呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

肺栓塞引起肺栓塞的原因及我國(guó)的發(fā)病情況所謂肺栓塞(pulmonary embolism)，是因各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分之而發(fā)病的一組疾病的總稱，包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、腫瘤栓塞及空氣栓塞等。其中，肺血栓栓塞癥是最常見(jiàn)的肺栓塞類型，是由于來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓脫落，阻塞肺動(dòng)脈或分之，導(dǎo)致以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理表現(xiàn)的疾病。肺栓塞的形成有一個(gè)過(guò)程，包括靜脈系統(tǒng)血栓形成、脫落并隨著血流到達(dá)肺動(dòng)脈或其分之，阻塞該血管，進(jìn)而引起肺栓塞；若栓塞的范圍夠大，且未及時(shí)治療，可導(dǎo)致發(fā)生肺組織壞死者，稱為肺梗塞(或肺梗死)（pulmonary infarction）。深靜脈系統(tǒng)的血栓和肺栓塞發(fā)病率并不低，但由于人們、包括一些非專科醫(yī)師在認(rèn)識(shí)上的不足，小范圍的肺栓塞所導(dǎo)致的臨床癥狀并不象冠狀動(dòng)脈栓塞引起的心肌梗死那么明顯，且確診肺栓塞又需要特殊的檢查技術(shù)，故肺栓塞的臨床診斷率并不高。我國(guó)的一組資料顯示，住院患者肺栓塞的比例從1997年的0.26%上升到了2008年的1.45%，提示一方面人們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)有了提高，也是因?yàn)榉嗡ㄈ陌l(fā)病率在升高。哪些人群容易患上肺栓塞呢？引起靜脈血栓栓塞的原因可分為原發(fā)原因和繼發(fā)原因。原發(fā)因素主要是指病人體內(nèi)存在某些凝血機(jī)制障礙，如抗凝血酶缺乏、纖溶酶原缺乏、血栓調(diào)節(jié)蛋白缺乏等。臨床上更多見(jiàn)于某些特別的人群，如創(chuàng)傷或骨折、各種原因?qū)е碌拈L(zhǎng)期臥床、吸煙、慢性阻塞性肺疾病患者、服用避孕藥、妊娠或產(chǎn)褥期、因整形而植入人工假體、血液粘度高，惡性腫瘤、腫瘤的靜脈內(nèi)化療以及肥胖、長(zhǎng)途靜坐旅行等人群。另外，隨年齡的增加，患肺栓塞者也會(huì)增加，而女性20-39歲者深靜脈血栓的發(fā)生率較同齡男性高10倍，提示女性人群較男性有更高的發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)。得了肺梗塞會(huì)有哪些表現(xiàn)呢？肺梗塞的癥狀多樣，缺乏特異性，取決于栓子的大小、數(shù)量、被堵塞血管的大小，可以從無(wú)癥狀、輕微癥狀到因?yàn)榇蟮乃ㄈ鸬拟?。病人可有不明原因的呼吸困難、氣急；部分病人可有胸痛，有時(shí)疼痛可以很劇烈，類似于心絞痛；可有咯血，多為小量咯血；病人可以有煩躁不安、驚恐等；典型的肺栓塞癥狀可表現(xiàn)為所謂的“三聯(lián)征”，即有呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見(jiàn)于約20%的肺栓塞病人。除了肺栓塞本身引起的呼吸系統(tǒng)癥狀外，如病人有深靜脈血栓形成，病人還可以有下肢疼痛、腫脹、變粗等改變，或走路后有病一側(cè)肢體容易疲勞或腫脹加重。如何診斷肺栓塞首先要提高對(duì)肺栓塞這一疾病認(rèn)識(shí)和意識(shí)，因?yàn)榉嗡ㄈ陌l(fā)生率并不低。其次，可按照“懷疑、確診和追蹤根源”等三個(gè)步驟進(jìn)行判斷。1.如果病人出現(xiàn)以上所列癥狀或體征，加上病人有發(fā)生肺栓塞的基礎(chǔ)狀況，如服用藥物、久坐、長(zhǎng)期臥床等，應(yīng)該高度懷疑肺栓塞的可能性，并進(jìn)行下列檢查：①血漿D-二聚體 急性肺栓塞時(shí)D-二聚體會(huì)升高，盡管該項(xiàng)目對(duì)診斷肺栓塞無(wú)特異性，但若低于500ug/L，則對(duì)排除肺栓塞有意義。