻炎，特應(yīng)性皮炎；藥物超敏反應(yīng)等傳染性疾病：寄生蟲感染；真菌、病毒等腫瘤性疾?。杭毙曰蚵允人嵝粤＜?xì)胞白血?。涣馨土龅让庖咝约膊。豪?，DOCK8缺陷，高IgE綜合征，Omenn綜合征；自身免疫性疾病和特發(fā)性疾?。ɡ缃Y(jié)節(jié)病，腸炎，IgG4疾病，其他結(jié)締組織疾病嗜酸性疾?。禾匕l(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞綜合征；嗜酸性胃腸道疾?。皇人嵝匀庋磕[合并多血管炎等為了進(jìn)一步診斷治療，我把小雨收入院。骨髓穿刺和血涂片異常細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果都是正常，排除了血液腫瘤×免疫功能正常，排除了免疫習(xí)慣疾病×寄生蟲也檢查了，排除了傳染性疾病×孩子沒有哮喘、過敏性鼻炎、濕疹等情況，過敏原檢測(cè)：除了塵螨輕度過敏；食物過敏正常。過敏性疾病也基本排除×住院后阿蒙血常規(guī)嗜酸細(xì)胞比例高達(dá)42.4%（正常范圍0.5%-5%），計(jì)數(shù)高達(dá)3958個(gè)/ul（正常值：60-300個(gè)/ul)。上級(jí)醫(yī)師查房后說到，這個(gè)孩子反復(fù)腹痛半年，血常規(guī)嗜酸細(xì)胞很高，腹部B超和CT檢查都提示腸壁增厚，又有腹水，說明存在腸道病變，“嗜酸細(xì)胞胃腸炎”可能，建議完成胃腸鏡檢查。很快，小雨做個(gè)胃腸鏡和膠囊內(nèi)鏡檢查。結(jié)腸鏡結(jié)腸無明顯異常。4胃鏡和膠囊內(nèi)鏡結(jié)果：十二指腸炎。但是，這些情況不足以說明小雨為什么腹痛半年，還有腹水。上級(jí)醫(yī)師查房后指出，不要急，等待胃腸粘膜病理標(biāo)本結(jié)果。為了進(jìn)一步從微觀了解小雨疾病情況，我們給小雨的胃腸鏡粘膜標(biāo)本送了病理學(xué)檢查。很快病理結(jié)果出來了降結(jié)腸：大腸黏膜，局灶嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（約 25 個(gè)/HPF）十二指腸球部：十二指腸黏膜，絨毛及隱窩結(jié)構(gòu)保存，局灶嗜酸性 粒細(xì)胞密集浸潤(rùn)，大于 50 個(gè)/HPF）十二指腸降部：小腸黏膜，絨毛及隱窩結(jié)構(gòu)保存，黏膜內(nèi)多量嗜酸 性粒細(xì)胞密集浸潤(rùn)，大于 100 個(gè)/HPF診斷結(jié)果：嗜酸細(xì)胞性胃腸炎可能5（1) 什么是嗜酸粒細(xì)胞性胃炎或胃腸炎？是一種以周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增多為特征的胃腸道疾病，可累及食管、胃、十二指腸、甚至直腸的全消化道壁各層，以胃和近端小腸最多，可有不同程度的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及脫顆粒；病因不明確，推測(cè)它是一種由外源性或內(nèi)源性過敏原所導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)性疾病，可能與Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。近10年來，EG的發(fā)病率逐漸上升，為1～30/10萬，男性多于女性，任何年齡均可發(fā)病，以20～50歲多見（青壯年好發(fā)），兒童少見病變可侵犯自食管至結(jié)腸的全消化道黏膜。(2) 嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎什么癥狀？