普外科

近來接診了好幾個腸梗阻的老年人，腹脹腹痛特別厲害，肛門不排氣，也十來天不大便了。住到病房里，經(jīng)過治療，腸道弄通了，再檢查腸鏡，還好沒有看見腸道腫瘤，一場虛驚。這是嚴重的便秘惹的禍。還有幾個老太太，也是十幾天沒有大便了，來的時候滿肚子的腹痛，碰都不能碰，肚皮上的肌肉繃得緊梆梆地，還有的老人甚至已經(jīng)出現(xiàn)了休克癥狀，全身冰冰涼，直冒冷汗，生命垂危。拍個片子，發(fā)現(xiàn)肝臟周圍都有氣體在串動——腸道穿孔了！緊急開腹手術，發(fā)現(xiàn)結腸破了，腹腔里全是糞便，腸子就泡在糞水中。趕緊控制破口，用大量的生理鹽水把腹腔洗干凈，確認腸道沒有腫瘤后，再把破口修補好，然后在肚皮上做一個人工肛門，將大便改道，以保護修補好的破口，讓它能長好，從機械關閉到生理的愈合。術后精心的治療護理，所幸這幾位老人都順利的恢復了。這也是便秘惹的禍！便秘是一個很常見的癥狀，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干結 和（或）排便困難，各個年齡段的人都有。在老年人中的發(fā)生率更高，且患病率隨年齡增加。在60歲及以上老年人群中為15% 20% ,84 歲及以上可達 20. 0%37. 3%， 在長期臥床照護的老年人中甚至高達80%。老年人便秘發(fā)生的原因是多方面，除了器質(zhì)性的原因外，比如結直腸腫瘤、憩室病、痔瘡、肛裂、炎癥性腸病、疝氣或者直腸脫垂、直腸膨出、腹腔腫瘤或其他外壓性疾病所致腸梗阻，其實大多數(shù)的病人是慢性功能性的。除了腸管本身的收縮蠕動能力下降以外，更是與老年人的生活行為有關，主要是含纖維的食物減少，飲水減少、活動量低、很少主動排便。年紀大了，牙齒不好，吃東西嚼不爛，所以，不喜歡吃粗纖維的食物，每天就喝點稀飯、煮點爛面條，膳食纖維太少。有些人行動不是很方便，怕一直要上廁所，所以喝水也少，再加上年紀大的人，對口渴也不是很敏感，所以喝水就更少。年紀大的人體質(zhì)差，腿腳不利索，運動也就少，這樣生理機能會下降，腸管的運動能力也會減弱。幾個方面的因素加起來，這就是老年人便秘高發(fā)的基礎。正常的人，小腸的水進出量達8-9升，到達大腸的水約1-1.5升，糞便中的含水量僅有100ml，而結腸吸收水分的能力是每天可達4-5升。糞便的成形、軟化和水化高度依賴于食物中膳食纖維的含量。進食的膳食纖維少了，就不能固住水分。飲水少了，再加上人體運動少了導致腸管運動能力下降，大便在腸管內(nèi)滯留時間過長，水分被過度吸收，這就容易導致大便干結成塊，不易排出。幾天不大便了，又不好意思說，可能也忘記幾天沒有大便了，從不主動大便，這個惡性循環(huán)之下，很容易出現(xiàn)腸梗阻，甚至腸破裂。那么，怎么辦呢？怎么辦？要做好以下幾個方面。關注。要有足夠的關注，要有充分的認識。老年人自己要注意預防，要關注，要認識到這是一個問題，子女或者照顧老年人的人員更加要關注。老年人不好意思說，羞于啟齒，護理人員要主動關心。節(jié)假日回家看老人的時候不光要問吃得好不好，血壓好不好，還得問問最近大小便怎么樣，幾天沒有大便了，幾天大便一次，及時預防，可以減少很多不良的后果。 改變生活習慣。這個其實很難。改變生活習慣，說起來容易，做起來也蠻難的。有的老人有心臟病、腎臟病，不能多飲水，同時體質(zhì)也差，很難增加運動量，非常糾結。