②超聲心動(dòng)圖 對(duì)提示肺栓塞和除外其他心血管疾病有重要價(jià)值，有時(shí)候甚至可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近段的血栓，從而確診肺栓塞。其他一些檢查還包括血?dú)夥治?、心電圖及胸部X光等。若有下肢腫脹者，還可以進(jìn)行下肢的超聲、靜脈造影以及放射性核素檢查以明確是否有血栓的存在。2. 對(duì)疑診肺栓塞病人則需要進(jìn)行相應(yīng)的確診性檢查，包括CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注顯影、磁共振成像和磁共振肺動(dòng)脈造影及肺動(dòng)脈造影等。這些檢查需要特殊的設(shè)備，病人多需住院檢查。3. 對(duì)于確診的肺栓塞病人，無(wú)論是否有下肢腫脹等情況均需要進(jìn)行下肢深靜脈加壓超聲等檢查，以明確是否存在深靜脈血栓以及栓子的來(lái)源，另外還需要尋找發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞的誘發(fā)因素，如是否存在長(zhǎng)期臥床、患有腫瘤、服用某些藥物等。在診斷肺栓塞時(shí)尚需要與類似肺栓塞臨床表現(xiàn)的一些疾病進(jìn)行鑒別，如急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈供血不足、夾層動(dòng)脈瘤、肺炎、胸膜炎、肺不張等。發(fā)生了肺栓塞該怎么治療呢？肺栓塞是需要?？漆t(yī)師進(jìn)行診斷和治療的。由于肺栓塞的發(fā)生基礎(chǔ)是血管的堵塞，故“打通”堵塞的血管就成為治療的關(guān)鍵，血管再通的越早，則病人恢復(fù)的越快越好。一旦高度懷疑或確診了肺栓塞，則要讓病人臥床，盡可能減少活動(dòng)，避免用力，以免栓子再脫落和再堵塞。對(duì)病人需進(jìn)行監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)的內(nèi)容包括呼吸、血壓、心率、心電圖等。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛鎮(zhèn)咳等措施。若有氣急等，可給予吸氧。給予抗凝治療?？鼓侵委煼嗡ㄈ幕局委煼椒?，可以有效防治血栓再形成和方法。抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉和以及口服使用的華法林等。一般抗血小板藥物，如潘生丁等不能滿足肺栓塞的抗凝要求。需要注意的是，在使用上述抗凝藥物過(guò)程中一定要監(jiān)測(cè)血小板和血液的出凝血指標(biāo)，以免引起出血。抗凝藥物使用期限因人而異，對(duì)于過(guò)渡到口服華法林者至少服用3個(gè)月；對(duì)于栓子來(lái)源不明的病人，則服用華法林至少6個(gè)月；對(duì)于復(fù)發(fā)或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，抗凝治療時(shí)間更為延長(zhǎng)，達(dá)12個(gè)月或以上，甚至終生抗凝。除上述抗凝藥物外，新近還有一些新型抗凝藥，如直接凝血酶抑制劑阿加曲班、達(dá)比加群酯以及直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班。這些藥物的使用都需要在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行用藥。對(duì)于發(fā)生在2周之內(nèi)的大面積肺栓塞病人（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等）或部分次大面積肺栓塞病人，還可以采用尿激酶（UK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療需要由?？漆t(yī)師進(jìn)行。哪些肺栓塞病人不能進(jìn)行溶栓治療？但對(duì)于下列病人是不能進(jìn)行溶栓治療的，包括出血性卒中、6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤、近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷等；另外，6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作、口服抗凝藥應(yīng)用、妊娠或分娩后1周以及近期曾行心肺復(fù)蘇等病人也不能進(jìn)行溶栓治療。