骨創(chuàng)傷與修復重建外科

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疾?。? 斷肢再植
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楊過之恨--------談斷肢（指）如何保存話說當年楊過在成為神雕大俠之前被郭芙斬去左臂，然后騎上快馬一騎絕塵，沒有機會斷肢再植。有朋友會說當年陳中偉尚未出生，還沒有斷肢再植技術(shù)，但依潘醫(yī)生的推斷，在天龍八部里面其實已經(jīng)有這樣的醫(yī)術(shù)了，那就是靈鷲宮。大家想想，最后阿紫的眼睛是誰治好的，那可是角膜移植啊！而天龍八部發(fā)生在北宋、神雕俠侶發(fā)生在南宋，時間上靠前，所以技術(shù)早已問世。如果金庸大俠改寫神雕，還小龍女一個完整的楊過，在交通工具不發(fā)達的當時，如何把楊過的斷臂送到靈鷲宮呢？這也是廣大朋友經(jīng)常問我的問題：如何保存斷肢？參考第九版《外科學》第六十章手外傷及斷肢（指）再植。標準的做法叫做“干燥冷藏保存法”。將離斷肢體用清潔敷料包好，放入塑料袋密封，再放入加蓋的容器內(nèi)，外周用冰塊保護，不能將肢體浸泡于任何溶液中。在生活中發(fā)生斷肢的現(xiàn)場往往不可能事先準備好這些裝備，除非會算命，否則肯定措手不及。潘醫(yī)生遇到最多的是用面紙包來的，也有用布包的，還有直接放冰里的，最離譜的是放茶水里。前面的都還好，放茶水里基本上就沒救了。其實我們只要掌握幾個要點做法，就是對的：干燥：一定要保持干燥，不能接觸其他液體（其他液體都是低滲溶液，或者有腐蝕性），這就是為什么用塑料袋密封的原因。包括碘伏、酒精都不行，切記！冷藏：一定要低溫，很好理解，這樣可以減少組織的代謝，想想海鮮怎么運來的。隔離：與保存海鮮不同的是，不要直接接觸冰塊，防止凍傷。下面一個視頻，潘醫(yī)生演示一下如何用家里都有的東西正確保存手指：看了以上內(nèi)容，遙想如果郭芙用這個方法保存了楊過的手臂，又在6小時內(nèi)把楊過和手臂送到靈鷲宮，也許她和郭靖黃蓉也不會愧疚一生。郭襄在風陵渡口初相見的神雕大俠也許是背著雙手若有所思，16年后小龍女在百花谷見到的就是一個完整的楊過。
斷肢（指）再植術(shù)后的康復康復前，治療師應該熟悉病史和手術(shù)過程。重點了解手術(shù)日期、損傷類型（例如：碾挫傷，撕脫傷、或切割傷），各種組織損傷的平面，骨骼固定及傷口閉合情況等。斷肢再植術(shù)后的康復大致分為早期、中期和后期3個階段。 12.1 早期康復治療（0～4周）12.1.1 術(shù)后0～1周 臨床給予抗痙攣、抗血凝、抗炎癥治療，保證再植肢（指）體成活。此時康復不介入。12.1.2 術(shù)后2～4周 康復目的是配合臨床預防感染，促進血液循環(huán)，維持修復血管暢通和加速修復組織的傷口愈合。如超短波電療法:有促進深部血管擴張，改善血液循環(huán)、防止小靜脈血栓形成和抑制細菌生長的作用?？杉铀偎[消退、控制感染。但對骨折斷端用細鋼針固定者，超短波劑量應嚴格控制在無熱量范圍，以免因金屬過熱而發(fā)生燒傷。紫外線照射:當術(shù)后傷口感染有滲出液時，可用紫外線局部照射。紫外線有殺菌作用，可控制表淺部位的感染，促進傷口愈合。紅外線照射:可使表淺血管擴張，促進滲出液吸收，保持創(chuàng)面干燥。病人肢體感覺喪失，注意防止燙傷。