內(nèi)分泌科

一年一度的體檢又要到了，體檢的時候做超聲，很多人都發(fā)現(xiàn)自己得了脂肪肝。什么是脂肪肝？脂肪肝，顧名思義就是脂肪在肝臟內(nèi)蓄積，我們可以通過超聲、CT、MRI等影像學檢查看到這一現(xiàn)象，如果取出少許肝臟組織放在顯微鏡下看，就可以清楚的看到肝細胞脂肪變性這一病理學改變（見圖1）。圖1：肝臟脂肪變性，左為大體標本，中為HE染色，右為油紅染色什么原因會引起脂肪肝？最直接的原因是酗酒（excessivealcoholconsumption）。俗話說的好，喝酒傷肝，一點兒也沒錯，酒中含有酒精，就是乙醇，90%的乙醇在肝臟代謝，因此對肝臟影響很大。過度飲酒可以引起一系列肝臟損害，包括酒精性脂肪肝、急慢性酒精性肝炎，嚴重者導致肝硬化，統(tǒng)稱為酒精性肝病。那么，何為過度飲酒？美國肝病研究學會指南關于酗酒的定義是：男性平均每周酒精攝入量＞210g，或女性平均每周酒精攝入量＞140g，持續(xù)至少2年。拿啤酒來說吧，啤酒的酒精含量4%左右，那么每天喝啤酒不能超過800ml（約2罐）。紅酒酒精含量12%左右，那么每天喝紅酒就不能超過250ml（約1/3瓶）。白酒酒精含量40-50%，每天喝白酒不能超過70ml（約一兩半）。如果每天飲酒超過上面這個量，持續(xù)2年以上，并出現(xiàn)脂肪肝、肝炎甚至肝硬化，就可以診斷為酒精性肝病。過度飲酒的人畢竟是少數(shù)，為什么很多不飲酒或僅少量飲酒的人也得了脂肪肝呢？我們將其稱之為非酒精性脂肪肝?。╪onalcoholicfattyliverdisease，NAFLD），是一類沒有過度飲酒，也沒有其他損傷肝臟的因素，仍然發(fā)生的脂肪肝。NAFLD的肝臟病理學和影像學改變與酒精性肝病表現(xiàn)幾乎完全一樣，不同的是，患者并沒有過度飲酒，而是常常存在超重、肥胖、2型糖尿病和代謝綜合征相關的表現(xiàn)?！胺蔷凭浴钡恼鎸崈?nèi)涵其實是指營養(yǎng)過剩、胰島素抵抗及其相關代謝紊亂引起的慢性肝損傷。我們身邊常見的脂肪肝多屬于這一類型。為什么要單獨強調(diào)NAFLD？主要是因為這類患者實在是太多了。隨著社會生活方式的轉變，目前NAFLD已經(jīng)成為全球爆發(fā)人數(shù)最多的肝臟慢性疾病，全球患病率高達25%。值得一提的是，我國NAFLD的患病率增長日趨嚴重，已成為一個重大的公共衛(wèi)生問題。2018年的數(shù)據(jù)顯示，我國NAFLD患病率為29.2%，也就是說接近1/3的中國人患有NAFLD，中國已經(jīng)成為世界上NAFLD患者人數(shù)最多的國家。按照目前的發(fā)病率，到2030年，我國的NAFLD患者數(shù)量將達到驚人的3.15億。那么，NAFLD到底有哪些危害呢？NAFLD可以細分為非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliver，NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH）。NAFL是指無明顯炎癥證據(jù)的單純肝脂肪變性；而NASH是肝脂肪變性同時伴有肝臟炎癥（見圖2）。圖2：肝細胞氣球樣變和肝纖維化并存是NASH的組織學特征（NEJM377;21nejm.orgNovember23,2017）肝活檢的研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD中有25%會轉變?yōu)镹ASH，而NASH與肝纖維化密切相關，NASH中又有約25%最終發(fā)展為肝硬化，甚至演變?yōu)楦渭毎愿伟℉CC）（見圖3）。研究表明，一旦進展到中度肝纖維化，肝病死亡的風險增加50-80倍。更糟糕的是，在脂肪肝階段只要控制飲食養(yǎng)成良好的生活習慣就能得到有效控制，但是，一旦非酒精性脂肪肝發(fā)展成NASH，就是不可逆的，而且目前人類尚無有效藥物可以治療。