其他還有一些外科手段也用于肺栓塞的治療，包括肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)、放置腔靜脈濾器等。如何防止發(fā)生肺栓塞？早期識(shí)別危險(xiǎn)因素把那個(gè)早期進(jìn)行預(yù)防是防治深靜脈血栓和肺栓塞的關(guān)鍵?？筛鶕?jù)相應(yīng)情況采用相應(yīng)的預(yù)防措施，包括梯度加壓彈力襪、間歇充氣壓縮泵等，可 減少深靜脈血栓的形成和肺栓塞的發(fā)生。本文系石昭泉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

急性氣管-支氣管炎有關(guān)氣管-支氣管炎的幾個(gè)概念人體的氣管-支氣管系統(tǒng)猶如一顆倒長(zhǎng)的樹(shù)，最上端是氣管，即樹(shù)干，然后向下依次分為左、右兩支主支氣管、葉支氣管、段支氣管、細(xì)支氣管、終末支氣管、呼吸性支氣管等，共二十幾級(jí)。發(fā)生于支氣管的炎癥即“支氣管炎”。這種炎癥可以由病原菌引起，也可以因吸入有害氣體、煙霧粉塵、過(guò)敏原而導(dǎo)致。臨床上由于氣管炎和支氣管炎常常無(wú)法截然分開(kāi)，故時(shí)?；\統(tǒng)地稱為“氣管-支氣管炎”。另外，氣管-支氣管炎又根據(jù)發(fā)生或持續(xù)時(shí)間的不同而分為“急性氣管-支氣管炎”和“慢性支氣管炎”，“慢性支氣管炎”是指氣管、支氣管炎粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息。診斷慢性支氣管炎有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，即每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月或更長(zhǎng)，連續(xù)2年或以上，同時(shí)還要排除具有咳嗽，咳痰喘息癥狀的其他疾病。本文主要介紹“急性氣管-支氣管炎”急性氣管-支氣管炎很常見(jiàn)，一些感冒患者未及時(shí)就診常常繼發(fā)出現(xiàn)氣管-支氣管炎。年老體弱者容易感染，寒冷季節(jié)和氣候突變時(shí)也是氣管-支氣管炎的高發(fā)時(shí)段。急性氣管-支氣管炎的常見(jiàn)原因有哪些？急性氣管-支氣管炎可由多種病原菌引起，其病原菌種類與上呼吸道感染相類似，病毒常為腺病毒、流感病毒、冠狀病毒、鼻病毒以及呼吸道合胞病毒等。細(xì)菌多為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等。近年來(lái)衣原體和支原體引起的急性氣管-支氣管炎明顯增加。另外，在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染也很多見(jiàn)。除以上所列病原菌外，冷空氣、粉塵、刺激性氣體如二氧化硫、二氧化氮、氨氣吸入刺激氣管-支氣管粘膜也可引起損傷和炎癥反應(yīng)。有些有過(guò)敏體質(zhì)的人在吸入諸如花粉、有機(jī)粉塵、真菌孢子等也可引起氣管-支氣管的急性炎癥反應(yīng)。哪些人容易患上氣管-支氣管炎？與感冒一樣，嬰幼兒、年老體弱，或有基礎(chǔ)疾病，如老慢支、糖尿病等，這些人群容易患上急性氣管-支氣管炎。另外，過(guò)度疲勞，營(yíng)養(yǎng)不良的人群也容易患上氣管-支氣管炎。怎樣才能得知是否患上了急性氣管-支氣管炎？主要還是根據(jù)是否有急性氣管-支氣管炎的癥狀來(lái)判斷。該病通常起病較急，初期多表現(xiàn)為上感或感冒的癥狀，如鼻塞、流清涕、咽痛和聲音嘶啞等，或病人感覺(jué)咽喉部發(fā)癢，刺激性咳嗽等。早期痰量不多，即使有，也不易咳出。此時(shí)若還未得到及時(shí)治療，約2、3日后痰液可由黏液性轉(zhuǎn)為黏液膿性。急性氣管-支氣管炎盡管全身癥狀不多，但也可出現(xiàn)低熱、畏寒、周身乏力等。如咳嗽劇烈，或伴有支氣管痙攣，病人可有氣急和喘鳴音。通常情況下，急性氣管-支氣管炎有一定的自限性特征，全身癥狀可在4～5天內(nèi)消退，但咳嗽有時(shí)可延長(zhǎng)數(shù)周。