感染性疾病科

手足口病重癥早期預(yù)警及并發(fā)癥處理廣州市婦女兒童醫(yī)療中心感染科 徐翼手足口?。℉and, foot and mouth disease, HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見(jiàn)傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。主要通過(guò)密切接觸或糞-口傳播，以手、足、口腔等部位皮膚粘膜的皮疹、皰疹、潰瘍?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)。手足口病并不是一種新發(fā)傳染病，1957年首次報(bào)道該病以來(lái)，曾在許多國(guó)家和地區(qū)多次流行。2006年世界衛(wèi)生組織公布該病在須申報(bào)疾?。ǚǘ▊魅静。┑陌l(fā)病率中居第四位（每100，000人口中有19.3人發(fā)病）；該病常年皆可發(fā)病，我國(guó)以夏秋季多發(fā)，是可防、可治且預(yù)后較好的小兒常見(jiàn)傳染病。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部于2008年5月2日起，將該病列為丙類傳染病管理.手足口病作為一種常見(jiàn)多發(fā)小兒傳染病，其病原體多樣，均為單股正鏈RNA病毒，小RNA病毒科，腸病毒屬。根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)與宿主范圍可將人腸道病毒分為脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒和新發(fā)腸道病毒4類，柯薩奇病毒根據(jù)感染乳鼠后的病灶差異又可分為A、B兩組，A組有24個(gè)血清型，B組有6個(gè)血清型；?？刹《景?0個(gè)血清型；新發(fā)腸道病毒包括腸道病毒68～71型。其中引起手足口病的腸道病毒有腸道病毒71型、柯薩奇病毒和埃可病毒的某些血清型，如 Cox A16、A4、A5、A9、A10、B2、B5、B13和?？刹《?1型等。手足口病大多數(shù)患者癥狀輕微，少數(shù)患者可并發(fā)無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等而危及生命，對(duì)重癥手足口病患兒早期診斷及及時(shí)處置是搶救成功的關(guān)鍵。個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡，急診處理必須爭(zhēng)分奪秒，下面結(jié)合我們救治手足口病重癥經(jīng)驗(yàn)討論重癥手足口病的早期預(yù)警和并發(fā)癥處理。1. 手足口病重癥早期表現(xiàn)手足口病潛伏期一般3～7 d ，多數(shù)患者突然起病。約半數(shù)患者于發(fā)病前1～2d 或發(fā)病的同時(shí)有發(fā)熱，多在38 ℃左右。皮疹主要有以下特征：（1）四部曲：侵犯手、足、口、臀四個(gè)部位；（2）四不像：皮疹不像蚊蟲(chóng)咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘；（3）四不特征：不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤?？谇火つふ畛霈F(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生，可影響進(jìn)食。典型手足口病根據(jù)皮疹臨床一般不難診斷，在流行季節(jié)，對(duì)于皮疹不典型或無(wú)明顯皮疹的患兒，必須詳細(xì)了解當(dāng)?shù)厥肿憧诓×餍胁W(xué)情況。手足口病流行地區(qū)患兒若在短期內(nèi)出現(xiàn)以下多器官系統(tǒng)受累表現(xiàn)，無(wú)論有無(wú)典型皮疹都必須引起重視并進(jìn)行腸道病毒病原學(xué)，動(dòng)態(tài)胸片、心電圖等檢查明確診斷，及時(shí)處理。1.1 神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)精神差、嗜睡、嘔吐、易驚、驚跳、煩躁、燥狂、譫妄、肢體抖動(dòng)、肌陣攣、肌無(wú)力或肢體癱瘓；查體可見(jiàn)腦膜刺激癥、腱反射亢進(jìn)或減弱，甚至消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、急性腦水腫、腦疝等。1.2 呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰），肺部可聞及濕羅音。1.3 循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏增強(qiáng)（洪脈）、淺速、減弱甚至消失，四肢濕冷，皮膚、指（趾）發(fā)紺、大理石紋，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，血壓升高或下降。1.4 其他系統(tǒng)相應(yīng)癥狀如消化道出血，肝腎功能損害等。2. 手足口病重癥病例的特點(diǎn)手足口病重癥病例大多發(fā)生于年齡多小于3歲，2008年我院住院手足口病例男孩占73.1%，女孩2占26.9%。平均年齡2.3歲，最大年齡5歲7月，最小年齡6月。持續(xù)高熱不退3天以上占總例數(shù)的91.0%，其中最長(zhǎng)發(fā)熱12天，最短1天；末梢循環(huán)不良，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞3秒例數(shù)占26.9%；呼吸、心率明顯增快例數(shù)占73.8% ；出現(xiàn)高血壓或低血壓例數(shù)占31.3%；主訴激惹占總例數(shù)的12.8%，其中激惹時(shí)間最長(zhǎng)2天，最短2小時(shí)；肢體抖動(dòng)占總例數(shù)的35.9%，其中抖動(dòng)時(shí)間最長(zhǎng)5天，最短半天；入院查體神清例數(shù)占88.5%；意識(shí)模糊例數(shù)占9.0%；嗜睡例數(shù)占1.3%；頸阻例數(shù)占12.9%；膝反射減弱例數(shù)占1.3%，亢進(jìn)例數(shù)占38.5%；巴氏征陽(yáng)性例數(shù)占15.4%。輔助檢查：末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低，WBC<5例數(shù)占7.7%，5~12例數(shù)占64.1%，>12例數(shù)占28.2%；高血糖例數(shù)占78.6%；胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。