針灸科

強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南1概 述強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并町伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。AS的患病率在各悶報(bào)道不一，13本本土人為0．05％～0．2％，我國(guó)患病率初步調(diào)查為0．3％左右。本病男女之比約為2～3：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)病年齡通常在13~31歲，高峰為20～30歲．40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見(jiàn)。AS的病閡未明。從流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)．遺傳和環(huán)境岡素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實(shí)，AS的發(fā)病和人類白細(xì)胞抗原(HLA)一B27密切相關(guān)。并有明顯家族聚集傾向。健康人群的HLA—B27陽(yáng)性率閃種族和地區(qū)不同差別很大，如歐洲的白種人為4％～13％，我困為2％一7％，可是AS患者的HLA—B27的陽(yáng)性率在我國(guó)患者高達(dá)90％左右。AS的病理性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎。脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”。外周關(guān)節(jié)的滑膜炎在組織學(xué)上與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)難以區(qū)別。肌腱端病為本病的特征之一。2臨床表現(xiàn)本病發(fā)病隱襲。患者逐漸出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。翻身困難，晨起或久坐后起，證時(shí)腰部晨僵明硅，但活動(dòng)后減輕。部分患者有臀部鈍痛或骶髂部劇痛。偶爾向周邊放射。咳嗽、打噴嚏、突然扭動(dòng)腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多為一側(cè)呈間斷性或交替性疼痛．?dāng)?shù)月后疼痛多為雙側(cè)呈持續(xù)性。多數(shù)患者隨病情進(jìn)展由腰椎向胸、頸部脊椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動(dòng)受限或脊柱畸形。24％，75％的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)和外周關(guān)節(jié)病變，其中膝、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手、足小關(guān)節(jié)偶有受累。外周關(guān)節(jié)病變多為非對(duì)稱性，常只累及少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征之一。髖關(guān)節(jié)和膝以及其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多出現(xiàn)在發(fā)病早期，較少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾。髖關(guān)節(jié)受累占38％～66％，表現(xiàn)為局部疼痛、活動(dòng)受限、屈曲攣縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其中大多數(shù)為雙側(cè)，而且94％的髖部癥狀起于發(fā)病后前5年內(nèi)。發(fā)病年齡較小及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變。1／4的患者在病程中發(fā)牛眼色素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，可反復(fù)發(fā)作甚至．Ⅱ丁致視力障礙。本病的傘身表現(xiàn)輕微，少數(shù)芎癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常見(jiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來(lái)自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及碼尾綜合征，后者可引起陽(yáng)萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺(jué)遲鈍、踝反射消失。極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化，有時(shí)伴有空洞形成而被誤認(rèn)為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動(dòng)脈瓣閉鎖不全及傳導(dǎo)障礙見(jiàn)于3．5％。10％的患者。As可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。3診斷要點(diǎn)3．1 臨床診斷線索：對(duì)本病診斷的主要線索基于患者的癥狀、體征、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和家族史。