急性氣管-支氣管炎的診斷急性氣管-支氣管炎主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)來(lái)判斷，實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)特異性。在進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查時(shí)，多無(wú)明顯異常，或僅僅提示“肺紋理增深、增多”等改變。病毒感染引起者，血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不增高，甚至反而低于正常范圍的最低值。細(xì)菌感染時(shí)則白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均升高。當(dāng)病人出現(xiàn)有咳嗽、咳痰甚至氣喘等急性氣管-支氣管炎的臨床表現(xiàn)時(shí)，還需要想到其他一些疾病，如肺炎、肺結(jié)核、咳嗽變異性哮喘等疾病，另外，也還需要與普通感冒、流感等相鑒別。因此，病人出現(xiàn)了上述癥狀，需要去專業(yè)診所或醫(yī)院就診，以免誤診而耽誤治療。關(guān)于急性氣管-支氣管炎的治療1. 休息、營(yíng)養(yǎng)任何疾病都需要適當(dāng)休息，急性氣管-支氣管炎也一樣。休息并不一定是臥床，適當(dāng)減少工作量也有助于急性氣管-支氣管炎的恢復(fù)。適當(dāng)補(bǔ)充水分，增加營(yíng)養(yǎng)。至于增加營(yíng)養(yǎng)的手段和途徑，仍然是以進(jìn)食為好，而非通過(guò)補(bǔ)液進(jìn)行。所攝入的食品并無(wú)禁忌。只要攝入的食品不引起病人的不適，均可食用。由吸煙習(xí)慣者要停止吸煙，或可利用患病時(shí)機(jī)戒煙，因?yàn)榇穗A段過(guò)程中，吸煙者吸煙時(shí)會(huì)有不適感。2. 對(duì)癥治療急性氣管-支氣管炎主要以呼吸道的局部癥狀為主，如咳嗽、咳痰，重者可有氣喘，全身癥狀相對(duì)少，故治療上以對(duì)癥治療為主?？人詣×仪矣绊懶菹⒄呖墒褂靡恍╂?zhèn)咳的藥物，如甘草片等。在選用鎮(zhèn)咳藥時(shí)要注意有些藥物具有成癮性，如可待因制劑，故不宜長(zhǎng)期使用；若有痰液且不易咳出時(shí)，則可使用化痰藥物，如氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等。另外，如有明顯發(fā)熱，可適當(dāng)使用退熱藥物，包括一些具有清熱解毒的中藥在急性氣管-支氣管炎治療中也能發(fā)揮較好的作用。3. 抗感染治療急性氣管-支氣管炎多由病毒導(dǎo)致，而病毒感染多有自限性。故一般無(wú)需使用抗病毒藥物。若由細(xì)菌感染導(dǎo)致，可根據(jù)痰液涂片或培養(yǎng)檢查結(jié)果使用敏感抗生素，一般使用青霉素類、一代頭孢類即可。若臨床懷疑是衣原體或支原體感染所致，可選用紅霉素類藥物或氟喹諾酮類藥物。多數(shù)病人預(yù)后良好。輕癥病人、或年輕力壯者，通過(guò)適當(dāng)休息，或許能自行恢復(fù)而不必使用特別藥物，但多數(shù)病人則需去專業(yè)診所或醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，以便獲得及時(shí)而正確的治療。否則，自己隨便找點(diǎn)藥吃吃，很容易耽誤病情的治療，甚至出現(xiàn)感染進(jìn)一步“往下走”，出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥，則后續(xù)治療要復(fù)雜的多，且更多影響病人的工作和生活。所以，一旦患病，需要及時(shí)就診。本文系石昭泉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

