心臟外科

近日，上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院心外科葉曉峰教授團(tuán)隊(duì)齊心協(xié)力，為一名67歲主動脈瓣重度關(guān)閉不全患者行外科主動脈瓣置換術(shù)，并以優(yōu)異的置入效果完成愛德華INSPIRISRESILIA生物瓣1院內(nèi)首秀！該患者相對年輕且瓣環(huán)直徑較大，為求得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后，減少術(shù)后跨瓣壓差，延緩生物瓣衰敗進(jìn)程，手術(shù)團(tuán)隊(duì)結(jié)合評估結(jié)果商討后特為其選擇并置入27mmINSPIRISRESILIA生物瓣1。本次手術(shù)的成功體現(xiàn)了瑞金醫(yī)院心外科團(tuán)隊(duì)乘風(fēng)破浪、勢如破竹的氣勢！患者男性67，診斷為主動脈瓣重度關(guān)閉不全，術(shù)前評估提示主動脈瓣瓣環(huán)直徑27mm。術(shù)前結(jié)合評估結(jié)果討論，考慮到該患者年齡相對年輕，具有外科換瓣指征，且預(yù)期壽命較長、對生活質(zhì)量要求較高、瓣環(huán)尺寸較大，為獲得較好遠(yuǎn)期預(yù)后，最終團(tuán)隊(duì)一致決定行外科主動脈瓣置換并置入愛德華一枚27mmINSPIRISRESILIA生物瓣1。術(shù)中患者取仰臥位，全麻后手術(shù)正式開始。給予全量肝素，股動靜脈插管建立體外循環(huán)，右側(cè)第二助間切口進(jìn)胸，測量升主動脈約4.0cm，分離并切除部分胸腺組織，測得ACT正常后，開始體外循環(huán)，阻斷升主動脈，右肺上靜脈放置左心引流，距離竇管交界上2cm切開升主動脈，左右冠脈開口直接灌注HTK停搏液1500ml，心臟停跳后，表面置冰泥，探查發(fā)現(xiàn)主動脈瓣瓣葉增厚、瓣環(huán)增大、重度反流，待完整切除病損的主動脈瓣瓣葉并精準(zhǔn)測量瓣環(huán)大小后，置入27mmINSPIRISRESILIA牛心包干瓣1，經(jīng)19針間斷縫合于瓣環(huán)、5-0prolene連續(xù)縫合主動脈切口、帶氈片加固后，縫置倒吸管，關(guān)閉右肺上靜脈切口、倒吸、鼓肺、減流量，開放升主動脈，電除顫復(fù)跳，逐步進(jìn)入脫機(jī)程序，待心率、血壓平穩(wěn)后停體外循環(huán)，拔除各插管，并于右第5助間放置胸腔引流，檢查無出血后，逐步關(guān)閉各切口。手術(shù)順利結(jié)束！葉曉峰教授：這是一例67歲男性主動脈瓣重度關(guān)閉不全患者，具有主動脈瓣置換手術(shù)指征，經(jīng)團(tuán)隊(duì)術(shù)前討論充分衡量生活質(zhì)量、預(yù)期壽命和未來二次干預(yù)方式后，最終為其選擇了INSPIRISRESILIA生物瓣1，具體理由如下：（1）目前常見的瓣膜種類分為機(jī)械瓣和生物瓣，機(jī)械瓣使用壽命較長，但置入后需要每天服藥，而置入生物瓣的患者不需長期服用華法林，生活質(zhì)量較高。（2）INSPIRISRESILIA瓣膜1為干式儲存瓣膜，運(yùn)輸更為便利。（3）INSPIRISRESILIA瓣膜1采用抗鈣化技術(shù)，搭載了全新RESILIA組織，在組織處理和瓣膜保存中封閉了鈣化來源，耐久性得到了有效提升。（4）INSPIRISRESILIA瓣膜1瓣架開口很大，且為牛心包瓣膜，比豬心包瓣膜尺寸更佳全面，擁有27mm和29mm等較大瓣膜尺寸，特別適合大瓣環(huán)的主動脈瓣置換患者。