急診科

關(guān)于重癥胰腺炎的非手術(shù)治療的觀點(diǎn)已非常盛行，但是由于對(duì)非手術(shù)治療的內(nèi)涵理解差異，導(dǎo)致了不少患者延誤治療。非手術(shù)治療是指對(duì)胰腺本身的病變進(jìn)行非手術(shù)治療，而對(duì)病因的處理則需要積極的處理。如果是膽源性胰腺炎的話(huà)，還是盡早對(duì)膽道問(wèn)題進(jìn)行處理，這有兩大措施，一是內(nèi)鏡處理；若內(nèi)鏡處理有困難的話(huà)，則需要開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)處理，需要注意的是，如果是急性反應(yīng)期為處理膽道問(wèn)題進(jìn)行手術(shù)的話(huà)，手術(shù)方式非常重要，僅僅處理膽道問(wèn)題即可，胰腺的病變不做過(guò)多的處理，胰包膜原則上不打開(kāi)，胰周組織不做分離，僅在有滲出的部位留置引流管即可，同時(shí)做營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺。筆者還遇到外傷性胰腺炎進(jìn)行非手術(shù)治療的病例，病人幾乎生命垂危了才急診手術(shù)。創(chuàng)傷性胰腺炎常見(jiàn)原因有外傷所導(dǎo)致，另外一類(lèi)是手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致，如結(jié)腸手術(shù)、胃手術(shù)或胰腺體尾部周?chē)M織的手術(shù)均可引起胰腺炎。原則上講，外傷性胰腺炎需要急診手術(shù)引流外滲的胰液以防止內(nèi)燒傷的擴(kuò)大，因?yàn)閯?chuàng)傷性胰腺炎往往是胰腺組織的破裂所導(dǎo)致，其發(fā)病機(jī)制與一般的胰腺炎不一致，所以在治療上也應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待。外傷導(dǎo)致的胰腺炎如果僅有胰腺腫脹的話(huà)，可以采取非手術(shù)治療，但是必須密切觀察腹部體征變化。因此，非手術(shù)是針對(duì)胰腺而不是膽道，對(duì)有膽道問(wèn)題的病人應(yīng)盡早干預(yù)膽道而不是繼續(xù)和胰腺一起接受非手術(shù)治療。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：患者男，62歲。一個(gè)月以前發(fā)病。皮膚黃，小便黃，眼睛黃，身體消瘦。就診過(guò)南通瑞慈醫(yī)院，上海新華醫(yī)院正在治療。胰腺癌手術(shù)成功率多少？術(shù)后要不要化療。如果成功活多少年?可以根治嗎？手術(shù)一般多少錢(qián)?上海瑞金醫(yī)院普外科毛恩強(qiáng)：胰腺癌手術(shù)成功率非常高，這與手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)和腫瘤狀況以及術(shù)后的護(hù)理密切相關(guān)。術(shù)后化療需要根據(jù)手術(shù)所見(jiàn)，如果沒(méi)有轉(zhuǎn)移，切除腫瘤徹底，可以不化療，但胰腺癌發(fā)現(xiàn)后多數(shù)已轉(zhuǎn)移，這樣的話(huà)術(shù)后需要化療。存活期半年至2年多見(jiàn)，也有少數(shù)病人活過(guò)5年。根治率很低。手術(shù)費(fèi)用與不同醫(yī)院和地區(qū)有關(guān)系。

重癥胰腺炎一旦發(fā)病，必需在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)(腹痛至入院)進(jìn)行積極的處理，在這黃金72小時(shí)內(nèi)需要達(dá)到的目標(biāo)包括以下幾個(gè)方面。 盡快去除病因，高脂血癥則需要盡快將血脂水平降至5.65mmol/L以下；膽源性胰腺炎則需要區(qū)分是哪個(gè)類(lèi)型，不同的類(lèi)型處理原則并不完全一致，梗阻型膽源性胰腺炎(膽道完全梗阻)則需要急診處理膽道，一是通過(guò)內(nèi)鏡取石和留置鼻膽管引流膽汁，二是手術(shù)取石引流膽道；非梗阻型(膽道一過(guò)性梗阻，又自行通暢了)膽源性胰腺炎則主要采取非手術(shù)療法；非完全梗阻型(膽道處于不完全梗阻狀態(tài)，也就是通而不暢)膽源性胰腺炎，需要緊急手術(shù)處理膽道問(wèn)題，不能等待，該階段的手術(shù)方式則主要是處理膽道問(wèn)題，對(duì)胰腺包膜原則上不打開(kāi)，僅對(duì)有滲出的部位留置三腔引流管，同時(shí)行營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺，禁止過(guò)多分離胰腺周?chē)M織。酒精性胰腺炎目前尚無(wú)特殊辦法。 合理的液體復(fù)蘇策略(控制性液體復(fù)蘇策略)，既要防止血容量嚴(yán)重缺乏，又要避免體液過(guò)多潴留在體內(nèi)。也就是說(shuō)，在血容量暫時(shí)恢復(fù)后，即刻轉(zhuǎn)為調(diào)整體液分布，液體復(fù)蘇的重點(diǎn)則以SIRS消失為臨床標(biāo)準(zhǔn)。 盡快疏通腸道，必需積極的采取生理鹽水灌腸，然后給予大量的瀉藥，將細(xì)菌毒素庫(kù)疏通，降低細(xì)菌移位。 只要機(jī)體有呼吸功能異常，無(wú)論是哪種原因?qū)е?，?yīng)采取機(jī)械通氣，早上呼吸機(jī)早脫呼吸機(jī)(早上早下)。 一旦出現(xiàn)腹腔高壓綜合癥(ACS)，則應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)將腹腔壓力降至20mmHg以下。方法策略有16個(gè)字“疏通腸道、負(fù)水平衡、血液濾過(guò)和外科干預(yù)”。 在這黃金72小時(shí)內(nèi)能夠及時(shí)處理上述問(wèn)題，可以顯著降低住院費(fèi)用和提高治愈率，但病人就診的醫(yī)生十分重要，不但要找對(duì)醫(yī)院，還要找對(duì)醫(yī)生。