多囊腎

多囊腎是常染色體顯性遺傳病，其后代子女可能都發(fā)病或部分發(fā)病。多囊腎患者中，有40%的患者合并多囊肝，30%的患者合并腎結(jié)石，70%的患者合并高血壓,1-3%的患者合并多囊脾或多囊卵巢，大約0.5%的患者合并多囊胰腺。?我在門診時，多囊腎患者常問這樣的問題：鐘博士，看我的情況還能活多大年齡？這樣問的多是四十歲左右的患者，因?yàn)樗麄兗缲?fù)著家庭重?fù)?dān)，希望看到孩子成家立業(yè)，想提前規(guī)劃時間。第二個問題是：鐘博士，現(xiàn)在有沒有治癒多囊腎的方法？因?yàn)樗麄儗Υ瞬〔粔蛄私猓W(wǎng)上查詢信息混雜，想直接問醫(yī)生一個確切答案。??多囊腎發(fā)展到腎功能不全肌酐高還能不能用藥控制病情。一旦腎功下降就會聯(lián)想到透析，每位患者都不想一周去幾次醫(yī)院。多囊腎超過半數(shù)的患者40歲左右甚至更小就會影響到腎功能，出現(xiàn)腎功能不全、尿毒癥等。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，一個多囊腎患者到了五十歲腎功能還能保持正常的話，那么，多囊腎家族活到七八十歲應(yīng)該是不成問題的。那么這個家族多囊腎對壽命影響不大。此類屬于APKD2遺傳基因，約占10-15%。目前，腎移植是根治多囊腎的唯一方法，腎移植如果能成活通常來說可以延長壽命，但是腎臟移植存在不可避免的風(fēng)險(xiǎn)，即使成活后也要用抗排異藥。臨床觀察中，多囊腎患者做腎移植的比例比較少。多囊腎病出現(xiàn)肌酐增高，不需要透析之前（肌酐707umol/dL以下，腎小球過濾率大于15mL/min），這類患者可以服用藥物延緩發(fā)展。我們?nèi)A山醫(yī)院所用藥物具有控制血尿、蛋白尿、收縮囊腫消除壓迫疼痛腫塊癥狀、使不正常腎功能穩(wěn)定或者延緩，療效好的可以好轉(zhuǎn)。?有透析患者采用小劑量服用我院藥物，患者用藥后自述感覺身體舒服，可改善不適癥狀及乏力。對于多囊腎的治療目前沒有根治方法，即使不治療也要定期復(fù)查B超和腎功能，以觀病情變化。此病不能勞累，禁飲酒，損腎藥物慎用。??

小黃體檢的時候被告知可能肝上有問題，讓他到大醫(yī)院進(jìn)一步檢查。小黃自訴沒有任何不適癥狀，其他各項(xiàng)檢查包括血常規(guī)、肝功能、腎功能等指標(biāo)都是正常的。醫(yī)生為小黃進(jìn)一步做了上腹部增強(qiáng)CT，有經(jīng)驗(yàn)的CT醫(yī)生報(bào)告了：肝內(nèi)膽管多發(fā)擴(kuò)張，Caroli病可能。醫(yī)生為小黃進(jìn)一步完善基因檢測，結(jié)果顯示：患者攜帶PKHD1基因上2個雜合突變，均為致病突變，考慮是多囊腎4型伴有或不伴有多囊肝，這是一種罕見的常染色體隱性遺傳病。小黃明明發(fā)現(xiàn)了肝臟膽管方面的問題，為什么做出來的基因卻是多囊腎呢？這之間有什么關(guān)系嗎？其實(shí)，“常染色體隱性遺傳多囊腎（ARPKD）”“Caroli病”“Caroli綜合征”“先天性肝纖維化（CHF）”這一系列疾病是有密切關(guān)聯(lián)的，它們之間可能會互相重疊，而且它們的根本病因大多是PKHD1基因突變導(dǎo)致胚胎時期的膽管板發(fā)育畸形。最新研究發(fā)現(xiàn)，除了這個基因，現(xiàn)在也發(fā)現(xiàn)還有少部分其他基因位點(diǎn)突變。PKHD1基因編碼fibroystin，這個蛋白的功能異常將導(dǎo)致纖毛信號異常，而這個信號是腎和膽管上皮細(xì)胞的分化和增殖的基礎(chǔ)。