針灸科

強直性脊柱炎診斷及治療指南1概 述強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)，并町伴發(fā)關節(jié)外表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和強直。AS的患病率在各悶報道不一，13本本土人為0．05％～0．2％，我國患病率初步調查為0．3％左右。本病男女之比約為2～3：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)病年齡通常在13~31歲，高峰為20～30歲．40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見。AS的病閡未明。從流行病學調查發(fā)現(xiàn)．遺傳和環(huán)境岡素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實，AS的發(fā)病和人類白細胞抗原(HLA)一B27密切相關。并有明顯家族聚集傾向。健康人群的HLA—B27陽性率閃種族和地區(qū)不同差別很大，如歐洲的白種人為4％～13％，我困為2％一7％，可是AS患者的HLA—B27的陽性率在我國患者高達90％左右。AS的病理性標志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關節(jié)炎。脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”。外周關節(jié)的滑膜炎在組織學上與類風濕關節(jié)炎(RA)難以區(qū)別。肌腱端病為本病的特征之一。2臨床表現(xiàn)本病發(fā)病隱襲?；颊咧饾u出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。翻身困難，晨起或久坐后起，證時腰部晨僵明硅，但活動后減輕。部分患者有臀部鈍痛或骶髂部劇痛。偶爾向周邊放射?？人浴⒋驀娞?、突然扭動腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多為一側呈間斷性或交替性疼痛．數月后疼痛多為雙側呈持續(xù)性。多數患者隨病情進展由腰椎向胸、頸部脊椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。24％，75％的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)髖關節(jié)和外周關節(jié)病變，其中膝、踝和肩關節(jié)居多，肘及手、足小關節(jié)偶有受累。外周關節(jié)病變多為非對稱性，常只累及少數關節(jié)或單關節(jié)，下肢大關節(jié)的關節(jié)炎為本病外周關節(jié)炎的特征之一。髖關節(jié)和膝以及其他關節(jié)的關節(jié)炎或關節(jié)痛多出現(xiàn)在發(fā)病早期，較少或幾乎不引起關節(jié)破壞和殘疾。髖關節(jié)受累占38％～66％，表現(xiàn)為局部疼痛、活動受限、屈曲攣縮及關節(jié)強直，其中大多數為雙側，而且94％的髖部癥狀起于發(fā)病后前5年內。發(fā)病年齡較小及以外周關節(jié)起病者易發(fā)生髖關節(jié)病變。1／4的患者在病程中發(fā)牛眼色素膜炎，單側或雙側交替，可反復發(fā)作甚至．Ⅱ丁致視力障礙。本病的傘身表現(xiàn)輕微，少數芎癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常見。神經系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神經炎或坐骨神經痛、椎骨骨折或不全脫位以及碼尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。極少數患者出現(xiàn)肺上葉纖維化，有時伴有空洞形成而被誤認為結核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動脈瓣閉鎖不全及傳導障礙見于3．5％。10％的患者。As可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。3診斷要點3．1 臨床診斷線索：對本病診斷的主要線索基于患者的癥狀、體征、關節(jié)外表現(xiàn)和家族史。