骨創(chuàng)傷與修復(fù)重建外科

病例摘要患者王某，男性，66歲，因車禍導(dǎo)致左側(cè)脛腓骨開放性骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（髓內(nèi)釘固定）。術(shù)后第7日出現(xiàn)了手術(shù)切口紅腫、滲液伴疼痛，診斷為術(shù)后感染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后接受3次清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合VSD負(fù)壓吸引術(shù)，并靜滴廣譜抗生素（具體不詳），癥狀緩解后出院。出院半月后，患者傷口再次出現(xiàn)破潰流膿情況，自行換藥處理及口服抗生素治療無效，手術(shù)后4月傷口仍不愈合，前往南通醫(yī)院就診，復(fù)查X線提示：骨折斷端未愈合，結(jié)合局部炎癥表現(xiàn)，考慮“創(chuàng)傷性骨髓炎”可能，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生未能有好的處理意見，家屬與張榮峰主任取得聯(lián)系，遂轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療。診療經(jīng)過1.入院檢查與診斷-影像學(xué)評(píng)估：PET-CT示左側(cè)脛腓骨內(nèi)固定術(shù)后，局部代謝增高（SUVmax=5.3），符合慢性骨髓炎表現(xiàn)（圖1）。-實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）12.5×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）33.68mg/L，血沉（ESR）93mm/h（圖2，圖3）。2.治療-一期手術(shù)（治療感染）：取出內(nèi)固定物，清除壞死骨及周圍炎性肉芽組織，行骨髓炎病灶清除術(shù)，并植入抗生素骨水泥占位（含萬(wàn)古霉素1g）。-病原學(xué)檢測(cè)：術(shù)中取深部組織及膿液培養(yǎng)和NGS檢查，結(jié)果回報(bào)金黃色葡萄球菌（MRSA）及釀酒酵母真菌，藥敏試驗(yàn)提示萬(wàn)古霉素敏感（圖4）。-術(shù)后管理與治療：靜脈輸注萬(wàn)古霉素1.0gq12h，2周后根據(jù)炎癥指標(biāo)（CRP降至5mg/L）調(diào)整為口服利福平加抗真菌藥物治療，總療程6周。-術(shù)后3周切口愈合良好，拆線出院。-術(shù)后2月復(fù)查，炎癥指標(biāo)都以正常，切口愈合良好，無紅腫熱痛、滲液情況。（圖5）-二期手術(shù)（植骨，修復(fù)骨缺損）：取出抗生素骨水泥占位器，對(duì)髓腔進(jìn)行清創(chuàng)直至斷面新鮮化，填塞自體骨植骨術(shù)。3.術(shù)后恢復(fù)植骨術(shù)后4月進(jìn)行隨訪，患者恢復(fù)自主行走，X線示骨折端見骨痂形成，無感染復(fù)發(fā)征象。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)1.開放性骨折術(shù)后持續(xù)滲液或紅腫需警惕深部感染，盡早行病原學(xué)培養(yǎng)及高級(jí)影像學(xué)檢查（如PET-CT、MRI）。2.混合感染（尤其細(xì)菌+真菌）需根據(jù)藥敏結(jié)果制定個(gè)體化方案，足療程治療。3.骨髓炎治療需多學(xué)科協(xié)作（骨科、感染科、微生物室），兼顧感染控制與骨結(jié)構(gòu)重建。