膽管板是膽道系統(tǒng)的來源，這就導(dǎo)致胚胎膽管過多和門靜脈分支發(fā)育異常。而這種畸形在不同的胎兒發(fā)育階段導(dǎo)致的后果也不一樣。“常染色體隱性遺傳多囊腎（ARPKD）”與PKHD1基因有關(guān)，表現(xiàn)為圍生期出現(xiàn)雙側(cè)腎臟增大和嚴(yán)重腎衰竭，也叫“嬰兒型多囊腎”。雖然不是所有PKHD1基因突變都會導(dǎo)致這一嚴(yán)重后果，但這些患者大多數(shù)會進(jìn)展為終末期腎病（ESRD），但是年齡不固定。本例患者目前腎功能正常，但需要定期監(jiān)測。“先天性肝纖維化（CHF）”是典型的與PKHD1基因突變有關(guān)的疾病。CHF患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變（可表現(xiàn)為肝臟、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等異常），與肝臟相關(guān)的表現(xiàn)主要有發(fā)熱、腹痛、黃疸等膽管炎表現(xiàn)及嘔血、黑便、脾大、脾亢等門靜脈高壓表現(xiàn)。因此根據(jù)其臨床表現(xiàn)，CHF可分為門靜脈高壓型（最常見）、膽管炎型、混合型（兼具門靜脈高壓及膽管炎型表現(xiàn)）及隱匿型?！癈aroli病”和“Caroli綜合征”也是與PKHD1基因突變有關(guān)的疾病，有人認(rèn)為它是常染色體隱性遺傳多囊腎（ARPKD）的一種，但可能不伴隨腎臟的損害。“Caroli綜合征”是指有“Caroli病”同時伴有“先天性肝纖維化（CHF）。”這部分病人可能會出現(xiàn)反復(fù)的發(fā)熱、腹痛、膽道梗阻和復(fù)發(fā)性膽管炎的表現(xiàn)，同時膽管上皮癌的風(fēng)險(xiǎn)也會增加。一般認(rèn)為晚期的膽管板成熟異常是先天性肝纖維化（CHF）的發(fā)病機(jī)制之一，而中期的膽管板成熟異常更多導(dǎo)致先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥（Caroli?。┑陌l(fā)生，兩種發(fā)育異常同時存在時可共同表現(xiàn)為Caroli綜合征，但往往Caroli病的臨床表現(xiàn)更為突出，以至于共存的CHF易被忽視。因此，所有疑似Caroli病的患者均需行肝臟組織病理活檢，以確認(rèn)是否存在CHF。綜上，（1）基本上所有的ARPKD病例都不同程度地伴隨CHF（2）許多ARPKD病例與Caroli疾病有關(guān)，但Caroli可不伴隨ARPKD。（本例的小黃目前不伴隨腎臟改變，也希望他未來不會進(jìn)展為腎?。?）CHF經(jīng)常伴隨Caroli疾病，即Caroli綜合征。（遺憾的是，由于小黃的膽管擴(kuò)張比較嚴(yán)重，安全起見未行肝穿刺活檢。）參考文獻(xiàn)：張一博,李新華.先天性肝纖維化現(xiàn)狀和研究進(jìn)展[J].臨床內(nèi)科雜志,2024,41(4):245-248.《肝臟病理學(xué)Liverpathology》

周醫(yī)生日記之溫柔之手20240806困擾多囊腎腎友左腎巨大囊腫14cm11.510.9終于解決了，沒有奉獻(xiàn)精神當(dāng)不了負(fù)責(zé)任的好醫(yī)生，看著墻上的表，晚上七點(diǎn)半了，昨晚夜班的我，今天下午門診又是看到六點(diǎn)半，我們的多囊腎患者因?yàn)槌槲臅r較長，排到最后，門診出完，趕緊過去助陣。我們腎病科的一線醫(yī)生也等待很久了，給患者接上了心電監(jiān)護(hù)儀。????