神經(jīng)內(nèi)科

認(rèn)知損害與睡眠障礙（六）丟失的規(guī)律睡眠，丟失的認(rèn)知功能案例：王大爺今年78歲，5年前開(kāi)始出現(xiàn)記憶力下降，很多老伴交代的事都是轉(zhuǎn)頭就忘。近兩年記憶力越來(lái)越差，而且晚上不好好睡覺(jué)，常常晚上7點(diǎn)吃過(guò)飯就犯困想上床躺著，在床上迷瞪1~2個(gè)小時(shí)就睡不著了，到了晚上11~12點(diǎn)就開(kāi)始吵著要起床，家人好不容易哄著躺下半個(gè)小時(shí)又要起來(lái)上廁所，有幾次好鬧著要出去走走，老伴被熬得日漸消瘦，苦不堪言。到了第二天一早，王大爺又無(wú)精打采地歪在沙發(fā)上，不停的打盹，只要沒(méi)人跟他聊天一會(huì)就睡著了。該睡時(shí)睡不著，不該睡時(shí)，沾哪都能瞇著，這是許多中老年人常有的問(wèn)題，臨床稱(chēng)之為晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺(jué)醒障礙，且存在著健康隱患。人體本身有一個(gè)內(nèi)在的生物鐘節(jié)律，即使不看表也能提醒什么時(shí)候該醒、什么時(shí)候該睡覺(jué)，這個(gè)內(nèi)在的生物鐘與人體諸多內(nèi)環(huán)境平衡調(diào)控有關(guān)，包括睡眠-覺(jué)醒、內(nèi)分泌、血壓、肝臟排毒、造血功能、免疫力等。老年人群中，由于下丘腦視交叉上核的萎縮和神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量的減少，夜晚褪黑素分泌減少，不愿外出活動(dòng)導(dǎo)致光照減少等各因素共同影響而導(dǎo)致了晝夜節(jié)律系統(tǒng)的紊亂，表現(xiàn)出不同形式的睡眠-覺(jué)醒障礙，如睡眠-覺(jué)醒時(shí)相前移障礙、睡眠-覺(jué)醒時(shí)相延遲障礙，更嚴(yán)重的可出現(xiàn)不規(guī)律睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙，非24h周期的睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等。案例中王大爺患的即是晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺(jué)醒障礙，隨著睡眠規(guī)律的丟失，往往伴隨著認(rèn)知功能的受損。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，44%的阿爾茨海默病患者存在該睡眠問(wèn)題，而40%的阿爾茨海默病患者伴有“日落癥狀”，嚴(yán)重時(shí)可影響患者和照料者的生活質(zhì)量，增加其他臟器的損傷風(fēng)險(xiǎn)。如何評(píng)估許多中青年看到這里可能慌了：我白天嗜睡，晚上興奮，也是晝夜節(jié)律失調(diào)嗎？未來(lái)會(huì)得阿爾茨海默病嗎？別慌，對(duì)于該病的診斷請(qǐng)看如下介紹。晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺(jué)醒障礙的診斷需要調(diào)查入睡和起床時(shí)間，包括至少1周睡眠日記，并記錄治療睡眠障礙的具體方法及藥物劑量。ACT檢測(cè)結(jié)果對(duì)于診斷有重要作用。一些晝夜節(jié)律的生理指標(biāo)（如微光褪黑激素分泌、最低核心體溫）是確認(rèn)晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺(jué)醒障礙的輔助工具。鑒別診斷還需考慮癡呆患者其他的精神行為癥狀，如抑郁、淡漠與焦慮。根據(jù)ICSD-3對(duì)晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺(jué)醒障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。1.睡眠覺(jué)醒紊亂（ISWRD）診斷標(biāo)準(zhǔn)必須滿足標(biāo)準(zhǔn)A-D所有標(biāo)準(zhǔn)：A.患者長(zhǎng)期反復(fù)24小時(shí)內(nèi)不規(guī)則睡眠-覺(jué)醒發(fā)作，在計(jì)劃的睡眠時(shí)間內(nèi)失眠、在日間過(guò)度思睡（或需小睡）或兩者均有；B.