一般以上腹部痙攣性疼痛為首發(fā)癥狀，常伴惡心、嘔吐，也可出現(xiàn)腹瀉，嚴(yán)重者呈黏液膿血便，出現(xiàn)腹水時(shí)多伴有腹脹，還可伴有全身癥狀，如低熱、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、貧血、內(nèi)分泌紊亂等。粘膜病變型—嗜酸性粘膜浸潤(rùn)會(huì)產(chǎn)生非特異性癥狀，最常見的癥狀是腹痛，惡心，嘔吐，早飽和腹瀉。肌肉病變型—胃腸道肌肉層的嗜酸性浸潤(rùn)導(dǎo)致壁增厚和運(yùn)動(dòng)能力受損?；颊呖赡艹霈F(xiàn)腸梗阻癥狀，包括惡心，嘔吐，胃出口梗阻和腹脹。漿膜病變型—出現(xiàn)腹水或腹水，并伴有粘膜型或肌肉型的癥狀。(3) 外周血絕對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與疾病嚴(yán)重程度相關(guān) 輕度：600-1500/uL；中度：1500-5000/uL；重度：＞5000/uL。嗜酸細(xì)胞越高，疾病癥狀越嚴(yán)重。(4) 嗜酸細(xì)胞胃腸炎如何治療？積極尋找過敏原，回避飲食，有條件者可以進(jìn)行要素飲食在兒童EG中，回避可疑過敏食物是最重要的治療手段，建議去除以下6種最常見過敏食物，如牛奶、雞蛋、大豆、小麥、海鮮、堅(jiān)果，可達(dá)治療和預(yù)防的作用。嚴(yán)重者需要氨基酸或深度水解配方粉喂養(yǎng)。這部分與牛奶蛋白過敏的小朋友一樣；用小劑量糖皮質(zhì)激素、抗過敏藥、質(zhì)子泵抑制劑、分子靶向治療等后記小雨按照上面的方案治療，腹痛一天天減輕。一周后一家人高興地從兒科醫(yī)院順利出院，踏上回家的路程。1月后又來我門診復(fù)診，血常規(guī)嗜酸細(xì)胞已經(jīng)正常了，肚子不疼了，腹水也消失了，一家人露出久違地笑容。看到小雨能康復(fù)，我真為她感到高興。參考文獻(xiàn)：1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組；食物過敏相關(guān)消化道疾病診斷與管理專家共識(shí),中華兒科雜志，2017，55（7）：487-4922.KinoshitaYoshikazu,IshiharaShunji.Eosinophilic gastroenteritis: epidemiology, diagnosis, and treatment. Currentopinion in allergy and clinical immunology,2020.3.Uptodate.Eosinophilic gastroenteritis;Literature review current through:Sep 2020.醫(yī)生有兩樣?xùn)|西可以治病，一是藥物，二是語言。我愿用我的醫(yī)術(shù)和愛心去幫助每一個(gè)需要幫助的患兒。歡迎掃碼關(guān)注黃哥！每天從一篇有溫度的科普文章開始！

根據(jù)2019年在中華兒科雜志發(fā)表的《兒童炎癥性腸病診斷和治療專家共識(shí)》，克羅恩病的治療包括：營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療和手術(shù)治療。1.營(yíng)養(yǎng)治療完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，就是只喝奶粉；如果腸道耐受可以喝整蛋白配方奶粉；如果腸道牛奶蛋白過敏，可以喝氨基酸或者深度水解配方粉6-12周，誘導(dǎo)緩解。這種療法與激素、免疫抑制劑、生物制劑比起來風(fēng)險(xiǎn)很小，越來越被認(rèn)可，但是不是所有的克羅恩病小孩使用營(yíng)養(yǎng)治療都有效。2.藥物治療常使用氨基水楊酸、激素、免疫抑制劑及生物制劑，對(duì)于難治性克羅恩病我們常常選用沙利度胺。3.手術(shù)治療對(duì)于腸梗阻、腸穿孔、反復(fù)肛周膿腫、瘺管的患兒，常常需要手術(shù)治療。