胸片陽(yáng)性例數(shù)占25.6%；腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞正常或增多，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常；腦電圖：無(wú)特異性改變，可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波，腦電圖陽(yáng)性例數(shù)占14.1%；經(jīng)顱多譜勒：顯示大腦血液灌注異常例數(shù)占44.6%；腦干誘發(fā)電位（BAEP）：左側(cè)異常占10.3%，右側(cè)異常陽(yáng)占5.2%，雙側(cè)異常占20.7%；心電圖：無(wú)特異性改變，可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，ST-T改變等，EKG陽(yáng)性占17.9%；病原學(xué)檢查：特異性腸道病毒核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。3. 手足口病重癥早期預(yù)警信號(hào)我們根據(jù)衛(wèi)生部2008年版《手足口病防治指南》重癥定義結(jié)合我院手足口病重癥表現(xiàn)將重癥患兒分為以下三級(jí)預(yù)警：3.1 一級(jí)預(yù)警：有以下癥狀體征之一：（1）雙手、雙足丘疹或皰疹；（2）口腔粘膜皰疹或潰瘍；（3）皰疹性咽峽炎；3.2 二級(jí)預(yù)警：患兒有發(fā)熱病史，或體溫≥38℃并有以下癥狀1項(xiàng)或以上的：（1）感染中毒病容；（2）反復(fù)嘔吐至少2次以上；（3）心率≥150次／分；（4）呼吸節(jié)律改變；（5）循環(huán)不良，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞2秒；（6）精神意識(shí)改變：譫妄、嗜睡、昏睡、易驚、驚跳、煩躁、燥狂；（7）肢體抖動(dòng)、肌陣攣、肌無(wú)力或肢體癱瘓；（8）抽搐；3.3 三級(jí)預(yù)警：出現(xiàn)以上預(yù)警信號(hào)結(jié)合腦脊液檢查：腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞5/ul，提示有中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；胸片檢查：雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影等滲出性病變提示有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥?；純撼霈F(xiàn)二級(jí)預(yù)警需要密切觀察病情變化。一旦患兒出現(xiàn)三級(jí)預(yù)警則入住重癥監(jiān)護(hù)病房，及時(shí)處理。4. 重癥手足口病并發(fā)癥診斷及處理4.1 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥診斷及處理手足口病重癥患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、精神改變、頭圍增大、前囟增寬、飽滿、四肢肌張力增高、眼底檢查可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭邊緣不清，充血，視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張或出血同時(shí)出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變等顱內(nèi)高壓癥狀和體征時(shí)，嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)顱腦損傷積極降低顱內(nèi)壓、減輕細(xì)胞水腫。 4.1.1一般治療：（1）控制液體入量，以補(bǔ)充生理需要量為宜；（2）保證呼吸道通暢，SPO2一定保持>93%，MBP一定保持>65 mmHg；（3）抬高體位15～30度，頭后仰15度；（4）降溫：物理或化學(xué)降溫，體溫保持在36℃左右，體溫控制不好時(shí)，運(yùn)用亞低溫技術(shù)； （5）鎮(zhèn)靜、止驚：安定0.1～0.3 mg/kg次或魯米那4~6mg/kg·d。4.1.2 積極控制顱內(nèi)高壓：給予20%甘露醇2～5ml/kg次，每3～6小時(shí)1次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量，定期復(fù)查小便常規(guī)，注意腎功能損害，出現(xiàn)血尿，應(yīng)減量或停用。必要時(shí)加用速尿（1～2mg/kg次）或與20%甘露醇交替使用。在脫水治療后可予3％NaCl：2～3ml/kg次，注意動(dòng)態(tài)觀察體液滲透壓，維持滲透壓在285~310mOsm/Kg之間，維持血鈉140~145mmol/L，以減輕腦細(xì)胞水腫，保護(hù)腦細(xì)胞。4.1.3應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療：甲基強(qiáng)地松龍一般劑量5～10mg/kg·d，根據(jù)病情可選用沖擊劑量10～20 mg/kg·d；還可選用地塞米松0.2～0.5 mg/kg·d，分1～2次。注意胃腸粘膜保護(hù)，動(dòng)態(tài)大便潛血檢查。4.1.4 其他治療：靜脈注射免疫球蛋白，總量1g/kg次×2天。4.2 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥診斷及處理手足口病的大部分的重癥病人(尤其是EV71感染)的并發(fā)癥主要累及神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫（neurogenic pulmonary edema, NPE），NPE是指繼發(fā)于急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后發(fā)生的肺水腫，又稱為腦源性肺水腫、中樞性肺水腫等，重癥患兒常在發(fā)病1-3天內(nèi)突然發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，呼吸困難、紫紺和休克，胸片示雙側(cè)對(duì)稱性非心源性肺水腫?；純貉杆俪霈F(xiàn)肺水腫、肺出血而死亡。一般認(rèn)為：高血糖、白細(xì)胞升高和急性遲緩性麻痹共同構(gòu)成了手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的高危因素。4.2.1 NPE臨床表現(xiàn)：（1）起病急；（2）輕癥：煩躁、心率快、胸悶、雙肺細(xì)濕羅音；重癥：氣促、咳白色或血性泡沫樣痰、咯血、皮膚蒼白、濕冷、瀕死感。