超聲大咖團(tuán)隊(duì)已經(jīng)工作了一天，非常抱歉又要加班加點(diǎn)了，隨著一管管的陳舊血性囊液的抽出，估計(jì)護(hù)士姐姐的手都要抽筋了，可是這樣的工作AI都替代不了，需要熟練掌握手感，適當(dāng)用力，防止囊泡破裂出血。最終一個腎上的大囊泡抽出965毫升陳舊血性液體。好有成就感啊。這么多的血性液體在體內(nèi)，免疫力低下的時候就是細(xì)菌病毒的惡性培養(yǎng)基，難怪有的患者沒感冒癥狀卻總是莫名其妙發(fā)高燒，原來是破裂的囊在作怪。???一切順利，安返病房，多囊腎友小伙子表示一點(diǎn)感覺都沒呀，我們的超聲大咖的手法太溫柔啦，感恩感謝，又幫助了一位患者[玫瑰][玫瑰][玫瑰][呲牙][呲牙]

無論是否給予患者托伐普坦治療，均應(yīng)給予基本腎臟保護(hù)治療，以實(shí)現(xiàn)良好的血壓、血脂控制，保持體重指數(shù)（BMI）達(dá)標(biāo)。1.飲食治療：低鹽（每日食鹽攝入量＜5g），推薦中等量（0.8～1.0g·kg-·1d-1）蛋白飲食，限制磷的攝入量≤800mg/d。2.水化治療：每日保證足量飲水，保持尿量3L/d以上，合并心臟疾病患者應(yīng)個體化水化治療。3.健康生活方式：戒煙并避免被動吸煙，限制飲酒。鼓勵并幫助患者自我監(jiān)測血壓和體重，保持BMI在20～25kg/m2。患者應(yīng)謹(jǐn)慎參與劇烈接觸性運(yùn)動或其他具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的活動，如騎馬、足球、籃球或摔跤等運(yùn)動，尤其腎臟增大到體檢可觸及時。4.患者教育和心理照護(hù)：開展患者及家屬教育，提供多種形式、通俗易懂的ADPKD診斷、監(jiān)測、治療、預(yù)后和生育等相關(guān)知識，約60%ADPKD患者存在焦慮和抑郁。

終于幫助多囊腎多囊肝的腎友完成在服用托伐普坦治療基礎(chǔ)上奧曲肽的肌肉注射治療，周醫(yī)生的方案和國際上多囊腎多囊肝診療方案同行，讓更多的多囊肝腎友得到幫助。很多多囊肝多囊腎的腎友在服用托伐普坦的過程中，因?yàn)榻?jīng)過肝臟代謝，增加了肝臟的負(fù)擔(dān)，而奧曲肽在國外早就應(yīng)用了，是個很老的經(jīng)典藥物，找到基金會的贈藥項(xiàng)目，幫助更多的需要幫助的多囊腎伴發(fā)多囊肝的腎友，感謝小伙伴們給力的支持和幫助，一切為了患者[呲牙][呲牙][呲牙][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰]。在經(jīng)過周醫(yī)生綜合評估和治療之后的腎友們可以有更多藥物選擇的機(jī)會啦。

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2024年1月16日，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會成功舉辦了第21期腎病月月壇，主題是遺傳性多囊腎病的精準(zhǔn)診斷與中西醫(yī)治療。最后，謝院生教授對本次論壇進(jìn)行了總結(jié)：一、今天主要聚焦的是常染色體顯性遺傳性多囊腎病（ADPKD），是最常見的單基因遺傳性腎臟病，患病率大約為1/1000，主要致病基因?yàn)镻KDI和PKD2，PKDI突變比較常見，如果患者有多個位點(diǎn)的致病突變，這類患者一般預(yù)后比較差；除了PKDI和PKD2以外，一些其它基因的突變也會導(dǎo)致多囊腎改變。二、PKDI和PKD2編碼的多囊蛋白（PC1和PC2）除了在腎臟之外還存在于其他器官，所以除了多囊腎以外還有多囊肝等很多腎外表現(xiàn)。