心血管內(nèi)科

素食背后隱藏著油脂等問(wèn)題，高血脂人群除了均衡營(yíng)養(yǎng)合理膳食，每天還要步行30分鐘以上至一小時(shí)來(lái)源：南方都市報(bào) 2015-04-27 08:33:47 編輯：周娟高血脂人群要“管住嘴、邁開(kāi)腿”，除了飲食上均衡營(yíng)養(yǎng)、合理膳食，避免過(guò)多的油脂攝入外，科學(xué)、合理的運(yùn)動(dòng)也格外重要，步行是最好的運(yùn)動(dòng)方式，每天堅(jiān)持行走30分鐘以上至一小時(shí)，每周4-5次，能夠有效消耗掉身體中攝入過(guò)多的油脂。 醫(yī)學(xué)指導(dǎo)：廣州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師 劉城 擅長(zhǎng)領(lǐng)域：高血壓、冠心病、心力衰竭 門診時(shí)間：每周四下午 不少人都認(rèn)為吃素一定能降血脂，不過(guò)最近網(wǎng)絡(luò)上有一通“抱怨”：年近50歲的王先生檢查出高血脂后格外注重飲食，戒掉了大魚(yú)大肉專心吃素，可過(guò)了幾個(gè)月的“苦行僧”生活，血脂竟仍居高不下。這是怎么一回事？專家指出，素食理論上有一定的降血脂作用，但每個(gè)人的血脂高低除了與各自的血脂代謝能力有關(guān)外，亦與不良飲食習(xí)慣密切相關(guān)，吃素認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)很可能正是高血脂癥的“隱藏兇手”。 攝入大量主食填飽肚子，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)造成高血脂 愛(ài)吃花生核桃的，若是煎炸的，脂肪含量也不少 隱藏在“素食”背后的問(wèn)題 食用的是素菜，但烹飪方式不當(dāng)會(huì)造成多油脂 “素食”背后隱藏著油脂等問(wèn)題 Q：為什么說(shuō)“吃素一定可以降血脂”是一個(gè)誤區(qū)？ A：對(duì)于這一命題需辨證看待，一項(xiàng)在美國(guó)基督復(fù)臨教派的中年教徒中進(jìn)行的大型觀察性研究發(fā)現(xiàn)，素食者6年的死亡率較肉食者低12%，且觀察發(fā)現(xiàn)素食者缺血性心臟病或心血管疾病死亡率顯著下降，說(shuō)明素食確實(shí)有改善血脂、降低心血管疾病死亡的作用，但不能因此得出“一定能降血脂”的結(jié)論，值得注意的是，大家往往關(guān)注“素食”本身，而忽略了隱藏在“素食”背后的油脂等問(wèn)題，可能因此陷入飲食誤區(qū)而導(dǎo)致血脂高。 現(xiàn)實(shí)中有的人時(shí)常大魚(yú)大肉但血脂仍處正常范圍，也有人天天吃素血脂檢查結(jié)果仍然高，這是因?yàn)椴煌说难x能力是不同的，不能一概而論。不過(guò)，不管先天條件如何，日常飲食不注意、生活方式不健康，一旦超過(guò)機(jī)體所能承受的限度，都會(huì)罹患高血脂癥。 Q：長(zhǎng)期吃素，正常人也可能得高血脂癥嗎？ A：若不注意，長(zhǎng)期吃素很容易陷入營(yíng)養(yǎng)不均、選擇不當(dāng)?shù)蕊嬍痴`區(qū)，可能因此患上高血脂癥。吃素時(shí)，由于不能吃肉，人體可能選擇攝入大量主食填飽肚子，過(guò)量的碳水化合物轉(zhuǎn)化成甘油三酯，時(shí)間長(zhǎng)了也會(huì)造成高血脂；另外雖然食用的是素菜，但如果烹飪方式不當(dāng)同樣攜帶著間接油脂；如果喜歡吃瓜子、花生、核桃等小零食，這些食物本身含有脂肪，若是煎炸工藝加工而成，脂肪含量更不少。