運動療法:對未加制動的關(guān)節(jié)，由治療師幫助做輕微的伸屈運動，囑咐病人對肩和肘關(guān)節(jié)作主動活動練習，以免因長期制動而影響其它關(guān)節(jié)的活動范圍。教育病人的自我保護意識:教育病人再植肢（指）體應保暖，以免受涼引起血管痙攣；不能食用含有咖啡因液體，以免血管收縮；不能吸煙，因為煙中的尼古丁會降低血液中的含氧量，危及再植肢體的血液供應；抬高傷肢，保持于心臟平面，減少水腫的發(fā)生。12.2 中期康復治療(5～8周) 解除手的制動后開始中期康復，目的控制水腫、防止關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連。主動運動：練習手指的伸、屈和鉤指、握拳等動作。動作要輕柔，以免拉傷修復的組織，治療師應正確指導病人進行練習。教會病人傷肢感覺喪失后的代償技術(shù)，用視覺來代償皮膚感覺的喪失。12.3 后期康復治療(9～12周) 此時骨折已愈合，肌肉、神經(jīng)和血管愈合已牢固?？捎帽粍踊顒雍涂棺枇\動。重點是繼續(xù)減輕水腫，瘢痕處理，主動關(guān)節(jié)活動度練習，功能活動訓練(如：日常生活活動)，感覺再訓練等。12.3.1 理療 常用的有超聲波治療、音頻治療，可使瘢痕軟化。進行關(guān)節(jié)主動、被動運動前，采用局部蠟療，可軟化僵硬的瘢痕和關(guān)節(jié)，有利于傷手的功能鍛煉。12.3.2 關(guān)節(jié)活動度練習 主動運動：主動作關(guān)節(jié)各方向運動。動作應平穩(wěn)緩和，達到最大幅度時再適度用力，使關(guān)節(jié)區(qū)域感到緊張或輕度酸痛感。被動運動：進行被動牽伸活動：此法牽伸力較強，但手法應輕柔，以引起關(guān)節(jié)有緊張感或酸痛感覺為度。切忌使用暴力或引起明顯疼痛，以免引起新的創(chuàng)傷。夾板：有靜力型和動力型夾板兩種。使用夾板目的是：矯正和預防畸形；改善功能。12.3.3 肌力和耐力練習 可采用從輕至重的分級抗阻訓練。促進肌力恢復的原則是使肌肉盡最大能力收縮，以引起適度疲勞，然后適當休息，使肌肉在恢復及隨后的超量恢復中恢復及發(fā)展其形態(tài)和功能。12.3.4 感覺再訓練 可參閱《康復治療技術(shù)》中的有關(guān)部分。12.3.5 作業(yè)治療 在關(guān)節(jié)活動度和肌力有一定恢復時，可及時開始各種日常生活活動和功能性活動練習?？蓞㈤啞蹲鳂I(yè)治療》有關(guān)部分。13 前臂缺血性肌攣縮的康復治療根據(jù)康復治療和預后的不同，我們將缺血性肌攣縮分為三型：輕型：指深（或）淺屈肌攣縮、不能同時伸腕伸指、僅腕屈曲時，能夠主動或被動伸指；或者屈指位時，能夠主動或被動伸腕，一般無皮膚感覺障礙，預后較好。中型：指深、淺屈肌、拇長屈肌，腕屈肌、旋前肌攣縮，或者有手內(nèi)在肌攣縮，伴有正中神經(jīng)感覺分布區(qū)的皮膚感覺障礙。重型：前臂屈肌、伸肌和手內(nèi)在肌攣縮，運動和感覺喪失，一般預后差。13.1 治療方法13.1.1 康復前 首先控制創(chuàng)面感染，促進傷口愈合可采取超短波、紫外線、換藥等綜合處理。13.1.2 強化熱療 根據(jù)缺血性病變的不同程度和病因，采用較常規(guī)治療大2～4倍的強化熱療法。超短波，板狀電極，前臂至手對置，微熱量，15min/次，1～2次/d。波譜：前臂至手，距離15cm，20min/次,1～2次/d。蠟療：盤蠟，40°左右，30min/次，1～2次/d，部位為前臂和手。低中頻電療。