小兒感染科

突如其來(lái)的高燒與神秘的疹子近日，一位新手媽媽向我們傾訴，幾天前，她12個(gè)月的寶寶突然發(fā)燒，體溫超過(guò)39度，最高達(dá)40度，但除了高燒以外，沒(méi)有其他癥狀，懷疑是病毒感染，但退燒藥和抗病毒藥也沒(méi)起效。正當(dāng)她一籌莫展的時(shí)候，突然寶寶退燒了，隨即胸背部還出現(xiàn)了大片的疹子。她對(duì)此很是疑惑，她的寶貝這次是經(jīng)歷了什么？碰到這樣一個(gè)病程，大部分兒科醫(yī)生和一些有經(jīng)驗(yàn)的家長(zhǎng)都很熟悉，這是一種叫“幼兒急疹”的病，也就是很多民間說(shuō)的小孩“出疹子”，更有一些家長(zhǎng)還知道，這個(gè)“疹子”，只要出過(guò)一次，以后就不會(huì)復(fù)發(fā)?？蛇@樣的說(shuō)法是否科學(xué)？那么接下來(lái)我們一起了解一下“幼兒急疹”吧！一、幼兒急疹是什么？幼兒急疹，又叫嬰兒玫瑰疹、第六病，是一種嬰幼兒常見(jiàn)的病毒感染性疾病，最常見(jiàn)于6個(gè)月到2歲之間的嬰幼兒，偶有發(fā)生于學(xué)齡前期的兒童。它的典型特征是突然發(fā)生、持續(xù)3-5天的高熱（很可能超過(guò)39度），并且驟然退熱，隨之出現(xiàn)皮疹，這種皮疹一般不伴瘙癢，幾個(gè)小時(shí)到兩天內(nèi)會(huì)自行消退。幼兒急疹是一種叫人類皰疹病毒6型（HHV-6）的病毒引起的，這種病毒主要通過(guò)唾液傳播，也可以通過(guò)密切接觸傳播。這種病毒有一個(gè)特點(diǎn)，就是一旦進(jìn)入人體，就會(huì)長(zhǎng)久定居在人的T淋巴細(xì)胞里，第一次感染過(guò)后，就會(huì)終身帶病毒，這種狀態(tài)被稱為病毒的“潛伏狀態(tài)”。由于絕大部分人體內(nèi)都存有這種病毒，所以幾乎每個(gè)成年人以及大部分的兒童，都可能成為傳染源，因此要從源頭上控制這種病的傳播，是幾乎不可能的。幼兒急疹的自限性大多數(shù)幼兒急疹屬于自限性疾病，這意味著只要寶寶度過(guò)了那幾天的發(fā)熱期，病情通常會(huì)自行好轉(zhuǎn)，不需要進(jìn)行過(guò)度干預(yù)。病情恢復(fù)后，也不會(huì)留下任何后遺癥?？偟膩?lái)說(shuō)，使用抗生素或抗病毒藥物是沒(méi)有必要的。二、重要問(wèn)題解答在介紹完幼兒急疹后，相信很多家長(zhǎng)和同行仍然有一些疑問(wèn)。接下來(lái)，我將為大家解答幾個(gè)關(guān)于幼兒急疹的重要問(wèn)題：民間常說(shuō)的“出疹子”出過(guò)一次就不會(huì)再出了，這是真的嗎？這句話只對(duì)了一半。首先，民間所說(shuō)的“出疹子”不僅僅指幼兒急疹，還可能包括其他疾病，比如風(fēng)疹或某些原因不明的皮疹。風(fēng)疹由風(fēng)疹病毒引起，具有傳染性，而其他不明原因的皮疹病原體更加復(fù)雜，因此不同的疾病無(wú)法用“再也不會(huì)出”來(lái)概括。其次，皰疹病毒家族中的人類皰疹病毒7型（HHV-7）也可能引發(fā)幼兒急疹，其癥狀與由HHV-6引發(fā)的幼兒急疹幾乎相同。最后，HHV-6一旦進(jìn)入人體，會(huì)長(zhǎng)期潛伏在體內(nèi)，即使初次發(fā)病后痊愈，也不代表病毒被完全清除。理論上，病毒有可能再次發(fā)病，但初次感染后，人體會(huì)產(chǎn)生一定量的抗體，這些抗體通常可以在血液中存續(xù)數(shù)月至數(shù)年。