心臟外科

心臟瓣膜病需要手術治療受訪專家：上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院心外科執(zhí)行主任胡振雷 主任醫(yī)師“我更換了新的主動脈瓣，感覺棒極了。我已經(jīng)在克利夫蘭大街上漫步過了，欣賞了那些令人驚嘆的雕像?！痹诿绹鴷r間10月24日， 著名影星阿諾德·施瓦辛格在他的推特上曬出他躺在醫(yī)院病床上豎起大拇指和在克利夫蘭大街上漫步時與多個雕像合影照。73歲的施瓦辛格已不是第一次做心臟瓣膜置換手術了，在1997年和2018年就分別接受了肺動脈瓣和主動脈瓣的置換手術。許多人對心臟瓣膜病很陌生，為此，記者采訪了心臟外科主任醫(yī)師胡振雷，請他帶大家認識這種疾病。什么是心臟瓣膜病？人的心臟內(nèi)有四個瓣膜：主動脈瓣及二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣，它們的主要功能是保證血流往同一方向流動，而主動脈瓣便是把控心臟血流泵向肌體的重要“門戶”。一旦這些瓣膜發(fā)生了病變，就會限制向前流動的血流，或者導致血液反流，影響到心臟向人體其他器官輸送血液和營養(yǎng)成分。胡主任介紹，主動脈瓣膜狹窄和閉合不全是發(fā)病率較高的心臟疾病，除了先天性、風濕性因素外，退行性因素是導致主動脈瓣病變的一個常見原因。退行性瓣膜病變是人體老化的一個重要表現(xiàn)。在年齡超過60歲以上的群體中，由于瓣膜結構老化所致主動脈瓣疾病的患者并不少見。施瓦辛格透露說這次他更換了主動脈瓣，可能就是因為以前置換的主動脈瓣膜老化失去功效而重新更換。主動脈瓣病危害大胡主任介紹，主動脈瓣出現(xiàn)病變，表現(xiàn)為瓣膜狹窄或關閉不全。瓣膜狹窄是指瓣膜口在開放時不能充分張開，造成血流通過障礙；而瓣膜關閉不全指心臟瓣膜關閉時不能完全閉合，使部分血液返流?！耙驗樽笮氖掖鷥斈芰^強，主動脈瓣輕中度狹窄患者可無明顯癥狀。直至重度狹窄，即開口面積越來越小時，患者才出現(xiàn)較為明顯的胸悶氣促或心悸的表現(xiàn)，進一步加重可能有暈厥或出現(xiàn)心律失常、甚至猝死。而當瓣膜不能完全關閉，即閉合不全，血液就會反流回左心室，導致全身血供不足，使患者出現(xiàn)胸悶、氣促、心絞痛、活動耐量下降，嚴重的會出現(xiàn)心功能衰竭、心源性休克等。”胡主任表示，隨著年齡的增長，心臟瓣膜組織會發(fā)生退行性變、鈣化，從而造成瓣膜功能異常。隨著人口老齡化，我國老年退行性心臟瓣膜?。⊿DHVD）患者人數(shù)正在逐年上升。SDHVD已成為老年人心力衰竭、心律失常、暈厥和猝死的重要原因之一。盡早手術才能救命“目前，尚無治療心臟瓣膜病的有效藥物，如果患者病情發(fā)展至重度，5年生存率較低。過去，外科手術置換瓣膜是主要的治療方法。近年來，作為一種微創(chuàng)介入治療技術，經(jīng)導管的主動脈瓣置換手術（TAVR）得到越來越廣泛的開展。” 胡主任介紹，“由于創(chuàng)傷小、術后恢復快，TAVR正成為老年主動脈瓣病變患者的重要治療手段。不久前，來自山東的一位七旬老伯因反復胸悶、氣急而來我們醫(yī)院求治。心臟彩超檢查顯示，其主動脈瓣嚴重鈣化，重度狹窄，心臟收縮功能下降。同時，該患者還有尿毒癥、雙下肢動脈閉塞、貧血和低蛋白血癥。如果不進行手術，會有心衰猝死之憂。在王長謙教授帶領下，我們成立了由心臟外科、心臟內(nèi)科、麻醉科、影像科等組成的心臟瓣膜多學科團隊，成功為其進行了TAVR手術，預后良好?！? 但是，不是每一位瓣膜病患者都適合進行TAVR手術的。胡主任介紹：“根據(jù)我國2020版專家共識，我認為年齡在70歲以上的中、高?；颊哌m合此項手術。在接受TAVR手術后，患者需要服用3~6個月的抗凝藥物，而且需要定期隨訪復診。而考慮到生物瓣膜的使用期限及有可能需要植入起搏器等因素，不建議60歲以下患者進行此項手術?！