臨床營養(yǎng)科

短腸綜合征和高位小腸造瘺的營養(yǎng)指導短腸綜合征是由于大量小腸切除或高位小腸造瘺后，缺乏足夠的腸道組織，難以吸收足夠的營養(yǎng)以維持生理代謝的需要，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、免疫功能下降，甚至器官功能衰退、消瘦、生長停滯等系列問題。在當前，短腸綜合征病人的首選治療是營養(yǎng)支持。短腸綜合征的表現(xiàn)一般分為3個階段，失代償期、代償期和代償后期。失代償期是指大量小腸被切除后的早期,亦可稱為第一階段,剩下的腸道吸收面積有限，不但不能吸收水份和營養(yǎng),而且連胃液、膽汁、胰液的分泌也不正常，所以患兒多表現(xiàn)為腹瀉，因此出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，如果不及時進行液體治療和營養(yǎng)支持，患兒會耗竭營養(yǎng)儲備，失去代償?shù)臅r機。腹瀉急性期可能會持續(xù)4～8周或更長時間，家長需給予足夠的耐心。患兒在住院期間，醫(yī)護人員會以藥物、靜脈營養(yǎng)等手段減輕腹瀉和維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，患兒可慢慢過渡到代償期，即小腸的吸收功能開始增強,腸液的喪失逐漸減少,腸黏膜出現(xiàn)增長。代償期的時間與剩余腸道的長度和機體的代償能力有關(guān)，短的數(shù)月，長的可達1～2年。小兒生長旺盛，可較成人代償時間短。當患兒可以開始腸內(nèi)營養(yǎng)（即從胃腸道給予營養(yǎng)），并慢慢脫離靜脈營養(yǎng)的依賴，此時醫(yī)生、家長都不能操之過急，應選擇容易吸收的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，少量開始，慢慢增加，以刺激腸粘膜的生長。小嬰兒特別是早產(chǎn)兒和部分吸收極差的患兒，可能需要通過胃管、營養(yǎng)管緩慢注入。由于腸管吸收面積大為減少，所以患兒對脂肪和完整蛋白質(zhì)往往不能很好吸收，而出現(xiàn)脂肪瀉（大便常規(guī)中出現(xiàn)未吸收的脂肪球）。乳糖不耐受引起的腹瀉也時有出現(xiàn)。所以選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如含容易吸收脂肪（MCT）的水解蛋白制劑很重要。而且使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑的時間可能會比較長。待腸內(nèi)營養(yǎng)能很好適應后,請家長在醫(yī)生的指導下，在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎上增加日常經(jīng)口營養(yǎng)。首先進食高蛋白質(zhì)、低脂肪和低渣少糖的膳食,如魚肉、雞蛋，少量多餐，具體安排視年齡和病情，并注意補充維生素、微量元素，大便量多時仍需補充口服補液鹽。由腸內(nèi)營養(yǎng)過渡到日常飲食同樣需循序漸進，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑逐漸減量，日常膳食逐漸增加,直到完全食用普通膳食,但不可急于求成。有些患兒的消化、吸收功能代償不完全，不能完全停用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，維持幾個月,甚至更長的時間。家長需對腸代償?shù)倪@個漫長過程有足夠心理準備，不能同時改變飲食的品種和數(shù)量，如同時更換奶粉和添加輔食，否則又出現(xiàn)腹瀉、失水情況，治療又要重新開始。小嬰兒應每周體重監(jiān)測，定期到醫(yī)院進行體格檢查，并咨詢臨床醫(yī)生及營養(yǎng)醫(yī)生，接受正確的飲食指導。

先天性巨結(jié)腸又稱腸管無神經(jīng)節(jié)細胞癥，由于直腸或結(jié)腸遠端腸管缺乏神經(jīng)節(jié)細胞，不能正常蠕動而持續(xù)痙攣，糞便淤滯在近端結(jié)腸，使該腸段肥厚、擴張，是小兒常見的先天性腸道畸形。患兒常表現(xiàn)為胎便排出延遲，頑固性便秘腹脹。長期的腹脹便秘會使患兒食欲下降、營養(yǎng)不良。先天性巨結(jié)腸常見的并發(fā)癥是小腸結(jié)腸炎，表現(xiàn)為腹脹便秘復發(fā)或加重，有的表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉、嘔吐等。目前，新生兒先天性巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎的病死率仍然較高。所以先天性巨結(jié)腸一經(jīng)確診應盡早開始正確洗腸，減少腸道內(nèi)糞便蓄積、細菌孳生。同時改善喂養(yǎng)狀況，提高患兒自身免疫力，防止小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。手術(shù)前應進食高能量、高蛋白、高維生素、容易消化的低渣飲食，避免引起脹氣的食物如濃豆?jié){和難消化食物如堅果、干豆、大塊蔬菜。在洗腸效果確切、大便排出順利的情況下，各種精糧、雞蛋、魚肉、瘦肉、纖維含量少的瓜果類以及奶類都應鼓勵進食，以獲取足夠的營養(yǎng)。按月齡和小兒接受程度進行加工，一歲以內(nèi)嬰兒應剁爛煲軟，保證順利食入和容易消化。輔以洗腸，每天將大便盡可能全部排出體外。4個月以下小嬰兒，鼓勵母乳喂養(yǎng)，母乳量不夠的情況下，添加嬰兒配方奶粉。4～6月時，如果消化良好，大便排出通暢，可以開始添加輔食，循序漸進添加含鐵的嬰兒米糊、菜泥、果泥、蛋黃泥、豆腐泥，輔食每天一頓，其余仍喝奶，以此給予寶寶均衡營養(yǎng)，防止出現(xiàn)缺鐵性貧血，增強其免疫力。7～9月時可添加粥、爛面、魚泥、肝泥等食物，制作仍需精細，逐漸減少奶的餐次。10～12月起可嘗試吃軟飯、碎菜、碎肉等。輔食添加應循序漸進，由少到多、由稀到稠、由粗到細、從一種到多種，切勿操之過急，適得其反。如果寶寶出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、便秘等不適時，應暫停添加輔食，待癥狀消失后再繼續(xù)。家長應至少每月為寶寶稱體重，定期咨詢營養(yǎng)醫(yī)師。如果寶寶體重增長良好，且身體各方面檢查達標，可行巨結(jié)腸根治術(shù)。術(shù)后早期大便量少且次數(shù)多，除了注意清潔、保持肛周皮膚干燥之外，飲食上應進食容易消化的食物，避免脹氣、粗糙、干硬的食物。初期可選擇牛奶、粥水等流質(zhì)，待腸道適應后，可按年齡階段逐漸接近日常飲食，原則參考以上所述。為防止術(shù)后便秘的復發(fā)，已適應輔食的寶寶可進食富含膳食纖維的食物，如番薯、土豆、節(jié)瓜、黑木耳、海帶、芭蕉、蘋果、獼猴桃等。營養(yǎng)狀況不佳或長期住院者應適當補充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及維生素等微量元素，具體由營養(yǎng)醫(yī)師給予建議。家長應定期隨診，跟蹤患兒生長發(fā)育情況，及時調(diào)整飲食方案。

喂養(yǎng)問題似乎成了目前兒童營養(yǎng)不良以及發(fā)育落后的罪魁禍首。而其形式多樣，讓人應接不暇: 有因家中老人認為奶粉熱氣不肯喂奶粉的，有長期喝涼茶解熱氣的，有一滿月就喂米糊的，還有泥糊狀食物添加隨心所欲的，另外還出現(xiàn)長期饑餓性喂養(yǎng)如奶嘴半天不出一滴奶來的。五花八門，無奇不有。讓人感慨不已!