等到抗體消失時(shí)，寶寶已經(jīng)長(zhǎng)大，且自身的免疫力足以防止病毒再次引發(fā)疾病。然而，在少數(shù)免疫力低下或存在缺陷的兒童中，潛伏的HHV-6仍有可能多次發(fā)病。幼兒急疹是自限性疾病，那么它完全沒(méi)有并發(fā)癥嗎？雖然幼兒急疹大多是自限性疾病，但并不意味著沒(méi)有任何并發(fā)癥。不少患上幼兒急疹的寶寶在驗(yàn)血時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)量下降，尤其是中性粒細(xì)胞的減少，甚至有的下降到0.5×10^9/L以下，達(dá)到“中性粒細(xì)胞缺乏”的標(biāo)準(zhǔn)。有些家長(zhǎng)或經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生可能因此感到緊張，誤以為是重癥感染，從而給寶寶使用提升白細(xì)胞的藥物，甚至使用強(qiáng)力抗生素。其實(shí)這是完全不必要的，因HHV-6對(duì)骨髓的暫時(shí)性抑制導(dǎo)致中性粒細(xì)胞數(shù)量減少，這種情況是自限性的，不需特別處理便能恢復(fù)正常。另一種情況是，尚未閉合前囟的小寶寶可能會(huì)出現(xiàn)囟門(mén)隆起的現(xiàn)象。大家都知道，囟門(mén)隆起通常與顱內(nèi)壓增高有關(guān)，許多人會(huì)將其與腦炎、腦膜炎等嚴(yán)重疾病聯(lián)系在一起，從而導(dǎo)致寶寶進(jìn)行不必要的腰椎穿刺。實(shí)際上，這是幼兒急疹常見(jiàn)的良性顱內(nèi)高壓，雖然機(jī)制尚不明確，但可以確定的是，疾病痊愈后這種顱內(nèi)高壓也會(huì)隨之消失，不會(huì)對(duì)寶寶造成任何傷害。當(dāng)然，雖然極少見(jiàn)，但幼兒急疹也可能伴隨其他嚴(yán)重的細(xì)菌感染，或引發(fā)病毒性腦炎等并發(fā)癥。這些極小概率事件通常伴隨著寶寶精神萎靡、嗜睡、拒食等表現(xiàn)。只要家長(zhǎng)細(xì)心觀察，問(wèn)題還是能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的。注意附上寶寶易遇上的出疹性疾病鑒別幼兒急疹雖來(lái)勢(shì)洶洶，但新手父母只要了解了應(yīng)對(duì)方法，便能從容應(yīng)對(duì)。你家的寶寶是否也經(jīng)歷過(guò)幼兒急疹？歡迎分享你的應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)！

黃麗素在兒童的感染科門(mén)診，“扁桃體發(fā)炎”是常見(jiàn)的就診原因?！俺？汀焙芏啵S多媽媽久病成醫(yī)，自己學(xué)會(huì) “看喉嚨”，發(fā)現(xiàn)孩子扁桃體腫大，嚇壞了，立即來(lái)醫(yī)院。其實(shí)，偷偷告訴你們，不止你們，很多非兒科的醫(yī)生媽媽也經(jīng)常這樣來(lái)就診哈哈哈~~~~TA的故事小W，3歲，從2歲開(kāi)始每個(gè)月一次無(wú)緣無(wú)故發(fā)燒，來(lái)看醫(yī)生都說(shuō)喉嚨有膿，吃了抗生素3天左右體溫下來(lái)，但是下個(gè)月又開(kāi)始了。媽媽今年已經(jīng)奔波了幾十次醫(yī)院，做了無(wú)數(shù)檢查，欲哭無(wú)淚，扁桃體具體情況如下： 圖1 反復(fù)發(fā)熱伴有扁桃體分泌物投票（單選）你覺(jué)得小W可能是： 感染性疾?。幻庖呷毕?