放射介入科

男性，65歲，PTCD術(shù)后2周，因引流管脫出更換管子不成功后突發(fā)胸腔和腹腔大出血，引出血性液體近5000mL，血壓最低60/30，神志不清。急診動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈出血（圖1），直接門(mén)靜脈造影發(fā)現(xiàn)穿刺竇道有活動(dòng)性出血（圖2），遂急診行NBCA-PVE，成功栓塞兩根出血的門(mén)靜脈分支后（圖3，圖4），門(mén)靜脈主干造影顯示出血分支栓塞良好，出血立即停止。術(shù)后病人血壓平穩(wěn)（15：30，患者血壓升至99/51），神志清楚。術(shù)后隨訪(fǎng)，患者體征平穩(wěn)，無(wú)再次出血！

一.為什么很多肝癌不能手術(shù)？1.原發(fā)性肝癌簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌，早期沒(méi)有癥狀或癥狀不明顯，進(jìn)展迅速，確診時(shí)大多數(shù)已經(jīng)是晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，約有85%的患者失去手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。肝癌巨大，剩余肝體積過(guò)小，難以耐受手術(shù)。2.肝硬化嚴(yán)重，肝臟本身就處于失代償期，即使肝癌較小也難以耐受手術(shù)。嚴(yán)重肝硬化伴肝癌3.患者有糖尿病，或者有嚴(yán)重的心肺功能障礙，也是無(wú)法耐受手術(shù)的。二．肝癌不能手術(shù)了，怎么辦？1.能不能做肝移植？晚期肝癌多伴血管癌栓、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝移植療效不佳，很快出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2.介入（肝動(dòng)脈化療、栓塞）治療怎么樣？介入治療是不能手術(shù)的肝癌首選治療方法。肝動(dòng)脈化療栓塞具有較好的近期療效。肝癌介入治療操作簡(jiǎn)單易行，安全可靠，不須全麻，可以重復(fù)進(jìn)行，而且肝癌介入治療費(fèi)用相對(duì)比較低。肝癌介入示意圖巨大肝癌的肝動(dòng)脈栓塞載藥微球肝動(dòng)脈栓塞，藥效持續(xù)到術(shù)后近1個(gè)月，對(duì)于不能接受手術(shù)的肝癌患者而言，可顯著提高3年生存率，并大幅降低肝動(dòng)脈化療栓塞的副作用。治療前載有吡柔比星的微球載藥微球栓塞后腫瘤壞死釔-90微球栓塞。釔 90 微球體是一種帶有放射線(xiàn)的微小球體，釔-90微球治療是將攜帶有高強(qiáng)度放射性元素釔-90，與微型球體相結(jié)合經(jīng)導(dǎo)管由肝動(dòng)脈，注入肝臟腫瘤，讓釔-90射線(xiàn)殺死腫瘤。釔 90 微球體被注入肝癌腫瘤內(nèi)釔 90射線(xiàn)殺滅癌細(xì)胞門(mén)靜脈栓塞聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞，可為部分大肝癌創(chuàng)造手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。肝癌位于右肝，左肝較小，切除右肝左肝不夠用門(mén)靜脈右支栓塞，促進(jìn)剩余肝增生。3.聽(tīng)說(shuō)肝癌可以燒掉（消融），晚期肝癌行嗎？消融是在影像學(xué)設(shè)備的引導(dǎo)下，將消融針經(jīng)皮直接插入肝癌里，通過(guò)產(chǎn)熱、冷凍作用，使腫瘤組織凝固壞死，瞬間滅活。晚期大肝癌行消融聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞，可以取得一定的療效。嚴(yán)重肝硬化的小肝癌，消融是最好的治療，可以達(dá)到手術(shù)治療相同的效果。