長(zhǎng)期素食可能造成營(yíng)養(yǎng)缺乏或失衡，出現(xiàn)糖、脂代謝紊亂，加上控制不當(dāng)、食物選擇不當(dāng)，可能導(dǎo)致間接攝入油脂過(guò)多，總熱量超標(biāo)等，一系列的問(wèn)題都可能導(dǎo)致高血脂癥。 高血脂癥患者最重要的是合理膳食、均衡營(yíng)養(yǎng) Q：從降血脂的目的出發(fā)，怎樣的飲食習(xí)慣才是正確的？ A：醫(yī)學(xué)上對(duì)高血脂的治療首先告誡“管住嘴”，很多患者將這理解為吃素，其實(shí)不然。事實(shí)上素食有很多種，包括全素食、半素食、乳蛋素食、魚(yú)蛋素食等，但近年來(lái)通過(guò)觀察研究發(fā)現(xiàn)，在不同類型的素食者中僅乳蛋素食和魚(yú)素食能從其飲食中獲益，完全素食者反而未有額外獲益。對(duì)于高血脂癥患者，最重要的是遵循合理膳食、均衡營(yíng)養(yǎng)這一原則，低鹽、低脂、控制總熱量，多吃水果和蔬菜。一些含有過(guò)多飽和脂肪酸的食物，如排骨、動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉等少食，蛋白營(yíng)養(yǎng)可以從乳、蛋、魚(yú)(深海魚(yú)為好)這類優(yōu)質(zhì)高蛋白食物中獲取，只要總量控制合適，飲食中有一些紅肉和飽和脂肪酸也是可以的。 Q：高血脂癥可能會(huì)對(duì)身體造成怎樣的傷害？ A：近年來(lái)隨著人們生活方式的變化，居民高血脂癥患病率呈上升趨勢(shì)，高血脂是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和各種心腦血管疾病(如冠心病、腦中風(fēng)等)的“罪魁禍?zhǔn)住?。值得一提的是，高血脂以前大多是老年病，但現(xiàn)在因?yàn)樯罘绞降牟蛔⒁庖呀?jīng)慢慢轉(zhuǎn)變成全民問(wèn)題，越來(lái)越年輕化，一些肥胖癥孩子同時(shí)也存在著高血脂問(wèn)題，可能引發(fā)過(guò)早的動(dòng)脈粥樣硬化，需要引起注意。 步行是高血脂人群最好的運(yùn)動(dòng)方式 Q：高血脂癥人群應(yīng)如何進(jìn)行治療？ A：高血脂人群要“管住嘴、邁開(kāi)腿”，除了飲食上均衡營(yíng)養(yǎng)、合理膳食，避免過(guò)多的油脂攝入外，科學(xué)、合理的運(yùn)動(dòng)也格外重要，步行是最好的運(yùn)動(dòng)方式，每天堅(jiān)持行走30分鐘以上至一小時(shí)，每周4-5次，能夠有效消耗掉身體中攝入過(guò)多的油脂。 如果經(jīng)過(guò)2-3個(gè)月的生活方式治療后血脂仍然高，則要請(qǐng)醫(yī)生評(píng)估是否需要進(jìn)行藥物降脂治療。要提醒的是每一種藥物對(duì)不同人的治療效果都不同，在藥物的選擇上應(yīng)聽(tīng)從醫(yī)生建議，根據(jù)自身情況選擇適合自己的降脂藥物。 采寫：南都記者 曾文瓊 實(shí)習(xí)生 吳筱嵐 通訊員 魏星