最常見的腎外表現(xiàn)就是高血壓，患病率非常高并且預(yù)后比較差，也可出現(xiàn)心臟和腦血管相關(guān)的問題，還有一些患者可能會出現(xiàn)代謝紊亂相關(guān)的疾病比如糖尿病等，所以，與其說多囊腎病是一種腎臟疾病，不如說它是一種全身性疾病。很多中年去世的多囊腎病患者都是死于腦出血。三、從診斷的角度來說，有遺傳史和沒有遺傳史的患者判斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同，一方面是囊腫的個數(shù)，沒有遺傳史的囊腫個數(shù)要求比較多。另一方面是B超和核磁結(jié)果的差異，核磁比較敏感，一般兩個腎病囊腫總數(shù)不夠10個基本可以排除，而B超敏感性相對較低，診斷標(biāo)準(zhǔn)相對寬松一些?；驒z測有助于明確診斷。四、現(xiàn)在臨床大多數(shù)用的是梅奧提出的分型，1型是彌漫性的兩個腎臟都有囊腫；2型是局限型或者單側(cè)的腎臟囊腫，不典型，相對比較少見。我們平常說的多囊腎病大多數(shù)指的的是1型多囊腎病，根據(jù)腎臟總體積的年增長率，分為5個亞型，AB進(jìn)展慢，CDE進(jìn)展較快。46歲前腎臟的長經(jīng)＞16.5cm，腎小球?yàn)V過率年下降率＞5%，以及PROPKD的評分＞6分都是快速進(jìn)展的標(biāo)志。五、關(guān)于治療，基礎(chǔ)治療包括生活方式的調(diào)整和血壓、尿量等的一些控制，其中血壓的控制要比普通慢性腎臟病的血壓控制得更低一些；同時，就是要鼓勵患者盡量多喝水、少吃鹽，盡可能地降低尿滲透壓。另外，根據(jù)患者的血脂、血糖和體重、尿酸等全身情況用一些他汀類等降脂藥、二甲雙胍等降糖藥和非布司他等降尿酸的藥物，從而改善病人的生活質(zhì)量和長期預(yù)后。六、托伐普坦對于成人快速進(jìn)展型多囊腎病，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示可以延緩囊腫和腎臟體積的增長、延緩腎臟病的進(jìn)展。對于進(jìn)展不是很快的患者以及兒童是否可以用，現(xiàn)在正在探索中，但至少可以認(rèn)為用藥是安全的。關(guān)于治療劑量，國外有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還是提倡足量使用，從45mg開始到60mg、90mg，甚至120mg。但是臨床實(shí)踐中大多數(shù)的病人都是在60mg以下，我們有一些案例提示中小劑量也能夠延緩病人的進(jìn)展，不過，我們還沒有足夠的證據(jù)證明中小劑量是有效的。七、通過體外受精、胚胎優(yōu)選，可以生出健康的寶寶。對于有明確致病突變位點(diǎn)的患者，可以采取這個方法阻斷致病基因的遺傳。八、中醫(yī)認(rèn)為多囊腎病是由于先天稟賦不足和后天致病因素共同作用的結(jié)果，中西醫(yī)結(jié)合治療多囊腎病，可以達(dá)到1+1＞1甚至＞2的效果。一些典型案例顯示服用中藥+良好的體重管理，可以維持遺傳性多囊腎病患者腎功能的長期穩(wěn)定。九、關(guān)于外科治療的問題，現(xiàn)在認(rèn)為如果沒有明確的出血、感染以及結(jié)石等的指征，去頂減壓、囊腫穿刺等方法不太主張，因?yàn)閷τ诨颊叩母哐獕汉湍I衰竭的發(fā)生沒有太大的益處，但有些病人確實(shí)癥狀很重，已經(jīng)嚴(yán)重影響到生活質(zhì)量，那就可以適當(dāng)考慮。對于內(nèi)科治療無效的出血、感染以及為了獲得腎移植的空間，進(jìn)行介入治療和外科手術(shù)切除病腎也是可以選擇的。