（上海長(zhǎng)征醫(yī)院呼吸內(nèi)科 主任醫(yī)師，教授；上海市醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸專業(yè)委員會(huì)委員；上海市抗癌協(xié)會(huì)呼吸腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì) 常委）哮喘是一種由多基因參與的異質(zhì)性慢性氣道炎癥性疾病。據(jù)估計(jì)，目前全球哮喘患者有3億之多，對(duì)整個(gè)社會(huì)和患者家庭帶來(lái)了很大的負(fù)擔(dān)。正因?yàn)槿绱?，全球相關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員對(duì)哮喘也投入了大量的精力進(jìn)行研究。1993年，美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所(NHLBI)聯(lián)合世界衛(wèi)生組織(WHO)相關(guān)專家，制定并發(fā)表了哮喘工作報(bào)告，即“哮喘預(yù)防和治療的全球策略”，也即后來(lái)著名的“全球哮喘防治創(chuàng)義”（Global Initiative for Asthma, GINA)。中國(guó)學(xué)者也據(jù)此創(chuàng)義而制定了適合我國(guó)國(guó)情的哮喘診治指南。臨床上，哮喘根據(jù)其疾病的不同臨床特征而分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期，對(duì)于已經(jīng)經(jīng)過(guò)診治的者又分為完全控制、部分控制和未控制。哮喘的治療依據(jù)上述特征而有所不同，但總的來(lái)說(shuō)，針對(duì)哮喘的治療藥物分為兩大類，即控制性藥物（controller medications）和緩解性藥物(reliever medications)?？刂菩运幬镏饕槍?duì)的哮喘的炎癥機(jī)制，其藥物包括吸入性皮質(zhì)激素(ICS）、吸入性皮質(zhì)激素/長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑混合制劑(ICS/LABA)等；緩解性藥物則主要針對(duì)哮喘發(fā)作時(shí)氣道痙攣的控制和緩解，其藥物主要包括短效吸入性β2激動(dòng)劑(SABA)、短效抗膽堿能藥物(SAMA)、長(zhǎng)效抗膽堿能藥物(LAMA)、茶堿等。分述如下：一、控制性藥物1. 吸入性皮質(zhì)激素(ICS) ICS是最有效的哮喘抗炎藥物，可減少哮喘的癥狀，提高肺功能，改善病人的生活質(zhì)量，降低急性加重或惡化頻率。但I(xiàn)CS并不能治愈哮喘，當(dāng)中斷吸入后，約25%哮喘患者在6個(gè)月內(nèi)遭遇哮喘的急性發(fā)作。臨床用于治療哮喘的ICS有多種，根據(jù)治療的需要，將ICS的劑量分為低劑量、中劑量和高劑量。表1列出了常用不同ICS及其劑量類型。表1 成人哮喘治療的低、中和高劑量ICS(ug/d)吸入皮質(zhì)激素低劑量中劑量高劑量二丙酸倍氯米松(CFC)200-500>500-1000>1000丙酸倍氯米松(HFA)100-200>200-400>400布地奈德(干粉劑)200-400>400-800>800環(huán)索奈德(HFA)80-160>160-320>320丙酸氟替卡松(干粉劑)100-250>250-500>500丙酸氟替卡松(HFA)100-250>250-500>500糠算莫米松110-220>220-440>440曲安奈德400-1000>1000-2000>2000 ICS的臨床副作用較少，程度也較輕。常見(jiàn)者有咽部真菌感染，聲音嘶啞等。吸入藥物后及時(shí)漱口可減少這些副作用發(fā)生。2. ICS/LABA 在ICS/LABA混合制劑上市之前，未能獲得良好臨床控制的哮喘患者常常需在應(yīng)用ICS的同時(shí)加用其他控制性藥物，如LABA?，F(xiàn)如今，ICS/LABA混合劑型業(yè)已成為臨床哮喘治療的主導(dǎo)藥物。應(yīng)用這樣的混合制劑可更好地控制哮喘癥狀，減少急性發(fā)作，減少住院率。同時(shí)，可減少ICS劑量，減少臨床副作用發(fā)生。目前市場(chǎng)上ICS/LABA混合制劑有倍氯米松/福莫特羅、布地奈德/福莫特羅、糠酸氟替卡松/vilanterol trifenoate(每日1次)、丙酸氟替卡松/福莫特羅、丙酸氟替卡松/沙美特羅和莫米松/福莫特羅等。近期被批準(zhǔn)用于臨床的還有倍氯米松/福莫特羅和布地奈德/福莫特羅。這類混合劑型藥物的主要副作用有頭痛或痙攣，但較之于口服β受體激動(dòng)劑的心血管刺激、骨骼肌痙攣以及低血鉀等全身性副作用而言要少見(jiàn)得多。3.