普外科

膽囊結(jié)石是普外科的常見病、多發(fā)病。從生理上看，膽囊、肝總管和膽總管共同構(gòu)成人體的膽道系統(tǒng)，以行使運送、貯存、濃縮和排泄膽汁的功能。若是膽道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)或者膽汁的成分發(fā)生變化，在膽道系統(tǒng)內(nèi)的任何位置都有可能形成固體的結(jié)晶，這就是膽結(jié)石。膽結(jié)石若是很小，患者一般沒有明顯的感覺；膽結(jié)石若是較大，患者會出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，同時還可引發(fā)黃疸、膽管炎和胰腺炎等疾病甚至膽囊癌變，因此，對于膽結(jié)石要盡早治療。治療膽囊結(jié)石，手術(shù)切除最可靠目前，治療膽囊結(jié)石的主流方法有膽囊切除術(shù)，其他方法還有保膽取石術(shù)、口服藥物溶石、碎石治療4種。 其中，口服藥物溶石和體外超聲波碎石排石因療效不能令人滿意，已經(jīng)被淘汰，手術(shù)成為治療膽結(jié)石最安全有效的方法，微創(chuàng)保膽取石術(shù)和膽囊摘除術(shù)隨即產(chǎn)生。在1990年左右，國內(nèi)外曾進(jìn)行過一輪保膽取石的治療熱潮，但因為保膽取石術(shù)膽囊結(jié)石膽固醇代謝異常，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率過高。而經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)因療效確切、創(chuàng)傷小而成為國內(nèi)外膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，目前各大醫(yī)院均采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)做為治療首選。保留病態(tài)膽囊弊大于利 膽囊切除對人體健康的影響甚微。因為膽汁是肝臟分泌的，膽囊只是起儲存和濃縮功能，切除膽囊后原來膽汁分泌量沒有明顯變化。有觀點認(rèn)為，膽囊切除術(shù)后容易出現(xiàn)膽道功能障礙、術(shù)后腸梗阻、結(jié)腸癌、術(shù)后腹瀉、返流性胃炎、反流性食道炎等缺點。但在臨床中發(fā)現(xiàn)，除了術(shù)后進(jìn)食高脂飲食后有不到5%的患者容易出現(xiàn)大便次數(shù)增加外，其余表現(xiàn)很罕見，而且一般經(jīng)過1年后，多數(shù)患者的腹瀉可以通過自身調(diào)節(jié)而消失。實際上，得了膽囊結(jié)石后，很大一部分患者膽囊已經(jīng)沒有濃縮功能。保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石易復(fù)發(fā) 若是膽囊已被切除，不可能再有膽囊結(jié)石，所謂“皮之不存，毛將焉附”。而保膽后2年的結(jié)石復(fù)發(fā)率，國內(nèi)外報道均在40％～80％之間，多數(shù)患者會被迫進(jìn)行第2次手術(shù)，而第2次手術(shù)會因為第一次手術(shù)后發(fā)生粘連而增加難度和危險性。由此可見，膽囊患者堅持選擇保膽手術(shù)，是沒有多大必要的。 