（3）血?dú)夥治觯篜aO2下降、PaCO2升高;（4）胸片提示肺泡性肺水腫：肺泡狀增密陰影，形狀大小不一，可融合成片狀，肺門兩側(cè)由內(nèi)向外逐漸變淡，形成蝴蝶狀。4.2.2 NPE診斷：在除外心、肺源性疾病，無(wú)誤吸、過(guò)快過(guò)量輸液時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)呼吸頻率進(jìn)行性加快，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）呈進(jìn)行性下降時(shí)，應(yīng)想到NPE發(fā)生，尤其是手足口病患兒。當(dāng)PaO2/FiO2≤300即可確診。4.2.3 NPE治療（1）維持氣道通暢，充分供氧和機(jī)械通氣治療，糾正低氧血癥；（2）嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè)；(3)保持患兒鎮(zhèn)靜，預(yù)防和控制感染；（4）在維持正常循環(huán)的情況下，適當(dāng)限制液體；（5）頭抬高15度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿，禁止各種不必要刺激。（6）降低顱內(nèi)壓：考慮運(yùn)用20%甘露醇、速尿、糖皮質(zhì)激素、白蛋白、引流等；（7）充分供氧和機(jī)械通氣治療：及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣將可以最大限度挽救患兒生命。動(dòng)態(tài)胸片檢查有肺水腫征象（特別注意常常先發(fā)生在右側(cè)）要及時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣。呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8cmH2O，f 20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。肺水腫患兒，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和保證潮氣量情況下，PEEP可高至12 cmH2O，以后根據(jù)血?dú)怆S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。肺出血機(jī)械通氣患兒在保證氣道通暢情況下，盡量減少氣道清理時(shí)間和次數(shù)，減少各種刺激。（8）NPE心血管藥物應(yīng)用：首選磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)，調(diào)整交感神經(jīng)興奮性，減少IL-13等炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生，用法：0.35~0.40ug/kgmin維持。明顯低血壓、心動(dòng)過(guò)速者慎用。4.3 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥診斷及處理在原發(fā)病基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、肺部羅音增多、血壓異常、尿少、煩躁、胸片肺血多或出現(xiàn)肺水腫等癥狀時(shí)高度警惕合并心力衰竭和心肌炎。4.3.1 心肌炎診斷：心肌炎可是病毒或中毒性病因，但手足口病多考慮為病毒性心肌炎。臨床診斷依據(jù):（1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合癥;（2）心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）;（3）心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、avf、V5）的ST改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全右或左束支傳導(dǎo)阻滯，成聯(lián)律、多型、多源、成對(duì)或并行早搏，非房室節(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過(guò)速，低電壓及異常Q波;（4）CK－MB升高或心肌肌鈣蛋白陽(yáng)性。4.3.2 心功能衰竭診斷：(1)呼吸急促：嬰兒＞6O次／分，幼兒＞5O次／分，兒童>4O次／分;(2)心動(dòng)過(guò)速：嬰兒＞160次／分，幼兒＞14O次／分，兒童＞12O次／分;(3)心臟擴(kuò)大（體檢、X線或超聲心動(dòng)圖）;(4)煩躁、喂哺困難、體重增加、尿少、水腫、多汗、青紫、嗆咳、陣發(fā)性呼吸困難（二項(xiàng)以上）。具備以上四項(xiàng)加以下一項(xiàng)或以上二項(xiàng)加以下二項(xiàng)可確診為心力衰竭。(1)肝臟腫大，嬰幼兒右肋下＞3厘米，兒童＞1厘米，進(jìn)行性腫大伴壓痛更有意義;(2)肺水腫;(3)奔馬律。4.3.3超聲心動(dòng)圖檢查: 心臟收縮功能指標(biāo)以射血分?jǐn)?shù)、短軸縮短率、心臟指數(shù)、心室收縮時(shí)間間期最為常用。超聲心動(dòng)圖不僅了解心臟血管解剖結(jié)構(gòu)、心肌活動(dòng)、瓣膜功能，并可估測(cè)肺動(dòng)脈壓力，對(duì)心力衰竭的診斷和心力衰竭的治療及其預(yù)后判斷亦有重要價(jià)值。4.3.4 治療: 明確原因，予以糾治，補(bǔ)足容量(前負(fù)荷)，使用正性肌力藥物(改善心肌收縮力)，降低外周阻力(后負(fù)荷)，維持適宜的心率和正常的心律為關(guān)鍵。（1）迅速建立循環(huán)監(jiān)測(cè)（HR、BP、末梢循環(huán)、尿量、中心靜脈壓），超聲心動(dòng)圖心功能測(cè)定；（2）一般處理：注意休息，取半坐臥位；鎮(zhèn)靜；室內(nèi)保持空氣新鮮，室溫恒定(25~26℃)，環(huán)境濕度控制在70％左右。（3）限制水、鈉，入液量60～80ml/kg.d，保持一定的血容量。保證熱量不少于70Kcal/kg.d（130～140卡/kg.d），進(jìn)食易消化吸收的食物，少量多餐，病情重、難以進(jìn)食者，予插胃管鼻飼。（4）呼吸管理：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢。呼吸急促者用溫濕化面罩給氧。如短時(shí)間內(nèi)PaCO2迅速增高，PaO2降低，可用呼吸機(jī)機(jī)械通氣。（5）酸堿平衡：糾正同時(shí)存在的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。防治低血糖，糾正貧血。（6）病因及合并癥的治療：如有合并肺炎、宜盡快控制感染，此外，心肌炎和心力衰竭患兒可合并心律失常、心源性休克等，均需及時(shí)糾正。