腎內(nèi)科

什么是高分叉動脈？正常上肢前臂動脈分為橈動脈和尺動脈，這兩根動脈在肘部匯合成一條稱為肱動脈，通常肘部肱動脈也是我們常規(guī)測量評估內(nèi)瘺血流量的位置。（圖片選自DialysisAccessManagement，StevenWu·SanjeevaP.KalvaEditors）?但也有一些特例，橈尺動脈并未在肘部匯合，而在更近心端的高位才匯合在一起。?上臂動脈血液過早地分流，是否會影響自體AVF呢？我們來看兩個高分叉動脈建立自體動靜脈內(nèi)瘺的例子。例1：頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合AVF術(shù)后1天橈動脈尺動脈例2：頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合AVF術(shù)后2周橈動脈尺動脈我們從以上及既往經(jīng)驗可以觀察到，高分叉動脈并未影響AVF使用，以上兩例患者AVF血流量（橈+尺）均無問題，建立內(nèi)瘺側(cè)動脈血流量等于或高于另外一側(cè)，而阻力指數(shù)RI則較對側(cè)偏低，由于掌弓交通支存在，非內(nèi)瘺側(cè)動脈血流量也會同步明顯增加。高分叉動脈建立自體AVF時，需注意：動脈無明顯鈣化缺血情況下，可常規(guī)選擇橈動脈建立遠(yuǎn)端AVF；選肱動脈測量內(nèi)瘺血流量時，需要考慮兩條動脈供血情況。

自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者最常用的血管通路之一，通常建議進(jìn)入血透前3-6個月開始建立自體內(nèi)瘺，這樣才能夠保證足夠的血管成熟時間以供穿刺使用。但由于受多種因素影響，并非所有腎友均能順利等待自體動靜脈內(nèi)瘺成熟使用，不少腎友往往在自體內(nèi)瘺手術(shù)后尚未使用時，就出現(xiàn)了閉塞的情況。而究其原因可能有以下幾個問題：1.血栓形成：高凝狀態(tài)，血管內(nèi)膜損傷，外部壓迫；2.血管增生狹窄：既往反復(fù)輸液抽血、使用留置針等；3.血管條件差：自身血管纖細(xì)，動脈血管鈣化，靜脈走形異常；4.手術(shù)原因：縫合導(dǎo)致動脈或吻合口閉塞或狹窄，過度牽拉導(dǎo)致血管扭曲等。（反復(fù)多次手術(shù)----微信群借圖，如有版權(quán)問題，請及時聯(lián)系！再次感謝！）過去，一旦新建的自體動靜脈內(nèi)瘺短期內(nèi)出現(xiàn)閉塞，似乎無法再挽回，這種狀況也讓許多腎友感到沮喪和害怕，從而延遲了內(nèi)瘺的使用時機(jī)，增加了臨時中心靜脈置管或者反復(fù)手術(shù)的風(fēng)險。然而，近年來新興起的一項介入治療技術(shù)-->經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（即PTA）<--為解決這一問題提供了新的希望。王先生，56歲，慢性腎臟病5期，他在醫(yī)生建議下提前進(jìn)行了自體內(nèi)瘺手術(shù)，但是術(shù)后2周左右，突然發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞，經(jīng)過評估后當(dāng)時考慮血栓形成。1月后，就在王先生準(zhǔn)備再次接受手術(shù)時，突然出現(xiàn)了惡心、嘔吐等毒素升高的癥狀，在同濟(jì)醫(yī)院就診后化驗血肌酐已經(jīng)達(dá)到了700+umol/L，面對這種情況往往需要緊急臨時插管進(jìn)行血透治療。入院后，我們再次詳細(xì)評估了王先生的血管通路情況（如圖）：橈動脈血流信號良好，動靜脈吻合口可見血流沖擊，吻合口流出道1-2cm左右可見頭靜脈閉塞，近心端前臂頭靜脈至肘部可見正常血管腔。經(jīng)綜合考慮后，我們計劃給王先生實施閉塞自體內(nèi)瘺的介入再通手術(shù)。（手術(shù)在超聲引導(dǎo)下實施開展）（橈動脈遠(yuǎn)心端入路建立介入通道）（術(shù)中血流開通，即時測定肱動脈流量為365ml/min）術(shù)后，王先生閉塞了2周多的自體內(nèi)瘺終于得到了成功修復(fù)，自體內(nèi)瘺又重新恢復(fù)了通暢。