若患者執(zhí)意保留膽囊，一般來說應(yīng)符合以下4個條件，否則結(jié)石復(fù)發(fā)率很高： 1.癥狀輕微或沒有明顯癥狀； 2.B超檢查提示膽囊壁無明顯增厚，膽囊收縮功能正常； 3.口服法膽囊造影膽囊顯影良好，且膽囊收縮功能正常； 4.結(jié)石為單發(fā)。膽囊切除術(shù)后如何康復(fù)？ 膽囊切除后，由于膽道的生理完整性和功能協(xié)調(diào)性受到一定程度的改變，患者更應(yīng)該注意飲食結(jié)構(gòu)的合理搭配，糾正不良的飲食習(xí)慣，繼續(xù)保持低熱量、低脂肪、高蛋白、高維生素的飲食原則。 因個體差異不同，消化不良的癥狀大概會持續(xù)3個月至半年左右，隨著時間的推移，膽總管逐漸擴(kuò)張，會部分替代膽囊的作用，消化不良的癥狀也就會慢慢緩解，這時飲食也就能逐步過度到正常了，因此不必?fù)?dān)心膽囊切除后膽汁無法存儲的問題。 膽囊切除患者要多參加體育活動，促進(jìn)腸蠕動；要多吃些富含纖維素的蔬菜、水果和粗糧，保持大便通暢；控制體重，避免肥胖；多食鮮奶和奶制品，牛奶中豐富的鈣和維生素A、D等，能抑制或減少膽酸的分泌。

50多歲的老李自去年3月份以來，經(jīng)常出現(xiàn)上腹隱痛、腹脹、噯氣、反酸等癥狀，到醫(yī)院做胃鏡檢查診斷為慢性萎縮性胃炎。看到胃鏡報告時，老李憂心忡忡，因為他聽人說慢性萎縮性胃炎早晚會轉(zhuǎn)成胃癌。這種擔(dān)心有道理嗎？慢性萎縮性胃炎的定義：慢性萎縮性胃炎是一種以胃黏膜固有腺體萎縮為病變特征的常見的消化系統(tǒng)疾病，占慢性胃炎的10%～20%。該病多見于中老年人，發(fā)病率隨年齡增長而上升。胃鏡檢查和胃黏膜活檢是最為可靠的診斷方法。慢性萎縮性胃炎指胃粘膜已經(jīng)發(fā)生萎縮性改變的慢性胃炎，可以分為多灶萎縮性胃炎和自身免疫性胃炎兩大類。前者萎縮性改變在胃內(nèi)呈多灶性萎縮，以胃竇為主，多由幽門螺桿菌感染引起的慢性非萎縮性胃炎發(fā)展而來，后者萎縮性改變主要在胃體，多由自身免疫引起的胃體胃炎發(fā)展而來。胃鏡下正常胃粘膜表面光滑、粘液覆蓋、皺襞豐富一般呈談粉紅色。而典型萎縮性胃炎患者內(nèi)鏡下可發(fā)現(xiàn)胃粘膜顏色變淡、粘膜變薄、粘膜皺襞減少或消失、粘膜下血管透見、表面粗糙不平，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)。慢性萎縮性胃炎的癥狀： 有些朋友認(rèn)為，萎縮性胃炎屬于比較嚴(yán)重的胃病，自然會有比較明顯的不適癥狀。其實不然，萎縮性胃炎癥狀沒有特異性，甚至部分患者沒有明顯主訴。常見癥狀以隱痛和消化不良為主，如:上腹部飽脹、不適或疼痛，餐后較明顯，噯氣、反酸、惡心、嘔吐、食欲不振等其它消化不良癥狀。慢性萎縮性胃炎的診斷主要靠胃鏡，不能以癥狀來判斷是否患有萎縮性胃炎。患者的癥狀與胃鏡檢查所見和病理結(jié)果并不成正比。也就是說，無明顯癥狀的患者可能患有較嚴(yán)重的萎縮性胃炎；相反，有顯著不適癥狀者未必會有胃黏膜萎縮。疾病是復(fù)雜的，不是簡單一一對應(yīng)關(guān)系，需要綜合診治。慢性萎縮性胃炎并不等于癌變慢性萎縮性胃炎是胃癌的癌前疾病，慢性萎縮性胃炎若伴腸上皮化生或異型增生者則為癌前病變，二者概念不同。雖然胃癌周圍黏膜中，萎縮性病變多見，但并沒有說慢性萎縮性胃炎會必然發(fā)展成胃癌的結(jié)論。