每天適量飲水，也可以適當增加膳食纖維的含量，每天20-30克就可以了，比如水果、蔬菜，嚼不動，用粉碎機打打碎也可以。吃點麥片也有用的。不要一直躺在床上，盡量活動，能走的時候不要坐著，能坐的時候不要躺著，多活動活動，有利于健康。吃點益生菌類的飲品，比如酸奶、含雙歧桿類的飲料都可以，這樣可以改善腸道的微生態(tài)環(huán)境，對便秘有一定的幫助。第三、可以適當應用一些通大便的藥，也就是瀉藥。瀉藥什么時候吃？在沒有梗阻之前吃。如果已經(jīng)好幾天沒大便，存在有糞便嵌塞、疑有腸梗阻的患者不要亂吃，否則可能會加重腸梗阻癥狀，甚至引起腸壞死、穿孔。瀉藥有很多種，具體分類如下：容積性瀉藥：其實就是纖維素類。代表藥物有麥麩、車前草、歐車前、甲基纖維素以及聚卡波非鈣。容積性瀉藥在腸道內(nèi)不被吸收，通過滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積，使糞便變得松軟，從而易于排出，主要用于輕度便秘患者的治療。用藥過程中應注意補充適量水分，以防腸道機械性梗阻。但是如果已經(jīng)好幾天沒大便，存在有糞便嵌塞、疑有腸梗阻的患者應慎用。滲透性瀉藥：常用藥物有乳果糖、聚乙二醇以及鹽類瀉藥（如硫酸鎂等）。這類藥物口服后在腸道內(nèi)形成高滲狀態(tài)，腸管壁內(nèi)的水分會進入腸腔，從而增加腸道水分，使糞便體積增加，同時刺激腸道蠕動，促進排便，適用于輕度和中度便秘患者。其中，乳果糖還是一種益生元，有助于促進腸道有益菌群的生長。除少數(shù)患者因腹瀉、胃腸脹氣等不良反應需調(diào)整藥物劑量外，一般可長期服用，特別適用于合并有慢性心功能不全和腎功能不全的老年便秘患者。鹽類瀉藥，比如硫酸鎂，一般用在住院術前或腸鏡檢查病人清潔腸道時，不建議家庭內(nèi)使用，且過量應用會導致電解質(zhì)紊亂，硫酸鎂可引起高鎂血癥等剌激性瀉藥：包括比沙可啶、蓖麻油、蒽醌類藥物（如大黃、番瀉葉及麻仁丸、木香理氣片、蓯蓉潤腸口服液、當歸龍薈片、通便寧片等中成藥）、 酚酞（果導）等，這類藥物臨床應用廣泛，通便起效快，主要通過對腸肌間神經(jīng)叢的作用，刺激結腸收縮和蠕動，縮短結腸轉(zhuǎn)運時間，同時可刺激腸液分泌，增加水、電解質(zhì)的交換，從而起到促進排便的作用。這類瀉藥雖起效快、效果好，但長期應用會影響腸道水電解質(zhì)平衡和維生素吸收，可引起不可逆的腸肌間神經(jīng)叢損害，甚至導致大腸肌無力、藥物依賴和大便失禁。這類藥對腸道有“依賴”作用，也就是“腸道成癮性”，不可以長時間應用。蒽醌類藥物長期服用還可導致結腸黑變病。酚酞因在動物實驗中發(fā)現(xiàn)可能有致癌作用，已被撤出市場。刺激性瀉藥作用強而迅速，但因有前述不良反應，故目前不主張老年患者長期服用，僅建議短期或間斷性服用。潤滑性藥物：包括甘油、液狀石蠟、多庫酯鈉等，可以口服或制成灌腸劑，具有軟化大便和潤滑腸壁的作用，使糞便易于排出，適合于年老體弱及伴有高血壓、心功能不全等排便費力的患者。采用潤滑性藥物制成的灌腸劑，1050 ml/次灌腸，潤滑并刺激腸壁，軟化糞便，特別適用于排便障礙型便秘（出口梗阻型便秘）以及糞便干結、糞便嵌塞的老年患者應用，安全有效。由于液狀石蠟可干擾人體脂溶性維生素的吸收，對于吞咽困難的老年患者還有誤吸導致吸人性肺炎的危險，應盡量避免口服。