術(shù)后第二天，再次復(fù)查血流量進(jìn)一步增加，已經(jīng)可以滿足血液透析的要求，我們再次評估血管通路并描記路圖后，進(jìn)行了首次穿刺血透治療，避免了臨時導(dǎo)管的置入和再次開放手術(shù)。如今，王先生已能夠正常進(jìn)行血透治療，恢復(fù)了往昔的生活。（術(shù)后第二天測定肱動脈流量進(jìn)一步增加至532ml/min）（血管通路穿刺前描記的血管路圖）與傳統(tǒng)手術(shù)解決自體血管通路問題的方法不同，PTA技術(shù)通過微創(chuàng)介入的方式，借助導(dǎo)絲、導(dǎo)管和球囊等材料，在血管內(nèi)部進(jìn)行精確操作，通過發(fā)現(xiàn)并解決血栓閉塞、組織壓迫、血管狹窄、血管鈣化等潛在問題，可以有效地修復(fù)有問題的自體內(nèi)瘺，使其重新通暢，為腎友提供穩(wěn)定可靠的透析途徑，為血透治療打開了新的可能性，為血透腎友帶來新的希望。相比傳統(tǒng)手術(shù)在閉塞部位進(jìn)行血管重建恢復(fù)通暢的方式，經(jīng)皮血管成形術(shù)無需開刀切口，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷和恢復(fù)時間。

患者提問：疾病:腹膜透析病情描述:患者女，67歲。體重45公斤。身高160cm.2014年4月末腹透置管手術(shù)，現(xiàn)在規(guī)律腹膜透析2個月，每日灌液3次，濃度1.5.每次1750毫升，保留4小時。晚間不留腹。5月份化驗血肌酐：418umol/l. 目前無惡心嘔吐，無浮腫，血壓:140/80mmhg以下，在家可以做飯，家務(wù)活動后無勞累。每日2次排便。24小時尿量750ml.希望提供的幫助:請問：近2天在腹透灌液過程中出現(xiàn)明顯排便感，著急，無法控制。導(dǎo)致灌液未完成就得去衛(wèi)生間排便，請問您：這種情況是什么原因造成的？需要如何處理？感謝您的回復(fù)！所就診醫(yī)院科室:哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 腎內(nèi)科治療情況:時間:2010-06-000000-00-00醫(yī)院科室:市醫(yī)院普外科治療過程:闌尾炎手術(shù)上海市同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科張昆回復(fù)： 您好，腹透所置導(dǎo)管最末端的位置通常在子宮直腸窩，所以一旦灌入腹透夜過程中刺激明顯則會引起排便的感覺。 出現(xiàn)這種情況需要注意：腹透液的溫度是否合適？其次可在開始灌入腹透液時調(diào)慢灌入速度（通過外接短管的旋轉(zhuǎn)），待灌入一些液體后可再增加速度；第三由于導(dǎo)管位置的移動可能對腸道的刺激明顯，建議可輕度活動（比如上下樓梯等）后繼續(xù)觀察。 如仍無改善則可拍攝腹平片進(jìn)一步明確。患者提問：張老師：您好！經(jīng)過您的指導(dǎo)，我媽媽未再出現(xiàn)腹透灌液過程中排便情況！感謝您耐心細(xì)致的指導(dǎo)！ 現(xiàn)在還有個問題請教：2014-07-19化驗結(jié)果顯示血肌酐：600.4 umol/l,血尿素氮：28.66mmol/l.目前規(guī)律透析近4個月，置管術(shù)前血肌酐：638.3umol/l血尿素氮：28.66mmol/l. 現(xiàn)在每日灌液3次，濃度1.5.每次1750毫升，保留4小時。晚間不留腹。目前無惡心嘔吐，無浮腫，血壓:140/80mmhg以下，在家可以做飯，家務(wù)活動后無勞累。每日2次排便。24小時尿量750ml.請問您：1.目前血肌酐又恢復(fù)到腹透前的水平，是否提示腹透效果不佳？ 2.腹透過程中肌酐應(yīng)該維持在什么水平為好？ 非常感謝您的回復(fù)！