（5）INSPIRISRESILIA瓣膜1應(yīng)用VFit可擴(kuò)展瓣架技術(shù)（適用于19mm-25mm尺寸），為瓣中瓣療法預(yù)留了解決方案，倘若該67歲患者若干年以后瓣膜衰敗，可以給予瓣中瓣TAVR治療。在手術(shù)操作體驗(yàn)方面：1??我認(rèn)為INSPIRISRESILIA主動脈瓣1能簡化術(shù)中操作流程，普通主動脈瓣膜取出后易被無影燈照干，每隔幾分鐘便需使用生理鹽水保持濕潤，以防干燥損壞，而INSPIRISRESILIA主動脈瓣膜1應(yīng)用甘油化處理技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了瓣膜的干燥保存，置入前無需過水處理，即取即用，為術(shù)者提供了便利。2??該生物瓣的瓣環(huán)測量器稍有不同，不僅能測量瓣環(huán)大小還能預(yù)測是否遮擋冠脈開口，當(dāng)然加之瓣架本身較細(xì)，該瓣膜置入后冠脈遮擋風(fēng)險(xiǎn)極低。3??在置入技術(shù)方面，該瓣膜瓣環(huán)較大、裙邊較細(xì)，可與市面上主流外科生物瓣膜一樣，采用環(huán)上置入技術(shù)，且在打結(jié)和縫合方面亦無特殊之處，可見對于一名成熟的心外科醫(yī)生而言，置入INSPIRISRESILIA主動脈瓣瓣膜1并非難事。4??假如患者體重較大，比如100公斤的主動脈疾病患者置入23mm生物瓣膜，術(shù)后壓差大都不理想，會加速術(shù)后瓣膜衰敗進(jìn)程，而INSPIRISRESILIA主動脈瓣膜1尺寸覆蓋范圍更大，具有27mm和29mm尺寸瓣膜，能盡量減少術(shù)后跨瓣壓差，無疑是瓣環(huán)尺寸較大/體重較大的主動脈瓣疾病患者的首要選擇，回顧本病例，該患者瓣環(huán)直徑27mm，置入27mmINSPIRISRESILIA瓣膜1后跨瓣壓差較低，術(shù)中TEE提示0.8m/s，預(yù)后效果比較優(yōu)異?，F(xiàn)今主動脈瓣疾病的處理方法有多種，隨著TAVR適應(yīng)證的不斷拓寬，越來越多年輕患者接受TAVR治療，加之歐美SAVR指南推薦為50歲以上相對年輕患者置換生物瓣膜，這就意味著面對相對年輕的主動脈瓣疾病患者，特別是存在中?；蚋呶ｏL(fēng)險(xiǎn)的患者，究竟給予其外科換瓣還是經(jīng)皮介入治療，需要心外科和心內(nèi)科醫(yī)生共同商討決定?？紤]到外科生物瓣的使用壽命較長，愛德華前幾代外科生物瓣較長的使用壽命已被多項(xiàng)研究證實(shí)，歐洲和美國五年研究數(shù)據(jù)也指出愛德華第四代INSPIRISRESILIA外科生物瓣1亦擁有優(yōu)異的使用壽命，因此就我個人觀點(diǎn)，相對年輕的主動脈瓣疾病患者進(jìn)行外科主動脈瓣置換，若在未來外科瓣膜發(fā)生衰敗，可通過TAVR手術(shù)置入瓣中瓣，當(dāng)然需要特別強(qiáng)調(diào)的是，外科置換瓣膜后要注意術(shù)后抗凝治療，根據(jù)相關(guān)最新的中國指南，我院現(xiàn)通常采用術(shù)后華法林3-6個月后再長期給予阿司匹林的抗凝策略。[1]INSPIRISRESILIA：主動脈瓣膜，適用于天然或人工主動脈心臟瓣膜的置換，注冊證編號：國械注進(jìn)20203130521[2]BavariaJE,GriffithB,HeimansohnDA,etal.Five-yearOutcomesoftheCOMMENCETrialInvestigatingAorticValveReplacementwithRESILIATissue.2022.

