肝臟外科

肝癌是全身性疾病，肝癌發(fā)展到一定階段，腫瘤細(xì)胞可能轉(zhuǎn)移到其他器官（肺部、骨骼、腦等），行肝移植前，現(xiàn)階段的檢查檢測不到，術(shù)后因免疫抑制狀態(tài)，潛伏在其他器官的微病灶可能導(dǎo)致肝癌復(fù)發(fā)。一、那么，哪些情況預(yù)示肝癌復(fù)發(fā)呢？肝癌肝移植患者術(shù)前AFP升高，術(shù)后降至正常，如復(fù)查AFP明顯升高，提示肝癌復(fù)發(fā)。術(shù)前AFP正常，術(shù)后定期復(fù)查胸部、上腹部CT中提示異常病灶，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，或隨訪提示逐漸增大的，提示肝癌復(fù)發(fā)。二、肝癌肝移植后復(fù)發(fā)怎么辦呢？如明確肝癌復(fù)發(fā)（肝內(nèi)、肺內(nèi)），肝內(nèi)復(fù)發(fā)可行手術(shù)治療盡可能手術(shù)切除，如不能行手術(shù)治療，可行DSA、B超引導(dǎo)下微波、射頻消融、無水酒精注射和伽馬刀放射等治療，肺內(nèi)復(fù)發(fā)可行CT引導(dǎo)下微波射頻消融和伽馬刀放射等治療，同時行口服靶向藥物（索拉非尼）或靜脈化療（奧沙利鉑、三氧化二砷）全身治療；輔助應(yīng)用槐耳顆粒、胸腺肽。1、DSA：是指經(jīng)股動脈做超選插管至肝動脈，注入栓塞劑（如碘油）和抗癌藥物，有一定的姑息性治療效果，多用于無法切除的肝癌，或?qū)τ跓o法確定的肝占位性質(zhì)診斷治療。2、對于肝癌肝移植患者化療主要是口服化療（索拉非尼、槐耳顆粒、卡培他濱）、靜脈化療（奧沙利鉑、三氧化二砷）；3、靶向治療主要是索拉非尼（多吉美）口服化療；放療主要包括伽馬刀、射波刀等放射治療。4、肝癌微創(chuàng)治療主要有B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或注射無水酒精治療。三、哪些方法可以預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)？口服靶向藥物（索拉非尼）和靜脈化療（奧沙利鉑、三氧化二砷）；輔助應(yīng)用槐耳顆粒、胸腺肽可以預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)。四、肝移植術(shù)后可以用胸腺肽、冬蟲夏草嗎？可以用，臨床上多與其他療法配合應(yīng)用，對保護(hù)或改善肝功能、減輕不良反應(yīng)、提高抗腫瘤能力均有較好的作用。五、復(fù)發(fā)部位在肝內(nèi)，能否繼續(xù)做肝移植復(fù)發(fā)部位在肝內(nèi)，并且行全身PET-CT檢查其他部位無腫瘤侵犯，可繼續(xù)行肝移植手術(shù)治療。六、其他部位出現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)移怎么辦其他部位出現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)移后在行全身治療同時，能行手術(shù)首選手術(shù)切除，如不能行手術(shù)切除，根據(jù)復(fù)發(fā)部位情況可行伽馬刀放射治療，無水酒精注射等治療。

1.為什么肝癌術(shù)后還會復(fù)發(fā)肝癌是全身性疾病，肝癌發(fā)展到一定階段，腫瘤細(xì)胞可能轉(zhuǎn)移到其他器官（肺部、骨骼、腦等），行肝移植前，現(xiàn)階段的檢查檢測不到，術(shù)后因免疫抑制狀態(tài)，潛伏在其他器官的微病灶可能導(dǎo)致肝癌復(fù)發(fā)。2.哪些情況預(yù)示肝癌復(fù)發(fā)肝癌肝移植患者術(shù)前AFP升高，術(shù)后降至正常，如復(fù)查AFP明顯升高，提示肝癌復(fù)發(fā)。術(shù)前AFP正常，術(shù)后定期復(fù)查胸部、上腹部CT中提示異常病灶，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，或隨訪提示逐漸增大的，提示肝癌復(fù)發(fā)。3.哪些方法可以預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)口服靶向藥物（索拉非尼）和靜脈化療（奧沙利鉑、三氧化二砷）；輔助應(yīng)用槐耳顆粒、胸腺肽可以預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)。4.肝癌復(fù)發(fā)后怎么辦如明確肝癌復(fù)發(fā)（肝內(nèi)、肺內(nèi)），肝內(nèi)復(fù)發(fā)可行手術(shù)治療盡可能手術(shù)切除，如不能行手術(shù)治療，可行DSA、B超引導(dǎo)下微波、射頻消融、無水酒精注射和伽馬刀放射等治療，肺內(nèi)復(fù)發(fā)可行CT引導(dǎo)下微波射頻消融和伽馬刀放射等治療，同時行口服靶向藥物（索拉非尼）或靜脈化療（奧沙利鉑、三氧化二砷）全身治療；輔助應(yīng)用槐耳顆粒、胸腺肽。5.