癥狀持續(xù)≥3個(gè)月；C.≥7天的睡眠日志或ACT監(jiān)測(cè)顯示無(wú)主睡眠期，在24小時(shí)內(nèi)有多次（至少≥3次）不規(guī)則睡眠；D.排除其他睡眠障礙、內(nèi)科或神經(jīng)精神疾病、藥物與物質(zhì)使用情況。2.睡眠-覺(jué)醒時(shí)相延遲障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)必須同時(shí)滿足A-E所有標(biāo)準(zhǔn)；A主要睡眠覺(jué)醒時(shí)間較期望的或所需要的睡眠覺(jué)醒時(shí)間顯著延遲（患者或照料者證實(shí)長(zhǎng)期反復(fù)在期望或要求的時(shí)間入睡或覺(jué)醒困難）；B癥狀持續(xù)大于等于3個(gè)月；C若允許自然睡眠，則睡眠質(zhì)量和時(shí)間正常且與年齡匹配，但仍為推遲的24h睡眠覺(jué)醒節(jié)律；D至少7天（最好14天）的睡眠日記或ACT監(jiān)測(cè)顯示睡眠時(shí)相一貫延遲（監(jiān)測(cè)時(shí)段應(yīng)連續(xù)并包括工作/學(xué)習(xí)日及休息日）；E睡眠覺(jué)醒障礙不能用其他類(lèi)型睡眠障礙、內(nèi)科和神經(jīng)或精神疾病、藥物與物質(zhì)使用。3.ASWPD診斷標(biāo)準(zhǔn)必須同時(shí)滿足A-E所有標(biāo)準(zhǔn)：A.主要睡眠覺(jué)醒時(shí)間較期望或需要的時(shí)間提前；B.癥狀≥3個(gè)月；C.如果允許自然醒，除睡眠覺(jué)醒時(shí)間提前外，患者睡眠質(zhì)量及時(shí)間可獲改善；D.至少7天的睡眠日記或ACT監(jiān)測(cè)顯示睡眠時(shí)段總是穩(wěn)定提前（監(jiān)測(cè)時(shí)段應(yīng)連續(xù)并包括工作/學(xué)習(xí)日及休息日）；E.睡眠覺(jué)醒障礙不能用其他類(lèi)型睡眠障礙、內(nèi)科疾病、神經(jīng)疾病或精神疾病、藥物或物質(zhì)使用解釋。管理和治療晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺(jué)醒障礙的首選治療是非藥物療法，包括光照療法、體育鍛煉等，具體如下。1.藍(lán)光治療可改善認(rèn)知功能損害患者的睡眠維持障礙和睡眠時(shí)相提前，而清晨光照治療有助于治療睡眠時(shí)相延遲。2.傍晚光照治療可增加患者夜間睡眠時(shí)間并減少日間思睡。3.褪黑素和光照結(jié)合治療對(duì)于癡呆和帕金森患者有效。4.患者睡眠時(shí)應(yīng)避免暴露在光線下，鼓勵(lì)患者增加日間自然光照和體育活動(dòng)。5.下午1~2點(diǎn)應(yīng)用褪黑素，可改善癡呆患者的ASWPD癥狀。6.日落綜合征的治療也基于患者的生活方式和環(huán)境的改變。7.鎮(zhèn)靜催眠藥原則上不用于治療癡呆患者的CRSWDs?！都彝ビ盟帯伏S慧整理（作者每周一上午、周四下午有專(zhuān)家門(mén)診，周三下午有記憶障礙專(zhuān)病門(mén)診）

1.室溫在20~23℃是最適宜的睡眠環(huán)境，最適宜入睡的被窩溫度是32~34℃；2.相對(duì)濕度范圍不超過(guò)50~60%以及不超過(guò)35分貝的噪音；3.充足的氧氣容易讓人入睡，經(jīng)常關(guān)窗的臥室在臨睡前應(yīng)該開(kāi)窗通風(fēng)片刻。4.遮光好的窗簾也會(huì)為你營(yíng)造一個(gè)利于睡眠的環(huán)境。

常早晨4、5點(diǎn)鐘最為明顯，往往在熟睡中被疼醒，后期多為持續(xù)性鈍痛。伴噴射性嘔吐，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，吐前多無(wú)惡心，吐后頭痛常緩解或減輕。伴復(fù)視、偏癱或癲癇發(fā)作及言語(yǔ)不清，情感障礙，感覺(jué)障礙。有咳嗽、噴嚏、低頭等動(dòng)作常加重頭痛，坐位或站立位則減輕。頭痛、噴射性嘔吐、視力減退三主征，頭痛是多數(shù)患者首發(fā)癥狀。室管膜瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤則表現(xiàn)為強(qiáng)迫頭位，腦脊液通暢，頭痛減輕。