（7）當(dāng)合并感染性休克時(shí)前負(fù)荷不足時(shí)可輸：全血、血漿、白蛋白等膠體和晶體液(如、鹽水、碳酸氫鈉等)，中心靜脈壓＜15cmH2O。（8）洋地黃類藥物的應(yīng)用：手足口病出現(xiàn)心功能衰竭時(shí)選用，但要注意當(dāng)合并心肌炎時(shí)（無(wú)論病毒性或中毒性）或嚴(yán)重心功能衰竭時(shí)，洋地黃用量要減至1/2～2/3，并且密切觀察患兒反應(yīng)，臨床上不一定非要飽和量，較少劑量也能發(fā)揮相應(yīng)作用。西地蘭（Cedilanid）：化量：0.02 mg/kg，分三次稀釋后靜脈緩注，首次用1/2～1/3量，余量分2次。各間隔4～8小時(shí)一次，末次給藥后12小時(shí)開(kāi)始用維持量，每日維持量為化量的1/4，分2次口服或靜脈（即化量的1/8 ，q12h）。 密切觀察心率變化，當(dāng)嬰兒心率<90～100次/分，兒童<60～70次/分，停藥。洋地黃治療量與中毒量非常接近，極易發(fā)生中毒。一旦發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒，立即停用洋地黃及給予排鉀利尿藥。（9）根據(jù)不同類型心律失常或傳導(dǎo)阻滯，使用相應(yīng)藥物治療，如出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失?？伸o脈緩慢推注苯妥英鈉2～4mg/（kg.次）或利多卡因1mg/（kg.次）。5～10分鐘后可重復(fù)。心得安也可用于控制房性和室性心動(dòng)過(guò)速。(10) 對(duì)有房室傳導(dǎo)阻滯中毒癥狀，可用異丙腎上腺素0.15～0.2μg/（kg·分）靜脈滴注，也可用阿托品0.01～0.035mg/（kg·次）靜脈注射。(11) 利尿劑: 尿量2.5~3ml/(kg.h)最為合適。使用利尿劑時(shí)要注意保持適當(dāng)?shù)难萘?，為心功能保持代償?shù)谋匾獥l件，大量利尿后如心率增快、血壓有所減低時(shí)，可能為血容量不足的信號(hào)。利尿劑可能產(chǎn)生電解質(zhì)和酸堿失衡，所以用藥期間要注意監(jiān)測(cè)。（12）其他強(qiáng)心藥：多巴胺：5 ug/kgmin；多巴酚丁胺：2~5ug/（kg．min）；異丙基腎上腺素0.01~0.05ug/ kgmin；腎上腺素劑量范圍一般在0.01~0.05ug/ kgmin。以上用藥必須在ICU內(nèi)密切監(jiān)測(cè)心率血壓時(shí)應(yīng)用，監(jiān)測(cè)：EKG、HR、BP，尿量，必要時(shí)調(diào)整劑量。（13）血管擴(kuò)張劑的選用：注意血容量是否足夠，密切觀察療效和血壓，根據(jù)患兒血液動(dòng)力學(xué)變化而決定用藥：①對(duì)肺淤血嚴(yán)重，肺毛細(xì)血管嵌壓明顯增高，心排血量輕至中度下降者，宜選用小靜脈擴(kuò)張藥，如硝酸甘油（0.5～1μg／kgmin，逐漸加量，最大不超過(guò)20μg／kgmin）、硝酸酯類。②對(duì)心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細(xì)血管嵌壓正?；蚵陨?，宜選用小動(dòng)脈擴(kuò)張藥，如酚妥拉明（2.5～5ug/kgmin）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類（卡托普利0.5~3mg/kg . d）、鈣通道阻滯劑、654－2等；③心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細(xì)血管嵌壓升高，宜選用既擴(kuò)張小動(dòng)脈也擴(kuò)張小靜脈的藥物，如硝普鈉等。開(kāi)始劑量為每分鐘0.1μg／kgmin靜脈滴入，可逐漸加量至0.5～1μg／kgmin，不超過(guò)8ug／kgmin。（14）營(yíng)養(yǎng)心肌：心力衰竭和心肌炎時(shí)伴有明顯的能量代謝異常，給予心肌營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)可以促進(jìn)心肌細(xì)胞的能量代謝，保護(hù)心肌細(xì)胞,從而改善心肌的收縮、舒張能力。①磷酸肌酸鈉 ：嬰兒1.0g 靜脈滴注 qd；年長(zhǎng)兒：護(hù)心通1.0g 靜脈滴注，q12h。一般連續(xù)使用3~5天，病情重者可用7~10天。4.4 消化系統(tǒng)并發(fā)癥診斷及處理重癥手足口病患兒在原發(fā)病基礎(chǔ)上可突然出現(xiàn)不同程度的嘔血、黑便、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失、高度腹脹、面色蒼白、四肢發(fā)涼、心跳加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、昏迷、氮質(zhì)血癥等臨床表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)考慮重癥手足口病合并胃腸功能衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白有不同程度降低，紅細(xì)胞壓積下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高；大量出血時(shí)可有氮質(zhì)血癥，血BUN升高。血便或大便潛血陽(yáng)性。在病人病情允許的情況下內(nèi)鏡檢查，可酌情于出血后24～48h內(nèi)行急診胃鏡檢查，以便發(fā)現(xiàn)出血的部位、程度和病因。4.4.1胃腸功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有中毒性腸麻痹，嚴(yán)重腹脹，腸鳴音減弱或消失。（2）有消化道應(yīng)激性潰瘍合并出血，需要輸血方可維持循環(huán)穩(wěn)定。4.4.2治療原則4.4.2.1一般措施：一般處理：吸氧，平臥休息，有休克者略抬高雙下肢。保持安靜，注意保暖。飲食控制：出血量大者宜禁食；少量出血者可進(jìn)食流質(zhì)、半流或軟食。記錄嘔血、便血、尿量和出入液量。測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度等生命體征，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CPV）。腹脹者必要時(shí)留置胃管予胃腸減壓。維持水電解質(zhì)酸堿平衡，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保證足夠的水分和熱能供應(yīng)。