什么是化療、靶向治療、放療對于肝癌肝移植患者化療主要是口服化療（索拉非尼、槐耳顆粒、卡培他濱）、靜脈化療（奧沙利鉑、三氧化二砷）；靶向治療主要是索拉非尼（多吉美）口服化療；放療主要包括伽馬刀、射波刀等放射治療。6.什么是DSA經(jīng)股動脈做超選插管至肝動脈，注入栓塞劑（如碘油）和抗癌藥物，有一定的姑息性治療效果，多用于無法切除的肝癌，或?qū)τ跓o法確定的肝占位性質(zhì)診斷治療。7.什么是肝癌微創(chuàng)治療肝癌微創(chuàng)治療主要有B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或注射無水酒精治療。8.肝移植術(shù)后可以用胸腺肽、冬蟲夏草嗎可以用，臨床上多與其他療法配合應(yīng)用，對保護(hù)或改善肝功能、減輕不良反應(yīng)、提高抗腫瘤能力均有較好的作用。9.復(fù)發(fā)部位在肝內(nèi)，能否繼續(xù)做肝移植復(fù)發(fā)部位在肝內(nèi)，并且行全身PET-CT檢查其他部位無腫瘤侵犯，可繼續(xù)行肝移植手術(shù)治療。10. 其他部位出現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)移怎么辦其他部位出現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)移后在行全身治療同時，能行手術(shù)首選手術(shù)切除，如不能行手術(shù)切除，根據(jù)復(fù)發(fā)部位情況可行伽馬刀放射治療，無水酒精注射等治療。

1. 肝癌肝移植概況原發(fā)性肝癌包括為肝細(xì)胞性肝癌、膽管細(xì)胞癌和兩者的混合細(xì)胞癌。我國原發(fā)性肝癌發(fā)病率達(dá)80/100萬，因就診時大多屬中晚期，且80%以上的病人合并肝硬化，實(shí)際手術(shù)切除率<30%，術(shù)后復(fù)發(fā)率>70%。肝移植術(shù)已被世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布為治療各種肝病終末期唯一有效的手段。肝移植作為治療肝癌的較為有效的手段，具有徹底根治腫瘤的同時又治愈肝硬化的特點(diǎn)，在肝癌外科治療上有著傳統(tǒng)肝切除無可比擬的優(yōu)勢。然而，術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移又影響著肝移植術(shù)治療肝癌的療效，制約著肝移植術(shù)在治療肝癌領(lǐng)域的發(fā)展。因此，如何選擇合理的病例，降低肝癌移植術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)成為我國肝移植臨床上亟待解決的問題。而由于膽管細(xì)胞癌肝移植的效果差，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，目前不推薦行肝移植術(shù)。對于肝細(xì)胞性肝癌肝移植適應(yīng)癥的選擇，Milan標(biāo)準(zhǔn)（單個腫瘤直徑<5cm；或不超過3個腫瘤，每個腫瘤直徑<3cm；無血管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）現(xiàn)已被大多數(shù)移植中心采用，其術(shù)后5年生存率超過70%。1998年，美國國家器官協(xié)作網(wǎng)(UNOS)正式將其定為肝癌肝移植患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于其過于嚴(yán)格，導(dǎo)致眾多肝細(xì)胞肝癌患者失去了移植機(jī)會。因此，不斷有新的標(biāo)準(zhǔn)問世。2、肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)防2.1 術(shù)前預(yù)防選擇合適的適應(yīng)證是預(yù)防肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的最主要因素。對于已經(jīng)列入移植等待名單的肝癌患者，如果等待供肝時間過長，可能會因?yàn)槟[瘤生長而增加一直后腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會。因而，對估計(jì)等待時間超過1個月的患者，為控制腫瘤發(fā)展，可選擇以下治療：肝動脈化療栓塞（TACE）為肝癌患者非手術(shù)治療的常規(guī)首選方法；無水酒精注射（PEI）適合于腫瘤≤3cm、腫瘤數(shù)目≤3個的患者；射頻消融（RFA）適合于腫瘤≤5cm的患者；氬氦刀治療適合于腫瘤≤5cm的患者。2.2 術(shù)中預(yù)防手術(shù)中的操作、處理對術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)具有顯著的影響。手術(shù)中應(yīng)該盡量避免手術(shù)操作造成的腫瘤轉(zhuǎn)移和播散。在手術(shù)方面，建議采用經(jīng)典原位肝移植術(shù)式，該術(shù)式有助于完整切除腔靜脈、后腹膜淋巴組織。同時要求嚴(yán)格掌握無瘤原則。