超聲診斷科

近日，赫捷院士為通訊作者在JNCC發(fā)表題為《CancerIncidenceandMortalityinChina,2016》的文章。該研究基于國家癌癥中心最新數(shù)據(jù)，從全國682個癌癥監(jiān)測點中遴選487個高質(zhì)量監(jiān)測點，覆蓋人口達3.8億，詳盡闡述了2016年中國癌癥疾病負擔(dān)情況。作為目前最新的中國癌癥數(shù)據(jù)，論文結(jié)果如下圖顯示：“女性中的甲狀腺癌、宮頸癌、子宮癌、乳腺癌……”發(fā)病和死亡均呈上升趨勢，因此早期診斷和早期治療尤為重要。在所有針對甲狀腺、乳腺的影像學(xué)檢查中，超聲檢查是一種高分辨率、高便捷性、高經(jīng)濟性、高安全性的無創(chuàng)檢查方法，在甲狀腺癌、乳腺癌的篩查中通常作為首選，適用廣泛。對于甲狀腺內(nèi)或乳腺內(nèi)的腫塊性（或者說結(jié)節(jié)性、占位性）病灶以及彌漫性病變，檢查靈敏度較高。近年來，隨著超聲成像技術(shù)的發(fā)展，造影、彈性、人工智能等新技術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)超聲成像模式可以更準確、更早的檢出甲狀腺癌、乳腺癌。但是還有一部分非腫塊型的甲狀腺癌、乳腺癌以及早早期的甲狀腺、乳腺癌超聲無法發(fā)現(xiàn)，大家還是要重視醫(yī)生的觸診，結(jié)合其他輔助檢查以及做好定期復(fù)查，最終確診依然需要病理組織學(xué)診斷。超聲檢查在術(shù)前診斷時，多采用TI-RADS(Thyroidimagingreportinganddatasystem)和BI-RADS(Breastimagingreportinganddatasystem)即美國放射學(xué)會推薦的“甲狀腺及乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)”。這個是對甲狀腺及乳房超聲檢查的一個分類標準，被廣泛接受和應(yīng)用。在這個標準中，對超聲所見的甲狀腺、乳腺病變的影像特征進行了惡性風(fēng)險6個等級的分級（詳見健康號內(nèi)發(fā)布過的甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)系列科普文章），級別越高，風(fēng)險越大。但是對于不同醫(yī)院、不同超聲醫(yī)師來說，檢查結(jié)果可能存在主觀差異，建議患者朋友最好能夠定期、相對固定醫(yī)院/超聲醫(yī)師進行檢查和隨訪，便于資料總體的對比和評估。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~疫情波動，請患者朋友們做好個人防護，有需要及時就診咨詢：每周二下午（專家門診）；每周五上午（特需門診）；全天候線上門診（好大夫、微醫(yī)平臺等）

卵巢巧克力囊腫是臨床較為常見的婦科疾病，目前發(fā)病率呈增高趨勢，其破壞及壓迫卵巢組織引起患者痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)甚至不孕，因卵巢囊腫易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)而引發(fā)的突發(fā)性小腹劇烈疼痛，為臨床常見的急腹癥之一，既往以開腹手術(shù)及腹腔鏡治療為主，但此類治療方法不僅損傷大，而且費用高，且易造成術(shù)后粘連及復(fù)發(fā)，近年來多采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射硬化劑治療，其臨床療效與安全性已經(jīng)得到肯定與證實。 雖然超聲引導(dǎo)下卵巢巧克力囊腫的治療均在各地區(qū)、各醫(yī)院開展的如火如荼，但治療方法學(xué)仍然存在差異性，導(dǎo)致術(shù)后療效層次不齊，我院超聲介入科在上世紀90年代起就已經(jīng)開展了此項工作，目前已診治囊腫類患者逾萬例，均取得了較好的療效，在診治治療過程中也總結(jié)了不少經(jīng)驗，先分享給大家——關(guān)于卵巢巧克力囊腫超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化的精細化及個體化治療方案： 一、穿刺路徑的選擇：經(jīng)小腹穿刺或經(jīng)陰道穿刺。