4.4.2.2 積極補(bǔ)充血容量，維持血壓正常（1） 0.9％生理鹽水或2：1等滲含鈉液，20ml/kg，總量不超過(guò)300ml/次，于15min～30min內(nèi)輸入；可重復(fù)2～3次，必要時(shí)多次重復(fù)擴(kuò)容至休克糾正；（2） 輸血：當(dāng)失血量超過(guò)20%以上時(shí)即可發(fā)生失血性休克，如血紅蛋白<70g/L或紅細(xì)胞比容<25％時(shí)應(yīng)盡快予以輸入濃縮紅細(xì)胞或全血。4.4.2.3 抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜：質(zhì)子泵抑制劑：如奧美拉唑0.6～0.8mg/kg，每天1次靜脈注射。胃黏膜保護(hù)劑：如復(fù)方谷氨酰胺等。4.4.2.4 止血藥：酌情選用立止血，VitK，止血敏，安絡(luò)血和6-氨基己酸(EACA)或氨甲苯酸(PAMBA)等。5. 手足口病重癥診治注意事項(xiàng)：5.1 早期甄別，至關(guān)重要：對(duì)于符合臨床診斷手足口病例，若出現(xiàn)可能在短期發(fā)展為重癥病例癥狀及體征患兒，應(yīng)予以高度重視，密切觀察病情變化，早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵。5.2 急診處理，爭(zhēng)分奪秒；對(duì)于重癥病例，建立嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè)（包括有創(chuàng)血壓，中心靜脈壓和持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)等），迅速改善微循環(huán)，保護(hù)心，肺，腦等重要臟器功能，出現(xiàn)呼吸功能障礙，及時(shí)機(jī)械輔助通氣及對(duì)癥處理。5.3 不斷評(píng)估病情，調(diào)整治療方案：嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè)是搶救成功與否的基本保證，任何治療措施必須建立在對(duì)病情準(zhǔn)確、及時(shí)評(píng)估的基礎(chǔ)之上。

手足口?。℉and-foot-mouth disease, HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見(jiàn)傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患者可并發(fā)無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等而危及生命，對(duì)重癥手足口病患兒早期診斷及及時(shí)處置是搶救成功的關(guān)鍵。個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡，急診處理必須爭(zhēng)分奪秒，下面結(jié)合典型病例討論重癥手足口病的早期診斷及急診處理。1. 病歷摘要例1，患兒，女，10月齡。因“發(fā)熱5天，皮疹3天，嘔吐，四肢冰涼6小時(shí)”入院?；純?天前出現(xiàn)發(fā)熱，多于37～38℃之間，伴有輕咳，精神，胃納尚可。3天前于手足部和口腔黏膜出現(xiàn)散在紅色小丘疹，并漸增多，部分皰疹。精神稍倦，低熱。入院前晚上出現(xiàn)煩吵，嘔吐1次，并有冒冷汗，四肢冰涼表現(xiàn)，門診擬“手足口?。ㄖ匕Y）” 入院。入院查體：T：36.2℃, R：40次/分，P：140次/分，BP：105/70mmHg， 精神萎靡，嗜睡，膚色蒼白，四肢冰涼；呼吸淺促，雙肺呼吸音粗，未聞羅音；心音低鈍，律齊；腹軟，肝右肋下2cm，質(zhì)中，脾未及；手足部及口腔黏膜散在小丘疹，部分皰疹；下肢皮膚大理石紋，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；神經(jīng)系統(tǒng)檢查右側(cè)下肢肌力，肌張力減弱，右側(cè)偏癱。實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC13.7 G/L ，N48.7%，L40.5%。胸片提示左上肺炎。診斷思路：根據(jù)患兒急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜、手掌和腳掌部出現(xiàn)斑丘疹和皰疹，伴有食欲不振、嘔吐等癥狀。臨床診斷手足口病成立。患兒同時(shí)出現(xiàn)周圍循環(huán)不良，右側(cè)下肢肌力，肌張力減弱，右側(cè)偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，胸片提示左上肺炎。初步診斷“重癥手足口病，休克早期，腦干炎，左上肺炎” 治療經(jīng)過(guò)：患兒屬手足口病危重癥，予I級(jí)護(hù)理，生命征監(jiān)測(cè)（包括有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，中心靜脈壓和持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)），吸氧，建立靜脈通道，快速生理鹽水、白蛋白、血漿擴(kuò)容、靜脈丙球、地塞米松、甘露醇脫水、血管活性藥物運(yùn)用等積極治療。 患兒入院2小時(shí)出現(xiàn)潮式呼吸，心率顯著增快。行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，并繼續(xù)抗休克，脫水降顱壓，治療后四肢稍轉(zhuǎn)暖，轉(zhuǎn)紅。入院10小時(shí)15分，突然嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，并面色轉(zhuǎn)青灰，血氧明顯下降，吸出較多粉紅色泡沫痰，雙肺密集細(xì)濕羅音。考慮出現(xiàn)急性肺水腫，急查血?dú)夂痛策呅仄戏嗡[表現(xiàn)，予調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，東莨菪堿，地塞米松，西地蘭（半量一次），甘露醇，速尿等處理?；純好嫔D(zhuǎn)紅，四肢轉(zhuǎn)暖，血?dú)鈴?fù)查好轉(zhuǎn)，血糖升高至20.1 mmol/L，加胰島素維持0.1u/kg.h，監(jiān)測(cè)血糖。入院17小時(shí)，血糖降至6.8 mmol/L，停用胰島素。入院23小時(shí)左右出現(xiàn)血壓下降，59-64/42 mmHg，床邊心電圖示ST-T改變， CK 295u/L，CK-MB 69u/L，肌鈣蛋白 I弱陽(yáng)性，心臟彩超：左室收縮功能稍降低。即調(diào)整補(bǔ)液速度，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，西地蘭（1/4量），上調(diào)多巴胺速度，予護(hù)心通，靜脈丙球，營(yíng)養(yǎng)護(hù)心等治療，血壓回升至84/46mmHg。