精神科

艾司氯氨酮是通過對氯氨酮結(jié)構(gòu)改造降低成癮性等副作用后上市的一種快速治療重度抑郁癥自殺觀念和行為的藥物，是一種鼻腔噴劑劑型。通過鼻黏膜快速進(jìn)入血管，快速起效同時消除首關(guān)效應(yīng)，使藥物既快又達(dá)到高生物利用度，最近一月內(nèi)國內(nèi)已經(jīng)有幾家醫(yī)院陸續(xù)使用，上海精神衛(wèi)生中心、浙江大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心、溫州康寧醫(yī)院。浙江大學(xué)精神衛(wèi)生中心醫(yī)生介紹使用的患者4小時內(nèi)即出現(xiàn)明顯改善，其他幾家醫(yī)院未見后續(xù)報道。隨著數(shù)據(jù)增加可以統(tǒng)計臨床效果，目前的資料國外比較多。如果效果突出以后對這種急性自殺抑郁癥的電休克治療會減少，更容易被患者接受。（費用跟電休克也差不多）。順便看了一個新文獻(xiàn)，「HIV預(yù)防藥物L(fēng)enacapavir」問市。內(nèi)容大概是針對女性艾滋病的預(yù)防，半年打一次針，相當(dāng)于疫苗，文獻(xiàn)資料顯示預(yù)防成功率100%。科技改變生活，盼望精神醫(yī)學(xué)從治療模式到治療手段有越來越多的改變，作為精神科醫(yī)生不能僅僅有一顆愛心，還要有過強(qiáng)的知識來幫助他們。

雙相情感障礙的重點不在于治療，而在于確診。如果一位患者以躁狂或者輕躁狂癥狀為首要表現(xiàn)，遇到這樣的患者只要醫(yī)生不是轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)來的或者純“砍班”出身基本上都能給個大概診斷，最考驗醫(yī)生的是如果他（她或者LGBT）以抑郁癥狀首發(fā)的診斷，一旦診斷失誤不僅影響單次治療，更嚴(yán)重后果體現(xiàn)在加快雙相障礙進(jìn)展、提前出現(xiàn)治療抵抗。因為以抑郁首發(fā)的雙相障礙是進(jìn)行性疾病，從早期單向抑郁反復(fù)發(fā)作到抑郁發(fā)作時開始出現(xiàn)躁狂癥狀（注意此處措辭——躁狂癥狀，不是躁狂）的混合特征階段，再到典型躁狂或輕躁狂，最后出現(xiàn)治療抵抗。如果在早期及時確診雙相可以預(yù)防這種進(jìn)展，而大多數(shù)抑郁首發(fā)的雙相也確實存在雙相跡象，因此盡可能發(fā)現(xiàn)這些跡象而確定雙相是比治療更重要的措施，從開始懷疑到發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡到開始雙相治療方案可以在早期更好控制癥狀，消除雙相進(jìn)行性特征，對預(yù)后非常非常重要。如果醫(yī)生注意力傻傻集中在抑郁，開始“完美抗抑郁治療”，拜醫(yī)生所賜患者將更早迎接暴風(fēng)雨般的抵抗型雙相障礙，從此精神病院又多了一個重型患者。

米氮平雖然列入抗抑郁藥物，如果單獨用它來治療抑郁癥狀會讓醫(yī)生和患者信心受到極其強(qiáng)烈的打擊。理論和現(xiàn)實既有聯(lián)系又有區(qū)別，米氮平對抑郁最大的貢獻(xiàn)在于理論上的前膜a2阻斷和后膜H1阻斷。第一種阻斷相當(dāng)于打開去甲腎上腺素和5羥色胺釋放的閥門，第二種理論相當(dāng)于鎮(zhèn)靜催眠，促進(jìn)神經(jīng)穩(wěn)定性，而這些都是有益于抑郁治療的。然而抑郁癥去甲腎上腺素和5羥色胺釋放減少只是發(fā)病機(jī)制一部分，更重要在于釋放后重新攝取功能過強(qiáng)，就是說即使你米氮平有再強(qiáng)大的增加釋放，也難以阻止它的消除，就像你老婆當(dāng)著你媽面給你1萬塊錢，你媽一走，你老婆要回來9999，（當(dāng)然也可能是你當(dāng)著你丈母娘面給你老婆斷舍離）。既然看似沒啥用為啥還經(jīng)常用到米氮平？還是那句話，存在即合理。實際的應(yīng)用情況也確實是在米氮平理論基礎(chǔ)上開展的，把它作為單胺藥物治療的輔助用藥簡直太爽了。比如最常見的文拉法辛聯(lián)合米氮平就是經(jīng)典的不能再經(jīng)典的例子，米氮平阻斷a2后打開閘門，5羥色胺和NE源源不斷釋放，緊接著文拉法辛通過作用在前膜5羥色胺轉(zhuǎn)運體和NE轉(zhuǎn)運體，一下子斷了5羥色胺和NE的后路，意思就是“來了就別想走啦”，于是突觸間隙濃濃的5羥色胺和NE點燃突觸后膜相應(yīng)受體，尤其在米氮平對H1阻斷后的神經(jīng)穩(wěn)定狀態(tài)下，這種抗抑郁作用超級強(qiáng)，老外稱這種治療為“加州火箭”，意思就是情緒升天吧（個人理解?。?。因為每個人的實際受體分布部位和數(shù)量不同，另外抑郁癥機(jī)制也不僅限于5羥色胺和NE，在實際使用米氮平時要根據(jù)情況確定是否合理及藥量情況。