電刺激：電極4cm×5cm，置于前臂屈側(cè)。頻率10Hz，波寬100ms,20min/次，1次/d。音頻：電極8cm×1.5cm,置于瘢痕兩側(cè)，平行放置，20min/次，1次/d。13.1.3 運動療法 按摩:蠟療之后，立即進行按摩。用揉捏法按摩前臂屈肌，手法要輕柔，但也要有一定力量，避免用粗暴的手法或引起疼痛。被動運動:當肌肉失神經(jīng)支配或關(guān)節(jié)僵硬，為保持關(guān)節(jié)的活動范圍，對手和腕部各關(guān)節(jié)進行被動活動，并對攣縮肌肉進行牽伸活動。主動運動：當神經(jīng)逐漸恢復，應抓緊時機訓練手的主動或主動助動活動，如屈伸指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，拇外展、對指，手指外展內(nèi)收，腕屈伸，前臂轉(zhuǎn)及肘關(guān)節(jié)屈伸活動等。肌力訓練：利用墻壁拉力器訓練前臂屈肌。重量從2kg開始，20～50下/次，2次/d。手握2磅重小啞呤，屈腕、伸腕，屈肘訓練，15～30下/次，2次/d。手捏橡皮泥，訓練手指屈肌及手內(nèi)在肌，30～50下/次，2次/d。肌力訓練強度應以患者感到輕度疲勞感為宜。作業(yè)療法：進行日常生活訓練，如系鈕扣，刷牙洗臉，拿勺，夾持筷子等。功能性訓練，如寫字，擰螺絲，打字，紡織等。感覺訓練：用鉛筆的橡皮端，由近端到遠端輕輕地反復的觸手指皮膚；辨別不同形狀及不同質(zhì)地的物體，分別在睜眼～閉眼下進行，在砂子或米粒中加入各種物體使其撿出，分別在睜眼～閉眼下進行。夾板支具的使用，主要用于重型或中型的患者。目的是牽伸攣縮的肌肉，維持屈肌長度，糾正畸形?？芍谱饕粋€可以調(diào)節(jié)角度的腕托，置于前臂掌側(cè)。隨著功能的恢復，不斷調(diào)節(jié)角度，以保持屈肌長度。為矯正屈指和拇內(nèi)收畸形，可制作伸指及拇外展的夾板。13.2 康復治療的作用和意義 肌肉缺血后發(fā)生的纖維壞死變性，并不都是可逆的變化。在較輕的病例，壞死的肌纖維可以被吞噬細胞移去，然后由附近的有活力的肌肉再生新的肌纖維來代替。臨床觀察，缺血攣縮發(fā)生后48h以內(nèi)，若未經(jīng)過適當?shù)闹委?，攣縮逐漸加重，數(shù)周后達最嚴重程度。數(shù)月后又可有所恢復。采用強化熱療，可擴張血管，增加血流量，改善肌肉的營養(yǎng)，同時可以消除水腫，促進神經(jīng)恢復。低中頻電療，可刺激損傷的神經(jīng)肌肉，減少或防止肌肉萎縮，促進神經(jīng)恢復，軟化癜痕，松解粘連。運動療法可以牽拉伸展攣縮的肌肉和韌帶關(guān)節(jié)囊，使部分纖維變性的肌肉組織在應力的作用下膠原纖維彈性增加，血液循環(huán)改善，使殘存的肌肉細胞恢復活力和功能。同時可以保持關(guān)節(jié)的活動度，防止肌萎縮。主動和被動運動可促進淋巴及靜脈回流，消除水腫，增強肌力，使癜痕粘連減少到最小程度。作業(yè)療法是訓練手指的靈活性和協(xié)調(diào)性。因此，及時有效的康復治療可以促使病理過程向好的方面轉(zhuǎn)歸，減少并發(fā)癥的發(fā)生。缺血性肌攣縮病情穩(wěn)定需要半年左右時間。因而，一般需觀察6～12個月，再決定手術(shù)治療。但是，觀察并不等于消極等待，有些臨床醫(yī)生對康復治療認識不夠，使許多病人失去了早期治療的機會，致使手功能得不到應有的恢復，造成殘疾，這個教訓值得注意。重度缺血性肌攣縮的治療以功能重建為主。