毙呐K瓣膜也需呵護“人們應該高度重視心臟健康狀況，當出現(xiàn)不明原因的低血壓、胸悶氣促、心絞痛、暈厥，就要積極尋找原因。從早期沒有明顯癥狀，到有一定的癥狀，再發(fā)展到暈厥，心臟瓣膜病有一個較長的過程。如果患者能在這個過程中及早警惕而及時發(fā)現(xiàn)病變，就有很好的預后?！焙魅伪硎?，“人們要定期進行心臟彩超檢查。如果心臟正常就只需要3~5年再復查；如果心臟彩超發(fā)現(xiàn)心臟有一定的問題，如主動脈瓣狹窄但程度很輕，就要每年復查心臟彩超來隨訪，而且要避免劇烈運動，避免細菌感染，更要控制高血壓?！庇浾邚?zhí)斐桑ㄔ妮d于大眾衛(wèi)生報）

經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)支架植入術（簡稱支架植入術）和冠狀動脈旁路移植手術（簡稱心臟搭橋術）是治療冠心病的兩個主要手段。長期以來，冠心病患者到底應該“放支架”還是“做搭橋”是一個頗有爭議的話題。兩種治療方式是競爭的還是互補的？哪一種效果更好？恐怕不能簡單下結論，而是各有千秋。一、先來談一談各自的原理。心臟支架手術顧名思義，是將嚴重狹窄（70%以上）的冠狀動脈擴張，然后植入支架，支撐狹窄部位，恢復管腔通暢。該技術在上世紀九十年代應用于臨床，最初是金屬裸支架，術后再狹窄發(fā)生率約20%-30%。2000年代，藥物洗脫支架進入臨床，該支架植入后可以在局部釋放抑制血管平滑肌細胞增生的藥物，術后再狹窄發(fā)生率降至5-10%。近年來，可吸收支架成為又一熱點，但目前技術尚未過關，無法應用于臨床。心臟搭橋手術誕生于上世紀六十年代，是利用人體自身的血管材料（乳內(nèi)動脈、橈動脈、大隱靜脈等），繞過冠狀動脈狹窄病變的地方，將來自主動脈的血流引向狹窄遠端，恢復心肌的血供。因此，又稱作冠狀動脈繞道手術或冠狀動脈旁路移植手術。手術后的心臟能夠從新建的“橋”血管得到充足的血液供應，不再受“缺血”之苦。二、各自優(yōu)勢和缺點1、創(chuàng)傷大小之爭：支架手術是在局麻下，經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺進行的，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，尤其對于急性心?；颊?，能夠以較小的創(chuàng)傷迅速明確病變血管，加以干預，挽救心肌。傳統(tǒng)的搭橋手術需要在全身麻醉、體外循環(huán)下進行，創(chuàng)傷較支架手術大。目前搭橋手術也有微創(chuàng)化的趨勢，如不停跳搭橋術，避免了體外循環(huán)帶來的負面影響；經(jīng)左胸小切口的微創(chuàng)搭橋，避免了胸骨的損傷。2、治療效果之爭：在大數(shù)據(jù)的時代，一切要用數(shù)據(jù)來說話。為了回答這一問題，2002年至2007年，北美和歐洲的17個國家，85所心臟中心開展了迄今為止規(guī)模最大、隨訪時間最長的國際合作多中心隨機對照臨床試驗（SYNTAX），該實驗對冠脈病變進行了詳細的評分，客觀的反映了冠脈病變的復雜程度。結果表明，對于冠脈病變比較簡單的患者（評分0-22），“支架”與“搭橋”效果相當；對于冠脈病變中度及高度復雜（評分23-32及>32）的患者，“支架”效果不如“搭橋”，其術后遠期因心梗造成的死亡是后者的十倍。該試驗的隨訪工作目前仍在進行，不斷有新的數(shù)據(jù)公布。大家發(fā)現(xiàn)，隨訪的時間越長，以上的差別越顯著。有學者質疑，該臨床試驗采用的是第一代藥物洗脫支架，不能代表最新的技術。但最近的基于新一代藥物洗脫支架的臨床試驗仍得出了類似的結論，即對于較為復雜的冠脈病變，雖然“放支架”創(chuàng)傷較小，但中、遠期效果明顯不如“搭橋”。深入分析其中的原因，主要有兩點：1）對于復雜的病變，支架有時不能徹底解決問題，會殘留冠脈狹窄。這將顯著增加術后風險。2）支架歸根結底是“異物”，很難將再狹窄率降到零，支架植入數(shù)量越多，相應的風險就越大。