AS最常見的和特征性的早期主訴為下腰背晨僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中極為常見的一種癥狀，但大多數為機械性非炎性背痛，而本病則為炎性疼痛。2009年國際As評估丁作組(ASAS)炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛標準為：以下5項中至少滿足4項：①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起?。虎郯Y狀活動后好轉；④休息時加重；⑤夜間痛(起床后好轉)。符合上述5項指標中的4項，診斷AS炎性背痛。其敏感性為79．6％，特異性為72．4％。3．2體格檢查：骶髂關節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨病情進展可見腰椎前凸變平。脊柱各個方向活動受限，胸廓擴展范麗縮小，頸椎后突。以下幾種方法町用于檢查骶髂關節(jié)壓痛或脊柱病變進展情況：①枕擘試驗：健康人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時，后枕部應貼近墻壁而無間隙。而頸假直和(或)胸椎段畸形后凸者該間隙增大至兒厘米以上，致使枕部不能貼壁。②胸廓擴展：在第4肋問隙水平測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴展范圍，兩者之差的正常值不小于2．5 cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則胸廓擴展減少。③Schober試驗：于雙髂后上棘連線中點上方垂直距離l0cm處作出標記，然后囑患者彎腰(保持雙膝直立位)測苗脊柱最大前屈度．正常移動增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離<4cm。④骨盆按壓：患者側臥，從另一側按壓骨盆可引起骶髂關節(jié)疼痛。⑤Patrick試驗(下肢“4”字試驗)：患者仰臥，一側膝屈曲并將足跟放置到對側伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝(此時髖關節(jié)在屈曲、外展和外旋位)，并用另一只手壓對側骨盆，可引出對側骶髂關節(jié)疼痛則視為陽性。有膝或髖關節(jié)病變者也不能完成“4”字試驗。3．3影像學檢查：X線變化具有確定診斷意義。AS最早的變化發(fā)生在骶髂關節(jié)。X線片顯示骶髂關節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質糜爛，關節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關節(jié)融合。通常按x線片骶髂關節(jié)炎的病變程度分為5級：0級：正常；I級：可疑；Ⅱ級：有輕度骶髂關節(jié)炎；Ⅲ級：有中度骶髂關節(jié)炎；IV級：關節(jié)融合強直。脊柱的x線片表現(xiàn)有椎體骨質疏松和方形變，小關節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。恥骨聯(lián)合、坐骨結節(jié)和肌腱附著點(如跟骨)的骨質糜爛，伴鄰近骨質的反應性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。對于臨床早期或可疑病例．叮選擇CT或磁共振成像(MRI)檢查，由于CT的輻射較普通x線大，應僅作為診斷使用，不應反復檢查。3．4實驗室檢查：活動期患者町見紅細胞沉降率(ESR)增快，C反應蛋白(CRP)增高。輕度貧血和免疫球蛋白輕度升高。類風濕因子(RF)多為陰性，但RF陽性并不排除As的診斷。雖然As患者HLA—B27陽性率達90％左右，但無診斷特異性。因為健康人也有陽性。HLA—B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學檢查符合診斷標準，也不能排除AS可能。4診斷標準近年來較多用1984年修訂的As紐約標準。對一些暫時不符合上述標準者，可參考有關脊柱關節(jié)病(SpA)的診斷標準，主要包括Amor、歐洲脊柱關節(jié)病研究組(ESSG)和2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標準，后兩者分述如下。