慢性萎縮性胃炎將來是否會發(fā)展為癌前病變或癌變，應(yīng)根據(jù)病變的萎縮程度，具體情況具體分析，不能一概而論。目前醫(yī)界學(xué)的共識是：慢性萎縮性胃炎雖可癌變，但癌變率很低（多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)癌變率不超過3%），所以不能籠統(tǒng)地說慢性萎縮性胃炎就是胃癌前兆和序幕，兩者不能劃等號。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對慢性萎縮胃炎、幽門螺桿菌、胃癌的關(guān)系作了大量研究，發(fā)現(xiàn)胃癌高發(fā)地區(qū)的人群中，萎縮性胃炎發(fā)病率高，但也與幽門螺桿菌發(fā)生率高有關(guān)，究竟是幽門螺桿菌還是萎縮性胃炎易導(dǎo)致胃癌百姓不需要嚴(yán)格區(qū)分，二者常共存、共同導(dǎo)致胃粘膜的異型增生，治療幽門螺桿菌本身也是治療萎縮性胃炎的一方面。慢性萎縮性胃炎必須定期復(fù)查 雖說慢性萎縮性胃炎癌變率很低，但并非兩者毫無關(guān)系，胃癌是從萎縮性胃炎的腸上皮化生和異型增生一步步發(fā)展過來的。為了盡量減少發(fā)生癌變的可能，需要規(guī)范治療和復(fù)查，故積極防治還是十分必要和應(yīng)該的。對慢性萎縮性胃炎伴不完全性結(jié)腸型腸上皮化生者要重視，更要定期隨防。為了監(jiān)視病變的動態(tài)變化，要定期復(fù)查胃鏡。一般性慢性萎縮性胃炎（無顯著腸上皮化生和不典型增生者），3年復(fù)查1次；不完全性結(jié)腸型腸上皮化生伴輕度不典型增生者1年1次；伴中度不典型增生者3個月1次；伴重度不典型增生者應(yīng)看作是癌變，可考慮將局部病變組織切除或手術(shù)切除，以絕后患。慢性萎縮性胃炎的治療：1、抗幽門螺桿菌治療：幽門螺桿菌在胃上皮寄生，分泌毒素?fù)p傷胃上皮細(xì)胞以及一系列繼發(fā)效應(yīng)，最終導(dǎo)致萎縮性胃炎的發(fā)生，在我國萎縮性胃炎有很大一部分是因為幽門螺桿菌感染加重或誘發(fā)的，因此治療萎縮性胃炎首先應(yīng)進(jìn)行抗幽門螺桿菌治療，此外根治幽門螺桿對預(yù)防胃癌也有積極的作用。2、一般治療：包括戒煙、忌酒，避免過咸、辛辣、過熱、濃茶、咖啡、多吃新鮮蔬菜和水果。防治幽門桿菌感染，規(guī)范抗菌治療，復(fù)查。建立良好的衛(wèi)生習(xí)慣、分餐制、餐具消毒，家庭成員一起治療等。3、慢性萎縮性胃炎的規(guī)范治療：有人覺得萎縮性胃炎比較頑固，難以治愈，其實療效不佳還要考慮治療是否規(guī)范。治療盲目：慢性萎縮性胃炎有兩類，一類與自身免疫相關(guān)，另一類與幽門螺旋桿菌感染、煙酒刺激、反流性胃炎等相關(guān)，如不查明原因，在治療上缺乏針對性，就達(dá)不到較好治療效果。未堅持治療：有些萎縮性胃炎有的癥狀不明顯，服藥后癥狀有所緩解，思想上也放松了警惕，依舊嗜煙酗酒結(jié)果萎縮性胃炎卷土重來，甚至?xí)鸩郊又?，最終導(dǎo)致每次復(fù)查胃鏡依然是萎縮性胃炎。4、慢性萎縮性胃炎的治療越早越好：發(fā)現(xiàn)了萎縮性胃炎越早治療效果越好，若不堅持治療或復(fù)查，非要等到出現(xiàn)了腸上皮化生和不典型增生才重視豈不是自欺欺人，要知道輕、中度萎縮性胃炎經(jīng)治療多數(shù)還是可逆的，而重度萎縮性胃炎可逆性很小。