對于此類病人，康復治療是為擇期手術(shù)作準備，例如改善局部軟組織條件，被動活動僵硬的關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)活動度達到功能重建的需要，可以提高手術(shù)的效果。14 手燒傷康復治療手燒傷后并發(fā)癥表現(xiàn)為：局部創(chuàng)面炎癥、腫脹、植皮和供皮區(qū)部位的奇癢及色素改變、關(guān)節(jié)僵硬、MP關(guān)節(jié)伸直攣縮、PIP關(guān)節(jié)屈曲攣縮、指蹼特別是拇指蹼攣縮、增生性瘢痕、甲床損壞和嚴重的心理創(chuàng)傷等?？祻椭委煷笾路譃閮蓚€階段：早期（燒傷治療期）和后期（愈合期或手術(shù)后期）。早期康復重點是配合臨床控制炎癥，促進傷口愈合，減少水腫，維持手的正確體位。后期康復目標是減少組織瘢痕增生粘連以及攣縮畸形，增加關(guān)節(jié)活動度，最大限度地減少手功能障礙。為了預防關(guān)節(jié)畸形，恢復手的最佳功能，在醫(yī)療條件允許的前提下，早期活動和控制腫脹是非常重要的環(huán)節(jié)。14.1 早期康復治療14.1.1 保護性體位 手夾板維持伸腕30°，MP屈曲70°～90°。PIP和DIP伸直位，拇對掌位，保護伸肌腱裝置。除了活動練習外，其余時間都得佩戴夾板。14.1.2 植皮前活動練習 禁止被動關(guān)節(jié)活動或完全握拳運動。各指進行單獨主動～助動運動。練習：在PIP和DIP伸直位，伸/屈MP關(guān)節(jié)；在MP和DIP伸直位，伸/屈PIP關(guān)節(jié)在MP和PIP伸直位，伸/屈DIP；在IP伸直位，拇指MP關(guān)節(jié)伸/屈；在MP伸直位，拇指IP伸/屈；拇指對指練習。上述練習方法可消除對伸腱裝置的牽伸，而不影響各關(guān)節(jié)的活動。14.1.3 局部創(chuàng)面炎癥的處理 超短波：炎癥急性期用無熱量、對置，10min。間隙：小功率1～2cm，大功率3～5cm。亞急性期及慢性期用微熱量，對置，10～15min，如感染在深層，首選超短波，但應嚴格掌握劑量。紫外線：創(chuàng)面淺層感染，使用中波紫外線療效好，波長280～320μm。1～2級紅斑量用于新鮮創(chuàng)面，促進上皮生長；3級紅斑量用于炎癥急性期，促進炎癥局限吸收；4級紅斑量用于化膿性創(chuàng)面，促使壞死組織盡快脫落。聯(lián)合使用超短波和紫外線對于控制創(chuàng)面炎癥及消腫，效果更好。但是，應先做超短波，后做紫外線；反之，超短波會影響紫外線的紅斑量。14.1.4 減少水腫 傷員因疼痛和水腫往往手放置于“舒適”體位，然而這種舒適體位容易造成腕關(guān)節(jié)掌屈橈偏，MP關(guān)節(jié)伸，指間關(guān)節(jié)屈曲、拇內(nèi)收畸形。所以治療一開始，就抬高患肢，有利消腫，同時用手部夾板固定。14.2 后期康復治療 創(chuàng)面愈合（或植皮）后，新生皮膚纖維薄而脆性大，容易產(chǎn)生水皰，需護理?？赏磕o刺激性護膚劑，保持新膚潤滑柔軟有彈性。如果出現(xiàn)水泡，可用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，直至創(chuàng)面干燥。待新生皮膚穩(wěn)定后，可以按摩，以松解組織粘連。為了避免關(guān)節(jié)韌帶的損傷或瘢痕纖維撕裂，被動活動需輕柔緩慢。