夜間生命指征尚穩(wěn)定。腦干誘發(fā)電位：雙側(cè)異常(橋腦上段)。胸片：1.ARDS較前改變不明顯（肺水腫），2.右側(cè)少量胸積液。繼續(xù)治療48小時(shí)，患兒各生命征趨于穩(wěn)定。例2，患兒，女，２歲，因發(fā)熱5天，皮疹４天，雙下肢無(wú)力２天入院?；純?天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5℃左右，伴嘔吐、精神差。4天前于口腔黏膜、手、足部出現(xiàn)散在丘疹，部分皰疹并漸增多。近兩天出現(xiàn)煩躁不安，雙下肢無(wú)力和排便困難。門診擬“手足口?。ㄖ匕Y）” 入院。入院查體：T：38℃ R：30次/分 P：110次/分 BP：120/80mmHg 神萎，手、足、口腔及肛周皮膚散在皰疹。雙肺呼吸音粗，未聞羅音，心音有力，律齊。腹軟，肝脾無(wú)腫大。四肢末梢涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱。神經(jīng)系統(tǒng)檢查頸稍抵抗，感覺(jué)平面位于臍水平，雙下肢肌張力低，肌力Ｉ級(jí)，巴氏征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC15.5G/L， N51.7%，L36.5% 。診斷思路：根據(jù)患兒急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜、手掌和腳掌部出現(xiàn)斑丘疹和皰疹，伴有神萎、嘔吐、煩躁不安和排便困難等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)頸稍抵抗，感覺(jué)平面位于臍水平，雙下肢肌張力低，肌力Ｉ級(jí)，巴氏征陰性。初步診斷“重癥手足口病，急性脊髓炎”。 治療經(jīng)過(guò)：入院后即予插尿管，排尿750ml，患兒漸安靜。同時(shí)予有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，擴(kuò)容、大劑量丙球、激素及脫水等治療。入院約10小時(shí)患兒呼吸漸平穩(wěn)，面色轉(zhuǎn)紅、四肢轉(zhuǎn)暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。腦脊液檢查：外觀清亮、無(wú)色，白細(xì)胞總數(shù)不高。糖3.9mmol/L，氯125.4mmol/L，蛋白0.3mmol/L，血糖6.4mmol/L。胸片、心電圖、CK-Mb均正常。入院24小時(shí)患兒出現(xiàn)心率明顯增快，唇干，毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3秒。即予0.9%NaCL250ml快速靜滴，循環(huán)改善，呼吸平穩(wěn)。胸片：雙肺紋增粗。入院48小時(shí)患兒體溫下降，呼吸漸平穩(wěn)，感覺(jué)平面位于臍水平，右下肢肌力Ｉ級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。入院72小時(shí)患兒體溫正常，生命體征趨于平穩(wěn)，能自行排尿，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)。2. 手足口病重癥病例的診斷和鑒別診斷手足口病潛伏期一般3～7 d ，多數(shù)患者突然起病。約半數(shù)患者于發(fā)病前1～2d 或發(fā)病的同時(shí)有發(fā)熱，多在38 ℃左右。皮疹主要有以下特征：（1）四部曲：侵犯手、足、口、臀四個(gè)部位；（2）四不像：皮疹不像蚊蟲(chóng)咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘；（3）四不特征：不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤?？谇火つふ畛霈F(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生，可影響進(jìn)食。典型手足口病根據(jù)皮疹臨床一般不難診斷，在流行季節(jié)，對(duì)于皮疹不典型或無(wú)明顯皮疹的患兒，必須詳細(xì)了解當(dāng)?shù)厥肿憧诓×餍胁W(xué)情況。足口病流行地區(qū)患兒若在短期內(nèi)出現(xiàn)以下多器官系統(tǒng)受累表現(xiàn)則必須引起重視并進(jìn)行腸道病毒病原學(xué)檢查。神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、驚跳、煩躁、燥狂、譫妄、肢體抖動(dòng)、肌陣攣、肌無(wú)力或肢體癱瘓；查體可見(jiàn)腦膜刺激癥、腱反射亢進(jìn)或減弱，甚至消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、急性腦水腫、腦疝等。呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及濕羅音。循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏增強(qiáng)（洪脈）、淺速、減弱甚至消失，四肢濕冷，皮膚、指（趾）發(fā)紺、大理石紋，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，血壓升高或下降。其他系統(tǒng)相應(yīng)癥狀如消化道出血，肝腎功能損害等。對(duì)于以上有多器官功能受累的患兒應(yīng)密切觀察，及時(shí)處理。3. 手足口病重癥病例的特點(diǎn)手足口病重癥病例大多發(fā)生于年齡多小于3歲；持續(xù)高熱不退3天以上；末梢循環(huán)不良，毛細(xì)血管充盈時(shí)間〉3秒；呼吸、心率明顯增快；出現(xiàn)高血壓或低血壓；尤其當(dāng)患兒出現(xiàn)精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無(wú)力，易驚、驚跳、煩躁、燥狂、譫妄等精神意識(shí)改變時(shí)應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)生命體征變化。輔助檢查：末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低；高血糖；胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影；腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞正?