肝癌經(jīng)皮消融示意圖動(dòng)物肝實(shí)驗(yàn)射頻消融術(shù)中超聲影像消融前消融后腫瘤及周邊肝組織壞死，達(dá)到了手術(shù)治療同等的效果4.放射性125I粒子植入碘125粒子植入治療，是直接將粒子植入肝癌內(nèi)，是一種放射治療。碘125粒子能發(fā)出低能量γ射線(xiàn)，對(duì)肝癌組織進(jìn)行持續(xù)性的、最大程度的毀滅性殺傷。治療前的肝癌碘125粒子植入治療后，肝癌明顯壞死縮小5.分子靶向治療與免疫治療近年來(lái)，分子靶向藥物治療肝癌已取得較好的臨床效果。目前用于肝癌的靶向藥物主要有：索拉非尼（多吉美）、瑞戈非尼（俗稱(chēng)多吉美二代，拜萬(wàn)戈）、樂(lè)伐替尼（E7080）等。免疫治療：PD-1/PD-L1拮抗劑，晚期肝癌的一線(xiàn)治療，及索拉非尼治療后疾病進(jìn)展的晚期肝癌患者二線(xiàn)治療。靶向治療、免疫治療可以聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞，聯(lián)合放射性粒子植入，聯(lián)合消融治療等，可以取得比單一治療更好的效果。

什么是門(mén)靜脈高壓 門(mén)靜脈高壓癥(portal hypertension，PHT)是指門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻和(或)血流量增加，導(dǎo)致門(mén)靜脈及其屬支血管內(nèi)靜水壓持續(xù)升高所引起的一組臨床綜合征。大多數(shù)由肝硬化引起，少數(shù)繼發(fā)于門(mén)靜脈主干或肝靜脈梗阻。門(mén)靜脈高壓的主要病因肝炎性肝硬化、血吸蟲(chóng)性肝硬化、酒精性肝硬化占肝硬化發(fā)病率的90%。其他病因有門(mén)靜脈血栓形成、門(mén)靜脈癌栓、先天性肝纖維化、特發(fā)性門(mén)靜脈高壓、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒉技泳C合征等。門(mén)靜脈高壓有什么表現(xiàn)1.脾大、脾功能亢進(jìn) 充血性脾大是本病的主要臨床表現(xiàn)之一，也是臨床最早發(fā)現(xiàn)的體征。 脾大伴脾功能亢進(jìn)時(shí)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、增生性貧血和血小板減低。易并發(fā)貧血、發(fā)熱、感染及出血傾向。2.腹腔積液 肝硬化晚期出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓時(shí)，常伴發(fā)腹腔積液，腹腔積液量少時(shí)僅有輕度腹脹感，隨著量的增多，腹脹加重，并有食欲不振、尿少，甚至因過(guò)度腹脹引起腹肌疼痛或呼吸困難、心功能障礙及活動(dòng)受限。3.門(mén)體側(cè)支循環(huán)的形成 門(mén)體側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放是門(mén)靜脈高壓的獨(dú)特表現(xiàn)。 ①出血。出血是食管胃底靜脈曲張后破裂引起的，是嚴(yán)重的并發(fā)癥。 ②門(mén)體分流性腦病。有10%～20%的肝硬化患者，肝細(xì)胞代償功能尚佳，但腸道產(chǎn)生的毒性物質(zhì)未經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)肝外門(mén)體側(cè)支循環(huán)分流直接進(jìn)入體循環(huán)，引起自發(fā)性門(mén)體分流性腦病，是肝性腦病的一種類(lèi)型，病人多在攝入大量蛋白質(zhì)后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，限制蛋白質(zhì)攝入病情?？勺孕芯徑?。 ③腹壁和臍周靜脈曲張。腹壁靜脈曲張顯著者可呈海蛇頭狀稱(chēng)水母頭征。沿靜脈可觸及震顫或聞及雜音，稱(chēng)之為克-鮑綜合征。4.