而“搭橋”是自體血管的吻合，只要手術技術過關，再狹窄的發(fā)生率是比較低的，尤其是乳內(nèi)動脈到前降支“搭橋”，十年的通暢率達到97%以上。隨著動脈“橋”的廣泛運用，“搭橋”的遠期效果會進一步改善。3、費用高低之爭：“支架”植入手術的費用與植入的數(shù)量相關，即“支架”植入越多，費用越高。因此對于復雜病變，植入數(shù)個支架會超越“搭橋”的手術費?？紤]到術后再干預比例亦高于“搭橋”，因此對于復雜冠脈病變，“搭橋”有明顯的經(jīng)濟優(yōu)勢。4、競爭or合作：將“支架”和“搭橋”相互對立起來是不明智的。任何一種治療手段都不可能解決所有的問題。給予患者最好的治療才是終極目的。根據(jù)每一個患者的病情特點，制定適合的治療方案，亦或將“支架”和“搭橋”同時運用，即“雜交”治療，也許可以帶來最大的獲益?！半s交”治療，是指針對同一患者，左前降支病變行微創(chuàng)左乳內(nèi)動脈-左前降支搭橋，非左前降支病變則植入藥物洗脫支架，可以同期進行，也可以分期，分期間隔不超過60天。該治療最關鍵是需要在一個富有經(jīng)驗的心臟中心，由配合默契的心臟內(nèi)科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生組成“心臟團隊”來實施。原則上，“雜交”治療適用于“搭橋”和“支架”均為高風險、高難度的，或單一療法無法達到最佳療效的，左主干和累及前降支近端多支血管病變的患者。具體適合的情況：①傳統(tǒng)“搭橋”受條件限制，如升主動脈嚴重鈣化、橋血管材料不足等。②前降支不適合“支架”，例如嚴重鈣化、迂曲、彌漫甚至慢性閉塞病變。③左主干合并或不合并其他分支病變，且不適合單獨做“支架”。④合并嚴重的并發(fā)癥，不能耐受體外循環(huán)或胸骨正中切開，例如近期心肌梗死、腎臟功能不全等。⑤年齡不是絕對影響因素，但是高齡和年輕患者可能更適合“雜交”治療。兩種方法結合后，患者不僅能夠接受微創(chuàng)的治療，而且可以獲得最佳的遠期效果，生存質量明顯提高。綜上所述：簡單病變“支架”有優(yōu)勢，復雜病變“搭橋”效果好。而未來，二者將越來越由競爭走向合作，用“雜交”的方式為患者帶來福音。

經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)支架植入術（簡稱支架植入術）和冠狀動脈旁路移植手術（簡稱搭橋術）是治療冠心病的兩個主要手段。長期以來，冠心病患者到底應該“放支架”還是“做搭橋”是一個頗有爭議的話題。兩種治療方式是競爭的還是互補的？哪一種效果更好？恐怕不能簡單下結論，而是各有千秋。先來談一談各自的原理?！胺胖Ъ堋鳖櫭剂x，是將嚴重狹窄（70%以上）的冠狀動脈擴張，然后植入支架，支撐狹窄部位，恢復管腔通暢。該技術在上世紀九十年代應用于臨床，最初是金屬裸支架，術后再狹窄發(fā)生率約20%-30%。2000年代，藥物洗脫支架進入臨床，該支架植入后可以在局部釋放抑制血管平滑肌細胞增生的藥物，術后再狹窄發(fā)生率降至5-10%。近年來，可吸收支架成為又一熱點，但目前技術尚未過關，無法應用于臨床。“搭橋手術”誕生于上世紀六十年代，是利用人體自身的血管材料（乳內(nèi)動脈、橈動脈、大隱靜脈等），繞過冠狀動脈狹窄病變的地方，將來自主動脈的血流引向狹窄遠端，恢復心肌的血供。因此，又稱作冠狀動脈繞道手術或冠狀動脈旁路移植手術。手術后的心臟能夠從新建的“橋”血管得到充足的血液供應，不再受“缺血”之苦。1、創(chuàng)傷大小之爭：支架手術是在局麻下，經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺進行的，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，尤其對于急性心?；颊?，能夠以較小的創(chuàng)傷迅速明確病變血管，加以干預，挽救心肌。