；蛟龆啵鞍渍；蜉p度增多，糖和氯化物正常；頭顱磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主；腦電圖：無(wú)特異性改變，可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波；經(jīng)顱多譜勒：顯示大腦血液灌注異常；心電圖：無(wú)特異性改變，可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，ST-T改變等；病原學(xué)檢查：特異性腸道病毒核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。4. 手足口病重癥急診處理4.1 一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。4.2 對(duì)癥治療：4.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)受累的急診處理：手足口病重癥患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、精神改變、頭圍增大、前囟增寬、飽滿、四肢肌張力增高、眼底檢查可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭邊緣不清，充血，視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張或出血同時(shí)出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變等顱內(nèi)高壓癥狀和體征時(shí)，嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)顱腦損傷積極降低顱內(nèi)壓、減輕細(xì)胞水腫。 4.2.1.1一般治療：（1）控制液體入量，以補(bǔ)充生理需要量為宜；（2）保證呼吸道通暢，SPO2一定保持>93%，MBP一定保持>65 mmHg；（3）抬高體位15～30度，頭后仰15度；（4）降溫：物理或化學(xué)降溫，體溫保持在36℃左右，有條件者運(yùn)用亞低溫技術(shù)； （5）鎮(zhèn)靜、止驚：安定0.1～0.3 mg/kg次或魯米那4~6mg/kgd；4.2.1.2 積極控制顱內(nèi)高壓：給予20%甘露醇2～5ml/kg次，每3～6小時(shí)1次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量，定期復(fù)查小便常規(guī)，注意腎功能損害，出現(xiàn)血尿，應(yīng)減量或停用。必要時(shí)加用速尿（1～2mg/kg次）或與20%甘露醇交替使用。在脫水治療后可予3％NaCl：2～3ml/kg次，注意動(dòng)態(tài)觀察體液滲透壓，維持滲透壓在285~310mOsm/Kg之間，維持血鈉140~145mmol/L，以減輕腦細(xì)胞水腫。4.2.1.3應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療：甲基強(qiáng)地松龍一般劑量5～10mg/kgd，根據(jù)病情可選用沖擊劑量10～20 mg/kgd；還可選用地塞米松0.2～0.5 mg/kgd，分1～2次。4.2.1.4 其他治療：靜脈注射免疫球蛋白，總量1g/kg次×2天，2g/kg次×1天。循環(huán)不良者，應(yīng)在嚴(yán)密的血壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行擴(kuò)容，晶體：入院時(shí)即刻給予。20ml/kg/組，20分鐘內(nèi)滴完，最多可用到3組。膠體：20%白蛋白稀釋至5%給予10-20ml/kg次或血漿10-20ml/kg次。每組液體滴完后再次評(píng)估，指導(dǎo)用藥。4.2.2 心肺功能受累的急診處理：有證據(jù)表明：手足口病重癥患者在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、出現(xiàn)肺部羅音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣、驚厥和/或意識(shí)障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現(xiàn)肺水腫等表現(xiàn)，符合神經(jīng)源性肺水腫。神經(jīng)源性肺水腫是指在無(wú)原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病引起的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致的肺水腫，也稱中樞性肺水腫。進(jìn)展迅速，病死率高。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒呼吸頻率進(jìn)行性加快，氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）進(jìn)行性下降時(shí)，即使臨床無(wú)神經(jīng)源性肺水腫表現(xiàn)，也要警惕其發(fā)生。當(dāng)PaO2/FiO2≤300即可確診，需立即處理：4.2.2.1. 嚴(yán)密生命體征檢測(cè)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓（中心靜脈壓和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓）和血氧飽和度；4.2.2.2 頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿（禁止壓迫膀胱排尿）；4.2.2.3 保持呼吸道通暢，吸氧；呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議小兒患者呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8cmH2O，f 20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。肺水腫患兒，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和保證潮氣量情況下，PEEP可高至12 cmH2O，以后根據(jù)血?dú)怆S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；4.2.2.4. 藥物治療：（1）控制液體入量及輸液速度，積極降低顱內(nèi)壓；（2）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)給予沖擊療法；（3）靜脈注射免疫球蛋白；（4）血管活性等藥物的應(yīng)用，據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺：5 ug/kgmin；酚妥拉明2.5～5ug/kgmin；米力農(nóng)：0.35~0.40ug/kgmin；東莨菪堿：0.03mg/kg次，q10~ 30min等，我院多選用米力農(nóng)和或東莨菪堿；（5）利尿：速尿 1～2mg/kg次；（6）當(dāng)出現(xiàn)心肌損害時(shí)選用果糖二磷酸鈉：70～160mg/kgd；VitC：100 ~ 300mg/kg.