4．1 1984年修訂的AS紐約標準：①下腰背癰持續(xù)至少3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側屈方向活動受限；③胸廓擴展范嗣小于同年齡和性別的正常值；④雙側骶髂關節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級，或單側骶髂關節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級。如患者具備④并分別附加①～③條中的任何1條可確診為AS。4．2 ESSG診斷標準：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下任何l項，即：①陽性家族史；②銀屑病；③炎性腸??；④關節(jié)炎前1個月內的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側臀部交替疼痛；⑥肌腱端病；⑦骶髂關節(jié)炎。符合者町列入此類進行診斷和治療，并隨訪觀察。4．3 2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標準：起病年齡<45歲和腰背痛I>3個月的患者，加上符合下述中1種標準g①影像學提示骶髂關節(jié)炎加上≥1個下述的SpA特征；②HLA—B27陽性加上≥2個下述的其他SpA特征。其中影像學提示骶髂關節(jié)炎指的是：①MR!提示骶髂關節(jié)活動性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關的骶髂關節(jié)炎或②明確的骶髂關節(jié)炎影像學改變(根據1984年修訂的紐約標準)。SpA特征包括：①炎性背痛；②關節(jié)炎；③起止點炎(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指(趾)炎；⑥銀屑??；⑦克羅恩病，潰瘍性結腸炎；⑧對非甾體抗炎藥(NSAIDs)反應良好；⑨SpA家族史；①HLA—B27陽性；⑩CRP升高。5鑒別診斷5．1椎間盤突出：是引起腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，多為急性發(fā)病，多只限于腰部疼痛?；顒雍蠹又?，休息緩解；站立時常有側曲。觸診在脊柱骨突有l(wèi)一2個觸痛扳機點。所有實驗室檢查均正常。它和AS的主要區(qū)別叮通過CT、MR!或椎管造影檢查得到確診。腰部x線椎間隙狹窄或前窄后寬或前后等寬；椎體緣后上或下角屑樣增生或有游離小骨塊；CT町證實。5．2彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)綜合征：發(fā)病多在50歲以上男性，也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運動受限。其臨床表現(xiàn)和x線所見常與As相似j但是，該病x線可見韌帶鈣化。常累及頸椎和低位胸椎，經常可見連接至少4節(jié)椎體前外側的流注形鈣化與骨化，而骶髂關節(jié)和脊椎骨突關節(jié)無侵蝕，晨起僵硬感不加重，ESR正常及HLA—B27陰性。5．3髂骨致密性骨炎：多見于中、青年女性，尤其是有多次懷孕、分娩史或從事長期站立職業(yè)的女性。主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛．勞累后加重，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠前后位x線片．典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關節(jié)之中下2／3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關節(jié)面，無關節(jié)狹窄或糜爛，界限清楚，骶骨側骨質及關節(jié)間隙正常。5．4其他：AS是SpA的原型，在診斷時必須與骶髂關節(jié)炎相關的其他SpA如銀屑病關節(jié)炎、腸病性關節(jié)炎或賴特綜合征等相鑒別。此外，脊柱骨關節(jié)炎、RA和結核累及骶髂關節(jié)或脊柱時，需進一步根據相關的其他II每床特征加以鑒別。6治療目標、方案及原則6．