傳統(tǒng)的搭橋手術需要在全身麻醉、體外循環(huán)下進行，創(chuàng)傷較支架手術大。目前搭橋手術也有微創(chuàng)化的趨勢，如不停跳搭橋術，避免了體外循環(huán)帶來的負面影響；經(jīng)左胸小切口的微創(chuàng)搭橋，避免了胸骨的損傷。2、治療效果之爭：在大數(shù)據(jù)的時代，一切要用數(shù)據(jù)來說話。為了回答這一問題，2002年至2007年，北美和歐洲的17個國家，85所心臟中心開展了迄今為止規(guī)模最大、隨訪時間最長的國際合作多中心隨機對照臨床試驗（SYNTAX），該實驗對冠脈病變進行了詳細的評分，客觀的反映了冠脈病變的復雜程度。結果表明，對于冠脈病變比較簡單的患者（評分0-22），“支架”與“搭橋”效果相當；對于冠脈病變中度及高度復雜（評分23-32及>32）的患者，“支架”效果不如“搭橋”，其術后遠期因心梗造成的死亡是后者的十倍。該試驗的隨訪工作目前仍在進行，不斷有新的數(shù)據(jù)公布。大家發(fā)現(xiàn)，隨訪的時間越長，以上的差別越顯著。有學者質疑，該臨床試驗采用的是第一代藥物洗脫支架，不能代表最新的技術。但最近的基于新一代藥物洗脫支架的臨床試驗仍得出了類似的結論，即對于較為復雜的冠脈病變，雖然“放支架”創(chuàng)傷較小，但中、遠期效果明顯不如“搭橋”。深入分析其中的原因，主要有兩點：1）對于復雜的病變，支架有時不能徹底解決問題，會殘留冠脈狹窄。這將顯著增加術后風險。2）支架歸根結底是“異物”，很難將再狹窄率降到零，支架植入數(shù)量越多，相應的風險就越大。而“搭橋”是自體血管的吻合，只要手術技術過關，再狹窄的發(fā)生率是比較低的，尤其是乳內(nèi)動脈到前降支“搭橋”，十年的通暢率達到97%以上。隨著動脈“橋”的廣泛運用，“搭橋”的遠期效果會進一步改善。3、費用高低之爭：“支架”植入手術的費用與植入的數(shù)量相關，即“支架”植入越多，費用越高。因此對于復雜病變，植入數(shù)個支架會超越“搭橋”的手術費?？紤]到術后再干預比例亦高于“搭橋”，因此對于復雜冠脈病變，“搭橋”有明顯的經(jīng)濟優(yōu)勢。4、競爭or合作：將“支架”和“搭橋”相互對立起來是不明智的。任何一種治療手段都不可能解決所有的問題。給予患者最好的治療才是終極目的。根據(jù)每一個患者的病情特點，制定適合的治療方案，亦或將“支架”和“搭橋”同時運用，即“雜交”治療，也許可以帶來最大的獲益?！半s交”治療，是指針對同一患者，左前降支病變行微創(chuàng)左乳內(nèi)動脈-左前降支搭橋，非左前降支病變則植入藥物洗脫支架，可以同期進行，也可以分期，分期間隔不超過60天。該治療最關鍵是需要在一個富有經(jīng)驗的心臟中心，由配合默契的心臟內(nèi)科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生組成“心臟團隊”來實施。原則上，“雜交”治療適用于“搭橋”和“支架”均為高風險、高難度的，或單一療法無法達到最佳療效的，左主干和累及前降支近端多支血管病變的患者。具體適合的情況：1）傳統(tǒng)“搭橋”受條件限制，如升主動脈嚴重鈣化、橋血管材料不足等。2）前降支不適合“支架”，例如嚴重鈣化、迂曲、彌漫甚至慢性閉塞病變。3）左主干合并或不合并其他分支病變，且不適合單獨做“支架”。4）合并嚴重的并發(fā)癥，不能耐受體外循環(huán)或胸骨正中切開，例如近期心肌梗死、腎臟功能不全等。5）年齡不是絕對影響因素，但是高齡和年輕患者可能更適合“雜交”治療。兩種方法結合后，患者不僅能夠接受微創(chuàng)的治療，而且可以獲得最佳的遠期效果，生存質量明顯提高。綜上所述：簡單病變“支架”有優(yōu)勢，復雜病變“搭橋”效果好。而未來，二者將越來越由競爭走向合作，用“雜交”的方式為患者帶來福音。本文系胡振雷醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。