麻醉科

為什么會(huì)出現(xiàn)帶狀皰疹后神經(jīng)痛？大家都知道帶狀皰疹這種病，它是由水痘帶狀皰疹病毒引起的皮膚和神經(jīng)損傷疾病，表現(xiàn)為身體某個(gè)神經(jīng)節(jié)段的皮膚出水皰或丘疹，并伴有疼痛。如果以前感染過(guò)水痘病毒，這種病毒會(huì)一直潛伏在人體的感覺(jué)神經(jīng)節(jié)內(nèi)，例如背根神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)節(jié)，它平時(shí)處于休眠狀態(tài)。當(dāng)人體免疫力低下時(shí)病毒激活，首先會(huì)引起神經(jīng)節(jié)出血壞死，發(fā)生疼痛，并引起相應(yīng)的神經(jīng)及神經(jīng)支配的區(qū)域皮膚損害，經(jīng)常會(huì)伴有劇烈疼痛，有些人即使皰疹完全消失后仍存在劇痛，是因?yàn)楫?dāng)感覺(jué)神經(jīng)受損以后，其恢復(fù)的過(guò)程是很緩慢的，在這個(gè)過(guò)程中神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)逐步發(fā)生改變，形成一種非常頑固的疼痛——神經(jīng)病理性疼痛，也就是很多人所患的“帶狀皰疹后神經(jīng)痛”。那什么樣的疼痛就算是“頑固性”的呢？一般用藥物或者神經(jīng)阻滯的辦法不能完全控制住的帶狀皰疹后神經(jīng)疼痛，就考慮診斷為慢性的難治性疼痛，而且疼痛的等級(jí)評(píng)估也會(huì)比較高。這種神經(jīng)疼痛可持續(xù)超過(guò)一個(gè)月，長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月，甚至長(zhǎng)年累月，主要表現(xiàn)為以下5種典型特征：① 疼痛在身體的一側(cè)；② 疼痛是跳動(dòng)性的刺痛；③ 疼痛部位不固定；④ 疼痛部位有發(fā)熱感；⑤ 痛在夜間12點(diǎn)至凌晨3點(diǎn)加劇。什么樣的患者容易遺留嚴(yán)重的神經(jīng)痛？1年齡因素，年齡大于60歲的患者，自身免疫力低下。2皰疹發(fā)作面積大小，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛跟皰疹發(fā)作面積成正相關(guān)，面積越大，越容易結(jié)痂，形成瘢痕組織，后遺神經(jīng)痛的發(fā)生概率越大。3在急性皰疹發(fā)作期就有了明顯的神經(jīng)痛，包括陣發(fā)性觸電樣劇痛發(fā)作，持續(xù)性灼燒樣針刺樣疼痛存在的，在皰疹痊愈后越容易嚴(yán)重的神經(jīng)痛。4在發(fā)生帶狀皰疹前后，罹患嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者，比如心腦血管疾病、惡性腫瘤、尿毒癥患者等，發(fā)生皰疹后遺神經(jīng)痛的概率顯著增加。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有哪些臨床表現(xiàn)呢？1皮膚情況：早期可無(wú)皰疹出現(xiàn)，皰疹出現(xiàn)后多沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布，以分散或簇集性小水皰為特征，好發(fā)部位多為一側(cè)的前胸及腋下、頭面部和腰部等。水皰干涸結(jié)痂脫落后留有暫時(shí)性淡紅斑或色素沉著；2其性質(zhì)多為自發(fā)性刀割樣、閃電樣或燒灼樣、緊束樣疼痛，皮膚常有輕觸即可產(chǎn)生劇烈難以忍受的疼痛。持續(xù)的劇烈疼痛引起失眠和精神痛苦，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；3感覺(jué)可有發(fā)癢、螞蟻爬行感、抽動(dòng)、感覺(jué)遲鈍或其他不適。這些感覺(jué)也可由機(jī)械性活動(dòng)、溫度改變和情緒低落所誘發(fā)。如何治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛？1藥物治療：主要抗病毒治療和鎮(zhèn)痛治療；2物理治療：局部可用紫外線、紅外線、激光照射等促進(jìn)水皰干涸和結(jié)痂；3疼痛科微創(chuàng)治療技術(shù)：神經(jīng)阻滯治療：通過(guò)阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，抑制疼痛，包括皮內(nèi)局部阻滯、脊神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯等；肉毒素皮內(nèi)注射術(shù)：A型肉毒素的神經(jīng)毒性能夠阻斷通過(guò)多種機(jī)制阻斷疼痛信號(hào)向中樞傳導(dǎo)，包括阻斷CGRP、P 物質(zhì)等疼痛介質(zhì)的釋放或傳導(dǎo)，從而減少外周疼痛的傳入。神經(jīng)射頻毀損治療：針對(duì)頑固性病理性神經(jīng)痛，主要包括周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)后根、半月神經(jīng)節(jié)及交感神經(jīng)節(jié)等；神經(jīng)調(diào)控治療：通過(guò)脈沖電流刺激，改善神經(jīng)功能，包括經(jīng)皮神經(jīng)刺激、脊髓電刺激、運(yùn)動(dòng)皮層刺激等；中樞靶控輸注系統(tǒng)植入術(shù)：適用于其他治療方法無(wú)效或不能耐受藥物副作用的慢性頑固性疼痛患者，通過(guò)微量藥物直接作用于脊髓或大腦，達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果。治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的原則是：盡早、足量、足療程及聯(lián)合治療。規(guī)范化治療后，部分患者可以治愈，但也有部分患者的病程可能較長(zhǎng)，短則數(shù)周，長(zhǎng)則數(shù)年。還有許多人擔(dān)心，身邊人得了帶狀皰疹，會(huì)不會(huì)傳染給自己。其實(shí)，帶狀皰疹傳染性不強(qiáng)，只要不是患者的皰液直接接觸健康人的皮損部位，是不會(huì)傳染的，帶狀皰疹病毒也不會(huì)通過(guò)空氣和胃腸道傳播。如果患了帶狀皰疹，千萬(wàn)不可掉以輕心，早期應(yīng)用抗病毒藥物與有效控制疼痛最為重要，也是防止發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛的關(guān)鍵時(shí)期。許多患者往往疼痛發(fā)生幾天后才會(huì)出現(xiàn)皰疹，早期常常不容易診斷，其實(shí)這種疼痛與其他疾病導(dǎo)致的疼痛性質(zhì)經(jīng)常是不同的，如有疼痛，可以盡早在疼痛科就醫(yī)問(wèn)診。

肌筋膜炎是一種臨床常見(jiàn)，而又常被忽略或誤診的痛癥，肩頸腰部的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊的急性或慢性的損傷、勞損等是本病的基本病因。肌筋膜炎好發(fā)于腰背部，因此又稱“腰背肌損傷”、“腰背部纖維炎”、“腰背筋膜疼痛癥候群”等。其次好發(fā)于頸肩部及胸背部，是指肌肉和筋膜的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，若在急性期沒(méi)有得到徹底的治療而轉(zhuǎn)入慢性;或者由于病人受到反復(fù)的勞損、風(fēng)寒等不良刺激，可能反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)或者間斷的慢性肌肉疼痛、酸軟無(wú)力等癥狀。肌筋膜炎最常見(jiàn)的疼痛部位肌筋膜炎的病因慢性勞損是最多見(jiàn)的原因之一。肌肉、筋膜受損后發(fā)生纖維化改變,使軟組織處于高張力狀態(tài),從而出現(xiàn)微小的撕裂性損傷,最后又使纖維樣組織增多、收縮,擠壓局部的毛細(xì)血管和末稍神經(jīng)出現(xiàn)疼痛。潮濕、寒冷的氣候環(huán)境為另一重要發(fā)病因素,濕冷可使肌肉血管收縮,缺血,水腫引起局部纖維漿液滲出,最終形成纖維織炎。慢性感染、精神憂郁、睡眠障礙、甲狀腺功能低下以及高尿酸血癥等疾病也經(jīng)常并發(fā)肌筋膜炎。常見(jiàn)如下幾個(gè)誘發(fā)因素：(1)外傷史。部分患者有程度不等的外傷史。肌肉、筋膜受損傷后，未及時(shí)治療或治療不徹底，留下隱患，遷延日久而致病。(2)久坐久站。長(zhǎng)期單一姿勢(shì)工作者不少患者雖沒(méi)有明顯急性外傷史，但因長(zhǎng)時(shí)間坐班少活動(dòng);或因工作姿勢(shì)不良，長(zhǎng)期處于單一的特定姿勢(shì);或因工作緊張，持續(xù)性負(fù)重，過(guò)度勞累等，遷延日久而致病。