張老伯一向自認(rèn)為身體良好，平時有點不舒服也很少吃藥、上醫(yī)院。最近幾個月，老張的胃時不時感到疼痛，胃口越來不好了，人也逐漸瘦下來。有一天，老張面色很差，午飯還沒吃兩口就嘔吐了一大口血。被家人趕緊送到醫(yī)院，急診做了一個胃鏡，初步診斷：胃癌合并出血！。。。家屬不禁嘆息：“什么？怎么會是胃癌？我爸平時身體挺好的啊，怎么一查就是晚期胃癌?。俊?。。。胃癌可謂是一個沉默潛伏的健康殺手，發(fā)病時少有癥狀，難以引起人們注意，一旦出現(xiàn)癥狀往往已經(jīng)是中晚期。我國是一個是胃癌大國，全世界有一半以上的新發(fā)胃癌在中國，但我國早期胃癌患者檢出率只有5%-10%左右，即便是明星也沒有逃避它的特權(quán)，原中央電視臺《焦點訪談》主持人方靜等名人都是因為胃癌去世。為什么胃癌難以早期發(fā)現(xiàn)？原因如下：一、人們對于胃癌的認(rèn)識不足平時身體好的朋友很難把自己與胃癌聯(lián)系起來，其實從胃癌的高危因素來看，需要重視的人并不少。如果不知道高危因素，預(yù)防更無從談起。因此，如果有高危因素的你從今往后就要在體檢是多留意，定期做胃鏡檢查。（一）胃癌高危因素包括：1、遺傳因素：有胃癌家族史，罹患胃癌可能性比普通人高2-3倍不等，有消化道腫瘤家族史也應(yīng)重視。2、飲食、生活習(xí)慣：長期吸煙、高鹽飲食、常常吃腌熏煎烤炸食品、剩飯剩菜霉變食物等也與胃癌發(fā)生密切相關(guān)。還有吸煙，不僅限于胃癌，還增加其他惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險。3、男性：男性發(fā)病率是女性的兩倍。4、年齡：大約75%的胃癌患者年齡在50以上，建議以45歲為胃癌篩查的起始年齡，如果有上述高危因素可提前篩查。5、幽門螺桿菌感染：幽門螺旋桿菌感染與胃癌發(fā)生呈正相關(guān)性，感染幽門螺旋桿菌的人群發(fā)生胃癌的危險性是未感染人群的好幾倍，雖然各種研究數(shù)據(jù)有所出入，但這點致癌因素是十分明確的。二、胃癌的早期癥狀隱蔽，比較難以引起重視事實告訴我們，胃癌在發(fā)生的過程中因為沒有什么特異的癥狀，所以不容易發(fā)現(xiàn)。即便有一些癥狀，可能僅僅是胃痛、食欲不振、腹部不適等，這些癥狀極易與胃炎、胃潰瘍等胃病相混淆，因此難以察覺。要想獲得治療胃癌的最佳時機(jī)，很大程度上取決于我們的重視程度和基本的防癌知識。了解胃癌可能出現(xiàn)的早期癥狀，對于胃癌防治是有幫助的。三、我國的胃鏡篩查率偏低日本和中國一樣都是胃癌的高發(fā)國家。但日本經(jīng)過近幾十年持續(xù)的努力，日本胃癌的治愈率越來越高，死亡率越來越低。分析其胃癌防治取得巨大成就，很大程度上歸功于舉國推廣胃鏡篩查。據(jù)報告，日本人口為1.27億，每年總共約完成1500萬例胃鏡檢查，相當(dāng)于每年12.5%的人都去做了胃鏡，再換算一下，相當(dāng)于5年中有62.5%的人至少做了一次胃鏡。反觀我們國家，5年來自己家里有幾個人做過胃鏡？正是得益于胃鏡篩查，日本胃癌早期診斷率高達(dá)50%-70%，而我國只有10%-20%的早期胃癌發(fā)現(xiàn)率。胃癌是起源于胃粘膜的病變，早期發(fā)現(xiàn)最直接有效的辦法，就是讓胃癌的高危人群定期去做胃鏡檢查，評估一下胃粘膜是否還健康，是淺表性胃炎，還是萎縮性胃炎，有沒有腸上皮化生或者異型增生。