交感神經(jīng)活性亢進(jìn)是冠心病、高血壓、心力衰竭、快速性心律失常、心源性猝死等多種心血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要病理生理機(jī)制，也是非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管事件發(fā)生的重要因素。β受體阻滯劑作用在神經(jīng)內(nèi)分泌軸，降低交感神經(jīng)活性，能有效防治多種心血管疾病，減少心血管事件發(fā)生，顯著降低死亡率，已得到大量的臨床研究證實(shí)。β阻滯劑是適應(yīng)證最多的心血管系統(tǒng)藥物！然而，β阻滯劑的臨床用藥劑量非常不足，這是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外普遍存在的問(wèn)題。PACI-MI研究顯示，雖然93.2%的AMI患者出院時(shí)都開(kāi)具了β阻滯劑，但是只有17%的患者服用的劑量在推薦劑量的50%以上?？梢?jiàn)臨床上β阻滯劑的劑量是多么的吝嗇！β阻滯劑的合理劑量以什么來(lái)衡量？β阻滯劑的應(yīng)用劑量有個(gè)體差異，心率的改變是指導(dǎo)β阻滯劑的應(yīng)用劑量的一個(gè)重要指標(biāo)。β阻滯劑給藥后的目標(biāo)心率是：如為竇性心律，心率下降20%~25%或心率降至50~60 bpm；如為快速型心房顫動(dòng)，則心室率下降20%~25%或心室率降至<100 bpm。不同劑量和不同劑型的β阻滯劑所達(dá)到的血藥濃度和對(duì)心率的影響不同。比如，美托洛爾緩釋片100mg、美托洛爾緩釋片200mg、美托洛爾平片100mg，其Cmax分別為231±52 nmol/L、426±75 nmol/L、1105±245nmol/L，其運(yùn)動(dòng)心率減少18.1±2.1 bpm、21.5±1.7 bpm、22.3±2.7 bpm?？梢?jiàn)，美托洛爾緩釋片200mg所達(dá)到的Cmax比美托洛爾平片100mg低得多，顯然安全性就會(huì)大得多。一般說(shuō)來(lái)，阻滯β1受體顯示有益的藥物療效，阻滯β2受體則顯示不良效應(yīng)。美托洛爾緩釋片50～200 mg口服，其血藥濃度分布在安全的治療窗內(nèi)（45～400 nmol/L），對(duì)β2受體無(wú)明顯阻滯作用。東西方人群對(duì)美托洛爾敏感度比較顯示：口服美托洛爾平片100mg，2小時(shí)后運(yùn)動(dòng)后心率下降百分比中國(guó)人和白種人分別為22±3%、22±4%，24小時(shí)為4±2%、3±6%；口服美托洛爾緩釋片200mg，2小時(shí)后運(yùn)動(dòng)后心率下降百分比中國(guó)人和白種人分別為21±2%、22±5%，24小時(shí)為13±2%、16±7%。表明國(guó)人對(duì)美托洛爾的敏感度與白種人相似。心率控制在冠心病治療中占有重要地位。2007年我國(guó)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》要求靜息心率降至55～60次/分，對(duì)嚴(yán)重心絞痛患者，如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可將心率降至50次/分。2006年ESC《穩(wěn)定性心絞痛診治指南》提到，心率需控制在50～60次/分才能較好控制心絞痛的發(fā)作，β阻滯劑的抗心絞痛的療效需調(diào)整到足量，即美托洛爾控釋片200 mg/d、比索洛爾10 mg/d，提供24小時(shí)缺血保護(hù)。目前普遍認(rèn)為，冠心病治療中β阻滯劑劑量達(dá)標(biāo)的標(biāo)志是靜息心率50～60次/分鐘，24小時(shí)心搏總數(shù)70000～80000次。心率未達(dá)標(biāo)者，如無(wú)其他不良反應(yīng)，應(yīng)繼續(xù)增加β阻滯劑劑量；心率達(dá)標(biāo)者，如果癥狀控制滿意，應(yīng)繼續(xù)長(zhǎng)期使用β阻滯劑治療。