1 AS患者治療目標①緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。②恢復功能：最大程度地恢復患者身體功能。如脊柱活動度、社會活動能力和r作能力。③防止關節(jié)損傷：要防止累及髖、肩、中軸和外周關節(jié)的患者的新骨形成、骨質破壞、骨性強直和脊柱變形。④提高患者生活質量：包括社會經濟學因素、丁作、病退、退休等。⑤防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。6．2治療方案及原則AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達到控制癥狀并改善預后。應通過非藥物、藥物和手術等綜合治療，緩解疼痛和僵硬，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關節(jié)變形，必要時矯止畸形關節(jié)，以達到改善和提高患者生活質量的目的。6．2．1非藥物治療①對患者及其家屬進行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動參與治療并與醫(yī)師的合作。長期計劃還應包括患者的社會心理和康復的需要。②勸導患者要合理和堅持進行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關節(jié)的最好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量，游泳是很好的有效輔助治療方法之一。③站立時應盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應保持胸部直立。應睡硬板床，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)J：胸或頸椎受累應停用枕頭。④對疼痛或炎性關節(jié)或軟組織給予必要的物理治療。⑤建議吸煙者戒煙，患者吸煙是功能預后不良危險因素之一。6．2．2藥物治療6．2．2．1 NSAIDs：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，減輕關節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，對早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的。其種類繁多。對As的療效大致相當。NSAIDs不良反應中較多見的是胃腸不適，少數可引起潰瘍；其他較少見的有心血管疾病如高血壓等，可伴頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少、水腫及過敏反應等。醫(yī)師應針對每例患者的具體情況選用一種NSAIDs藥物。同時使用≥2種的NSAIDs不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反應．甚至帶來嚴重后果。不管使用何種AIDs，不僅為了達到改善癥狀的目的，同時希望延緩或控制病情進展，通常建議較長時間持續(xù)在相應的藥物治療劑量下使用。要評估某個特定NSAIDs是否有效，應持續(xù)規(guī)則使用同樣劑量至少2周。如1種藥物治療2-4周療效不明顯，應改用其他不同類別的NSAIDs。在用藥過程中應監(jiān)測藥物不良反應并及時調整。6．2．2．2生物制劑：抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包括：依那西普(etanercept)、英夫利西單抗和阿達木單抗(adalimumab o其治療AS已經過多項隨機雙盲安慰劑對照試驗評估，總有效率達50％一75％。應用方法參照“RA診斷及治療指南”，但英夫利西單抗的劑量通常比治療RA用量大。TNF-et拈抗劑治療6～12周有效者建議可繼續(xù)使用。1種TNF—Q拈抗劑療效不滿意或不能耐受的患者可能對另1種制劑有較好的療效。但其長期療效及對AS中軸關節(jié)x線病變的影響，尚待繼續(xù)研究。研究提示最初的反應好的患者似乎可持續(xù)至少2年療效。使用TNF-ct拈抗劑也可以減少葡萄膜炎的復發(fā)頻率。