AS最常見(jiàn)的和特征性的早期主訴為下腰背晨僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中極為常見(jiàn)的一種癥狀，但大多數(shù)為機(jī)械性非炎性背痛，而本病則為炎性疼痛。2009年國(guó)際As評(píng)估丁作組(ASAS)炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)為：以下5項(xiàng)中至少滿足4項(xiàng)：①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起??；③癥狀活動(dòng)后好轉(zhuǎn)；④休息時(shí)加重；⑤夜間痛(起床后好轉(zhuǎn))。符合上述5項(xiàng)指標(biāo)中的4項(xiàng)，診斷AS炎性背痛。其敏感性為79．6％，特異性為72．4％。3．2體格檢查：骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽(yáng)性體征。隨病情進(jìn)展可見(jiàn)腰椎前凸變平。脊柱各個(gè)方向活動(dòng)受限，胸廓擴(kuò)展范麗縮小，頸椎后突。以下幾種方法町用于檢查骶髂關(guān)節(jié)壓痛或脊柱病變進(jìn)展情況：①枕擘試驗(yàn)：健康人在立正姿勢(shì)雙足跟緊貼墻根時(shí)，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無(wú)間隙。而頸假直和(或)胸椎段畸形后凸者該間隙增大至兒厘米以上，致使枕部不能貼壁。②胸廓擴(kuò)展：在第4肋問(wèn)隙水平測(cè)量深吸氣和深呼氣時(shí)胸廓擴(kuò)展范圍，兩者之差的正常值不小于2．5 cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則胸廓擴(kuò)展減少。③Schober試驗(yàn)：于雙髂后上棘連線中點(diǎn)上方垂直距離l0cm處作出標(biāo)記，然后囑患者彎腰(保持雙膝直立位)測(cè)苗脊柱最大前屈度．正常移動(dòng)增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離<4cm。④骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛。⑤Patrick試驗(yàn)(下肢“4”字試驗(yàn))：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對(duì)側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝(此時(shí)髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位)，并用另一只手壓對(duì)側(cè)骨盆，可引出對(duì)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽(yáng)性。有膝或髖關(guān)節(jié)病變者也不能完成“4”字試驗(yàn)。3．3影像學(xué)檢查：X線變化具有確定診斷意義。AS最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)。X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按x線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級(jí)：0級(jí)：正常；I級(jí)：可疑；Ⅱ級(jí)：有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅲ級(jí)：有中度骶髂關(guān)節(jié)炎；IV級(jí)：關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直。脊柱的x線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點(diǎn)(如跟骨)的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。對(duì)于臨床早期或可疑病例．叮選擇CT或磁共振成像(MRI)檢查，由于CT的輻射較普通x線大，應(yīng)僅作為診斷使用，不應(yīng)反復(fù)檢查。3．4實(shí)驗(yàn)室檢查：活動(dòng)期患者町見(jiàn)紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快，C反應(yīng)蛋白(CRP)增高。輕度貧血和免疫球蛋白輕度升高。類風(fēng)濕因子(RF)多為陰性，但RF陽(yáng)性并不排除As的診斷。雖然As患者HLA—B27陽(yáng)性率達(dá)90％左右，但無(wú)診斷特異性。因?yàn)榻】等艘灿嘘?yáng)性。HLA—B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能排除AS可能。4診斷標(biāo)準(zhǔn)近年來(lái)較多用1984年修訂的As紐約標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)一些暫時(shí)不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，可參考有關(guān)脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要包括Amor、歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組(ESSG)和2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)，后兩者分述如下。4．