胸外科

這是一個(gè)35歲的女孩，2年前做過(guò)甲狀腺手術(shù)，近2月發(fā)現(xiàn)右側(cè)后背部腫塊，逐漸增大，現(xiàn)大小約5cm,病灶質(zhì)地堅(jiān)硬，活動(dòng)性差，邊界不清，周?chē)つw顏色正常，按壓痛陽(yáng)性，在外院做了超聲提示“”，胸部CT提示“”，骨掃描提示“”，結(jié)合患者的病史以及外院的檢查報(bào)告，這位患者給我的第一印象是甲狀腺癌伴有轉(zhuǎn)移，因此暗暗為這個(gè)女孩感到可惜，大家都知道腫瘤一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移就屬于晚期了。 檢查結(jié)果如下： 從病史上看有腫瘤病史，在腫瘤切除后發(fā)生局部腫塊，并逐漸增大；從腫塊性質(zhì)看，腫塊質(zhì)地硬，活動(dòng)性差，邊界不清，周?chē)つw顏色正常，按壓痛陽(yáng)性，符合惡性腫瘤征象；從輔助檢查看，超聲、CT以及骨掃描均提示有骨質(zhì)破壞，這是惡性腫瘤的表現(xiàn)。結(jié)合以上幾點(diǎn)初步判斷甲狀腺癌伴有骨轉(zhuǎn)移沒(méi)有問(wèn)題，但是我還是沒(méi)有徹底死心，因?yàn)榧谞钕侔┐蠖鄶?shù)是愈合非常好的，不容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，并且這位患者是上海人，有工作單位，每年都體檢，因此我覺(jué)得甲狀腺癌是早期的可能性非常大，因此要求她將手術(shù)的病理報(bào)告找出來(lái)給我，結(jié)果如下： 從上面這張病理報(bào)告我們可以看出，這位患者的甲狀腺癌是一個(gè)4mm的乳頭狀癌，腫瘤非常小，并且是乳頭狀的（分化程度好，惡性程度低），因此我覺(jué)得轉(zhuǎn)移可能性也不大，最后與患者商量后我們決定進(jìn)行手術(shù)切除病灶，手術(shù)探查見(jiàn)右側(cè)第7肋骨局部軟組織腫脹明顯，伴有肋骨骨質(zhì)破壞，并侵犯了上下肋間肌肉，將腫塊和肋骨一并切除，送病理科檢查，結(jié)果提示“肋骨腫瘤大片組織細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，看了朗格漢斯細(xì)胞組織增生癥”——一種良性病變，目前原因不明，可以表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞，從影像學(xué)上與腫瘤鑒別困難。 在患者蘇醒的第一時(shí)間我們將這個(gè)告訴了患者和家屬，在后續(xù)的住院時(shí)間里，患者和家屬的情緒明顯和來(lái)的時(shí)候不一樣了，從感覺(jué)沒(méi)有希望再到陽(yáng)光滿(mǎn)面，從這個(gè)病例也提醒我診斷轉(zhuǎn)移瘤一定要謹(jǐn)慎再謹(jǐn)慎，盡量在取得病理后再下結(jié)論，避免誤診！

這是一位70多歲的女性，入院20天開(kāi)始自覺(jué)右側(cè)胸痛，不伴有胸悶、無(wú)咳嗽發(fā)熱、無(wú)咳血，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查胸壁CT提示“左肺門(mén)占位，縱隔淋巴結(jié)腫大，右側(cè)第5肋骨轉(zhuǎn)移”，為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。 經(jīng)過(guò)仔細(xì)閱讀當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT片，該患者首先考慮左肺門(mén)肺癌伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，考慮肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移，我們進(jìn)一步進(jìn)行了骨掃描以及頭顱CT檢查以及一些常規(guī)的生化檢查，結(jié)果如下： 胸部增強(qiáng)CT如下圖所示： 結(jié)合以上患者輔助檢查可明確診斷：左肺門(mén)肺癌伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；骨轉(zhuǎn)移；腦轉(zhuǎn)移 為了進(jìn)一步明確該患者病理類(lèi)型，結(jié)合CT病灶位于肺門(mén)位置，給該患者進(jìn)行了氣管鏡檢查以及活檢，最終明確診斷為腺癌，考慮該患者已經(jīng)屬于肺癌晚期，沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)，下一步治療方案就是針對(duì)腺癌的化療，另外繼續(xù)等待基因檢測(cè)的結(jié)果，如果基因檢測(cè)有常見(jiàn)的突變，可以考慮吃靶向藥物，部分患者也可以獲得很好的治療效果。 按道理說(shuō)， 這么大的腫瘤都伴有多發(fā)轉(zhuǎn)移了，腫瘤應(yīng)該長(zhǎng)了很長(zhǎng)時(shí)間了，但是該患者直到20天前出現(xiàn)胸痛癥狀，這是為什么呢？為什么出現(xiàn)癥狀往往就提示肺癌晚期呢？ 其實(shí)肺癌在早期的時(shí)候一般不會(huì)引起任何癥狀，癥狀往往是因?yàn)槟[瘤對(duì)周?chē)M織的侵犯破壞引起的： 比如咳嗽是因?yàn)槟[瘤累及支氣管出現(xiàn)刺激引起的，往往小的外周型結(jié)節(jié)并不會(huì)侵犯支氣管，也因此該癥狀出現(xiàn)的比較晚，大多數(shù)的磨玻璃結(jié)節(jié)也并沒(méi)有咳嗽等癥狀； 比如咳血是因?yàn)槟[瘤本身血供豐富局部血管破裂，或者是因?yàn)榍址噶朔谓M織本身的血管才出現(xiàn)的，因此也出現(xiàn)的比較晚，出現(xiàn)咳血的患者中央型多見(jiàn)，并且大腫瘤多見(jiàn)； 比如胸痛往往是因?yàn)槟[瘤侵犯胸壁或者如該患者一樣發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移等等原因才出現(xiàn)的； 比如頭暈頭痛這些癥狀多數(shù)是因?yàn)榘l(fā)生了腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腦水腫才出現(xiàn)的； 我們通過(guò)以上舉例可以看出早期肺癌患者一般是沒(méi)有癥狀的，一旦出現(xiàn)以上癥狀就可能是因?yàn)槟[瘤太大或者發(fā)生了轉(zhuǎn)移才出現(xiàn)的；因此，我們一定要注重體檢，這樣才能早期發(fā)現(xiàn)肺癌，胸部CT體檢可以發(fā)現(xiàn)2-3mm的肺部結(jié)節(jié)，一般建議每1-2年體檢一次胸部CT，在沒(méi)有癥狀出現(xiàn)的時(shí)候就發(fā)現(xiàn)并將他扼殺在搖籃里，比如下面這位患者就是體檢發(fā)現(xiàn)的，結(jié)節(jié)才8mm,最后病理是一個(gè)非常早期的肺癌，通過(guò)手術(shù)是可以治愈的，也不需要進(jìn)行后續(xù)化療，與前面一位患者的預(yù)后就完全不一樣。