圖3：NAFLD的自然病程（NEJM377;21nejm.orgNovember23,2017）非酒精性脂肪肝引起的嚴重后果如肝硬化、肝癌很少見于單純性脂肪肝患者，但是，單純性脂肪肝也不是無害。事實上，單純性脂肪肝容易引發(fā)心血管、代謝性疾病，或者加快它們的進程，比如糖尿病、冠心病、腦中風、心梗等。心血管事件相關的死亡已經(jīng)成為NAFLD患者最常見的死亡原因。事實上，脂肪肝經(jīng)常是由非酒精因素（肥胖、代謝紊亂）和酒精因素共同導致。隨著生活方式的改變及社交應酬需求的增加，高脂高熱量飲食合并過量飲酒的情況并不少見，尤其是在酒文化源遠流長的中國。因此NAFLD合并飲酒的疾病模式是真實世界的現(xiàn)狀。脂肪肝是被嚴重低估的重大健康威脅，除了可以引發(fā)肝硬化、肝癌以外，還可能引發(fā)心血管和代謝性疾病，并加速這些慢性疾病的進程。對脂肪肝的致病機制、藥物靶點的研究已刻不容緩，國內(nèi)外都有了很多的新進展。待我們后面再向大家一一介紹。參考文獻：1.DiehlAMetal.Cause，Pathogenesis，andTreatmentofNonalcoholicSteatohepatitis.NEnglJMed.2017;377:2063-722.ThediagnosisandmanagementofnonalcoholicfattyliverdiseasePracticeguidancefromtheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases.AASLD.Hepatology.June28,20173.中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會.非酒精性脂肪性肝病與相關代謝紊亂診療共識（第二版）2018.08

甲狀腺功能亢進癥(甲亢)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病，好發(fā)于20-50歲女性。其中Grave病占到全部甲亢的80%-85%以上，是一種自身免疫性疾病。甲亢可導致育齡婦女月經(jīng)紊亂，如月經(jīng)減少，影響排卵而受孕率會有所下降，但大部分患者通過治療，甲狀腺功能穩(wěn)定后，多數(shù)可以受孕且妊娠結局良好。部分甲亢患者若甲狀腺功能未得到控制就懷孕或者由于妊娠加重了患者心理和生理負擔，有些患者害怕吃藥影響胎兒而不服藥或者用藥不足等等都有可能使病情活動，而導致妊娠并發(fā)癥如：早產(chǎn)、流產(chǎn)、低出生體重兒、先天性畸形率、妊娠期高血壓發(fā)生的危險性增加，甚至誘發(fā)甲狀腺危象，危及母嬰生命。大量研究表明妊娠前及妊娠期持續(xù)監(jiān)測和治療，及時控制甲亢能明顯降低上述并發(fā)癥，對治療妊娠合并甲亢尤為重要。一、那么，妊娠合并甲亢該怎么辦呢？甲亢妊娠期自然病程是早期加重，晚期緩解，產(chǎn)后易復發(fā)。這是因為在妊娠的后六個月，妊娠處于免疫抑制狀態(tài)，而需要的抗甲狀腺藥物的劑量也可能會減少。而分娩之后，免疫抑制解除，甲亢易于復發(fā)，ATD的需要量可能增加。針對這個特點，我們治療妊娠合并甲亢的策略是：早期治療且妊娠期間和分娩后應該持續(xù)治療。胎兒前3個月內(nèi)甲狀腺尚未成熟，完全依賴母親的甲狀腺激素?；颊弑仨毭靼自缙谥委煹闹匾?，尤其在妊娠第一個3個月，須將母體甲功降至正?；蚧菊?。對母體及胎兒不利的原因是甲亢未治療或治療過晚以及不恰當治療。有些妊娠合并甲亢的患者過分強調(diào)ATD的不良反應，認定是藥三分毒，甚至拒絕服用任何藥物，造成甲亢不能控制，釀成重度妊娠高血壓、心力衰竭、甲亢危象、死胎、母亡的嚴重后果。近年來研究認為妊娠期間在病情控制后仍持續(xù)應用維持劑量的抗甲狀腺藥物可有效預防產(chǎn)后甲亢復發(fā)或加重，而并不會增加新生兒甲減或畸形等的發(fā)生。妊娠合并甲亢的患者，治療手段主要有2種：口服抗甲狀腺藥物（ATD）治療和手術治療。