；自身炎癥性疾病；微量元素缺乏；這道題超綱了；黃醫(yī)生教你怎么“看喉嚨”第一步：看大小怎么看腫大的程度呢？記住2個(gè)標(biāo)記，第一是咽腭弓，第二是中線。如果扁桃體腫大，但沒(méi)超過(guò)咽腭弓，就是一度腫大（圖2）；超過(guò)咽腭弓，二度腫大（圖3）；腫大越過(guò)中線，跑到對(duì)側(cè)，甚至兩個(gè)扁桃體緊貼在一起，那鐵定是三度腫大啦。讓我們來(lái)操練一下，請(qǐng)問(wèn)圖1是幾度腫大呢？圖2 扁桃體一度腫大伴有充血 圖3 扁桃體二度腫大伴有膿點(diǎn)在兒童6-9月齡前，腭扁桃體未發(fā)育，一般無(wú)法看到。過(guò)了嬰兒期，扁桃體一旦發(fā)育完全，可能會(huì)在整個(gè)兒童期保持腫大的狀態(tài)。所以這里可以推翻有兩個(gè)常見(jiàn)的錯(cuò)誤：兒童時(shí)期的扁桃體腫大，并無(wú)太大意義。比如下圖，就是一個(gè)我從四年級(jí)放學(xué)的孩子里找出來(lái)的扁桃體，二度腫大，但她沒(méi)有任何咽痛、咳嗽、發(fā)熱、打呼嚕妨礙呼吸等情況，她媽媽說(shuō)一年內(nèi)去醫(yī)院2次“感冒”。完全不存在“慢性扁桃體炎”之說(shuō)。所謂感染，一般伴有炎癥反應(yīng)，也就是“”紅腫熱痛”。短期內(nèi)沒(méi)有快速增大或者極不對(duì)稱，單純穩(wěn)定的腫大是正?，F(xiàn)象，請(qǐng)保持淡定，安心觀察，渡過(guò)兒童期。第二步，看分泌物圖5 扁桃體病毒性分泌物（左）與細(xì)菌性分泌物（右）當(dāng)扁桃體上有白色物質(zhì)的時(shí)候，要仔細(xì)分辨。強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，不是所有扁桃體上的白點(diǎn)點(diǎn)，都是化膿。這里常見(jiàn)的有3請(qǐng)情況：細(xì)菌感染：A組鏈球菌也稱為化膿性鏈球菌，是兒童和青少年細(xì)菌性咽炎最常見(jiàn)的病原體，約占所有扁桃體炎的30%。也就是需要用抗生素的類型。病毒感染：病毒感染占所有咽炎的絕大部分，接近60%，但有分泌物的常見(jiàn)的EB病毒感染，少數(shù)CMV巨細(xì)胞病毒感染，兩者均能引起的傳染性單核細(xì)胞增多癥。這類屬于病毒感染，抗生素治療無(wú)效?？梢詮谋馓殷w滲出物，判別是否為細(xì)菌性化膿性扁桃體炎?！耙駿B病毒而起的扁桃體、往往是灰灰的、均質(zhì)的一層膜（圖4左），早期厚一些，恢復(fù)期薄一些。而化膿性的扁桃體炎，有一種多中心的集落感（圖4右）。另外，細(xì)菌感染局部還有一個(gè)非常有趣的特點(diǎn)，那就是滿天星一樣的出血點(diǎn)，往往是鏈球菌溶血素、透明質(zhì)酸酶共同作用的結(jié)果，如圖5，有這種情況，不管血象高不高，都提示細(xì)菌，特異性非常高。 圖6 化膿性扁桃體炎的滿天星樣出血點(diǎn)要是分不清怎么辦呢，這里就需要醫(yī)生結(jié)合全身癥狀，如果您吃不準(zhǔn)，請(qǐng)來(lái)醫(yī)院就診。扁桃體結(jié)石：慢性扁桃體感染時(shí)，扁桃體隱窩可滋生細(xì)菌。隱窩內(nèi)可能會(huì)形成細(xì)菌的“尸體”、黏液和其他碎片構(gòu)成的鈣化性結(jié)石。扁桃體結(jié)石可能會(huì)有惡臭，并可引起口臭，也有可能沒(méi)有味道；可能較大甚至如黃豆，也有稍小如小米。這個(gè)時(shí)候，應(yīng)該準(zhǔn)備好棉簽或者鑷子、手電筒輕輕壓，一般可以壓得出來(lái)，但是容易出血。如果自己實(shí)在拿不出，請(qǐng)來(lái)醫(yī)院就診。