兒科

兒童注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder ,ADHD) 是兒童期行為、情感和認(rèn)知等方面異常的一組綜合征。既往沿用的名稱有:輕微腦功能失調(diào)、注意缺陷多動障礙、多動癥等。其發(fā)現(xiàn)率約占學(xué)齡期兒童的5% ,男孩較女孩多見。其病因尚不十分清楚。目前研究認(rèn)為本病是由多種生物因素、心理和社會因素所造成的綜合征。其發(fā)病機(jī)制也尚缺乏滿意的解釋和一致的看法。近來研究認(rèn)為可能與腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)功能不足、基因缺陷等有關(guān)。本文僅就其臨床表現(xiàn)、行為特征作概述。一、注意缺陷人的注意力主要可分為二種,一種為主動注意,即按主觀意志把精力集中到某一事物上,以達(dá)到某個目的、完成某項(xiàng)任務(wù)。主動注意需要意志和毅力。即通常稱“要費(fèi)勁”。另一種是被動注意,是客觀事物由其自身的特點(diǎn)吸引了人的注意力,于是人們可以隨意地、不費(fèi)勁地把注意力轉(zhuǎn)向和集中到這些事物上。ADHD 兒童注意力的特征就是主動注意力的不足和被動注意力的相對亢進(jìn)。常表現(xiàn)在課堂上能夠集中注意力聽課的時間很短暫。思想開小差、對老師的提問茫然不知或答非所問。做作業(yè)容易受外界無關(guān)刺激而分心。一點(diǎn)作業(yè)雖經(jīng)多次催促還是需較正常兒童多數(shù)倍的時間才能完成。即使如此其作業(yè)仍還是馬虎潦草、錯誤百出。平時做事丟三忘四(主動注意力不足) 。對有趣的電視節(jié)目、書刊、新奇的游戲和游戲機(jī)等會全神貫注或相對集中注意力(被動注意亢進(jìn)) 。在重癥多動癥兒童則無論主動或被動注意都可表現(xiàn)明顯不足。二、多動癥狀多動癥兒童由于注意障礙、自控能力差導(dǎo)致活動過多。兒童的多動癥狀多具有以下特征：1、多動癥狀在嬰幼兒期和學(xué)齡前期即可有表現(xiàn) 嬰兒期表現(xiàn)為好哭、手足不停舞動、興奮少眠,難以養(yǎng)成有規(guī)律的飲食和排便習(xí)慣。會走路后即顯活動明顯較一般同齡兒增多,易發(fā)生外傷。在幼兒園不守紀(jì)律,難以靜心聽老師講解和教唱、注意短暫等。2、多動癥狀無明確的目的性正常兒童的好動頑皮多出于某種動機(jī)、欲達(dá)到某個目的,因而其動作多是完整系統(tǒng)、有始有終的。如在課堂上向旁邊同學(xué)借橡皮用后又能及時歸還,還會低聲說聲“謝謝”。為了表現(xiàn)自己的能力常不舉手就搶先回答老師的提問等。兒童的多動癥狀則多無目的性、動作雜亂無章,并不停地變換花樣。動作多有始無終。在課堂上一會兒用鉛筆或小刀在課本或書桌上亂刻亂畫、一會兒又玩文具、咬指甲,或作鬼臉逗周圍同學(xué)發(fā)笑,甚至在老師講課時突然插話、敲桌子、吹口哨或離開坐位在教室里走動。全然不顧應(yīng)遵守的紀(jì)律和對周圍的干擾。其動作行為缺乏完整性而顯得支離破碎。3、多動癥狀難以自我控制正常兒童的多動癥狀是由于外界無關(guān)刺激過多、缺乏注意能力的訓(xùn)練、不善于正確轉(zhuǎn)移注意力所致。而在某些環(huán)境和條件下多動癥狀能得到有效的自我約束和控制。如當(dāng)有外賓或外校老師教學(xué)觀摩時多能自覺遵守紀(jì)律、安靜聽課。對課本文具、玩具、日用品等多能愛惜保護(hù)。參加游戲活動能依次等候。對有危險性的游樂活動具有與年齡相當(dāng)?shù)淖晕冶Ｗo(hù)意識。多動癥兒童則難以規(guī)范自己的行為。