1 1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)：①下腰背癰持續(xù)至少3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；③胸廓擴(kuò)展范嗣小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)。如患者具備④并分別附加①～③條中的任何1條可確診為AS。4．2 ESSG診斷標(biāo)準(zhǔn)：炎性脊柱痛或非對(duì)稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下任何l項(xiàng)，即：①陽(yáng)性家族史；②銀屑??；③炎性腸病；④關(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側(cè)臀部交替疼痛；⑥肌腱端病；⑦骶髂關(guān)節(jié)炎。符合者町列入此類進(jìn)行診斷和治療，并隨訪觀察。4．3 2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)：起病年齡<45歲和腰背痛I>3個(gè)月的患者，加上符合下述中1種標(biāo)準(zhǔn)g①影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎加上≥1個(gè)下述的SpA特征；②HLA—B27陽(yáng)性加上≥2個(gè)下述的其他SpA特征。其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎指的是：①M(fèi)R!提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或②明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變(根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn))。SpA特征包括：①炎性背痛；②關(guān)節(jié)炎；③起止點(diǎn)炎(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指(趾)炎；⑥銀屑?。虎呖肆_恩病，潰瘍性結(jié)腸炎；⑧對(duì)非甾體抗炎藥(NSAIDs)反應(yīng)良好；⑨SpA家族史；①HLA—B27陽(yáng)性；⑩CRP升高。5鑒別診斷5．1椎間盤突出：是引起腰背痛的常見(jiàn)原因之一。該病限于脊柱，無(wú)疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，多為急性發(fā)病，多只限于腰部疼痛?；顒?dòng)后加重，休息緩解；站立時(shí)常有側(cè)曲。觸診在脊柱骨突有l(wèi)一2個(gè)觸痛扳機(jī)點(diǎn)。所有實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。它和AS的主要區(qū)別叮通過(guò)CT、MR!或椎管造影檢查得到確診。腰部x線椎間隙狹窄或前窄后寬或前后等寬；椎體緣后上或下角屑樣增生或有游離小骨塊；CT町證實(shí)。5．2彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)綜合征：發(fā)病多在50歲以上男性，也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運(yùn)動(dòng)受限。其臨床表現(xiàn)和x線所見(jiàn)常與As相似j但是，該病x線可見(jiàn)韌帶鈣化。常累及頸椎和低位胸椎，經(jīng)常可見(jiàn)連接至少4節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化，而骶髂關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無(wú)侵蝕，晨起僵硬感不加重，ESR正常及HLA—B27陰性。5．3髂骨致密性骨炎：多見(jiàn)于中、青年女性，尤其是有多次懷孕、分娩史或從事長(zhǎng)期站立職業(yè)的女性。主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛．勞累后加重，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無(wú)其他異常。診斷主要依靠前后位x線片．典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下2／3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關(guān)節(jié)面，無(wú)關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，界限清楚，骶骨側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)間隙正常。5．4其他：AS是SpA的原型，在診斷時(shí)必須與骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)的其他SpA如銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎或賴特綜合征等相鑒別。此外，脊柱骨關(guān)節(jié)炎、RA和結(jié)核累及骶髂關(guān)節(jié)或脊柱時(shí)，需進(jìn)一步根據(jù)相關(guān)的其他II每床特征加以鑒別。6治療目標(biāo)、方案及原則6．1 AS患者治療目標(biāo)①緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。②恢復(fù)功能：最大程度地恢復(fù)患者身體功能。如脊柱活動(dòng)度、社會(huì)活動(dòng)能力和r作能力。