(3)感受風(fēng)寒濕邪，經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血運(yùn)行不暢影響肌肉筋膜的營(yíng)養(yǎng)和代謝，遷延日久而致病。(4)抵抗力低下或者發(fā)育畸形患者體弱，免疫功能不強(qiáng);或是腰骶椎先天變異(畸形);或是脊柱退行性疾病(骨質(zhì)增生)誘發(fā)。肌筋膜炎的臨床表現(xiàn)1. 癥狀表現(xiàn)(1) 固定壓痛點(diǎn)：肌腱的附著點(diǎn)或肌腹上有固定疼痛區(qū)和壓痛點(diǎn)。壓痛點(diǎn)位置常固定在肌肉的起止點(diǎn)附近或兩組不同方向的肌肉交接處，壓痛點(diǎn)深部可摸到痛性硬結(jié)或痛性肌索。按壓痛點(diǎn)可引發(fā)區(qū)域性的不按神經(jīng)根感覺(jué)分布的分散痛。(2)局部肌肉痛：慢性持續(xù)性酸脹痛或鈍痛，疼痛呈緊束感或重物壓迫感，最常見(jiàn)于腰、背、頸、肩部疼痛，骶、臀、腿、膝、足底、肘或腕等也均可發(fā)生。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)局部肌肉緊張、痙攣、隆起、攣縮或僵硬。頸胸腰背部肌筋膜炎常見(jiàn)的壓痛點(diǎn)(3) 缺血性疼痛：.增加肌肉血流的治療可使疼痛減輕，局部受涼或全身疲勞、天氣變冷會(huì)誘發(fā)疼痛，深夜睡眠中會(huì)痛醒、晨起僵硬疼痛，活動(dòng)后減輕但常在長(zhǎng)時(shí)間工作后或傍晚時(shí)加重，當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)或活動(dòng)過(guò)度甚至情緒不佳時(shí)也可疼痛加重。(4)可能有局部或臨近部位損傷史，女性發(fā)病多于男性。(5)診斷筋膜炎還需排除局部占位性或破壞性病變。目前研究認(rèn)為：肌筋膜痛實(shí)際上的病變部位不在肌筋膜，而是在骨骼肌的運(yùn)動(dòng)終板部位，長(zhǎng)期的肌筋膜痛會(huì)導(dǎo)致脊髓水平的易化改變，急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?。肌筋膜炎的分?1) 腰背肌筋膜炎：急性期腰部疼痛劇烈，有燒灼感，腰部活動(dòng)時(shí)癥狀加重，局部壓痛顯著，有時(shí)體溫升高、血液檢查可見(jiàn)白細(xì)胞增高。急性發(fā)作后，少數(shù)患者癥狀完全消退，多數(shù)會(huì)遺留疼痛，或相隔數(shù)月、數(shù)年再次發(fā)作。慢性者表現(xiàn)為腰部酸痛，肌肉僵硬，有沉重感，晨起或天氣變化及受涼后癥狀加重，稍加活動(dòng)可緩解，勞累后又加重，腰部壓痛廣泛，多無(wú)局限性壓痛，腰活動(dòng)可正常，但活動(dòng)時(shí)酸痛明顯。(2)臀肌筋膜炎：臀部酸痛不適，肌肉僵硬板滯，有重壓感，有時(shí)皮下可捫及痛性硬結(jié)或痛性肌索。晨起或天氣變化及受涼后癥狀加重，活動(dòng)后則疼痛減輕，常反復(fù)發(fā)作。急性發(fā)作時(shí)，局部肌肉緊張、痙攣，活動(dòng)受限。腰背肌和臀肌筋膜炎疼痛部位(3)肩背肌筋膜炎：頸、肩和背部疼痛僵硬，沉重感、活動(dòng)不靈和肩臂酸脹及麻木等;陰雨、潮濕、風(fēng)寒、勞累、扭傷等可使癥狀加重;患處肌肉僵硬、壓之酸痛或觸及索狀物，揉壓患處感到舒適、癥狀減輕。(4)頸后肌筋膜炎：長(zhǎng)時(shí)間保持一種姿勢(shì)工作，尤其是長(zhǎng)期伏案，低頭工作的工種，易患此病，一般僅限于頸后部不適。主要癥狀：頸后部疼痛、酸脹、僵硬、沉重、壓迫感、活動(dòng)不靈，一般無(wú)神經(jīng)癥狀，晨起加重，活動(dòng)后減輕。病情嚴(yán)重可伴有頭痛及肩背部麻木等。(5)跖筋膜炎：多為長(zhǎng)時(shí)間走路(如登山、徒步、逛街等)引起的足底慢性損傷。此外,鞋跟太硬造成對(duì)足跟壓迫，常穿高跟鞋也會(huì)加重足底損傷。單腳足跟疼痛最常見(jiàn)，也可以足弓或前足疼痛。晨起當(dāng)腳剛接觸地面、準(zhǔn)備站起來(lái)的瞬間，疼痛非常劇烈，稍加活動(dòng)可減輕，行走一段時(shí)間后又加重。跖筋膜炎疼痛部位肌筋膜炎的治療1.物理治療：科學(xué)鍛煉、物理按摩、透熱療法(各式熱浴、紅外線、超短波、微波等)，是肌筋膜炎的基礎(chǔ)治療，對(duì)疼痛緩解有不錯(cuò)療效，很多輕中度患者堅(jiān)持理療即可治愈。