沒做胃鏡檢查之前，心中沒數(shù)，要么蒙蔽自己，要么憂心忡忡，甚至完全不知道自己有胃癌風(fēng)險這回事。如果我們自己能主動掌握健康，自己心里有數(shù)，何樂而不為。因此，胃癌早發(fā)現(xiàn)的重要性不言而喻當(dāng)腫瘤被發(fā)現(xiàn)時，其分期很大程度上決定了疾病的預(yù)后。四期胃癌的5年生存率僅為4.0%，而早期可以達(dá)到70%以上。因此要想獲得治療胃癌的最佳時機(jī)，很大程度上取決于早期發(fā)現(xiàn)。俗話說，再好的手術(shù)技巧也比不上腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，再好的早期診斷技術(shù)也比不上科學(xué)的健康意識。那么如何早期發(fā)現(xiàn)胃癌?或者說應(yīng)注意那些細(xì)節(jié)才能早發(fā)現(xiàn)？（一）胃內(nèi)的病變一般最多、最先發(fā)生于胃粘膜，且胃鏡檢查能發(fā)現(xiàn)癌前疾病和癌前病變，因此胃鏡是檢查胃部疾病的首選?，F(xiàn)在利用染色技術(shù)、NBI成像技術(shù)，幫助我們通過肉眼在內(nèi)鏡下檢出盡可能早期的癌灶，可謂不怕醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不了，就怕不去做。胃鏡的首次檢查，普通人群從45歲開始，胃癌的高危人群，最好從40歲開始。很多人覺得做胃鏡痛苦而不愿意做，其實現(xiàn)在也可以做無痛胃鏡或者膠囊胃鏡，可以大大減輕普通胃鏡的不適感。（二）另外如果能做到以下這三點 胃癌就可以早發(fā)現(xiàn):1、有病變要及時治療既往有慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生或者低級別上皮內(nèi)瘤變的朋友，則應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)治療和復(fù)查，改掉不良習(xí)慣：應(yīng)少吃腌制、高鹽、熏制等不新鮮食物，多吃新鮮果蔬，戒煙酒。幽門螺桿菌感染伴有胃癌家族史或高危因素，則應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下治療幽門螺桿菌感染，阻斷幽門螺桿菌引起的癌變的進(jìn)展之路。2、有癥狀要及時檢查當(dāng)胃癌高危人群，“老胃病”等出現(xiàn)的疼痛性質(zhì)、規(guī)律的改變，無胃病史突然出現(xiàn)不能緩解的腹部不適，食欲差，黑便、消瘦等情況，常規(guī)治療無效等情況時，應(yīng)該考慮并排除胃癌可能性。不應(yīng)麻痹自己或者諱疾忌醫(yī)，胃鏡可怕，但胃癌更可怕！因此面對胃鏡檢查時，該排除就排除，該復(fù)查就復(fù)查，千萬別麻痹大意。3、沒有癥狀也要定期復(fù)查建議45-50歲以上健康人群至少做過一次胃鏡，結(jié)合危險因素和醫(yī)生建議制定復(fù)查方案：①檢查結(jié)果顯示“淺表性胃炎”，那么3-5年復(fù)查即可；②如果是“萎縮性胃炎伴腸化”，最好1-2年復(fù)查一次；③如果有“異型增生”或者“低級別上皮內(nèi)瘤變”，通常需要更密切地隨訪或者粘膜下切除。寫了這么多，最終只為一個目的，就是早期發(fā)現(xiàn)病變，盡量避免胃癌“無端”發(fā)生。正所謂知識改變命運，用知識讓更多人獲益！