β阻滯劑個(gè)體化足量應(yīng)用，患者獲益更大。Herlitz等2000年報(bào)道，心肌梗死5年死亡率不用β阻滯劑者61%，應(yīng)用倍他樂(lè)克每天50、100、200mg者分別為43%、33%、24%。表明倍他樂(lè)克個(gè)體化足量應(yīng)用，可提高患者生存率。β阻滯劑的用藥技術(shù)要求較高的情況是慢性充血性心力衰竭，要求小量起步、緩慢增量、漸達(dá)靶標(biāo)。β阻滯劑用于心衰在大規(guī)模對(duì)照研究中應(yīng)用的日起步劑量為比索洛爾1.25mg、緩釋琥珀酸美托洛爾12.5/25mg、卡維地洛3.125mg，靶劑量分別為10mg、200mg、50mg。2007年我國(guó)《慢性心力衰竭診斷治療指南》推薦的β阻滯劑治療慢性心力衰竭的起始劑量和目標(biāo)劑量分別為：酒石酸美托洛爾6.25 mg tid，50 mg tid；琥珀酸美托洛爾12.5～25 mg/d，200 mg/d；比索洛爾1.25 mg/d，10 mg/d；卡維地洛3.125 mg bid，25 mg bid。多個(gè)心衰臨床研究β阻滯劑預(yù)設(shè)靶劑量和實(shí)際達(dá)到的平均劑量分別為：比索洛爾5 mg、3.8 mg（CIBIS），10 mg、7.5 mg（CIBIS-II）；美托洛爾100～150 mg、108 mg（MDC），200 mg、159 mg（MERIT-HF）；卡維地洛50～100 mg、45 mg（Carvedilol US），50 mg、41 mg（ANZ）。MERIT-HF研究結(jié)束時(shí)，87%的患者美托洛爾日劑量達(dá)到了100 mg以上，64%的患者達(dá)到了200 mg。心衰指南規(guī)定，清晨靜息心率 55～60 bpm即為β阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量。清晨靜息心率不宜低于55次/分，也不按照患者治療反應(yīng)來(lái)確定劑量。我國(guó)做的AMI大型臨床試驗(yàn)CCS-2顯示，III度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率美托洛爾組和安慰劑組分別為0.85%、0.84%，II度二型房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率分別為0.18%、0.15%，均無(wú)顯著差別。表明標(biāo)準(zhǔn)劑量的美托洛爾并不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯。從臨床實(shí)踐和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)來(lái)看，不同疾病需要β阻滯劑的劑量不同。比如美托洛爾，用于高血壓并主動(dòng)脈夾層時(shí)劑量要大，多數(shù)需300 mg/d，用于冠心病心絞痛200 mg/d，一般高血壓、心力衰竭、快速型心律失?；蝾A(yù)防猝死100～200 mg/d。而且這種劑量在國(guó)人是非常安全的。2004 ESC專家共識(shí)文件提到，β阻滯劑的合適劑量應(yīng)隨著病人臨床特征和所選藥物不同而改變。也就是說(shuō)，要注意個(gè)體化用藥。但必須指出的是，“個(gè)體化”并不是指都要“小劑量”！共性與個(gè)性、普遍性與特殊性從來(lái)不是對(duì)立的、矛盾的。β阻滯劑的劑量不足，顯然不能更好的控制癥狀和改善預(yù)后。心率是指導(dǎo)β阻滯劑用量的一個(gè)重要指標(biāo)，β阻滯劑治療劑量的選擇應(yīng)參考大型臨床試驗(yàn)或相關(guān)指南，主要依據(jù)靶目標(biāo)靜息心率和最大耐受劑量，劑量應(yīng)合理充分，使“心率達(dá)標(biāo)”才會(huì)取得充分療效。