平時興奮好動。在某些需保持專注安靜的環(huán)境,多動癥狀也難以控制。如課堂上當(dāng)被安排到老師能注目的坐位上后也還要不停地扭動身體、做小動作、招惹是非。對課本、文具、玩具、日用品任意折疊刻劃、丟失拆散、滿不在乎、毫不愛惜。在校和公共場所愛惹事生非、欺侮小同學(xué)、女同學(xué)。甚至打架斗毆。不遵守公共秩序,參加游戲、游樂活動搶先插隊(duì)。喜歡爬高、翻越各種欄桿、甚至在行駛的汽車前突然橫穿馬路,不會游泳則可能會突然下水。其行為動作多不計(jì)后果、不顧危害、沖動任性。因而常帶有破壞性,易發(fā)生意外事故。三、情感和行為異常正常兒童的注意障礙、多動癥狀經(jīng)過教育誘導(dǎo)多能得到有效控制,或要隔相當(dāng)一段時間才會重犯。他們不會或很少發(fā)生情感和行為異常。多動癥兒童由于注意障礙、活動過多、沖動任性、學(xué)習(xí)成績下降而常遭到老師的批評、同學(xué)的譏諷、鄙視和家長的訓(xùn)斥打罵。他們的自尊心受到傷害,情感更加脆弱,容易出現(xiàn)下列情感和行為異常。1、退縮、回避 “失敗和挫折的經(jīng)歷”使多動癥兒童害怕再次遭到打擊和“落難”,他們便會以退縮和回避的方式來“自我防衛(wèi)”。以試圖改變其處處受責(zé)備的局面。因此會出現(xiàn)害怕上學(xué)、不做作業(yè)、逃避考試、甚至逃學(xué)等現(xiàn)象。有的患兒雖去上學(xué),但一到學(xué)校就會訴說自己胸悶、頭痛、腹痛等不適,要求去醫(yī)院診治。而醫(yī)生檢查后并無器質(zhì)性疾病存在。這種情況易被診斷為“學(xué)校恐怖癥”。多動癥兒童對老師的批評勸導(dǎo)、對父母的說服教育常置若罔聞。有時雖也承認(rèn)自己的缺點(diǎn)錯誤、表示堅(jiān)決改正,但由于缺乏自我約束和控制能力,常事隔不久又會依然如故,以致屢教屢犯。這又常被老師和家長認(rèn)為是“有意對抗”,而怨恨忿怒油然而生,由此會招致更嚴(yán)厲的批評和懲處。從而形成了“退縮回避→懲罰加重→退縮回避”這樣一個惡性循環(huán),使癥狀遷延而加重。2、幻想和孤獨(dú) 多動癥兒童由于在學(xué)校和家庭中得不到應(yīng)有的呵護(hù)、關(guān)心和樂趣,他們便會自己尋求一個“清靜而快樂”的世界來求得精神上的安慰和滿足。會逐漸出現(xiàn)幻想和孤獨(dú)的癥狀。有的患兒會整日憂郁少言、悲觀失望、不與同學(xué)玩耍和交往。在家與親人也很少言語。有的則“降低自己的實(shí)際年齡”轉(zhuǎn)而喜歡與幼小兒童和低年級小朋友玩耍、做幼兒園小朋友玩的游戲。以此來躲避同齡兒童對他們的“較高要求”, 潛心于自己的“極樂世界”?；孟牒凸陋?dú)的行為又必然要影響學(xué)業(yè),導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難。久之易形成適應(yīng)障礙、孤獨(dú)癥等。3、過度補(bǔ)償 有的患兒為了抗衡自卑情緒,補(bǔ)償自尊心受到的傷害,他們會依仗自己在諸如組織能力、體力等方面較強(qiáng)的優(yōu)勢,在班級里組織小團(tuán)體、領(lǐng)頭調(diào)控、操縱或強(qiáng)制其他同學(xué)入伙,在課堂內(nèi)外起哄,欺侮批評、鄙視他們的同學(xué)。對老師和同學(xué)惡作劇,甚至結(jié)伙斗毆等。以這種攻擊性的手段來顯示自己的能力、否認(rèn)自己的不足、補(bǔ)償自身的缺陷。這種沖動性的行為易造成患兒行為障礙、甚至構(gòu)成青少年犯罪。