雖然建議TNF--et拮抗劑儀應用于按照分類標準“診斷明確”的As患者，有研究提示對于臨床缺乏放射學典犁改變，符合AS分類標準中“可能”或SpA標準的患者，下列情況下也可選用：已應用NSAIDs治療，但仍有中重度的活動性脊柱病變；盡管使用NSAIDs和1種其他病情控制藥仍有中重度的活動性外周關節(jié)炎。TNF—Ot拮抗劑最主要的不良反應為輸液反應或注射點反應，從惡心、頭痛、瘙癢、眩暈到低血壓、呼吸困難、胸痛均可見。其他的不良反應有感染機會增加，包括常見的呼吸道感染和機會感染(如結核)，但與安慰劑對比差異無統(tǒng)計學意義。治療前篩查結核可明顯減少TNF-a拮抗劑治療相關的結核發(fā)病率，現(xiàn)已成為常規(guī)。脫髓鞘病、狼瘡樣綜合征以及充血性心力衰竭的加重也有報道，但發(fā)生率很低。用藥期間要定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。6．2．2．3柳氮磺吡啶：可改善AS的關節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標，特別適用于改善As患者的外周關節(jié)炎。至今，本品對AS的中軸關節(jié)病變的治療作用及改善疾病預后的作用均缺乏證據。通常推薦用量為每日2．0g．分2-3次口服。劑量增至3．0異，d，療效雖可增加，但不良反應也明顯增多。本品起效較慢，通常在用藥后4．6周。為了增加患者的耐受性。一般以0．25g，每日3次開始，以后每周遞增0．25g。直至I．0g，每日2次，也可根據病情或患者對治療的反應調整劑琶和療程，維持l。3年。為了彌補柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選用1種起效快的NSAIDs與其并用。本品的不良反應包括消化系統(tǒng)癥狀、皮疹、血細胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥可恢復)。磺胺過敏者禁用。6．2．2．4糖皮質激素：一般不主張口服或靜脈全身應用皮質激素治療AS。因其不良反應大，且不能阻止AS的病程。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對局部皮質激素治療反應好。眼前色素膜炎可以通過擴瞳和激素點眼得到較好控制。對難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制劑治療。對全身用藥效果不好的頑同性外周關節(jié)炎(如膝)積液可行關節(jié)腔內注射糖皮質激素治療，重復注射應間隔3-4周，一般不超過2。3次，年。同樣，對頑固性的骶髂關節(jié)痛患者，可選擇CT引導下的骶髂關節(jié)內注射糖皮質激素。類似足跟痛樣的肌腱端病也可局部注射糖皮質激素來進行治療。6．2．2．5其他藥物：部分男性難治性AS患者應用沙利度胺(thalidomide)后，臨床癥狀、ESR及CRP均明顯改善。初始劑量50,rig／晚，每10。14d遞增50nag，至150～200mr,／晚維持，圜外有用300m訓維持。用量不足則療效不佳，停藥后癥狀易迅速復發(fā)。本品的不良反應有嗜睡、口渴、血細胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。因此在用藥初期應定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能。對長期用藥者應定期做神經系統(tǒng)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經炎。對上述治療缺乏療效的患者，AS外周關節(jié)受累者可使用甲氨蝶呤和抗風濕植物藥(參見RA診斷及治療指南)等，但它們對中軸關節(jié)病變的療效不確定，還需進一步研究。6．2．3外科治療髖關節(jié)受累引起的關節(jié)間隙狹窄、強直和畸形是本病致殘的主要原因。人工傘髖關節(jié)置換術是最佳選擇，置換術后絕大多數患者的關節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復正常或接近正常，置入關節(jié)的壽命90％達lO年以上。7病程和預后應強調指出的是，本病在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異較大，有的患者病情反復持續(xù)進展，有的長期處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。