③防止關(guān)節(jié)損傷：要防止累及髖、肩、中軸和外周關(guān)節(jié)的患者的新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和脊柱變形。④提高患者生活質(zhì)量：包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、丁作、病退、退休等。⑤防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。6．2治療方案及原則AS尚無(wú)根治方法。但是患者如能及時(shí)診斷及合理治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過(guò)非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和僵硬，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢(shì)，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，必要時(shí)矯止畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。6．2．1非藥物治療①對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的教育是整個(gè)治療計(jì)劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動(dòng)參與治療并與醫(yī)師的合作。長(zhǎng)期計(jì)劃還應(yīng)包括患者的社會(huì)心理和康復(fù)的需要。②勸導(dǎo)患者要合理和堅(jiān)持進(jìn)行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量，游泳是很好的有效輔助治療方法之一。③站立時(shí)應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢(shì)。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)J：胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。④對(duì)疼痛或炎性關(guān)節(jié)或軟組織給予必要的物理治療。⑤建議吸煙者戒煙，患者吸煙是功能預(yù)后不良危險(xiǎn)因素之一。6．2．2藥物治療6．2．2．1 NSAIDs：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，對(duì)早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的。其種類繁多。對(duì)As的療效大致相當(dāng)。NSAIDs不良反應(yīng)中較多見(jiàn)的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見(jiàn)的有心血管疾病如高血壓等，可伴頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細(xì)胞減少、水腫及過(guò)敏反應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)針對(duì)每例患者的具體情況選用一種NSAIDs藥物。同時(shí)使用≥2種的NSAIDs不僅不會(huì)增加療效，反而會(huì)增加藥物不良反應(yīng)．甚至帶來(lái)嚴(yán)重后果。不管使用何種AIDs，不僅為了達(dá)到改善癥狀的目的，同時(shí)希望延緩或控制病情進(jìn)展，通常建議較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)在相應(yīng)的藥物治療劑量下使用。要評(píng)估某個(gè)特定NSAIDs是否有效，應(yīng)持續(xù)規(guī)則使用同樣劑量至少2周。如1種藥物治療2-4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的NSAIDs。在用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整。6．2．2．2生物制劑：抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包括：依那西普(etanercept)、英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗(adalimumab o其治療AS已經(jīng)過(guò)多項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估，總有效率達(dá)50％一75％。應(yīng)用方法參照“RA診斷及治療指南”，但英夫利西單抗的劑量通常比治療RA用量大。TNF-et拈抗劑治療6～12周有效者建議可繼續(xù)使用。1種TNF—Q拈抗劑療效不滿意或不能耐受的患者可能對(duì)另1種制劑有較好的療效。但其長(zhǎng)期療效及對(duì)AS中軸關(guān)節(jié)x線病變的影響，尚待繼續(xù)研究。研究提示最初的反應(yīng)好的患者似乎可持續(xù)至少2年療效。使用TNF-ct拈抗劑也可以減少葡萄膜炎的復(fù)發(fā)頻率。雖然建議TNF--et拮抗劑儀應(yīng)用于按照分類標(biāo)準(zhǔn)“診斷明確”的As患者，有研究提示對(duì)于臨床缺乏放射學(xué)典犁改變，符合AS分類標(biāo)準(zhǔn)中“可能”或SpA標(biāo)準(zhǔn)的患者，下列情況下也可選用：已應(yīng)用NSAIDs治療，但仍有中重度的活動(dòng)性脊柱病變；盡管使用NSAIDs和1種其他病情控制藥仍有中重度的活動(dòng)性外周關(guān)節(jié)炎。