4、掩飾否認(rèn)多動癥患兒為了逃避責(zé)難,當(dāng)老師或家長批評時就搶先通過開玩笑、扮小丑、做鬼臉、哄騙等方法來控制局面,引開批評者的注意力。或者是先嘲弄一下自己,以阻止別人的批評。有的患兒會完全否認(rèn)自己的不良表現(xiàn),把自己的過失、失敗歸罪于老師同學(xué)的批評和家長的責(zé)備打罵。有的家長也會認(rèn)為小兒活潑聰明,其不良行為、學(xué)習(xí)困難是學(xué)校老師和周圍同學(xué)的過錯造成的。這種掩飾和否認(rèn)行為有礙疾病的矯治。四、學(xué)習(xí)困難多動癥兒童由于注意障礙、多動、情感和行為異常,必然導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有60 %的多動癥兒童可伴有學(xué)習(xí)困難。多動癥兒童的學(xué)習(xí)困難有別于由于認(rèn)知缺陷所造成的學(xué)習(xí)障礙。后者常不伴或伴有多動癥的癥狀,如伴有多動癥癥狀則學(xué)習(xí)困難會更明顯而突出。多動癥并存的學(xué)習(xí)困難具有下列特征。多動癥兒童的學(xué)習(xí)困難并非由于精神發(fā)育遲滯(智力低下) 引起。相反多動癥兒童的智能水平與正常兒童一樣,有高有低。但智商大都在正常范圍(精神發(fā)育遲滯和多動癥并存者除外) 。學(xué)習(xí)成績的“波動性”和“逐年下降趨勢”是多動癥兒童學(xué)習(xí)困難的突出表現(xiàn)學(xué)習(xí)成績的“波動性”就是在老師家長嚴(yán)格的督促幫助下,成績能有所提高,但稍一放松, ,成績又會明顯下降。好壞相差懸殊、成績很不穩(wěn)定。而在正常兒童這種差異不會很大?！皩W(xué)習(xí)成績逐年下降”是由于多動癥兒童在低年級時課程內(nèi)容較淺、易于掌握。盡管有注意障礙和多動癥狀,但學(xué)習(xí)成績尚可處于中下水平。當(dāng)升入高年級后,學(xué)習(xí)內(nèi)容難度加大,對不能專心聽課和做作業(yè)的多動癥兒童來說,即使加強(qiáng)督促輔導(dǎo),也難以達(dá)到應(yīng)有的教學(xué)效果。考試經(jīng)常亮紅燈,成績?nèi)遮呄陆?。五、神?jīng)體征多動癥兒童神經(jīng)系統(tǒng)檢查大多完全正常。部分患兒可出現(xiàn)下列體征。輕微共濟(jì)運(yùn)動失調(diào) 表現(xiàn)在走路時不能沿直線前進(jìn)而走S 形。走路或奔跑時易摔跤。做體操、跳繩、踢毽等運(yùn)動,動作和姿勢不正確、不協(xié)調(diào)靈活、缺乏節(jié)奏感,且很難糾正?？垅o扣、系鞋帶等精細(xì)動作緩慢而不靈巧。使用剪刀等工具時動作顯得笨拙。有的患兒會出現(xiàn)“鏡樣動作”:即如一只手在做某一動作時,另一只手也會不自主地做類似動作?！败浶浴鄙窠?jīng)體征 約有50 %的多動癥兒童可出現(xiàn)1～2 種軟性神經(jīng)體征陽性。即令患兒進(jìn)行某項(xiàng)需協(xié)調(diào)精細(xì)的動作時會出現(xiàn)笨拙、不協(xié)調(diào)的表現(xiàn)。這些體征并無神經(jīng)系統(tǒng)定性和定位意義,在正常兒童中也可能會出現(xiàn),并隨年齡的增長會逐漸消失。為了與麻木、癱瘓等“硬性”神經(jīng)體征區(qū)別,把這些輕微的異常體征稱為軟性神經(jīng)體征。軟性神經(jīng)體征有20～30 種之多。常用的有翻手試驗(yàn)、指鼻試驗(yàn)、對指試驗(yàn)等。軟性神經(jīng)體征在多動癥兒童的陽性率達(dá)6715%。這些體征一般不能列為多動癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),但可作為診斷參考指標(biāo)。