促動力藥：目前常用的促動力藥物有多巴胺受體拮抗劑和膽堿酯酶抑制劑伊托必利、5-羥色胺4(5-HT4)受體激動劑莫沙必利和普蘆卡必利。體內(nèi)及體外研究顯示，伊托必利可促進結腸運動；臨床研究顯示，伊托必利單用或與乳果糖口服溶液合用，對慢性便秘、甚至卒中后長期臥床的老年慢性便秘患者有一定療效。 5-HT,受體激動劑莫沙必利作用于腸神經(jīng)末梢，釋放運動性神經(jīng)遞質(zhì)，拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌，增加腸道動力，促進排便，主要用于排 便次數(shù)少、糞便干硬的慢傳輸型便秘患者。普蘆卡必利是一種高選擇性5-HT4受體激動劑，促進結腸蠕動，縮短結腸傳輸時間，而對胃排空和小腸傳輸無明顯影響，可用于治療老年人慢傳輸型便秘。促動力藥物常見不良反應有腹瀉、腹痛、 惡心和頭痛等。促分泌藥:代表藥物有魯比前列酮]、利那洛肽（令澤舒）,通過刺激腸液分泌，促進排便。微生態(tài)制劑:微生態(tài)制劑可改善腸道內(nèi)微生態(tài)，促進腸蠕動，有助于緩解便秘癥狀，可 作為老年人慢性便秘的輔助治療。最近有薈萃分析報道，雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑與常規(guī)瀉藥聯(lián)用可提高功能性便秘的療效、降低復發(fā)率。那么多的瀉藥怎么選擇？幾天不大便的人怎么處理呢？首先，突然出現(xiàn)大便習慣改變，反復便秘的老年人，要注意大便是否變細、大便上是否有血、有白色的粘液，要到醫(yī)院去看一看，必要的時候要做一個腸鏡檢查，排除是否有結直腸腫瘤存在的可能性，不要自己不聲不響地在家里吃瀉藥，把腸道可能存在的腸道腫瘤給延誤診斷了。其次，對于平時大便還能排出來的人。一般來說，平時有便秘的人，可以先用些軟化大便的藥物，比如纖維素類的，麥麩、車前草、歐車前等，其次可以用些潤滑劑，比如多庫酯鈉，喝點麻油也可以。如果大便是軟的，可是不易排出來，難以通過，則可以用開塞露，也可以用刺激性瀉藥，一方面促進結腸蠕動，也能刺激腸道粘膜的分泌，或者到醫(yī)院灌腸。對于大便干結的人，首選滲透性瀉藥，乳果糖具有很好的效果，聚二醇（福松）也是很好的選擇。對于瀉藥難治性的老年人，可以應用促進腸道動力的藥物，普蘆卡必利，也可以促腸道分泌新藥利那洛肽（令澤舒）或魯比前列酮。第三，對于幾天不能大便的病人，要確定是否存在有腸梗阻，肛門是否還排氣。如果肛門沒有排氣，出現(xiàn)了腸梗阻，則要盡快到醫(yī)院進行治療。如果肛門排氣還有的，那就先用開塞露，肛門內(nèi)使用，可以二只連用，打進去了以后，盡量多保留一段時間，屏一會，然后再排便。解大便后再口服用潤滑性瀉藥，比如多庫酯、麻油、橄欖油等。最好在大便完全解出后再做一次腸鏡檢查，排除腸道疾病。曾經(jīng)在急診室曾經(jīng)遇到一個老年便秘引起急性腸梗阻的患者，病人幾天不排氣、不排便，腸梗阻送到急診室的。給她作了肛門指檢發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有一個“鴨蛋”大小的糞塊堵在肛門口，很堅硬。手指摳出糞塊后，再灌腸治療就好了。第四，對于長時間不大便、有劇烈腹痛的病人，特別是伴有發(fā)熱的病人，要盡快送醫(yī)院治療。第五，對于反復發(fā)作腸梗阻的嚴重便秘的人，則需要做手術治療。以往總認為乙狀結腸冗長是便秘的原因，其實不然，很多人切除了乙狀結腸便秘并沒有好轉(zhuǎn)。對比較重的便秘患者，則需要右半結腸切除或擴大的右半結腸切除，病人術后排便多能改善。因為右半結腸的功能主要吸收水分，如果水分吸收少了，大便量就會增多，大便就容易解了。