僅局部受累的輕度AS患者可以保持幾乎全部的功能和就業(yè)能力。然而，部分患者會發(fā)展成嚴重的骨骼活動受限或危及生命的肌肉骨骼外并發(fā)癥。疾病活動度通常存在個體差異。癥狀通常持續(xù)幾十年。少數可出現(xiàn)疾病活動的“平息(bum—out)”期，并隨后達到長期緩解。一項由美國、加拿大和歐洲10個國家AS患者參與的問卷調查評價了AS活動性與妊娠的關系，沒有發(fā)現(xiàn)疾病活動性對生育、妊娠結局或新生兒有不利影響。AS罹患淋巴瘤的風險似乎沒有顯著增加。研究證明有多個指標對判斷AS的預后有參考價值，包括：髖關節(jié)炎；臘腸樣指或趾；NSAIDs療效差；ESR升高(>30mill／1 h)；腰椎活動度受限；寡關節(jié)炎和發(fā)病年齡<16歲。其他一些因素也可能與AS患者預后不良相關，如吸煙、進行性加重的放射學改變、活動性病變(由疾病活動指數評定)、功能障礙(自我報告評估)、受教育程度較低、存在其他與SpA相關的疾病(例如銀屑病、炎癥性腸病)、男性、有葡萄膜炎病史和各種涉及動柔度(能夠快速、反復彎曲，扭轉和伸展)或身體震動的職業(yè)活動(如駕駛卡車或操作重型設備)。另外診斷延遲、治療不及時和不合理，以及不堅持長期功能鍛煉者預后差。應強調應在?？漆t(yī)師指導下長期隨診。

摘要：目的：觀察刺血療法治療帶狀皰疹的療效。方法：45例患者，依據不同的發(fā)病部位及病情分別采用叩刺、圍刺、點刺、靜脈刺的方法，治療10次后評定療效。結果：應用刺血療法治療帶狀皰疹總治愈率75.56％，總有效率95.56％，且發(fā)病的部位不同，治愈率也不同，總治愈率與藥物對照組相比有顯著性差異（P”。它是一種在皮膚上出現(xiàn)成簇水皰，痛如火燎的急性皰疹性疾病。因其皮膚上有紅斑水皰，累累如串珠，每多纏腰而發(fā)，故又名“纏腰火丹”，或稱“火帶瘡”、“蛇丹”。本病多在人體免疫力低下時驟然發(fā)病，但以春秋季節(jié)多見，以成年人與老年人多見。筆者近年來運用刺血療法治療帶狀皰疹45例，現(xiàn)報告如下：1．一般資料：刺血組45例患者均為門診病人，其中男性5例，女性40例；年齡最小36歲，最大76歲；病程最短1天，最長45天；病變部位在腰腹部16例，胸脅部24例，耳部3例，眼周部1例，泛發(fā)1例。藥物對照組38例亦為門診病人，其中男性10例，女性28例；年齡最小35歲，最大65歲；病程最短1天，最長7天；病變部位在腰腹部16例，胸脅部18例，頭部2例，耳部1例，眼周部1例。2．治療方法：2．1刺血組：2．1．1 叩刺：患者皮膚用酒精棉球常規(guī)消毒后，用梅花針在距離皮損創(chuàng)面外圍1cm正常皮膚處，由外向內，反復迅速重叩至皮膚創(chuàng)面出血為度，然后在叩刺出血處拔罐，每次拔罐10min，拔出適量血性分泌物，然后用酒精棉球擦凈患處。此法用于腰腹部及胸脅部的帶狀皰疹。2．1．2 靜脈刺：患者皮膚常規(guī)消毒后，用三棱針傾斜進針，緩緩刺入淺靜脈血管中，隨即緩緩退出，放出適量鮮血后用酒精棉球擦凈。此法用于耳部帶狀皰疹。2．1．3 點刺：患肢末梢部位常規(guī)消毒后，用三棱針快速點刺出血，放出適量鮮血后用酒精棉球擦凈。此法用于泛發(fā)于四肢的帶狀皰疹。2．1．4 圍刺：在疼痛部位常規(guī)消毒后用28號1.5寸的毫針在疼痛部位周圍針刺出血，然后在出血處拔罐10min，拔出適量血性分泌物后用酒精棉球擦凈。此法用于不耐痛的帶狀皰疹患者以及帶狀皰疹后遺神經痛的患者。以上方法隔日1次，5次為1療程。2個療程后評定療效。2．2藥物對照組：口服阿昔洛韋片0.2g，1日3次，外用本院自制抗炎洗劑，1日3次。3．療效標準：依據《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》中規(guī)定的標準：治愈：皮疹消退，臨床體征消失，無疼痛后遺癥。有效：皮疹消退約30％，疼痛明顯減輕。未愈：皮疹消退不足30％，仍有疼痛。4．治療結果：組別例數治愈有效無效刺血組4534（75.56％）9（20％）2（4.44％）藥物對照組3820（52.63％）10（26.32％）8（21.05％）從上表可以看出，刺血療法治療帶狀皰疹在臨床上非常有效，總有效率達95.56％，治愈率達75.56％。刺血組的治愈率明顯高于藥物對照組，經統(tǒng)計學處理，χ2＝4.76，P＜0.05。5．典型病例：邸某，男性，78歲，于2003年10月26日就診。主訴：左足背皮膚疼痛1月余?；颊?