TNF—Ot拮抗劑最主要的不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)或注射點(diǎn)反應(yīng)，從惡心、頭痛、瘙癢、眩暈到低血壓、呼吸困難、胸痛均可見(jiàn)。其他的不良反應(yīng)有感染機(jī)會(huì)增加，包括常見(jiàn)的呼吸道感染和機(jī)會(huì)感染(如結(jié)核)，但與安慰劑對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前篩查結(jié)核可明顯減少TNF-a拮抗劑治療相關(guān)的結(jié)核發(fā)病率，現(xiàn)已成為常規(guī)。脫髓鞘病、狼瘡樣綜合征以及充血性心力衰竭的加重也有報(bào)道，但發(fā)生率很低。用藥期間要定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。6．2．2．3柳氮磺吡啶：可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)性指標(biāo)，特別適用于改善As患者的外周關(guān)節(jié)炎。至今，本品對(duì)AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為每日2．0g．分2-3次口服。劑量增至3．0異，d，療效雖可增加，但不良反應(yīng)也明顯增多。本品起效較慢，通常在用藥后4．6周。為了增加患者的耐受性。一般以0．25g，每日3次開始，以后每周遞增0．25g。直至I．0g，每日2次，也可根據(jù)病情或患者對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整劑琶和療程，維持l。3年。為了彌補(bǔ)柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強(qiáng)的缺點(diǎn)，通常選用1種起效快的NSAIDs與其并用。本品的不良反應(yīng)包括消化系統(tǒng)癥狀、皮疹、血細(xì)胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥可恢復(fù))?；前愤^(guò)敏者禁用。6．2．2．4糖皮質(zhì)激素：一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療AS。因其不良反應(yīng)大，且不能阻止AS的病程。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對(duì)局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。眼前色素膜炎可以通過(guò)擴(kuò)瞳和激素點(diǎn)眼得到較好控制。對(duì)難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制劑治療。對(duì)全身用藥效果不好的頑同性外周關(guān)節(jié)炎(如膝)積液可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療，重復(fù)注射應(yīng)間隔3-4周，一般不超過(guò)2。3次，年。同樣，對(duì)頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛患者，可選擇CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。類似足跟痛樣的肌腱端病也可局部注射糖皮質(zhì)激素來(lái)進(jìn)行治療。6．2．2．5其他藥物：部分男性難治性AS患者應(yīng)用沙利度胺(thalidomide)后，臨床癥狀、ESR及CRP均明顯改善。初始劑量50,rig／晚，每10。14d遞增50nag，至150～200mr,／晚維持，圜外有用300m訓(xùn)維持。用量不足則療效不佳，停藥后癥狀易迅速?gòu)?fù)發(fā)。本品的不良反應(yīng)有嗜睡、口渴、血細(xì)胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。因此在用藥初期應(yīng)定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能。對(duì)長(zhǎng)期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。對(duì)上述治療缺乏療效的患者，AS外周關(guān)節(jié)受累者可使用甲氨蝶呤和抗風(fēng)濕植物藥(參見(jiàn)RA診斷及治療指南)等，但它們對(duì)中軸關(guān)節(jié)病變的療效不確定，還需進(jìn)一步研究。6．2．3外科治療髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直和畸形是本病致殘的主要原因。人工傘髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳選擇，置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復(fù)正常或接近正常，置入關(guān)節(jié)的壽命90％達(dá)lO年以上。7病程和預(yù)后應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出的是，本病在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異較大，有的患者病情反復(fù)持續(xù)進(jìn)展，有的長(zhǎng)期處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。僅局部受累的輕度AS患者可以保持幾乎全部的功能和就業(yè)能力。