門(mén)靜脈高壓性胃腸血管病 門(mén)靜脈高壓性胃腸血管病是指長(zhǎng)期門(mén)靜脈高壓所導(dǎo)致的胃腸黏膜血管病變，其發(fā)病部位依次為胃、小腸、大腸和直腸。根據(jù)其發(fā)病部位分為： ①門(mén)靜脈高壓性胃病患者常發(fā)生胃黏膜炎癥、糜爛和潰瘍，總發(fā)生率約為90%，也是本癥患者并發(fā)上消化道出血的重要原因之一。目前被公認(rèn)為門(mén)靜脈高壓性胃?。≒HG）?；颊卟凰硷嬍?、腹脹和噯氣，上腹部不適或疼痛，潰瘍形成后也不出現(xiàn)典型的消化性潰瘍癥狀，診斷依靠?jī)?nèi)鏡檢查。 ②門(mén)靜脈高壓性腸病（PHC）臨床有門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)，常伴有下消化道急、慢性出血的潛在因素。彌漫性櫻桃紅斑點(diǎn)可能因門(mén)靜脈壓力升高引起，而血管擴(kuò)張和直腸靜脈曲張與門(mén)靜脈壓力升高無(wú)關(guān)。長(zhǎng)期藥物治療可減輕肝硬化患者直腸黏膜彌漫性櫻桃紅斑點(diǎn)，同時(shí)降低門(mén)靜脈壓力。門(mén)靜脈高壓如何檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿液、糞便、肝功能、免疫學(xué)檢查及其肝纖維化的血清標(biāo)志物檢查等。腹腔穿刺腹腔穿刺抽取腹水，對(duì)腹水行常規(guī)、生化、培養(yǎng)及瘤細(xì)胞檢查。超聲顯像可行實(shí)時(shí)成像、二維超聲和彩色多普勒血流成像相結(jié)合對(duì)門(mén)靜脈高壓檢查。①腹部B型實(shí)時(shí)超聲；②內(nèi)鏡超聲檢查；③脈沖超聲多普勒；④彩色超聲多普勒。其超聲征象具有顯著的特征性，二維超聲檢查顯示曲張靜脈呈蜂窩狀、網(wǎng)絡(luò)狀或葡萄狀無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，而在曲張靜脈的異常結(jié)構(gòu)中檢測(cè)到紅藍(lán)相間的彩色血流信號(hào)及連續(xù)性低流速帶狀門(mén)脈樣血流頻譜。X線(xiàn)鋇餐造影是臨床首選X線(xiàn)檢查方法，可顯示主動(dòng)脈弓以下食管黏膜呈蟲(chóng)蝕樣或串珠樣充盈缺損，在食管蠕動(dòng)時(shí)上述現(xiàn)象消失，以區(qū)別食管癌。對(duì)疑似病人，檢查時(shí)作Valsalva動(dòng)作或注射654-2可提高檢出率。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）CT掃描對(duì)肝內(nèi)性及肝外性門(mén)靜脈高壓的診斷均有十分重要的意義。CT掃描不僅可清晰顯示肝臟的外形及其輪廓變化，還顯示實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)血管變化，并可準(zhǔn)確測(cè)定肝臟容積。CT掃描圖像可明確提示門(mén)靜脈系有無(wú)擴(kuò)張及各側(cè)支血管的形態(tài)變化，注入造影劑之后可顯示有無(wú)離肝血流。磁共振成像（MRI）磁共振成像可清晰顯示門(mén)靜脈及其屬支的開(kāi)放情況，對(duì)門(mén)-體側(cè)支循環(huán)的檢出率與動(dòng)脈-門(mén)靜脈造影符合率高。磁共振顯像可以比較清晰地顯示門(mén)靜脈及其屬支的血栓及門(mén)靜脈的海綿狀變形，對(duì)肝外門(mén)靜脈高壓的診斷具有重要意義。核素掃描核素掃描不僅可以確定有無(wú)分流，而且還可以區(qū)分是肝內(nèi)分流還是肝外分流，并可進(jìn)行定量，區(qū)別肝硬化性與非肝硬化性門(mén)靜脈高壓。血管造影能了解肝動(dòng)脈、肝靜脈、門(mén)靜脈和下腔靜脈形態(tài)、分支及病變。肝固有動(dòng)脈及左、右肝動(dòng)脈造影可以避免與其他血管重迭，使病變顯影更清晰。因?yàn)橛袆?chuàng)傷，限制了其日常應(yīng)用。