0級：無可見或觸及的靜脈疾病體征 1級：有毛細血管擴張、網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅 2級：有靜脈曲張 3級：有水腫 4級：有靜脈疾病引起的皮膚改變，如色素沉著、濕疹和皮膚硬化等 5級：有靜脈疾病引起的皮膚改變和已愈合的潰瘍 6級：有靜脈疾病引起的皮膚改變和正發(fā)作的潰瘍

膽結石是否保膽，不是治療的目的，治療的目的應該是徹底治愈疾病，保膽取石只適應于部分病人，適應癥需要充分征求專家的意見，避免反復手術。 (一)哪些膽石癥能保膽取石： 1.年齡較輕，沒有癥狀的靜止型膽囊結石。 2.膽囊具備有良好的收縮功能：脂餐后B超提示：膽囊收縮達30%以上。 3.一般而言膽囊不能過大或過小，膽囊中間沒有分隔。 4.B超下：膽囊膽汁內(nèi)透聲良好、膽囊粘膜光滑、膽囊壁在3mm以內(nèi)，結石為單個或多個（泥沙樣結石除外），形態(tài)規(guī)整，結石未嵌頓。 (二)哪些不能保膽取石： 1、膽囊萎縮、膽囊壁增厚，膽囊腔消失，合并膽總管結石者。 2、膽囊管內(nèi)結石嵌頓無法取出。 3、術中證實膽囊無新鮮膽汁流入，膽囊管梗阻者。 4、Mirizz綜合癥。 5、證實膽囊已完全喪失功能，瓷化膽囊或者膽囊結石合并單發(fā)的腺瘤狀膽囊息肉合并腺肌增生。 6、發(fā)病時年齡較大。 切除膽囊的弊病 切膽的理由是：在腹腔鏡、纖維膽道鏡等技術出現(xiàn)前，老式保膽取石術有復發(fā)率高、易成為病灶和會發(fā)生癌變等缺點。主張切膽取石的理論由德國一代名醫(yī)Langenbuch 1882年所創(chuàng)。在當時無內(nèi)鏡技術的落后條件下，他認為老式膽囊造瘺取石術治療膽囊結石不徹底，術后易復發(fā)(>90%);故他提出了“膽囊切除不僅因膽囊內(nèi)含有結石，而且還因為它能生長結石”的論斷，此即為著名的“溫床學說”。對于膽囊結石一律行膽囊切除的觀點歷來就有不少學者反對，但苦于無法將復發(fā)率降下來，故120余年來被作為金標準，影響了幾代人!溫床學說的主要缺陷是忽略了膽囊功能的重要性，誤報和夸大了術后復發(fā)率。在落后的技術條件下，他無法取凈結石，更無資格談論復發(fā)率，故做出了上述結論。今天看來，當時的溫床理論是否正確，保膽術后結石復發(fā)率是否很高，膽囊切除術后患者生活質(zhì)量如何?有何遠期弊病?這些問題許多外科醫(yī)師并非十分清楚。 隨著科學技術的進步和發(fā)展，特別是對膽囊切除術后種種弊病的探索，提示膽囊具有極為復雜和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。就目前所知，膽囊至少具有儲存、濃縮和收縮的功能。當然還具有復雜的化學和免疫功能。膽囊能將稀薄的肝膽汁濃縮30倍，儲存于膽囊，進食高脂飲食時，將膽汁排入腸道參加消化。