月前左足背皮膚灼痛，足背及腳踝處出現(xiàn)大片水皰，伴有發(fā)熱，皮膚科診斷為帶狀皰疹。第2天，左足下肢出現(xiàn)紅腫熱痛，血壓升至190/105mmHg，遂服中藥，也未見好轉。一日路經我針灸科，家屬前來詢問而就診。查體：患者跛行，左足不能觸地，內、外踝、足背以及足趾等多處皮膚色暗，并見數群皰疹結痂后的深褐色斑點，同時散在大小不等的新發(fā)紅色水皰多處，皮膚灼痛，痛至左側下肢及臀部，呈放射狀。左拇趾呈下垂狀，遠端肌力Ⅲ°，其余四趾活動與肌力均正常。左小腿腫脹，脛骨前緣按之有壓跡。治療：首先用梅花針在多處皮損部位重叩至出血，如此治療3次后患者疼痛明顯減輕，原有水皰已結痂，在左拇指內側又發(fā)現(xiàn)幾顆新生長的紅色小水皰。由于患者不能忍受重叩的痛苦，故改用點刺法。用三棱針在新的水皰處快速點刺出血，在原有的皰疹結痂處用圍刺法。依此法治療5次后，足背疼痛消失，亦未發(fā)現(xiàn)新發(fā)作的水皰?；颊咦笙轮[消退，放射痛消失，唯有左拇趾依舊呈下垂狀，肌力為Ⅲ°，左拇趾外側時有刺痛，故依舊用三棱針在足厥陰肝經井穴大敦穴點刺出血，再次治療10次后，患者疼痛完全消失，左拇趾遠端肌力為Ⅳ°。6．療效分析：表一：發(fā)病部位與療效的關系發(fā)病部位例數治愈有效無效腰腹部1614（87.5％）2（12.5％）0（0％）胸脅部2420（83.33％）4（16.67％）0（0％）耳部30（0％）1（33.33％）2（66.67％）全身泛發(fā)10（0％）1（100％）0（0％）眼周部10（0％）1（100％）0（0％）表二：年齡與療效的關系年齡例數治愈有效無效36～45歲65（83.33％）1（16.67％）0（0％）46～55歲1914（73.68％）4（21.05％）1（5.27％）56～65歲1612（75％）3（18.75％）1（6.25％）65歲以上43（75％）1（25％）0（0％）表三：發(fā)病時間與療效的關系發(fā)病時間例數治愈有效無效1～7天1816（88.89％）2（11.11％）0（0％）8～15天2316（69.56％）6（26.08％）1（4.36％）15天以上42（50％）1（25％）1（25％）從以上表格可以看出，刺血組中，發(fā)病部位在腰腹部及胸脅部的治愈率明顯高于病發(fā)耳部、眼周部及泛發(fā)全身者。發(fā)病年齡大小與療效的關系不大。而發(fā)病時間的長短似乎與療效有一定的關系，發(fā)病時間越短，療效越好，發(fā)病時間較長，療效較差。7．討論：帶狀皰疹是以皮疹和神經痛為特征的皮膚病，由水痘——帶狀皰疹病毒感染所致。病毒進入皮膚的感覺神經末梢，并沿神經纖維向中心移動，持久地潛伏于脊髓后根神經節(jié)的神經元中。當病毒被激活后，沿神經軸索到達相應的神經支配的皮膚，并產生皮膚損害，使受侵犯的神經節(jié)發(fā)炎及壞死，產生神經痛。而中醫(yī)認為，本病的形成多由情志不暢，肝氣郁結，久而化火；或飲食不節(jié)，脾失健運，濕濁內生，郁而化熱，復因外感毒邪，以致濕熱火毒蘊積肌膚而生。而部分因體虧正虛，無力抗邪外出，導致后期表面邪毒雖去，而經絡邪毒留滯，瘀阻不通，故常后遺患處疼痛，經久不愈。因此，必須盡快地解除炎癥和組織損傷的發(fā)生，急性帶狀皰疹才不會發(fā)展成為皰疹后神經痛。《靈樞·刺節(jié)真邪》中指出：“刺熱者用镵針……”，《九針論》中描述：“镵針者，取法于巾針，去末半寸，卒銳之……主熱在頭身也。”說明在表皮的濕熱火毒適用于镵針淺刺，用以通瀉表皮的陽氣?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》中又指出：“凡刺大邪，曰以小，泄奪其有余，乃益虛。……凡刺熱邪，越而滄，出游不歸，為開通，辟門戶，使邪得出，病乃已?！倍鴰畎捳畹钠鸩《嘤捎诟文憹駸幔瑲庋郎?。依據《內經》“盛則瀉之，宛陳則除之”的原則，運用刺血療法刺絡出血，加上拔罐瀉毒通絡，能盡快達到通絡止痛的目的。參考文獻：［1］王坤山等．《中西醫(yī)臨床皮膚病學》［M］．1996年第1版．北京：中國中醫(yī)藥出版社．69～71．［2］張蔚婷．交感神經阻滯在帶狀皰疹及皰疹后神經痛中的作用［J］．中國疼痛醫(yī)學雜志．2000．6(4):248～249．［3］戴秋孫等．《實用針灸治療學》［M］．2000年第1版．北京：人民衛(wèi)生出版社．86～88．

直播時間：2022年06月24日13:58主講人：劉鵬醫(yī)師上海市第一人民醫(yī)院（北部）針灸科