在兩者皆可的情況下首選經(jīng)腹穿刺，此方法創(chuàng)傷及并發(fā)癥較少，可皮膚局部麻醉，患者基本無痛覺，但此路徑要求卵巢囊腫位置距離體表較近，穿刺路徑上無腹腔腸管、血管遮擋；若囊腫距離體表較深，穿刺路徑無法避開重要的臟器、血管等則需要經(jīng)陰道進行穿刺（未婚或無性生活史禁止使用此路徑），可規(guī)避腸管及血管，具體穿刺路徑需要通過醫(yī)師面診評估后決定。 二、超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸囊液+囊腔的清洗：囊腔硬化的效果取決于囊腔內(nèi)清洗的程度，這將直接決定手術(shù)的療效，保持囊腔內(nèi)清潔非常重要，我們知道卵巢巧克力囊腫實為異位的子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期出現(xiàn)陳舊性的出血，所以囊腔內(nèi)為非常粘稠的血性液體，當形成泥石樣固體時抽吸起來較為困難，我們可采用16G酒精穿刺針加三通延長管，少許生理鹽水不斷置換抽吸法逐漸將囊腔內(nèi)的血塊一點一點置換出來，這樣通過不停的置換將粘稠的血液稀釋，雖然耗時較長，但為保證療效，此處為手術(shù)的核心關(guān)鍵步驟之一，待將血液完全抽出后，在注入大量的生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔，使囊壁殘留的壞死組織脫落，可肉眼觀囊液由黑色——灰色——無色清亮的過程，一般此過程為30-60分鐘，此為第二核心步驟，很多醫(yī)院采取的方法無置管或反復(fù)生理鹽水沖洗的過程。 三、聚桂醇沖洗硬化治療：待囊腔沖洗至無色清亮的液體后開始注入聚桂醇液體，注射量為囊液的1/3-1/2，注入后需注射器反復(fù)沖洗，最大程度增加囊壁與聚桂醇分子的接觸，使囊壁與聚桂醇分子充分作用，增強藥物的硬化作用，聚桂醇可破壞囊壁內(nèi)皮細胞，使其發(fā)生壞死脫落，沖洗幾十次后聚桂醇由原先的無色清亮變?yōu)闄烟壹t色透亮液體則結(jié)束治療，最后將囊腔內(nèi)的聚桂醇液體完全抽出，不予保留，治療后的囊壁萎縮閉合，一般此過程為15-20分鐘。此為治療的第三核心步驟。很多醫(yī)院無沖洗治療，而是直接注入保留聚桂醇液體就結(jié)束硬化，后期靠藥物的緩慢有用發(fā)揮硬化，此方法弊端較為明顯：一為保留的藥物并不能與囊壁充分反映就會被吸收，從而影響療效；二是藥物的刺激作用往往會持續(xù)1-3個月，患者仍感覺小腹隱痛不適感；三為術(shù)后較易發(fā)生聚桂醇無菌性嚴重反應(yīng)，造成患者發(fā)熱、體溫升高、小腹疼痛等并發(fā)癥較多。 綜上所述，女性患者巧克力囊腫較為多見，復(fù)發(fā)率較高，傳統(tǒng)的外科或腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，不宜重復(fù)操作，術(shù)后會造成盆腔黏連、盆腔炎等諸多并發(fā)癥，而超聲引導(dǎo)下囊腫硬化治療方法獨特，創(chuàng)傷極小，可作為女性患者的首先治療，但硬化治療需個體化、精細化，結(jié)合患者病情發(fā)展來制定合理的方案，一般小于8cm的卵巢囊腫僅需一次性硬化治療，而超過8cm的囊腫則需2-3次鞏固硬化治療！

臨床上所采用的頸動脈超聲項目，常規(guī)包括頸總動脈及其分支即頸內(nèi)動脈與頸外動脈、頸內(nèi)靜脈以及椎動脈的檢查，其中尤以頸總動脈及頸內(nèi)動脈為重，因為它們維持大腦的主要血供。人的大腦中主要由以下生命動脈供血，分別是頸動脈和椎動脈，左右各一。其中，左右兩條頸動脈供給了大腦約85%的血液。任一支發(fā)生病變，都有導(dǎo)致腦缺血，引起中風(fēng)的危險，其中，由頸動脈硬化、斑塊狹窄引起的約占了80%。隨著我國國民經(jīng)濟的發(fā)展，居民的生活水平也在直線上升，三高人群的比例越來越大，老齡化社會的趨勢，心腦血管疾病逐漸成為危及居民健康的頭號殺手，腦梗、中風(fēng)等醫(yī)學(xué)術(shù)語，被更多的普通民眾熟知，頸動脈超聲檢查也逐漸成為常規(guī)體檢項目。