然而，部分患者會(huì)發(fā)展成嚴(yán)重的骨骼活動(dòng)受限或危及生命的肌肉骨骼外并發(fā)癥。疾病活動(dòng)度通常存在個(gè)體差異。癥狀通常持續(xù)幾十年。少數(shù)可出現(xiàn)疾病活動(dòng)的“平息(bum—out)”期，并隨后達(dá)到長(zhǎng)期緩解。一項(xiàng)由美國(guó)、加拿大和歐洲10個(gè)國(guó)家AS患者參與的問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)了AS活動(dòng)性與妊娠的關(guān)系，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)疾病活動(dòng)性對(duì)生育、妊娠結(jié)局或新生兒有不利影響。AS罹患淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)似乎沒(méi)有顯著增加。研究證明有多個(gè)指標(biāo)對(duì)判斷AS的預(yù)后有參考價(jià)值，包括：髖關(guān)節(jié)炎；臘腸樣指或趾；NSAIDs療效差；ESR升高(>30mill／1 h)；腰椎活動(dòng)度受限；寡關(guān)節(jié)炎和發(fā)病年齡<16歲。其他一些因素也可能與AS患者預(yù)后不良相關(guān)，如吸煙、進(jìn)行性加重的放射學(xué)改變、活動(dòng)性病變(由疾病活動(dòng)指數(shù)評(píng)定)、功能障礙(自我報(bào)告評(píng)估)、受教育程度較低、存在其他與SpA相關(guān)的疾病(例如銀屑病、炎癥性腸病)、男性、有葡萄膜炎病史和各種涉及動(dòng)柔度(能夠快速、反復(fù)彎曲，扭轉(zhuǎn)和伸展)或身體震動(dòng)的職業(yè)活動(dòng)(如駕駛卡車或操作重型設(shè)備)。另外診斷延遲、治療不及時(shí)和不合理，以及不堅(jiān)持長(zhǎng)期功能鍛煉者預(yù)后差。應(yīng)強(qiáng)調(diào)應(yīng)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下長(zhǎng)期隨診。

摘要：目的：觀察刺血療法治療帶狀皰疹的療效。方法：45例患者，依據(jù)不同的發(fā)病部位及病情分別采用叩刺、圍刺、點(diǎn)刺、靜脈刺的方法，治療10次后評(píng)定療效。結(jié)果：應(yīng)用刺血療法治療帶狀皰疹總治愈率75.56％，總有效率95.56％，且發(fā)病的部位不同，治愈率也不同，總治愈率與藥物對(duì)照組相比有顯著性差異（P”。它是一種在皮膚上出現(xiàn)成簇水皰，痛如火燎的急性皰疹性疾病。因其皮膚上有紅斑水皰，累累如串珠，每多纏腰而發(fā)，故又名“纏腰火丹”，或稱“火帶瘡”、“蛇丹”。本病多在人體免疫力低下時(shí)驟然發(fā)病，但以春秋季節(jié)多見(jiàn)，以成年人與老年人多見(jiàn)。筆者近年來(lái)運(yùn)用刺血療法治療帶狀皰疹45例，現(xiàn)報(bào)告如下：1．一般資料：刺血組45例患者均為門診病人，其中男性5例，女性40例；年齡最小36歲，最大76歲；病程最短1天，最長(zhǎng)45天；病變部位在腰腹部16例，胸脅部24例，耳部3例，眼周部1例，泛發(fā)1例。藥物對(duì)照組38例亦為門診病人，其中男性10例，女性28例；年齡最小35歲，最大65歲；病程最短1天，最長(zhǎng)7天；病變部位在腰腹部16例，胸脅部18例，頭部2例，耳部1例，眼周部1例。2．治療方法：2．1刺血組：2．1．1 叩刺：患者皮膚用酒精棉球常規(guī)消毒后，用梅花針在距離皮損創(chuàng)面外圍1cm正常皮膚處，由外向內(nèi)，反復(fù)迅速重叩至皮膚創(chuàng)面出血為度，然后在叩刺出血處拔罐，每次拔罐10min，拔出適量血性分泌物，然后用酒精棉球擦凈患處。此法用于腰腹部及胸脅部的帶狀皰疹。2．1．2 靜脈刺：患者皮膚常規(guī)消毒后，用三棱針傾斜進(jìn)針，緩緩刺入淺靜脈血管中，隨即緩緩?fù)顺觯懦鲞m量鮮血后用酒精棉球擦凈。此法用于耳部帶狀皰疹。2．1．3 點(diǎn)刺：患肢末梢部位常規(guī)消毒后，用三棱針快速點(diǎn)刺出血，放出適量鮮血后用酒精棉球擦凈。此法用于泛發(fā)于四肢的帶狀皰疹。2．1．4 圍刺：在疼痛部位常規(guī)消毒后用28號(hào)1.5寸的毫針在疼痛部位周圍針刺出血，然后在出血處拔罐10min，拔出適量血性分泌物后用酒精棉球擦凈。此法用于不耐痛的帶狀皰疹患者以及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患者。以上方法隔日1次，5次為1療程。2個(gè)療程后評(píng)定療效。2．2藥物對(duì)照組：口服阿昔洛韋片0.2g，1日3次，外用本院自制抗炎洗劑，1日3次。3．療效標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)：治愈：皮疹消退，臨床體征消失，無(wú)疼痛后遺癥。有效：皮疹消退約30％，疼痛明顯減輕。未愈：皮疹消退不足30％，仍有疼痛。4．治療結(jié)果：組別例數(shù)治愈有效無(wú)效刺血組4534（75.56％）9（20％）2（4.44％）藥物對(duì)照組3820（52.63％）10（26.32％）8（21.05％）從上表可以看出，刺血療法治療帶狀皰疹在臨床上非常有效，總有效率達(dá)95.56％，治愈率達(dá)75.56％。刺血組的治愈率明顯高于藥物對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，χ2＝4.76，P＜0.05。5．典型病例：邸某，男性，78歲，于2003年10月26日就診。主訴：左足背皮膚疼痛1月余?；颊?月前左足背皮膚灼痛，足背及腳踝處出現(xiàn)大片水皰，伴有發(fā)熱，皮膚科診斷為帶狀皰疹。