冠狀動脈搭橋手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)切口，避免體外循環(huán)，已經(jīng)比體外循環(huán)搭橋微創(chuàng)。近年來，我科開展左胸小切口微創(chuàng)冠狀動脈搭橋（也叫微創(chuàng)心臟搭橋），可以是搭一根橋結(jié)合內(nèi)科介入的雜交手術(shù)，也可以直接 搭多根橋，小切口比例已經(jīng)達(dá)到搭橋手術(shù)總量的近1/2，作為常規(guī)開展。病人恢復(fù)更快，痛苦減少，當(dāng)然必須選擇合適的病人，以及綜合考慮患者的遠(yuǎn)期獲益。

心臟外科手術(shù)目前已經(jīng)非常成熟，常規(guī)手術(shù)成功率都在98%-99%左右，因此，微創(chuàng)手術(shù)日趨成為一個重要的發(fā)展方向，越來越多的醫(yī)生和病人會希望使用微創(chuàng)手術(shù)的方式來治療心臟疾病，減少病人的損傷和痛苦。今天，我就給大家簡單作一介紹。首先，有幾個常見誤區(qū)給大家澄清一下。第一個誤區(qū)是“微創(chuàng)就是切口小，切口越小越微創(chuàng)”。其它外科由于手術(shù)創(chuàng)傷主要由切口引起，這句話有一定的道理。但是，心臟外科手術(shù)，由于同時存在手術(shù)切口和體外循環(huán)，而體外循環(huán)的創(chuàng)傷被認(rèn)為大于手術(shù)切口的創(chuàng)傷，因此，在心臟外科，這個概念就不太適用了。心臟外科最大的微創(chuàng)就是避免體外循環(huán)，因?yàn)轶w外循環(huán)造成的血流平流、較低血壓、全身無菌性炎癥反應(yīng)，會造成全身多臟器的損傷、免疫功能下降，這些損傷有可能會引起一系列并發(fā)癥乃至不好的結(jié)局。第二個誤區(qū)是“微創(chuàng)就是創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小”。剛才已經(jīng)介紹，由于體外循環(huán)的存在，心臟外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和體外循環(huán)時間還有心臟停跳時間密切相關(guān)，因此縮短手術(shù)時間非常重要。經(jīng)典的心臟外科手術(shù)切口，是胸骨正中一條縱向20cm左右的切口，這個切口的優(yōu)勢是心臟顯露好，能夠順利進(jìn)行多個手術(shù)，體外循環(huán)時間短、心臟停跳時間短，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，尤其對年齡大、手術(shù)操作多的病人其實(shí)是減少風(fēng)險(xiǎn)的。而小切口或者胸腔鏡輔助手術(shù)，因?yàn)榍锌谛?，操作較慢，同樣的操作，體外循環(huán)時間延長、心臟停跳時間延長，因此，為了保證安全性，這種微創(chuàng)手術(shù)一般用于疾病較單純，只要做一個或兩個內(nèi)容，這樣，能夠把時間控制在安全范圍內(nèi)。因此，微創(chuàng)和安全性并不是完全一致的，還是要根據(jù)病情進(jìn)行選擇。第三個誤區(qū)是“微創(chuàng)主動脈瓣置換創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小”。微創(chuàng)主動脈瓣置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)比經(jīng)典的外科主動脈瓣置換風(fēng)險(xiǎn)是增加的。這個術(shù)式剛開始時，手術(shù)死亡率在10%以上，其后，隨著技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，手術(shù)死亡率逐漸下降，目前認(rèn)為在4%左右，這和經(jīng)典的外科主動脈瓣置換通常1%的死亡率相比，仍然是風(fēng)險(xiǎn)增加的。