新生皮膚纖細矯嫩，感覺尚未恢復，熱療要謹慎使用，以免燙傷。鼓勵傷員使用患手做日常生活活動和功能性活動。活動練習重點是MP關(guān)節(jié)PIP、和DIP關(guān)節(jié)的屈伸和拇外展、對指功能。逐漸進行關(guān)節(jié)全范圍活動、肌力、耐力、靈巧和協(xié)調(diào)性訓練。另外，進行皮膚感覺訓練。。14.2.1 增生瘢痕處理14.2.1.1 加壓治療 創(chuàng)面愈合瘢痕成熟需12～18個月，大約70％～80％的燒傷會產(chǎn)生增生性瘢痕。凡是累及真皮層燒傷的創(chuàng)面，包括植皮者，都應該給予加壓治療。其原理可能是：持續(xù)施加與毛細血管壓力3.3kPa相近的壓力，可使膠原纖維重新排列。加壓治療方法有彈力繃帶，壓力手套等。加壓治療需持續(xù)進行，每天除了梳洗衛(wèi)生其余時間都應佩戴。壓力手套應戴12～18個月，直至瘢痕成熟為止。每3個月需重新測量制作手套。手套內(nèi)外面應該反著戴，以免縫線壓迫皮膚。手皮膚與手套間，特別是指蹼部位必須緊密接觸。手背皮膚易磨損，應等待創(chuàng)面愈合才能戴手套。否則創(chuàng)面不易愈合。14.2.1.2 音頻電療法 有良好的軟化瘢痕、改善組織營養(yǎng)的作用，并有止癢、止痛效果。1次/d，每次30min，20次為1個療程。14.2.2 攣縮的處理 攣縮是指跨越或圍繞關(guān)節(jié)的肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)囊的結(jié)締組織縮短的結(jié)果。防止攣縮主要是盡早進行全范圍活動，保持正確的體位和夾板支具的使用。只要條件允許，傷員應盡早開始活動。如果傷員不愿主動活動，可給予輕柔的主動～助動運動。任何被動運動不能過度，否則會加劇原有的損傷，水腫和出血造成關(guān)節(jié)進一步受限。我們一般采取主動～助動運動。因為這樣有利于維持肌力和正常的運動模式。指導傷員按下列要求操練。每次練習要達到關(guān)節(jié)活動最大范圍，3次/d，每次30min。手指伸直、外展內(nèi)收，拇指和腕關(guān)節(jié)的全范圍活動；拇指對指；指間關(guān)節(jié)伸直位下的MP關(guān)節(jié)屈伸；MP關(guān)節(jié)伸直位下的指間關(guān)節(jié)屈伸。注意：深度手燒傷避免過度做握拳及被動屈曲PIP關(guān)節(jié)，以免損傷伸指肌腱。假如整個上肢燒傷，上肢應抬高，肩關(guān)節(jié)維持90°位，肘關(guān)節(jié)伸直位。單純手燒傷不該忽視上肢其它關(guān)節(jié)活動。老年人尤其注意，防止肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)僵硬。前臂作旋前、旋后活動。正確的體位是對抗攣縮的方向，根據(jù)燒傷部位不同采取相應的體位。例如單純手背燒傷，腕關(guān)節(jié)宜放置于掌屈位；單純手掌燒傷，腕關(guān)節(jié)宜背伸位；全手燒傷，腕關(guān)節(jié)應置于微背伸，MP關(guān)節(jié)屈曲80°～90°，使側(cè)副韌帶維持在最長位置，可預防MP關(guān)節(jié)過伸畸形，指間關(guān)節(jié)伸直位，以免腱損傷，拇指外展位。傷口愈合后的攣縮可能會持續(xù)數(shù)月之久，應該向傷員講清楚長期牽伸活動的重要性，對于出院病人應定期隨訪。