患者張某某，男性，36歲，因“左股骨骨折術(shù)后傷口破潰、流膿伴活動(dòng)受限1年余”就診。??現(xiàn)病史2023年，張先生因高處墜落導(dǎo)致左股骨骨干骨折，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院緊急實(shí)施了骨折內(nèi)固定手術(shù)。然而術(shù)后3個(gè)月，傷口突然破潰流膿，清創(chuàng)手術(shù)后紅腫、滲液仍反復(fù)發(fā)作。轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)更嚴(yán)重的問題：內(nèi)固定鋼板斷裂，且確診為股骨慢性骨髓炎。隨后的治療陷入惡性循環(huán)：取出鋼板、更換髓內(nèi)釘、多次清創(chuàng)手術(shù)……但感染始終難以控制，傷口經(jīng)久不愈。直至2024年初，張先生通過線上問診聯(lián)系到上海長(zhǎng)征醫(yī)院張榮峰教授團(tuán)隊(duì)，跨越2000公里赴滬治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)其股骨中上段已出現(xiàn)膨脹性溶骨性破壞，周圍軟組織嚴(yán)重腫脹。最終，張教授團(tuán)隊(duì)通過精準(zhǔn)感染控制+骨缺損修復(fù)手術(shù)，僅兩次手術(shù)便讓張先生重獲行走能力。疾病聚焦：為什么骨髓炎如此兇險(xiǎn)？1.骨髓炎的本質(zhì)骨髓炎是骨組織（包括骨髓、骨皮質(zhì)、骨膜）的細(xì)菌感染，常見于開放性骨折、術(shù)后感染或血源性播散。張先生的病例屬于典型的創(chuàng)傷后骨髓炎，致病菌可能通過手術(shù)或傷口侵入。2.三大致命特點(diǎn)隱匿性強(qiáng)：早期癥狀易被誤認(rèn)為普通傷口感染，延誤診治；破壞性大：細(xì)菌在骨內(nèi)形成“生物膜”，導(dǎo)致骨質(zhì)溶解、死骨形成；遷延不愈：傳統(tǒng)清創(chuàng)難以徹底清除感染灶，易反復(fù)發(fā)作。3.治療難點(diǎn)感染骨與健康骨界限模糊，需精準(zhǔn)判斷清創(chuàng)范圍；骨缺損修復(fù)需兼顧力學(xué)穩(wěn)定與生物學(xué)活性；長(zhǎng)期抗生素使用可能導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。破局關(guān)鍵：張榮峰教授團(tuán)隊(duì)的治療策略1.多學(xué)科協(xié)作（MDT）精準(zhǔn)控感術(shù)前通過微生物基因檢測(cè)（mNGS）鎖定致病菌（如奇異變形桿菌，金黃色葡萄球菌等）；結(jié)合影像學(xué)（DR+CT+MRI）明確感染范圍，制定個(gè)體化清創(chuàng)方案。2.創(chuàng)新性清創(chuàng)技術(shù)“洋蔥式”分層清創(chuàng)法：逐層清除壞死骨直至出現(xiàn)“辣椒征”（健康骨滲血）；脈沖灌洗+局部載抗生素骨水泥，徹底殺滅生物膜內(nèi)細(xì)菌。3.骨缺損修復(fù)“雙保險(xiǎn)”一期植入抗生素骨水泥占位器控制感染；二期采用Masquelet誘導(dǎo)膜技術(shù)重建骨缺損，聯(lián)合自體骨移植促進(jìn)愈合。給骨髓炎患者的科學(xué)建議警惕術(shù)后“異常信號(hào)”：若骨折術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)疼痛、傷口滲液、紅腫發(fā)熱，需立即排查感染；慎用傳統(tǒng)“保守療法”：?jiǎn)渭兛股鼗驌Q藥對(duì)慢性骨髓炎效果有限，可能加速耐藥；把握手術(shù)黃金期：感染確診后3-6個(gè)月內(nèi)手術(shù)成功率最高，拖延易致骨質(zhì)廣泛破壞；選擇?？茍F(tuán)隊(duì)：骨髓炎治療需骨科、感染科、顯微外科等多學(xué)科協(xié)作，建議優(yōu)先選擇區(qū)域性醫(yī)療中心。結(jié)語(yǔ)：科技賦能下的希望之光張先生的成功治愈，體現(xiàn)了現(xiàn)代骨髓炎治療的三大突破：分子診斷技術(shù)精準(zhǔn)鎖定病原體；顯微外科技術(shù)實(shí)現(xiàn)精細(xì)清創(chuàng)與修復(fù)；遠(yuǎn)程醫(yī)療打破地域壁壘，讓優(yōu)質(zhì)資源惠及偏遠(yuǎn)地區(qū)患者。骨髓炎雖兇險(xiǎn)，但通過科學(xué)治療與醫(yī)患協(xié)作，完全可能實(shí)現(xiàn)功能重建與長(zhǎng)期治愈。正如張教授所言：“這場(chǎng)與骨髓炎的戰(zhàn)爭(zhēng)，最終贏在信任與技術(shù)的雙重力量?！保ū疚幕谡鎸?shí)病例改編，為保護(hù)隱私已隱去患者個(gè)人信息）作者注：慢性骨髓炎的治療需嚴(yán)格遵循個(gè)體化原則，本文內(nèi)容不可替代專業(yè)診療方案。如有疑似癥狀，請(qǐng)及時(shí)至正規(guī)醫(yī)院就診。

唐某某54歲第一次手術(shù)：2020年從高處墜落摔傷右踝，行骨折固定術(shù)。2021年3月拆除外固定架1年后出現(xiàn)右踝疼痛。第二次手術(shù)：2022年4月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)術(shù)后仍疼痛，甚至出現(xiàn)傷口破潰，腫脹發(fā)硬，皮膚發(fā)黑等癥狀。不停發(fā)作的紅腫熱痛，讓患者夜不能寐，精神時(shí)刻處于緊繃狀態(tài)。傷口破潰，不斷滲出分泌物。腫脹發(fā)硬的部位，掛在腳踝上，每一次移動(dòng)都牽扯著周圍的肌肉和神經(jīng)，帶來疼痛。發(fā)黑的皮膚，不僅影響著外觀，更預(yù)示著病情的嚴(yán)重?；颊咭蛱弁措y以正常行走，日常的活動(dòng)變得異常艱難，生活質(zhì)量急劇下降。每一步挪動(dòng)都伴隨著巨大的痛苦，曾經(jīng)簡(jiǎn)單的行走、站立，如今都成為了奢望。這種身體與精神上的雙重折磨，讓患者苦不堪言，難以忍受。為了結(jié)束痛苦，患者四處求醫(yī)。后了解到張榮峰教授研究骨髓炎，于2022年9月來長(zhǎng)征醫(yī)院就診?，F(xiàn)在，患者傷口處不再疼痛。竇道消失，之前破潰的傷口，只留下一道淺淺的疤痕。曾經(jīng)腫脹發(fā)硬的地方，已經(jīng)恢復(fù)柔軟，發(fā)黑的皮膚也變回了健康的顏色。以前，每走一步都疼得厲害，需要很大的勇氣才能挪動(dòng)。現(xiàn)在，他可以挺直腰桿，大步向前走。術(shù)后兩年行走視頻