內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查；腹腔鏡檢查。壓力測(cè)定門(mén)靜脈壓力測(cè)定；食管曲張靜脈壓力測(cè)定（EVP）血流量測(cè)定全肝血流量測(cè)定；肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈血流分?jǐn)?shù)的測(cè)定。肝組織活檢肝臟組織變化依然是診斷肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于每例肝硬化的病人均應(yīng)盡可能通過(guò)細(xì)針穿刺或腹腔鏡直視下活檢、剖腹探查或經(jīng)靜脈活檢等獲得活檢標(biāo)本，進(jìn)行組織學(xué)診斷。門(mén)靜脈高壓怎么治療一般治療門(mén)靜脈高壓病人病情穩(wěn)定而無(wú)明顯其他并發(fā)癥時(shí)，可根據(jù)以下原則綜合治療，以針對(duì)病因或相關(guān)因素治療為主。治療包括：休息、飲食、病因治療，支持治療、護(hù)肝、降酶、退黃治療等。降低門(mén)靜脈壓的藥物治療藥物治療可降低門(mén)靜脈及其曲張靜脈壓力，需要早期、持續(xù)和終身治療以減少其并發(fā)癥，降低病死率。用于降低門(mén)靜脈壓力的藥物主要有三大類(lèi)：血管收縮藥物、血管擴(kuò)張藥物等。內(nèi)鏡治療隨著胃鏡的廣泛開(kāi)展，特別是急診內(nèi)鏡臨床應(yīng)用研究的深入，不僅對(duì)門(mén)靜脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張的診斷及曲張靜脈破裂出血的緊急救治取得了顯著療效，而且由于內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷發(fā)展，可有效的預(yù)防出血。內(nèi)鏡下套扎加小劑量硬化劑聯(lián)合治療優(yōu)于單純使用硬化劑，且副作用??；再在胃底的曲張靜脈延伸部分注射組織黏合劑，效果更好介入治療主要有：①經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈支架分流術(shù)（TIPSS）；②經(jīng)皮肝穿刺門(mén)靜脈分支栓塞術(shù)（PIE）；③經(jīng)皮經(jīng)肝門(mén)靜脈栓塞術(shù)（PTO）；④經(jīng)回結(jié)腸靜脈栓塞術(shù)（TIO）；⑤脾動(dòng)脈栓塞術(shù)；⑥經(jīng)氣囊導(dǎo)管閉塞法逆行性靜脈栓塞術(shù)（B-RTO）；⑦雙重氣囊閉塞下栓塞治療術(shù)（DBOE）；⑧經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈灌注垂體后葉素治療術(shù)。三腔二囊管壓迫止血法是傳統(tǒng)的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的壓迫止血法。由于EVB出血來(lái)勢(shì)兇猛、出血量大，緊急應(yīng)用S-B管局部壓迫止血，可起到較好的暫時(shí)療效，可為內(nèi)鏡、介入或外科手術(shù)治療創(chuàng)造條件。外科治療對(duì)門(mén)靜脈高壓的外科治療選擇必須考慮到本病的發(fā)病原因、病理生理、血流動(dòng)力、肝臟功能等諸多因素的影響，以選擇合適的外科治療方式。目前我國(guó)的門(mén)靜脈高壓仍主要是由肝硬化引起的，其外科治療的目的則主要考慮解決食管胃底靜脈曲張而引起破裂出血，其次是要解決脾大及脾功能亢進(jìn)。 在食管靜脈曲張急性大量出血時(shí)，介入治療可作為搶救的一線(xiàn)方案； 食管靜脈曲張出血藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療失敗時(shí)，介入是有效的補(bǔ)救性治療； 介入是治療難治性腹水的一線(xiàn)治療方案； 介入是難治性肝性胸腔積液的重要治療方法； 對(duì)于終末期肝硬化門(mén)靜脈高壓如有條件可行肝移植治療。