第2天，左足下肢出現(xiàn)紅腫熱痛，血壓升至190/105mmHg，遂服中藥，也未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。一日路經(jīng)我針灸科，家屬前來(lái)詢問(wèn)而就診。查體：患者跛行，左足不能觸地，內(nèi)、外踝、足背以及足趾等多處皮膚色暗，并見(jiàn)數(shù)群皰疹結(jié)痂后的深褐色斑點(diǎn)，同時(shí)散在大小不等的新發(fā)紅色水皰多處，皮膚灼痛，痛至左側(cè)下肢及臀部，呈放射狀。左拇趾呈下垂?fàn)?，遠(yuǎn)端肌力Ⅲ°，其余四趾活動(dòng)與肌力均正常。左小腿腫脹，脛骨前緣按之有壓跡。治療：首先用梅花針在多處皮損部位重叩至出血，如此治療3次后患者疼痛明顯減輕，原有水皰已結(jié)痂，在左拇指內(nèi)側(cè)又發(fā)現(xiàn)幾顆新生長(zhǎng)的紅色小水皰。由于患者不能忍受重叩的痛苦，故改用點(diǎn)刺法。用三棱針在新的水皰處快速點(diǎn)刺出血，在原有的皰疹結(jié)痂處用圍刺法。依此法治療5次后，足背疼痛消失，亦未發(fā)現(xiàn)新發(fā)作的水皰?；颊咦笙轮[消退，放射痛消失，唯有左拇趾依舊呈下垂?fàn)睿×棰蟆?，左拇趾外?cè)時(shí)有刺痛，故依舊用三棱針在足厥陰肝經(jīng)井穴大敦穴點(diǎn)刺出血，再次治療10次后，患者疼痛完全消失，左拇趾遠(yuǎn)端肌力為Ⅳ°。6．療效分析：表一：發(fā)病部位與療效的關(guān)系發(fā)病部位例數(shù)治愈有效無(wú)效腰腹部1614（87.5％）2（12.5％）0（0％）胸脅部2420（83.33％）4（16.67％）0（0％）耳部30（0％）1（33.33％）2（66.67％）全身泛發(fā)10（0％）1（100％）0（0％）眼周部10（0％）1（100％）0（0％）表二：年齡與療效的關(guān)系年齡例數(shù)治愈有效無(wú)效36～45歲65（83.33％）1（16.67％）0（0％）46～55歲1914（73.68％）4（21.05％）1（5.27％）56～65歲1612（75％）3（18.75％）1（6.25％）65歲以上43（75％）1（25％）0（0％）表三：發(fā)病時(shí)間與療效的關(guān)系發(fā)病時(shí)間例數(shù)治愈有效無(wú)效1～7天1816（88.89％）2（11.11％）0（0％）8～15天2316（69.56％）6（26.08％）1（4.36％）15天以上42（50％）1（25％）1（25％）從以上表格可以看出，刺血組中，發(fā)病部位在腰腹部及胸脅部的治愈率明顯高于病發(fā)耳部、眼周部及泛發(fā)全身者。發(fā)病年齡大小與療效的關(guān)系不大。而發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短似乎與療效有一定的關(guān)系，發(fā)病時(shí)間越短，療效越好，發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，療效較差。7．討論：帶狀皰疹是以皮疹和神經(jīng)痛為特征的皮膚病，由水痘——帶狀皰疹病毒感染所致。病毒進(jìn)入皮膚的感覺(jué)神經(jīng)末梢，并沿神經(jīng)纖維向中心移動(dòng)，持久地潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中。當(dāng)病毒被激活后，沿神經(jīng)軸索到達(dá)相應(yīng)的神經(jīng)支配的皮膚，并產(chǎn)生皮膚損害，使受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎及壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。而中醫(yī)認(rèn)為，本病的形成多由情志不暢，肝氣郁結(jié)，久而化火；或飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，復(fù)因外感毒邪，以致濕熱火毒蘊(yùn)積肌膚而生。而部分因體虧正虛，無(wú)力抗邪外出，導(dǎo)致后期表面邪毒雖去，而經(jīng)絡(luò)邪毒留滯，瘀阻不通，故常后遺患處疼痛，經(jīng)久不愈。因此，必須盡快地解除炎癥和組織損傷的發(fā)生，急性帶狀皰疹才不會(huì)發(fā)展成為皰疹后神經(jīng)痛。《靈樞·刺節(jié)真邪》中指出：“刺熱者用镵針……”，《九針論》中描述：“镵針者，取法于巾針，去末半寸，卒銳之……主熱在頭身也?！闭f(shuō)明在表皮的濕熱火毒適用于镵針淺刺，用以通瀉表皮的陽(yáng)氣。《靈樞·刺節(jié)真邪》中又指出：“凡刺大邪，曰以小，泄奪其有余，乃益虛。……凡刺熱邪，越而滄，出游不歸，為開通，辟門戶，使邪得出，病乃已?！倍鴰畎捳畹钠鸩《嘤捎诟文憹駸?，氣血凝滯。依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“盛則瀉之，宛陳則除之”的原則，運(yùn)用刺血療法刺絡(luò)出血，加上拔罐瀉毒通絡(luò)，能盡快達(dá)到通絡(luò)止痛的目的。參考文獻(xiàn)：［1］王坤山等．《中西醫(yī)臨床皮膚病學(xué)》［M］．1996年第1版．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社．69～71．［2］張蔚婷．交感神經(jīng)阻滯在帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛中的作用［J］．中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志．2000．6(4):248～249．［3］戴秋孫等．《實(shí)用針灸治療學(xué)》［M］．2000年第1版．北京：人民衛(wèi)生出版社．86～88．

直播時(shí)間：2022年06月24日13:58主講人：劉鵬醫(yī)師上海市第一人民醫(yī)院（北部）針灸科