若切除膽囊，患者進食高脂飲食時，已無高質(zhì)足量的膽汁相助，身體只好耐受消化不良、腹脹、腹瀉之苦。但是此癥狀常被外科醫(yī)師忽略，推至消化內(nèi)科就診，成為內(nèi)科難治的“頑癥”。 1、消化不良和返流性胃炎 就目前所知，膽囊至少具有儲存、濃縮和收縮的功能。當然還具有復雜的化學和免疫功能。膽囊能將稀薄的肝膽汁濃縮30倍，儲存于膽囊，進食高脂飲食時，將膽汁排入腸道參加消化。若切除膽囊，患者進食高脂飲食時，已無高質(zhì)足量的膽汁相助，身體只好耐受消化不良、腹脹、腹瀉之苦。但是此癥狀常被外科醫(yī)師忽略，推至消化內(nèi)科就診，成為內(nèi)科難治的“頑癥”。不僅如此，近年來對于膽囊切除術后十二指腸腸液胃返流(duodenogastric reflux，DGR)和胃液返流的報道很多。Walsh等在對照研究中也證實了膽囊切除術后所有標記物均向胃食管返流，且伴有食管下端括約肌張力明顯下降;Chen MF等也指出DGR的原因是膽囊切除術后膽汁儲備功能喪失，導致膽汁由進食引起的間歇性排泄變成持續(xù)性排入十二指腸，24h內(nèi)十二指腸球部均有膽汁潴留，此時返流入胃的機會增多，產(chǎn)生DGR。 2、膽囊切除術后導致膽管損傷的問題 眾所周知，膽囊切除術有一定的膽管損傷率(0.18%～2.3%);且有一定的死亡率，早期為5%～8%，目前仍有0.17%。手術損傷包括：膽管損傷、肝管損傷、血管損傷、胃腸損傷等。在膽管損傷病例中，因膽囊切除引起者占75%。以美國為例，每年行膽囊切除術約50萬例，如此每年將有成千上萬例膽管損傷發(fā)生。我國人口眾多，膽囊結石切除病例應在美國之上，特別是還有一定的死亡率，如果認真計算膽囊切除帶來的危害，定會不寒而栗!我國膽道外科大師黃志強院士大聲疾呼：膽管損傷是膽道外科醫(yī)師“永遠的痛”!做為一名普外科醫(yī)師無法回避膽管損傷的問題!永遠無法淡忘膽管損傷患者的絕望和痛苦的面容!與膽囊切除相比，保膽取石根本不可能傷及膽囊周圍器官，加之，考慮到膽囊切除帶來的生理缺陷和免疫功能的影響，如果草率選擇膽囊切除治療膽囊結石，應該慎重考慮。 3、膽囊切除術后膽總管結石的發(fā)生率增高 臨床常見膽總管結石的病例多有膽囊切除的病史，就武警北京總隊第三醫(yī)院統(tǒng)計，切除膽囊患者和未切除膽囊患者，膽總管結石的發(fā)病率是2∶1。分析結石形成的原因，以“流體力學”的原理解釋最為合理。在膽囊切除以后，膽囊對于膽總管內(nèi)的流體壓力失去了緩沖作用，導致膽總管內(nèi)壓力增高，引起代償性擴張，從而膽總管內(nèi)的膽流發(fā)生旋渦或渦流，這是形成膽石的重要學說。如此，膽囊切除避免了術后膽囊結石“復發(fā)”之虞，卻招來“生長膽總管結石”之禍，哪種結石最具危險，孰輕孰重，不言而喻。 4、膽囊切除術對結腸癌發(fā)病率的影響 近年來，許多歐洲從事結腸癌研究的學者發(fā)現(xiàn)一種現(xiàn)象和疑惑，即患結腸癌的病例中許多病例都有膽囊切除史。Moorehead分析了100例60歲以上膽囊切除患者，術后12例患結腸癌;而未行膽囊切除的100例患者中術后僅3例患結腸癌。關于膽囊切除與結腸癌的關系，Morvay通過動物實驗指出：肝臟分泌出的膽酸為初級膽酸，它與結腸中的大腸桿菌作用生成次級膽酸。膽囊切除術后次級膽酸大量增加，該物質(zhì)能刺激結腸粘膜的有絲分裂增強傾向，使結腸癌的發(fā)生率增高，升結腸癌尤著。 