術(shù)中靜脈注射絲裂霉素（MMC）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）或表柔比星（E-ADM）可能對減少術(shù)后復(fù)發(fā)有益。此外，術(shù)中甲基潑尼松龍用量可減為500mg。2.3 術(shù)后預(yù)防除肝移植術(shù)后常規(guī)處理外，需特別注意免疫抑制劑的使用和術(shù)后化療。免疫抑制劑主要有：他克莫司（FK506）、環(huán)孢素（CsA）、嗎替麥考酚酯（MMF）、皮質(zhì)類固醇（激素，需逐步減量，盡早停藥）。術(shù)后方案是FK506或CsA+ MMF+Pred三聯(lián)用藥，MMF和Pred盡早停藥。有些中心嘗試用雷帕霉素替代FK506或CsA，盡管有文獻(xiàn)報道雷帕霉素和MMF有一定的抗腫瘤作用，但免疫抑制劑的長期使用使得機(jī)體免疫力整體下降，對腫瘤的監(jiān)視和抑制作用的減弱，使得腫瘤易于復(fù)發(fā)與增長。此外國人肝癌的發(fā)生多與乙肝病毒感染有關(guān)，移植術(shù)后預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)措施不夠，也是腫瘤復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。術(shù)后化療具有抑制和清除體內(nèi)可能殘存的腫瘤細(xì)胞的作用，建議對超過米蘭標(biāo)準(zhǔn)、有血管侵犯或鏡下癌栓患者使用化療。下列術(shù)后化療方案供參考：FMC方案（5-Fu，300mg/m2，第1、4天靜滴；MMC，10mg/m2，第2、5天靜滴；卡鉑，200 mg/m2，第3、6天靜滴）；FEM方案（5-Fu，300mg/m2，第1～5天靜滴；E-ADM，70 mg/m2，第1、8天靜滴；MMC，10mg/m2，第1天靜滴；）FOLFOX方案（奧沙利鉑，150～200mg，第1天靜滴；亞葉酸鈣，0.2～0.3g，第1天靜滴；5-FU，2.5～3.0g，微泵維持32～48小時）。3. 肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的治療術(shù)后定期（早期每月一次，長期每三月一次，兩年后可適當(dāng)延長）行 AFP、肝功能、B 超、CT、胸片、骨掃描等檢查對術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的早期診斷和提高術(shù)后復(fù)發(fā)的療效至關(guān)重要。3.1 肝內(nèi)復(fù)發(fā)的治療 復(fù)發(fā)腫瘤位于一側(cè)肝葉, 特別是單發(fā)、無其他禁忌證者可選用復(fù)發(fā)肝癌切除術(shù)；肝臟局部腫瘤復(fù)發(fā)、排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無其他手術(shù)禁忌證者, 可考慮再次肝臟移植, 但應(yīng)特別慎重；TACE適用于肝內(nèi)多發(fā)腫瘤的治療；PEI適用于直徑≤3cm的復(fù)發(fā)性肝癌；RFA和氬氦刀適用于≤5cm的復(fù)發(fā)腫瘤。3.2 肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療3.2.1. 肺轉(zhuǎn)移:腫瘤局限、無禁忌證者, 可考慮行肺葉切除；無法手術(shù)的肺轉(zhuǎn)移灶可考慮放射治療，口服希羅達(dá)化療可能對部分病人起到緩解腫瘤發(fā)展的作用；RFA和氬氦刀治療可能對腫瘤≤5cm者有效。3.2.2. 骨轉(zhuǎn)移：可采用局部放療和唑唻膦酸( zoledronic acid) 藥物治療。3.2.3. 全身多臟器轉(zhuǎn)移: 可在上述治療的同時選用全身化療等。4.靶向治療值得一提的是，分子靶向治療在晚期肝癌方面取得的進(jìn)展令人鼓舞，其中最引人注目的是多靶點(diǎn)藥物索拉非尼，它能有效抑制腫瘤新生血管形成。臨床研究顯示，索拉非尼單藥( 400 mg, 每天2次) 治療晚期肝細(xì)胞癌患者，部分緩解率2.2%，輕微緩解率5.8%，33.6%的患者疾病穩(wěn)定≥16周，中位疾病無進(jìn)展時間4.2個月。另一個分子靶向藥物是一種重組人源化抗VEGF單克隆抗體貝伐單抗 ，有研究表明予貝伐單抗聯(lián)合吉西他濱、奧沙利鉑治療，緩解率為20%，腫瘤穩(wěn)定為27%，中位疾病無進(jìn)展時間5.3個月。然而，上述肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的防治策略大部分都基于并不十分可靠的臨床回顧性分析結(jié)果上，均還有待于設(shè)計(jì)良好的前瞻性多中心臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的證實(shí)。只有通過基礎(chǔ)與臨床的不斷深入研究和實(shí)踐才能真正治療肝癌乃至全身惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。