一線抗高血壓藥物有六類,即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(A: angiotensin converting enzyme inhibitors, ACE I) 、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑或拮抗劑(A: angiotensin Ⅱ receptor blockers or antagonists, ARB) 、β受體阻滯劑(B: beta-blockers) 、鈣拮抗劑(C: calcium antagonists) 、利尿劑(D: diauretics) 、α1 受體阻滯劑。吲哚帕胺(鈉催離)是一種兼有鈣拮抗作用的利尿劑。α1 受體阻滯劑由于對(duì)高血壓患者(尤其合并心衰、冠心病)的死亡率無(wú)顯著降低,甚至還有升高趨勢(shì),因此該類藥物臨床應(yīng)用日趨減少,已逐漸淡出一線抗高血壓藥物范疇。目前臨床上使用最多的一線抗高血壓藥物主要是前五類, 可簡(jiǎn)單用AB/CD來(lái)表示。降壓藥物的選藥原則應(yīng)考慮四個(gè)方面,即降壓效果、臨床情況、生活質(zhì)量和藥物費(fèi)用。降壓藥物的選藥方法目前基本上都是采用個(gè)體化選藥方法。根據(jù)高血壓患者的不同情況,這六類藥物都可作為首選藥物。但是,在高血壓患者中,只有30%的病人僅用一種藥物可使血壓控制到目標(biāo)水平,而70%的病人需要聯(lián)合應(yīng)用兩種或更多藥物才能使血壓獲得理想控制。為了更有效地控制血壓,同時(shí)又不至于產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng),小劑量聯(lián)合用藥已成為現(xiàn)代高血壓治療的原則之一。藥物的聯(lián)合除了有其一般的原則外,要真正得到最佳聯(lián)合,還必須考慮病人的多種個(gè)體因素。個(gè)體化、小劑量、達(dá)標(biāo)優(yōu)化聯(lián)合、降低總風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)前的降壓治療原則。1 降壓藥聯(lián)合的原則1. 1 增強(qiáng)療效- 減少不良反應(yīng)原則 這是降壓藥聯(lián)合應(yīng)用的核心原則。合理聯(lián)合使用不同類藥物,不僅能使各類藥物的降壓作用相加或增強(qiáng),還可減少不良反應(yīng)。ACE I與噻嗪類利尿劑合用,前者可減輕后者引起的低鉀血癥和對(duì)抗后者引起的交感激活,后者帶來(lái)的血容量相對(duì)減少可增強(qiáng)前者的降壓作用。ACEI與鈣拮抗劑合用可通過(guò)不同的機(jī)制降低外周血管阻力而增強(qiáng)降壓作用,而且可明顯減少單用鈣拮抗劑引起的水腫不良反應(yīng),適用于中、重度高血壓。ACEI、ARB和β受體阻滯劑抑制腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)的活性,而鈣拮抗劑和利尿劑激發(fā)這個(gè)系統(tǒng)的活性,因此前三類藥與后兩類藥聯(lián)合應(yīng)用就比較合理。β阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用其降壓作用相加,而且前者還可減輕后者引起反射性心率增快的不良反應(yīng),并能提高治療冠心病的療效。β阻滯劑可拮抗利尿劑增加腎素分泌、升高血漿腎素活性的作用。β阻滯劑與α1 阻滯劑聯(lián)用也能增強(qiáng)療效,前者尚能抵消后者引起的心動(dòng)過(guò)速不良反應(yīng)。一般認(rèn)為利尿劑可與各類降壓藥聯(lián)用,不僅能增強(qiáng)降壓作用,而且能減輕其他某些降壓藥(如β阻滯劑、α1 阻滯劑)引起的水鈉潴留,ACE I和ARB的輕度潴鉀作用可對(duì)消利尿劑使血鉀減少的不良反應(yīng),利尿劑可算得上聯(lián)合降壓中的最佳“配角”。如果三種以上降壓藥聯(lián)合應(yīng)用,其中一種應(yīng)是利尿劑,否則很難達(dá)到理想的降壓效果。但由于β阻滯劑和利尿劑對(duì)血脂和血糖代謝均有一定的不良影響,還可引起性功能障礙,所以不宜長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用。1. 2 小劑量聯(lián)合原則 關(guān)于降壓藥的劑量,除β阻滯劑、α1 阻滯劑外,其他降壓藥一般不會(huì)用三個(gè)以上的劑型劑量(如福辛普利1片為10mg,此即一個(gè)劑型劑量) ,這是因?yàn)樗薪祲核幎加幸欢ǖ牟涣挤磻?yīng),若通過(guò)不斷增加一種藥物的劑量來(lái)增加療效,其代價(jià)可能是增加該藥物的不良反應(yīng)。目前公認(rèn),降壓藥聯(lián)合用藥應(yīng)采取小劑量聯(lián)合,多數(shù)降壓藥用一個(gè)劑型劑量,少數(shù)必要情況下可用二或三個(gè)劑型劑量,雙氫克尿噻只用半個(gè)或一個(gè)劑型劑量。此外,目前國(guó)外進(jìn)口的降壓藥的有效性和安全性較好,但價(jià)格還比較高,我國(guó)不少病人尚難以承受長(zhǎng)期應(yīng)用這些藥物的費(fèi)用。因此,在實(shí)際臨床工作中有時(shí)要求我們考慮這一因素而不能把 進(jìn)口藥的劑量用大。1. 3 量加倍- 藥加種序貫原則 當(dāng)一種首選藥的一個(gè)劑型劑量未能使血壓下降到目標(biāo)水平時(shí),可將劑量加大1倍,或者加用第二種藥;如血壓仍未下降到目標(biāo)水平,可將第二種藥劑量加大1倍,或加用第三種藥;如血壓仍未下降到目標(biāo)水平,可將第三種藥劑量加大1倍,或加用第四種藥;如血壓仍然未下降到目標(biāo)水平,應(yīng)分析原因(是否為繼發(fā)性高血壓,是否為已合并嚴(yán)重靶器官損害如腎功能不全,是否為所用藥物尚未能針對(duì)其高血壓的發(fā)病機(jī)制,或者是頑固性高血壓) ,采取相應(yīng)的治療方法或調(diào)整降壓藥種類。降壓藥的啟用應(yīng)該根據(jù)血壓水平即高血壓級(jí)別從1～3種藥開(kāi)始,然后再根據(jù)療效進(jìn)行藥物種類和劑量的“微調(diào)”。一個(gè)具體的高血壓患者究竟需幾種降壓藥才能達(dá)到血壓控制的目標(biāo)水平,這多取決于高血壓的程度。綜合國(guó)際上許多大型臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn): 所需降壓藥個(gè)數(shù)=高血壓級(jí)別數(shù)±1。如1、2、3 級(jí)高血壓常需降壓藥0 ～2、1 ～3、2 ～4 種。高血壓急癥還需靜脈使用降壓藥。1. 4 其他因素同控原則 高血壓患者常常合并冠心病等其他危險(xiǎn)因素,如吸煙、血脂異常、糖尿病和肥胖等等,是否兼顧治療這些危險(xiǎn)因素也嚴(yán)重影響高血壓病預(yù)后,因此必須同時(shí)控制。