接下來，我結(jié)合心臟外科主要的一些疾病，介紹目前微創(chuàng)手術(shù)的一些方式。先天性心臟病房間隔缺損 房間隔缺損目前可以介入封堵治療，如果不適合介入封堵，則可以選擇外科封堵，在胸部做一個極小的切口，可以和一元硬幣長度相仿，進(jìn)行封堵。我們這里有不少上腔靜脈型房缺，沒有辦法介入封堵，進(jìn)行了外科封堵手術(shù)。如外科封堵不成功，可以略微延長切口，做胸腔鏡輔助下的體外循環(huán)房缺修補(bǔ)手術(shù)。主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、升主動脈瘤樣擴(kuò)張主動脈瓣置換手術(shù)可以做微創(chuàng)主動脈瓣置換手術(shù)，就是通常所說的TAVR手術(shù)或者TAVI手術(shù)。這種手術(shù)創(chuàng)傷最小，單純主動脈瓣狹窄病人，可以經(jīng)股動脈TAVR手術(shù)，只有大腿根部很小的口子；主動脈瓣關(guān)閉不全的病人，做經(jīng)心尖TAVR，在左胸部有個小切口。這種手術(shù)主要適合年齡大的病人，根據(jù)2020年美國瓣膜病的指南，80歲以上的病人推薦做TAVR，65歲-80歲的病人可以考慮做TAVR。主動脈瓣置換手術(shù)和升主動脈置換手術(shù)也可以在右胸小切口和體外循環(huán)下進(jìn)行，切口小，恢復(fù)快（圖1）。圖1. 小切口體外循環(huán)下主動脈瓣置換。黑線所示為標(biāo)準(zhǔn)正中切口。二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣成形或者二尖瓣置換手術(shù)可以在胸腔鏡輔助的右胸小切口下進(jìn)行（圖2），手術(shù)后的恢復(fù)比正中切口要快。但是這里要注意一點(diǎn)，如果有比較復(fù)雜的二尖瓣成形，為了提高二尖瓣成形的成功率，還是推薦正中切口下做，可以多嘗試幾次，降低二尖瓣置換的機(jī)率。要知道，二尖瓣如果能夠修復(fù)成功，避免置換，這個價(jià)值要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于手術(shù)切口的大小。目前也有微創(chuàng)二尖瓣成形的裝置正在臨床試驗(yàn)中。圖2. 胸腔鏡輔助下微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)。黑線所示為標(biāo)準(zhǔn)正中切口。冠狀動脈搭橋手術(shù)冠狀動脈搭橋手術(shù)最大的微創(chuàng)是避免體外循環(huán)，已經(jīng)證明減少了腦卒中和各種并發(fā)癥，使手術(shù)成功率提高到了99%以上。很早以前，單純前降支搭一根橋就可以在左胸小切口下進(jìn)行，近年來，發(fā)展到小切口可以搭多支橋（圖3），可以全部由外科搭橋，也可以部分外科搭橋+介入支架（即雜交手術(shù)）。適合身體條件較好、能夠耐受較長時間心臟搬動的病人。圖3. 微創(chuàng)小切口全動脈多支搭橋。黑線所示為標(biāo)準(zhǔn)正中切口。正中小切口手術(shù)如果病人不適合以上微創(chuàng)方式，也有部分病人可以在正中切口下做小切口手術(shù)（圖4），切口比正中切口縮小三分之一到二分之一。只是由于定義的關(guān)系（微創(chuàng)手術(shù)定義為不從正中切口進(jìn)入的手術(shù)），這種術(shù)式?jīng)]有被列入微創(chuàng)手術(shù)。圖4. 正中小切口，長度約12cm，比左側(cè)黑絲線顯示的標(biāo)準(zhǔn)正中切口縮小了三分之一多?？傊呐K微創(chuàng)手術(shù)有其特殊性，如果合理選擇，能夠極大的減少患者創(chuàng)傷，加快恢復(fù)。以上技術(shù)，瑞金醫(yī)院心臟外科都常規(guī)開展。只要患者和醫(yī)生充分信任、溝通，一定可以獲得最好的治療效果！