圖7 扁桃體結(jié)石第三步，看全身情況細(xì)菌性扁桃體炎往往發(fā)熱且伴有怕冷或者寒戰(zhàn)，頭痛，疲乏，學(xué)齡期兒童較多；可有全身的雞皮樣猩紅熱皮疹，咽部易化膿和出血點(diǎn)。細(xì)菌性扁桃體炎可以引發(fā)周?chē)K器的炎癥，比如扁桃體周?chē)涓C織炎和膿腫，可能出現(xiàn)重度咽痛、發(fā)熱、聲音含混、流涎、張口困難和/或頸痛，尤其是頸部周?chē)t腫，必須立即來(lái)醫(yī)院就診。病毒性如鼻病毒、冠狀病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等的臨床特征包括合并結(jié)膜炎、清鼻涕或者打噴嚏、聲音嘶啞、散在的潰瘍病變、病毒疹和/或腹瀉。EB病毒引起的傳染性單核細(xì)胞增多癥往往除了咽部表現(xiàn)以外，還有頸部淋巴結(jié)腫大、眼瞼水腫和外周血淋巴細(xì)胞增多（注意不是單核細(xì)胞）。其他如扁桃體結(jié)石，往往見(jiàn)于反復(fù)扁桃體感染、飲食重口味、衛(wèi)生習(xí)慣差甚至不定期刷牙的孩子，在無(wú)癥狀的間歇期發(fā)現(xiàn)的單發(fā)為主的白色不痛白色分泌物，往往較深。往往不伴有全身癥狀?；氐阶畛醯膯?wèn)題，為什么小W每個(gè)月一次發(fā)熱“化膿性扁桃體炎”呢？在經(jīng)常因化膿性扁桃體炎就診的孩子中，一定要問(wèn)反復(fù)的間歇。如果間隔時(shí)間固定，發(fā)熱不像一般細(xì)菌感染的頭痛精神差，那么請(qǐng)考慮伴有阿弗他口炎、咽炎及淋巴結(jié)炎的周期性發(fā)熱(PFAPA綜合征)。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：記錄到3次以上發(fā)熱，每次持續(xù)時(shí)間不超過(guò)7日，且發(fā)作間隔固定。個(gè)體患者相鄰兩次發(fā)作之間的間隔時(shí)間幾乎相同，為3-6周不等，且每次發(fā)作的癥狀也相同。患者存在咽炎， 可化膿，可伴有壓痛性頸部淋巴結(jié)腫大。經(jīng)常伴有口腔潰瘍，即阿弗他潰瘍。生長(zhǎng)參數(shù)和發(fā)育情況正常，健康狀況良好，發(fā)作間期無(wú)癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常。發(fā)作期可伴有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的增高。如果在這種情況下，需要診斷性治療：劑口服強(qiáng)的松2mg/kg可快速緩解癥狀。小W的發(fā)熱，每28天一次，用她媽媽的話說(shuō)，就是和大姨媽一樣準(zhǔn)確。我們做了強(qiáng)的松診斷試驗(yàn)，8月19日中午服用，下午退熱，次日分泌物縮小，第三天分泌物完全消失。整個(gè)過(guò)程完全不用抗生素。作為自身炎癥性疾病，PFAPA并不常見(jiàn)。其發(fā)病率大約為1-3/10000，但是我國(guó)人口基數(shù)大，按照上海2000萬(wàn)人口計(jì)算，應(yīng)該有接近2000-6000的人患有這個(gè)疾病吧；全國(guó)應(yīng)該有幾十萬(wàn)的人口患有PFAPA。這也就是為什么僅8月份，小W已經(jīng)是我門(mén)診的第三例PFAPA患者了。值得注意的是，一定要全面檢查、排除其他疾病，尤其是咽部扁桃體發(fā)病的淋巴瘤和免疫缺陷。悉心的病史詢問(wèn)和體格檢查永遠(yuǎn)是第一位的。