白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酸白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特，普侖司特、扎魯斯特）和5-脂氧化酶抑制劑（齊留通）。這類藥物有支氣管擴(kuò)張作用，緩解臨床癥狀，改善肺功能，降低氣道炎癥，減少哮喘惡化。多用于輕中度慢性持續(xù)期哮喘患者，也常用于阿司匹林敏感性哮喘和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘。但單獨(dú)使用時(shí)，其作用不及ICS。白三烯調(diào)節(jié)劑的副作用很少，且輕微，故而臨床耐受性較好。4. 色甘酸：色甘酸鈉和奈多考米鈉臨床上長(zhǎng)期使用這類藥物的臨床數(shù)據(jù)較少。其抗炎癥作用較弱，不及ICS。副作用尚不十分明確，可能的副作用包括咳嗽，以及咽部不適感等。5. 全身用皮質(zhì)激素長(zhǎng)時(shí)間（超過(guò)2周）口服應(yīng)用皮質(zhì)激素一般多使用于嚴(yán)重未控制哮喘患者，但因全身副作用明顯而限制了其應(yīng)用。短程使用口服皮質(zhì)激素在治療急性惡化哮喘具有重要臨床意義，可阻止哮喘進(jìn)一步惡化，降低死亡率。一般推薦每天潑尼松龍40-50mg，使用5-10天。一旦臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，或肺功能緩解，即應(yīng)及時(shí)停止使用。6. 抗IgE抗體抗IgE抗體（如奧馬珠單抗）適用于治療嚴(yán)重持續(xù)過(guò)敏性哮喘發(fā)作、應(yīng)用皮質(zhì)激素治療和(或)LABA后臨床癥狀未緩解，尤其合并有血清IgE升高者。因該藥臨床使用的時(shí)間尚短，其遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步的觀察。在我國(guó)尚未上市。又因價(jià)格昂貴而導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受到限制。7.其他控制性藥物其他控制性藥物，如第二代抗組胺藥物酮替芬、氯雷他定、特非那丁等，這些藥物具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，但在哮喘治療中的作用較弱?？捎糜诎橛凶儜?yīng)性鼻炎的哮喘治療。二、緩解性藥物1. 短效吸入性β2受體激動(dòng)劑(SABA) 用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的氣道痙攣，有時(shí)也作為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘者運(yùn)動(dòng)前的預(yù)防性用藥。這類藥物包括沙丁胺醇、特布他林、左旋沙丁胺醇、瑞普特羅、匹布特羅等。長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑沙美特羅因其起效快而也被批準(zhǔn)用于癥狀的緩解，但一般與ICS同時(shí)使用。臨床上SABA采用按需使用方式，且使用頻次不能過(guò)高，否則可導(dǎo)致療效下降。若急性發(fā)作時(shí)應(yīng)用SABA后臨床癥狀改善不明顯，常常提示需短時(shí)加用口服皮質(zhì)激素。 SABA的副作用包括肌肉震顫和心動(dòng)過(guò)速，多能耐受，停藥后即可緩解。2. 短效抗膽堿能藥物(又稱之為短效抗毒蕈堿藥，SAMA）包括溴化異丙托品和氧托溴銨。與SABA相比，吸入性溴化異丙托品的緩解作用較弱。但如果與SABA聯(lián)合應(yīng)用于急性發(fā)作哮喘者，可明顯改善肺功能，減少住院風(fēng)險(xiǎn)。主要副作用有口干、口苦感。3. 長(zhǎng)效抗膽堿能藥物(也稱之為長(zhǎng)效抗毒蕈堿藥，LAMA) 藥物有噻托溴銨。對(duì)于應(yīng)用ICS仍未控制者可加用噻托溴銨，臨床顯示能明顯改善肺功能，減少再惡化風(fēng)險(xiǎn)。其副作用有口干，發(fā)生率約2%。4. 茶堿茶堿為一類較弱的支氣管擴(kuò)張劑，并具有一定的抗炎作用。對(duì)于緩釋型茶堿，每天1次或2次使用，且多與其他藥物，如ICS，或ICS/LABA聯(lián)用。