但是，如何獲知什么情況下應(yīng)該進行頸動脈超聲檢查呢？如果中老年朋友近期出現(xiàn)眩暈、黑朦、耳鳴、視物模糊、頭暈頭痛等癥狀，那么這時候就需要在醫(yī)生指導(dǎo)下首選頸動脈超聲進行檢查，它能夠全面觀察記錄頸動脈管腔內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度（IMT）、回聲連續(xù)性。（如下圖所示，正常的頸動脈內(nèi)中膜連續(xù)性好，呈纖細線狀高回聲，厚度小于1.0mm。）更重要的是，頸動脈超聲還可以直觀記錄管腔內(nèi)有無斑塊、斑塊的數(shù)量、大小、性質(zhì)，有無造成動脈狹窄、狹窄程度，其特有的彩色多普勒血流顯像技術(shù)（CDFI）能夠精確測量動脈內(nèi)的血流動力學(xué)參數(shù)，包括血流的方向、最大血流速度（PSV）、阻力指數(shù)（RI）等。可為臨床提供全面、詳細的診斷信息。動脈硬化是動脈粥樣硬化的簡稱，是指早期動脈內(nèi)膜損傷后，血液中的脂質(zhì)在內(nèi)膜上沉積，進而內(nèi)膜纖維結(jié)締組織增生，引起內(nèi)膜局部增厚或隆起，動脈內(nèi)膜表面看上去就像鋪上了一層“米粥”，故稱為動脈粥樣硬化。超聲醫(yī)生主要通過觀察頸動脈內(nèi)中膜的厚度、回聲以及延續(xù)性作出綜合判斷，一般表現(xiàn)為內(nèi)中膜回聲增強，連續(xù)性差，內(nèi)中膜增厚（IMT）＞1.0mm。為了有別于一般的頸動脈內(nèi)中膜輕度增厚，特將以下三種情況稱為斑塊。即局部隆起的內(nèi)中膜厚度IMT≧1.5mm；IMT局部向管腔內(nèi)突出至少0.5mm；某處IMT與周圍的IMT增厚度超過50%。在超聲圖像上如下所見。根據(jù)回聲，動脈硬化斑塊可以分為低回聲型、等回聲型、強回聲型及混合回聲型，一般經(jīng)驗來說，低回聲及等回聲型斑塊被視作軟斑，強回聲型斑塊被視作硬斑，軟斑脫落風(fēng)險大于硬斑。不過隨著新技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上多采用穩(wěn)定性斑塊及易損性斑塊來評估斑塊脫落破裂的風(fēng)險，后者的危險性大于前者，需要密切關(guān)注或者及時采取措施干預(yù)。而對穩(wěn)定性斑塊和易損性斑塊的認知多聚焦于斑塊內(nèi)的新生血管分布情況，我們可以通過行“超聲造影”或“微血流超聲成像”進一步檢查，觀察分析斑塊內(nèi)有無新生血管、有無潰瘍來作出判斷。體積小、性質(zhì)穩(wěn)定的斑塊對人體暫時影響不大，不過也需要定期復(fù)查隨訪。體積大的斑塊容易造成頸動脈狹窄，甚至閉塞，就會影響大腦的血管供應(yīng)，會造成頭暈、頭痛；體積不大但性質(zhì)不穩(wěn)定的小斑塊，則容易受血流沖擊脫落，造成大腦內(nèi)的動脈閉塞，會造成大腦缺血，腦梗死，嚴重的會導(dǎo)致中風(fēng)、偏癱。我有頸動脈斑塊，怎么辦？首先，要在近期做一下頸動脈的超聲檢查，超聲醫(yī)生會出具詳細的報告，會注明頸動脈內(nèi)膜的厚度，斑塊的數(shù)量、大小、性質(zhì)，以及斑塊部位的血管有無狹窄，然后將這份專業(yè)報告交給首診的內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科或者血管外科的醫(yī)生，他們會根據(jù)這份報告，以及您的血脂、血壓、血糖等相關(guān)的驗血指標，作出綜合的診治方案醫(yī)生，我目前沒有頸動脈斑塊，只有頸動脈硬化，我平常要注意什么來預(yù)防？一些不健康的生活方式，比如吸煙、酗酒、久坐不運動、過多油脂攝入等都與頸動脈硬化的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，或者本身罹患一些基礎(chǔ)疾病，例如高血壓、高血脂、高血糖等，都是頸動脈硬化疾病的高危因素，所以呀，生活中要避免這些不健康的生活方式，定期體檢并關(guān)注自己的血壓、血脂、血糖水平，重要的是要聽取專業(yè)醫(yī)生的醫(yī)囑，就可以了。（本文首次原創(chuàng)發(fā)表于2018-2-12長征人公眾號）