1、口服抗甲狀腺藥物（ATD）治療妊娠合并甲亢。臨床上常見的甲狀腺藥物主要有兩種：甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶（PTU）。由于ATD可以通過胎盤影響胎兒甲狀腺功能，應盡可能地使用小劑量ATD實現(xiàn)控制甲亢的目的。丙硫氧嘧啶（PTU）因為半衰期短（60min）、進入胎盤和乳汁的量少，較少引起胎兒或新生兒甲減而被推薦為妊娠合并甲亢的首選。PTU初始劑量是300mg/L,維持劑量50-150mg/d對胎兒是安全的。實際上，即使在患者在得知懷孕后，將甲巰咪唑調(diào)整為PTU也是合理的。國內(nèi)外的研究甚至表明懷孕期應用甲巰咪唑和PTU的安全性相當，并不增加胎兒畸形及異常發(fā)生率?；颊邞摱ㄆ跈z測甲狀腺功能（一般一個月監(jiān)測一次甲功、血常規(guī)、肝功能），由于孕婦本身有甲狀腺激素增高，因此甲狀腺激素的目標值可放寬到超過正常指標的10%以內(nèi)。2、手術治療治療妊娠合并甲亢對個別藥物不能滿意控制病情又希望繼續(xù)妊娠者，或?qū)辜谞钕偎幬镞^敏、白細胞減少等患者，可嚴密觀察至妊娠中期（4-6個月）選擇手術治療。妊娠早期或晚期手術容易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。二、產(chǎn)后該如何哺乳？很多服用抗甲狀腺藥物的產(chǎn)婦害怕藥物會通過乳汁而不敢給嬰兒哺乳。甲巰咪唑進入乳汁量是口服量的0.1％～0.17％ ，而丙硫氧嘧啶只有0.025％，故應首選丙硫氧嘧啶。實際上服用小劑量的丙硫氧嘧啶完全可以哺乳。最佳服藥方式為哺乳后立即服丙硫氧嘧啶，隔3～4 h以上后再哺乳。一般認為丙硫氧嘧啶300mg/d對哺乳胎兒是安全的。按丙硫氧嘧啶0.025%進入乳汁計算，若母親服用丙硫氧嘧啶200mg，每日3次，將從乳汁中每日轉給嬰兒的丙硫氧嘧啶量為149 mg。若嬰兒的體重為4 kg，則攝入的劑量相當于一個7O kg成人服用3 mg丙硫氧嘧啶，即相當于1／17片丙硫氧嘧啶。近年一項長達7年的前瞻性隨訪觀察表明，服用丙硫氧嘧啶或甲巰咪唑的甲亢婦女哺乳，對其下一代的甲狀腺功能無不良影響，智商與同齡兒童也無差異。美國兒科學會認為丙硫氧嘧啶及甲巰咪唑均適用于哺乳期服用。

1、計算每日供給能量：合理控制總能量是糖尿病治療的首要原則2、合理分配三大營養(yǎng)素3、注意其他營養(yǎng)素的補充維生素、礦物質(zhì)：添加各種富含維生素、含鋅、含鉻的食物 膳食纖維：每日建議攝入25-30g 4、合理應用食品交換，食譜設計等方法舉個例子：按成人每日攝入1800kcal為例，每日總共可攝入谷類11.5份、蔬菜1類、瘦肉類4份、豆乳類1.5份、油脂類2份 ----- 糖尿病患者飲食注意事項 -----1、糖尿病飲食是稱重治療飲食，一切食物均應在烹調(diào)前去皮、根、骨后，將可食部分稱重、加工，然后進行烹調(diào)。 2、糖尿病飲食烹調(diào)原則上不加糖，不用糖醋烹調(diào)法，如一定要實用甜食可少量添加安賽蜜、木糖醇、阿斯巴甜等甜味劑。但蔥姜調(diào)料不加限制。 3、糖尿病患者按規(guī)定數(shù)量攝入食品，不得任意添加其他食物，如饑餓感強烈，可添加體積大、能量低的食物，如青菜、黃瓜、冬瓜、番茄等。 4、禁食葡萄糖、蔗糖、蜂蜜等純糖食品。含淀粉高的食物如土豆、山芋、粉絲原則上不用。如要用應減少部分主食。 5、發(fā)生低血糖時可適量葡萄糖或蔗糖溫開水沖服。出門時應攜帶病情說明卡并隨身攜帶一些糖類食物（如：餅干、糖塊）。 6、盡量減少外出就餐次數(shù)，如需外出就餐宜選用蒸、煮、燉、燜、涼拌等烹調(diào)方式的菜肴，不宜選用油炸、沾粉、勾芡、碎肉及濃湯等菜式。忌暴飲暴食。 7、糖尿病患者忌飲酒，飲酒對肝臟、心血管等刺激較大，長期飲酒可加重或提前發(fā)生并發(fā)癥。 8、盡量選擇GI低的食物，避免過多攝入GI較高的食物。