與ICS聯(lián)用時(shí)，療效不及ICS與LABA的聯(lián)用效果。茶堿的副作用較明顯，尤其是在較大劑量（10mg/kg體重或更多）尤其明顯，包括胃腸道癥狀、腹瀉、心動(dòng)過(guò)速、癲癇，甚至死亡。惡心和嘔吐是最常見(jiàn)早發(fā)副作用。較高劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。5. 口服β受體激動(dòng)劑對(duì)于部分無(wú)法采用吸入治療哮喘者可使用口服短效β受體激動(dòng)劑，但副作用相應(yīng)會(huì)增多。口服LABA制劑包括緩釋沙丁胺醇、特布他林和班布特羅，后者通過(guò)轉(zhuǎn)化為特布他林而發(fā)揮作用。口服LABA的副作用發(fā)生率高于吸入劑型，包括心動(dòng)過(guò)速，焦慮，骨骼肌震顫等。不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用口服型長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑，一般多聯(lián)合ICS使用。附表常用哮喘藥物及用量(成人)藥物類別藥理作用藥物名稱用法與用量注意事項(xiàng)局部吸入型糖皮質(zhì)激素抑制氣道炎癥的多個(gè)環(huán)節(jié)，減少微血管滲漏，降低氣道高反應(yīng)性二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松環(huán)索奈德200-1000ug/d200-800ug/d125-500ug/d80-120ug/d局部抗炎作用，全身不良反應(yīng)小，需要長(zhǎng)期使用?？赡芤鹧什坎贿m，聲音嘶啞和念珠菌感染；大劑量應(yīng)用看加重骨質(zhì)疏松癥，高血壓，糖尿病，下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制，肥胖癥，白內(nèi)障，青光眼，皮膚瘀斑等。對(duì)于伴有活動(dòng)性結(jié)核病，骨質(zhì)疏松青光眼，糖尿病，炎癥抑郁或消化性潰瘍者需慎用。全身用糖皮質(zhì)激素潑尼松甲潑尼龍琥珀酸氫化可的松甲潑尼龍琥珀酸鈉地塞米松30-40mg/d,5-10d2mg/d每次100-200ug,靜脈滴注，必要時(shí)4-6小時(shí)重復(fù)1次每次40-80g,靜脈滴注，必要時(shí)4-12小時(shí)重復(fù)1次每次5-10mg,靜脈滴注或推注全身用激素的不良反應(yīng)比吸入激素多且炎癥β2受體激動(dòng)劑通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞表面的β2受體的作用，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞等炎性脫顆粒和介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加氣道上皮纖毛擺動(dòng)等，緩解哮喘癥狀速效-短效沙丁胺醇?xì)忪F劑特布他林氣霧劑每次1-2噴，按需給藥每次1-2噴，按需給藥速效-長(zhǎng)效福莫特羅干粉吸入劑每次1-2吸，每日不超過(guò)8吸慢效-短效沙丁胺醇片劑每次1-2片，每日3-4次慢效-長(zhǎng)效沙美特羅干粉吸入劑每次1吸，每日2次速效透皮吸收型妥洛特羅貼劑每日1次(0.5-2mg)茶堿具有舒張支氣管平滑肌和強(qiáng)心、利尿等作用有效血藥濃度與中毒濃度接近，且影響茶堿代謝的因素較多口服普通型茶堿氨茶堿多索茶堿每次0.1-0.2g,每日3次每次0.1-0.2g,每日2次口服緩釋型茶堿茶堿緩釋片每次0.2-0.4g，每日2次靜脈滴注茶堿氨茶堿多索茶堿首次負(fù)荷劑量4-6mg/kg,維持劑量0.5-0.8g/h每次0.3g，每日1次抗膽堿能藥物與氣道平滑肌上的M3受體結(jié)核，舒張氣道可引起口干等癥狀，早期妊娠婦女和患有青光眼或前列腺肥大患者慎用短效異丙托溴銨氣霧劑異丙托溴銨霧化溶液每次2 0-60ug（2-3噴），每日3-4次每次0.25-0.5mg（1-2ml）,每日3-4次長(zhǎng)效噻托溴銨干粉吸入劑每次18ug(1吸)，每日1次白三烯調(diào)節(jié)劑抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用孟魯司特片每次10mg,每日1次