2.西藥治療：消炎鎮(zhèn)痛、消腫解痙類藥物能迅速減輕癥狀和改善生活質(zhì)量，尤其對(duì)急性期患者療效奇佳，常用的如芬必得、扶他林、西樂(lè)葆、邁之靈、魯南貝特、妙納等。西醫(yī)封閉治療對(duì)很多痛點(diǎn)局限的患者也有特效，但要注意防止可能的并發(fā)癥。3.中醫(yī)藥治療：臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)很多中藥或外用膏藥也能達(dá)到消腫、消炎和解痙鎮(zhèn)痛的目的，還有中醫(yī)按摩和手法(揉、壓、撥、拿、搓、叩等)也對(duì)很多患者有效。4.介入或手術(shù)治療：對(duì)極少數(shù)臨床上癥狀頑固，久治不愈的患者就需介入或手術(shù)治療。介入治療屬于微創(chuàng)治療，其中超聲引導(dǎo)下的小針刀或者射頻等肌肉松解治療效果不錯(cuò)，如果療效還不佳則需開放手術(shù)切除病變組織。但肌筋膜炎常為多發(fā)性病變，手術(shù)只能解決一處癥狀，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。5.疼痛科微創(chuàng)治療：在疼痛科，醫(yī)生會(huì)針對(duì)臨床相關(guān)科室治療效果不好的各種疼痛，進(jìn)行明確的診斷，分析疼痛原因和生理病理成分,給予病人藥物治療、神經(jīng)阻滯、微創(chuàng)神經(jīng)介入、射頻熱凝技術(shù)、外周神經(jīng)刺激、神經(jīng)調(diào)解技術(shù)、脊髓電刺激、中樞靶控植入技術(shù)等等， 以及心理治療。特別是對(duì)于藥物治療無(wú)效的頑固性疼痛，會(huì)采用各類特有的技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行綜合治療，可以有效緩解癥狀，改善生活質(zhì)量。肌筋膜炎的預(yù)防1.注意安全，避免外傷。2.注意氣候變化，保暖，防止寒濕侵襲。3.控制體重，硬板軟墊床，工作臺(tái)面高低要合適，長(zhǎng)期伏案工作者，建議墊高電腦顯示器，盡量平視或輕微仰視屏幕，或者將座椅適當(dāng)降低。4.不要長(zhǎng)時(shí)間同一姿勢(shì)，不要過(guò)于勞累，應(yīng)勞逸結(jié)合，坐立1-2小時(shí)建議起來(lái)走動(dòng)一下，舒展一下筋骨。5.體育鍛煉前應(yīng)先做熱身運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度要循序漸進(jìn)，減少足部沖擊性活動(dòng)。6.在進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練或強(qiáng)度較大運(yùn)動(dòng)時(shí)，要采取必要保護(hù)措施，如配戴護(hù)腰帶、護(hù)腕、護(hù)肘、護(hù)膝、護(hù)踝、足弓護(hù)墊等。

一提到肩痛、頸肩不適，很多人第一反應(yīng)都是患了肩周炎。其實(shí)并不見(jiàn)得，到院診斷后，60%患者的肩部問(wèn)題都不是肩周炎，而是——「肩袖損傷」。半年前，54歲的趙女士出現(xiàn)了右側(cè)肩部疼痛現(xiàn)象，起初以為是長(zhǎng)期沒(méi)有運(yùn)動(dòng)所致，逐漸開始進(jìn)行日常的活動(dòng)鍛煉，一段時(shí)間后，情況并未好轉(zhuǎn)，且逐漸加重導(dǎo)致右肩活動(dòng)受限，日常生活中梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動(dòng)作均難以完成。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為右肩袖損傷，進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療，右肩疼痛稍微減輕但右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善。2月9號(hào)因疼痛難忍，活動(dòng)受限嚴(yán)重到院?jiǎn)栐\，完善相關(guān)檢查后再次確診為肩袖損傷。在院醫(yī)生結(jié)合趙女士之前治療情況，排除手術(shù)禁忌癥后，決定對(duì)趙女士在局部麻醉（臂叢神經(jīng)阻滯）下行右肩關(guān)節(jié)松解術(shù)。