其他異常有的多動癥兒童可有咬指甲、吸吮手指、口吃、言語不清等表現(xiàn)。有的可有耳廓位置低、眼睛內(nèi)眥贅皮、高弓形硬顎、斜視、小指短、通貫手、平足、足內(nèi)翻等先天性缺陷。熟悉多動癥兒童的臨床表現(xiàn)、仔細(xì)觀察其行為特征,有助于區(qū)分多動癥和正常活潑好動兒童的行為差異?？梢员苊舛鄤影Y診斷的擴(kuò)大化。對確患有多動癥的兒童應(yīng)及時教育訓(xùn)練和治療。

多動癥是兒童期最為常見的一種心理行為疾病，患病率達(dá)3%-5%，不僅影響患兒自己的學(xué)習(xí)和生活，還給父母帶來煩惱，給家庭帶來不安，給學(xué)校帶來麻煩，甚至?xí)斐梢恍┥鐣栴}。因此，對于多動癥，我們應(yīng)該做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，就能取得良好的治療效果，使得這些孩子能健康成長。1、發(fā)病早、難自愈多動癥是一種慢性疾病，發(fā)病較早，大多在學(xué)齡前期就開始有各種行為異常了。而此時家長和老師常常不認(rèn)識，以至于等到癥狀很明顯時才發(fā)現(xiàn)。那如何才能早期，特別是學(xué)齡前期就能發(fā)現(xiàn)多動癥呢？如果有以下幾方面的問題，應(yīng)引起重視：（1）嬰幼兒期：主要是生活規(guī)律性差。常表現(xiàn)為活動過多，不知疲倦，不聽話，難管教；睡眠不安，喂食困難，亂丟玩具，過分哭鬧，容易激惹，母親常怨恨自己的小孩難撫養(yǎng)。（2）學(xué)齡前期：注意不集中，活動過多，不肯靜坐，不愿學(xué)習(xí)，不服管理，好發(fā)脾氣，破壞東西，玩具滿地丟，不愛惜、不整理，喜歡和小朋友打鬧，有攻擊性、沖動性行為等。（3）學(xué)齡早期：常是班上有名的“皮大王”，干擾別人，惹是生非，極易興奮、發(fā)脾氣，與同學(xué)關(guān)系不融洽。常出現(xiàn)學(xué)習(xí)問題，如課堂中反應(yīng)遲緩，回答問題思路混亂，與學(xué)習(xí)有關(guān)的記憶差。作業(yè)時注意集中時間短，作業(yè)拖拉，或邊做作業(yè)邊做其他事情，需要大人的嚴(yán)格看管。既往大多認(rèn)為多動癥只是兒童期的疾病，孩子長大后會自愈的。然而，近年來研究發(fā)現(xiàn)，多動癥的癥狀可以長期存在，難以自愈。約1/3多動癥患兒到18歲時癥狀能消失，各種社會功能基本上恢復(fù)正常；還有1/3的癥狀會持續(xù)到成年才消失；其余1/3的多動癥癥狀則會持續(xù)終生。2、共病多、危害大多動癥的核心表現(xiàn)為注意力不集中、多動沖動和學(xué)習(xí)困難等，但是約一半以上的患兒同時還共患許多其他疾病，如對立違抗障礙、品行障礙、抑郁、焦慮、抽動、癲癇、睡眠障礙、語言障礙等。由于這些共患疾病的存在，使得多動癥的癥狀加重、復(fù)雜，也使得治療更加棘手。如果不能得到及時的治療，多動癥的癥狀會逐漸加重，危害也非常大。(1) 對個人的影響：多動癥兒童由于各種行為問題，逐漸出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難。他們還經(jīng)常惹是生非，斗毆、偷竊、破壞，甚至走上犯罪道路。由于老師批評、家長打罵和同學(xué)們的冷遇，他們會逐漸產(chǎn)生各種異常心理。(2) 對學(xué)校的危害：多動癥兒童常常不守紀(jì)律，干擾同學(xué)，甚至斗毆、偷竊、做壞事，結(jié)果不僅影響了自己和其他同學(xué)的學(xué)習(xí)，還影響了整個班級的教學(xué)，“拖了整個班級的后腿”。