此外,高血壓患者50%以上合并其他各種內(nèi)科疾病,或者高血壓本身已經(jīng)導(dǎo)致靶器官損害,在選擇降壓藥時(shí)必須考慮這些因素。綜合干預(yù)，降低心血管病的總體危險(xiǎn)。2 降壓藥聯(lián)合的常用方案 一般認(rèn)為, AB /CD五類降壓藥中,斜線不同側(cè)的藥物聯(lián)合應(yīng)用是適合的。常用聯(lián)合方案有:ACE I +利尿劑, ACEI +鈣拮抗劑, ARB +利尿劑,ARB +鈣拮抗劑,β阻滯劑+利尿劑,β阻滯劑+二氫吡啶類鈣拮抗劑。β阻滯劑+α1 阻滯劑也是可用方案之一。β阻滯劑與利尿劑雖然可以聯(lián)合，但由于擔(dān)心長(zhǎng)期聯(lián)合使用可能對(duì)代謝帶來(lái)不良影響，目前學(xué)術(shù)上對(duì)其不看好。3 降壓藥之間的配伍禁忌3. 1 同類藥物不能聯(lián)合應(yīng)用 比如美托洛爾和比索洛爾同屬β阻滯劑,不能聯(lián)用。但在確實(shí)必要的情況下,硝苯地平可與維拉帕米聯(lián)用,這是一個(gè)例外,不過(guò)臨床上不要泛用這種聯(lián)合,因?yàn)橛行У膬?yōu)秀的降壓藥不少,這種聯(lián)合并非是優(yōu)秀的聯(lián)合方式,只能算非禁忌聯(lián)合。不同作用機(jī)制的利尿劑可以聯(lián)合。3. 2 AB /CD斜線同側(cè)藥物不必聯(lián)合應(yīng)用 從理論上說(shuō),AB /CD五類降壓藥中,斜線同側(cè)的藥物一般無(wú)必要聯(lián)合用來(lái)治療高血壓,部分理由是它們的降壓機(jī)制相似,所以斜線同側(cè)的藥物不宜作首選聯(lián)合。但斜線同側(cè)的藥物并非禁忌聯(lián)合,實(shí)際臨床應(yīng)用中對(duì)那些血壓較難控制的患者這種聯(lián)合很普遍,如ACE I +β阻滯劑,利尿劑+鈣拮抗劑,甚至還聯(lián)用ACE I和ARB。3. 3 β阻滯劑不宜與下列藥物合用 與可樂(lè)定合用會(huì)加重心動(dòng)過(guò)緩,突然停用可樂(lè)定則可能導(dǎo)致β阻滯劑誘發(fā)反跳性高血壓,甚至心腦血管意外。與胍乙啶合用因兩者都能降低心排血量,可誘發(fā)心衰和體位性低血壓。與哌唑嗪合用容易出現(xiàn)哌唑嗪首劑反應(yīng),故在高血壓開(kāi)始治療時(shí)兩者不宜聯(lián)合。與維拉帕米、硫氮酮合用會(huì)加重心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯和心衰,甚至心跳停搏。3. 4 其他幾個(gè)聯(lián)合禁忌 胍乙啶與哌唑嗪,二氮嗪與呋塞米聯(lián)用可引起嚴(yán)重的體位性低血壓。可樂(lè)定與甲基多巴聯(lián)用會(huì)加重各自的嗜睡和心動(dòng)過(guò)緩不良反應(yīng)。ACEI與保鉀利尿劑合用可導(dǎo)致高鉀血癥。噻嗪類利尿劑與二氮嗪合用可使血糖升高,因此糖尿病患者不宜使用。4 降壓藥的復(fù)方制劑 有人總結(jié)出降壓治療過(guò)程中一種規(guī)律—“10定律”,即平均每降低10mmHg血壓就要增加一種降壓藥物,為達(dá)到目標(biāo)血壓常需要三種以上降壓藥物合用,因此選用每日口服1次和藥物間相互作用少的降壓藥物顯得尤為重要。為了滿足廣大高血壓患者的需要和提高服藥依從性,降壓藥的復(fù)方制劑應(yīng)運(yùn)而生。 