什么是右肩關(guān)節(jié)松解術(shù)？肩關(guān)節(jié)松解術(shù)是疼痛科治療肩部疼痛的特色療法，一些肩痛的患者到了粘連期，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)是有障礙的，包括前屈、后伸、外展的活動(dòng)是不能進(jìn)行的。針對(duì)此類的患者，我們會(huì)向患側(cè)肩部進(jìn)行臂叢神經(jīng)的麻醉，然后使肩部的肌肉松弛，然后在這個(gè)放松的環(huán)境下，將患者的關(guān)節(jié)功能和各個(gè)方向功能的活動(dòng)，恢復(fù)到正常的活動(dòng)度。進(jìn)而疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)改善。肩關(guān)節(jié)僵硬醫(yī)學(xué)上稱為“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎”，一般分為兩大類：▲一類是繼發(fā)于外傷、手術(shù)、局部固定；▲另一類是無(wú)明顯誘因的特發(fā)性肩關(guān)節(jié)粘連，臨床上稱為“凍結(jié)肩”（俗稱肩周炎）。國(guó)內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，肩痛人群中僅有15%的是凍結(jié)肩（肩周炎）患者。肩袖損傷約60%的肩痛是由肩袖損傷引起的，最明顯的癥狀是肩部在上舉時(shí)疼痛，夜間甚至?xí)葱?；患者可能伴有肩部無(wú)力，嚴(yán)重者舉行李、端茶杯和夾菜都有困難。在生活中，不小心摔跤時(shí)手臂撐地、提舉重物等都可能使肩袖受損。年齡增長(zhǎng)（45歲以上）或運(yùn)動(dòng)中使用過(guò)度等也會(huì)導(dǎo)致。肩袖損傷一開始可能只是一些微小的撕裂損傷，而隨著日常外力的作用，這些小創(chuàng)傷會(huì)逐漸擴(kuò)展成了大的撕裂創(chuàng)傷。在肩袖損傷初期，患者可遵醫(yī)囑使用消炎鎮(zhèn)痛藥、外用藥，或在肩峰下間隙進(jìn)行封閉注射治療。如果保守治療 3~6 個(gè)月，病情沒(méi)有明顯緩解，甚至有所加重，則應(yīng)考慮手術(shù)。研究顯示，具有以下危險(xiǎn)因素的患者更容易引起肩袖損傷：1、年齡：40歲以上的患者容易產(chǎn)生撕裂、損傷;2、運(yùn)動(dòng)方式：長(zhǎng)期進(jìn)行反復(fù)舉重物或過(guò)頂運(yùn)動(dòng)，如網(wǎng)球、油漆工、木匠等。在肩袖損傷后，常引起一系列的癥狀，常見(jiàn)癥狀包括：1、肩關(guān)節(jié)前外側(cè)/彌漫性急性或慢性的疼痛;2、休息和夜間時(shí)的疼痛，特別是側(cè)身睡時(shí);3、疼痛在做過(guò)頂動(dòng)作時(shí)誘發(fā)或加重;4、可有上舉或旋轉(zhuǎn)手臂無(wú)力;5、活動(dòng)肩關(guān)節(jié)有時(shí)有響聲;6、可有繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限如何區(qū)分肩周炎和肩袖損傷？”肩周炎”就是肩關(guān)節(jié)跟周圍的組織因?yàn)榘l(fā)炎，“粘”在一起了。所以表現(xiàn)為：（1）好發(fā)于中老年人群；（2）疼痛；（3）因?yàn)椤罢尺B”，所以胳膊不僅自己抬不起來(lái)，別人幫你也抬不起來(lái)。“肩袖損傷”就是拉動(dòng)肩膀的肌腱或韌帶，因?yàn)橥鈧?，部分或全部斷裂開了。所以表現(xiàn)為：（1）有外傷史或反復(fù)勞損時(shí)；（2）疼痛；（3）因?yàn)椤敖睢睌嗔?，所以胳膊不能自己抬起?lái)，但別人可以幫你抬起來(lái)。最后提醒下大家：肩部疼痛超過(guò)三個(gè)月一定要去正規(guī)醫(yī)院疼痛科進(jìn)行診斷治療，以免延誤病情。做游泳、攀巖、網(wǎng)球、羽毛球等運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)不當(dāng)、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，都會(huì)導(dǎo)致肩膀痛，但這不意味著不能做運(yùn)動(dòng)。