上海市同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科張昆回復(fù)： 您好，肌酐和尿素氮水平并不是評估透析效果的指標(biāo)，經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生也僅是參考指標(biāo)。充分性首先需要根據(jù)殘余腎功能和腹膜清除毒素能力的總和（收集總尿液及腹透液，進(jìn)行測量毒素清除水平）來計算評估的；除此以外，還包括白蛋白、血紅蛋白、水腫等多種指標(biāo)。 目前來看，存在血磷、血鉀偏高的情況，建議控制飲食基礎(chǔ)上服用降磷藥物。 腹透液留腹時間越長，毒素清除多，但水分會減少；腹透液留腹時間短，毒素清除少，但清除水分會增加。所以可依據(jù)這個原則調(diào)整腹透液的留腹時間，如殘腎功能持續(xù)下降，最后大多都需要進(jìn)行24h腹透液留腹治療。 還有血紅蛋白136偏高了，如應(yīng)用促紅素或鐵劑治療，可適當(dāng)減少調(diào)整劑量。 以上意見建議于當(dāng)?shù)鼐驮\后醫(yī)生指導(dǎo)下實施。患者提問：張老師：您好。再次感謝您細(xì)致詳細(xì)的解答！非常信任您的醫(yī)術(shù)！懇請您進(jìn)一步指導(dǎo)用藥！關(guān)于血鉀，血磷高的問題：1目前每日灌液3次，每次留腹4小時，濃度1.5. 夜間不留腹。是否改為每日灌液4次，每次留腹4小時？或者每日灌液3次，每次留腹6小時？（既往心衰住院病史，未敢夜間留腹）2降磷藥物：目前口服鈣爾奇D,1片/日。是否還需要增加其他藥物？單純低磷飲食控制，血磷能否下降？非常感謝您的回復(fù)！上海市同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科張昆回復(fù)： 您好，目前的情況下對磷的清除不足，除外飲食控制（這是必須要做到的），可能還需增加透析清除，和服用降磷藥物，鈣爾奇1粒/日最多可增加至1粒 每日三次（一定要餐中嚼服才有效果，結(jié)合血磷水平增加藥物劑量）。如條件允許，也可服用司維拉姆或碳酸鑭更合適一些（自費(fèi)藥物，費(fèi)用較高）。 對于腹透方案，從經(jīng)濟(jì)和生活質(zhì)量方面考慮--延長每袋留腹時間稍好一些，但如果透析充分性評估不足，則需增加一袋劑量，如能夠控制身體容量出入平衡，盡量夜間留腹增加毒素清除。如有心衰或水腫，建議可增加利尿劑治療。建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《腹膜透析水腫怎么辦？》 建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《高磷血癥，透析患者的夢魘?。ǜ雇概c高磷）》患者提問：張醫(yī)生：您好！在2015年里請教了您數(shù)個腹膜透析的相關(guān)問題，你詳盡的解答和豐富的知識，給我留下深刻的印象！同時是您的幫助下我的媽媽（一名腹透患者）也獲得健康。在2016年元旦之際，祝您身體健康，萬事順意！現(xiàn)在還有個新問題請教您：昨天發(fā)生腹部透析管口的滌綸環(huán)外露，同時覆蓋管口的紗布上有少量褐色血跡。（以前滌綸環(huán)是在透析管出口的皮膚內(nèi)）。請問您：這種情況如何處理？感謝您！盼望您的回復(fù)！上海市同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科張昆回復(fù)： 您好，感謝您的暖心。淺滌綸套外露的確是比較麻煩的事情，如果只是外露一半，建議避免牽拉，及時清潔消毒，避免外口感染；如果已經(jīng)全部露出來，并且導(dǎo)管暴露很多，外露的滌綸套不會摩擦外口，那么保持清潔后暫不需特殊處理；如果滌綸套有緊貼外口并且活動后有摩擦，容易導(dǎo)致肉芽生成及外口感染，建議可小心操作下由專業(yè)醫(yī)生用刀片切刮掉滌綸套部分（但仍需謹(jǐn)慎，避免劃破導(dǎo)管，如非必須，請勿操作）?；颊咛釂枺簭埨メt(yī)生，和您通完電話后，一顆忐忑焦灼的心平靜了！感謝這三年里您熱情的態(tài)度，專業(yè)的知識，精湛的技術(shù) ，在我和家人迷?？謶值臅r候，為我們剝開頭頂上的烏云！為您點(diǎn)贊！再次衷心感謝您！祝福您！