(3) 對家庭的影響：看著孩子的不良行為和越來越差的學(xué)習(xí)成績，家長非常焦急和惱怒，可反復(fù)教育、“陪讀”、請家教，甚至采取棍棒教育，浪費(fèi)大量時間、金錢和精力也無濟(jì)于事。家長會對孩子失去信心，而孩子則會出現(xiàn)抑郁、對抗、仇恨等異常情緒，影響家庭和睦。(4) 對社會的危害：較重的多動癥患兒到了青春期后可表現(xiàn)為學(xué)業(yè)荒廢、攻擊性、反社會行為、社會適應(yīng)不良、缺乏自尊、互相斗毆等，甚至走上犯罪道路，影響社會安定和諧。 3、早發(fā)現(xiàn)、早治療雖然多動癥的病程長、危害大，但是如果能早發(fā)現(xiàn)早治療，就能取得滿意的治療效果。多動癥的治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）早期治療：應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)孩子的行為異常，及早治療，能取得良好的治療效果。在幼兒園或低年級小學(xué)生發(fā)現(xiàn)有行為異常時，就應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)和治療。如果等孩子的各種癥狀明顯，危害嚴(yán)重時再治療的話，治療效果就會明顯下降。（2）綜合治療：要求家長、老師、醫(yī)生及全社會的共同參與，相互協(xié)調(diào)和合作，才能取得最大的療效。常常需要運(yùn)用多種方法，如藥物治療、心理行為治療或家長培訓(xùn)等方法對患兒進(jìn)行綜合治療，以取長補(bǔ)短，達(dá)到最佳的治療效果。（3）長期治療：多動癥的癥狀可以長期存在，甚至持續(xù)終身，其各種負(fù)面影響也長期存在。因此多動癥的治療也應(yīng)是長期的，常常需要治療數(shù)年，才能取得比較滿意的效果。如果治療時間很短的話，會明顯影響治療的效果。

常遇到家長訴說小兒睡眠后即出汗，即使天氣不熱，也多汗，有的甚至達(dá)大汗淋漓的程度。經(jīng)臨床觀察。此類小兒的出汗，大多是生理性發(fā)汗，并無器質(zhì)性病癥。多見于3-7歲學(xué)齡前兒童。常在入睡后持續(xù)出汗2-3小時后即好轉(zhuǎn)，不伴發(fā)熱、咳嗽等其他癥狀，各項(xiàng)檢查也常常正常。小兒睡眠多汗癥可能與下列因素有關(guān)：一，小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定，睡眠后一段時間內(nèi)支配汗腺分泌的交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢。二、小兒生長發(fā)育迅速、代謝旺盛、白天活動量大，體熱蓄積較多，睡眠后要散發(fā)蓄積的熱量，就可能出現(xiàn)一段時間的發(fā)汗。 睡眠多汗的小兒要及時更換汗?jié)竦膬?nèi)衣、枕巾和墊被，以免著涼、感冒。白天要避免劇烈活動，適當(dāng)控制小兒的活動量。平時生活要有規(guī)律，避免情緒緊張、激動等。出汗多時要及時補(bǔ)充水分，并在開水中加適量鹽以防止小兒高滲性失水?？稍囉门吹靖⒏⌒←?、桃干等中藥煎服，或服用中成藥如清身飲沖劑等。調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的藥物如各種維生素等也有一定療效。 小兒睡眠多汗癥預(yù)后良好，大多隨年齡增長癥狀能逐漸消失。但需經(jīng)醫(yī)師檢查排除活動期間佝僂病、風(fēng)濕熱、結(jié)核病等病理性多汗癥。