我國(guó)早在20世紀(jì)60年代就開(kāi)始研制復(fù)方降壓藥物,先后研制并應(yīng)用的復(fù)方制劑有多種,但多選擇中樞作用藥或利尿劑作為搭配藥。以中樞作用藥與利尿劑聯(lián)合為主的復(fù)方制劑:復(fù)方降壓片、復(fù)方降壓素片、復(fù)方降壓膠囊、復(fù)方利血平片、復(fù)方可樂(lè)定、復(fù)方地舍平片(降壓樂(lè),安降樂(lè))、復(fù)方催壓降片、復(fù)方降壓平片(北京降壓0號(hào))、常藥降壓片、脈舒靜片、降壓靜片、維壓靜片、安降片。以中樞作用藥與擴(kuò)血管藥聯(lián)合的:安達(dá)血平(阿達(dá)芬)。以ACEI與利尿劑聯(lián)合的:復(fù)方卡托普利片(克甫定)。以α受體阻滯劑與利尿劑聯(lián)合的:復(fù)哌嗪。以利尿劑與利尿劑聯(lián)合的:復(fù)方氨苯蝶啶(利降平)、復(fù)方阿米洛利片(武都力,蒙達(dá)清)。中西藥合劑:新降片、復(fù)方羅布麻片、珍菊降壓片(菊樂(lè)寧降壓片)、安速降壓片。國(guó)外的復(fù)方降壓制劑起步比我們晚,但選擇的藥物比我們新(表1)。我國(guó)的復(fù)方降壓制劑的最大缺憾是大型臨床試驗(yàn)不足。 近年來(lái),對(duì)復(fù)方降壓制劑的研究越來(lái)越重視,不但體現(xiàn)在劑型的改進(jìn)和制劑的更新,而且還出現(xiàn)了新的給藥系統(tǒng)。更加令人耳目一新的是,復(fù)方制劑的組成已經(jīng)有了新的概念,不再是單純幾種降壓藥物的合理搭配,而是考慮到整個(gè)心腦血管疾病的綜合防治。英國(guó)研制出一種新的復(fù)方制劑,包括一種降脂藥、三種降壓藥、葉酸和阿司匹林,美國(guó)也研制出了用于防治心腦血管病的“多藥片”。盡管這些復(fù)方制劑的效果尚需得到循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證,但是綜合控制多重的心血管病危險(xiǎn)因素這一理念已獲得心血管醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)同。表1 國(guó)外抗高血壓復(fù)方制劑聯(lián)合方案 合用的藥商品名ACEI +鈣拮抗劑 貝那普利、氨氯地平 Lotrel 依那普利、非洛地平 Lexxel 群多普利、維拉帕米 Tarka 依那普利、地爾硫 TeczemACEI +利尿劑 卡托普利、氫氯噻嗪 Capozide 貝那普利、氫氯噻嗪 Lotensin HCT 依那普利、氫氯噻 Vaseretic賴諾普利、氫氯噻嗪 Prinzide 莫西普利、氫氯噻嗪 Uniretic 奎那普利、氫氯噻嗪 AccureticARB +利尿劑 坎地沙坦酯、氫氯噻嗪 Atacand HCT 依普沙坦、氫氯噻嗪 Teveten HCT 依貝沙坦、氫氯噻嗪 Avalide 氯沙坦鉀、氫氯噻嗪 HYZAAR 替米沙坦、氫氯噻嗪 Micardis HCT 纈沙坦、氫氯噻嗪 Diovan HCTβ阻滯劑+利尿劑 阿替洛爾、氯噻酮 Tenoretic 比索洛爾、氫氯噻嗪 Ziac 長(zhǎng)效普萘洛爾、氫氯噻嗪 Inderide 美托洛爾、氫氯噻嗪 Lop ressor HCT 納多洛爾、氫氯噻嗪 Corzide 噻嗎洛爾、氫氯噻嗪 Timolid中樞作用藥+利尿劑 甲基多巴、氫氯噻嗪 Aldoril 利血平、氯噻嗪 Diup res 利血平、氫氯噻嗪 Hydrop res利尿劑+利尿劑 阿米洛利、氫氯噻嗪 Moduretic 螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪 Aldactone 氨苯蝶啶、氫氯噻嗪 Dyazide