5、膽囊切除術后綜合征 以往“膽囊切除術后綜合征”這一名詞是一個模糊概念，隨著現(xiàn)代ERCP和MRCP影像學診斷技術的進步，排除了膽道術后殘余結石、膽管損傷等誤診，只有膽道術后發(fā)生的Oddi括約肌炎癥和運動障礙方能稱得上“術后綜合征”，臨床上治療甚感困難。 新式微創(chuàng)保膽取石手術 新式微創(chuàng)保膽取石技術借助纖維膽道鏡、膽道硬鏡、腹腔鏡及其它相關設備，在肋緣下行小切口（1.5～2cm）入腹，切開膽囊底，在纖維膽道鏡或膽道硬鏡的直視下取出膽囊內(nèi)結石，既保留膽囊及其功能，又取凈結石，消除了臨床癥狀，充分體現(xiàn)了“微小創(chuàng)傷”的理念。嚴格的講，所謂“微創(chuàng)”主要是指對器官功能損傷的大小，而切口的大小都是次要的。保留了一個重要器官的功能，是最大體現(xiàn)微創(chuàng)含義的標準。如果膽囊器官被切掉了，膽囊功能被喪失了，即便是切口小，“恢復快”，也不能算是微創(chuàng)，應該是重創(chuàng)了。 采用新型微創(chuàng)保膽技術治療膽結石不僅復發(fā)率低而且對患者身體影響很小，其治療優(yōu)勢有以下幾點： 1、安全無痛苦：因為手術創(chuàng)傷小，患者在治療過程中不會感覺任何的痛苦，且十分安全。 2、創(chuàng)傷小、不留疤痕：通常開腹手術后，腹壁往往留下一條蜈蚣一樣的切口疤痕，有損美觀，在功能上，如彎腰用力等，也可能給生活和工作帶來不良影響，甚至有疤痕疙瘩或痛性疤痕的后遺癥。做腹腔鏡手術時腹壁的四個穿刺孔，兩個為1Cm長，縫一針即可，另兩個僅0.5Cm，不必縫合即可愈合。所以根本不存在顯眼的切口疤痕，有些病人手術三個月后，腹壁上甚至找不到任何痕跡。 3、取石干凈：腹腔鏡手術比傳統(tǒng)的開腹手術視野更大，手術的基本過程是解剖膽囊三角區(qū)結構，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈，然后在膽囊底部造口。如果膽囊體積過大，可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開膽囊，吸引器吸出膽汁，或夾出結石，膽囊塌陷后即能將其取出體外。 4、不損傷內(nèi)臟：腹腔鏡手術中，腹腔注入CO2，使腹部均勻性膨脹形成氣腹，腹腔空間距離拉大，肝臟上移，在電視屏幕上能清晰地顯示各內(nèi)臟器官，連細小的血管都顯示很清楚，有利于醫(yī)生很仔細、耐心地做手術，不會損傷內(nèi)臟的。 5、效果好，恢復快：一般在術后6～8小時可下床活動，最快1.5小時即可下床，術后天就可進食流汁。經(jīng)適當輸液、抗炎治療兩天，術后3～4天即可出院。 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術在國內(nèi)逐漸開展，正在被越來越多的外科醫(yī)師所認同，并且于2007年12月召開了首屆全國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽學術大會，特別在2008年第13屆全國膽道外科學術大會上我國膽道外科大師黃志強院士明確指出：內(nèi)鏡保膽取石(開展)是21世紀的大事，是中國的一件大事!