次；（7）當(dāng)出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍時(shí)選用質(zhì)子泵抑制劑：洛賽克0.6mg/kg次；（8）退熱治療；（9）監(jiān)測(cè)血糖變化，血糖持續(xù)增高>15.0mmol/l，使用胰島素0.03~0.1u/kgh；（10）驚厥時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物治療；（11）有效抗生素防治肺部細(xì)菌感染；4.2.3 生命體征穩(wěn)定期治療：經(jīng)搶救后生命體征基本穩(wěn)定，對(duì)于留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征患兒：（1）做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染；（2）支持療法和促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)的藥物：醒腦靜5~10 ml/次靜脈滴注，神經(jīng)節(jié)苷酯（GM1）2ml/次靜脈滴注等；（3）功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。5. 手足口病重癥診治注意事項(xiàng)：5.1 早期甄別，至關(guān)重要：對(duì)于符合臨床診斷手足口病例，若出現(xiàn)可能在短期發(fā)展為重癥病例癥狀及體征患兒，應(yīng)予以高度重視，密切觀察病情變化，早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵。5.2 急診處理，爭(zhēng)分奪秒；對(duì)于重癥病例，建立嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè)（包括有創(chuàng)血壓，中心靜脈壓和持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)等），迅速改善微循環(huán)，保護(hù)心，肺，腦等重要臟器功能，出現(xiàn)呼吸功能障礙，及時(shí)機(jī)械輔助通氣及對(duì)癥處理。5.3 不斷評(píng)估病情，調(diào)整治療方案：嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè)是搶救成功與否的基本保證，任何治療措施必須建立在對(duì)病情準(zhǔn)確、及時(shí)評(píng)估的基礎(chǔ)之上。

傳染性單核細(xì)胞增多癥 傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectiousmononucleosis)是由EB病毒(Epstein—Barr virus，EBV)感染所致的急性傳染病。臨床上以發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)及肝脾大、外周血中淋巴細(xì)胞增加并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞等為其特征。近百年來(lái)，該病作為常見(jiàn)病受到醫(yī)學(xué)界重視。但其癥狀與體征變化多端，癥狀多樣化，不典型性給診斷治療帶來(lái)困難。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷摸索改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室診斷方法，尋找新的檢測(cè)項(xiàng)目，以求早期診斷，合理治療。 [病因] EBV是一種嗜淋巴細(xì)胞的DNA病毒，屬皰疹病毒屬，1964年由Epstein、Barr等在非洲兒童的惡性淋巴瘤(Burkittlymphoma)組織培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，1968年由Henle等確定為本病的病原體。 [流行病學(xué)] 本病世界各地均有發(fā)生，多呈散發(fā)性，也可引起小流行。一年四季均可發(fā)病，以晚秋至初春為多?；颊吆虴BV攜帶者為傳染源。病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持續(xù)或間斷排毒達(dá)數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年之久。傳播途徑主要經(jīng)口密切接觸而傳播(口—口傳播)，飛沫傳播雖有可能，但并不重要。偶可經(jīng)輸血及糞便傳播，關(guān)于宮內(nèi)傳播問(wèn)題尚有爭(zhēng)議。本病多見(jiàn)于兒童及青少年，性別差異不大，6歲以下兒童多呈隱性或輕型感染，15歲以上感染后多出現(xiàn)典型癥狀。發(fā)病后可獲得持久免疫力，第二次發(fā)病罕見(jiàn)。 [發(fā)病機(jī)制] 發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。EBV人口腔后可能先在咽部淋巴組織內(nèi)增殖，然后進(jìn)入血液導(dǎo)致病毒血癥，繼而累及周身淋巴系統(tǒng)。因B細(xì)胞表面有EBV受體，故EBV主要感染B細(xì)胞，導(dǎo)致B細(xì)胞表面抗原改變，繼而引起T細(xì)胞防御反應(yīng)，形成細(xì)胞毒性效應(yīng)細(xì)胞(CTL)而直接破壞感染EBV的B細(xì)胞。病人血中的大量異常淋巴細(xì)胞(又稱異型淋巴細(xì)胞)就是這種具殺傷能力的CTL。因此，本病稱為“傳染性異型淋巴細(xì)胞增多癥”或“傳染性單個(gè)核細(xì)胞增多癥”更為恰當(dāng)。EBV可引起B(yǎng)細(xì)胞多克隆活化，產(chǎn)生非特異性多克隆免疫球蛋白，其中有些免疫球蛋白對(duì)本病具有特征性，如Paul—Bunnell嗜異性抗體。 ［臨床表現(xiàn)] 潛伏期5～15天。起病急緩不一。癥狀呈多樣性，因而曾將本病分為多種臨床類型，如咽類型、腺熱型、淋巴結(jié)腫大型以及肺炎型、肝炎型、胃腸型、皮疹型、腦炎型、心臟型、生殖腺型等，以前三型最為常見(jiàn)。近半數(shù)患者有乏力、頭痛、鼻塞、惡心、食欲減退等前驅(qū)癥狀。 發(fā)病期典型表現(xiàn)有： 1．發(fā)熱 一般均有發(fā)熱，體溫38．5～40Ｃ，無(wú)固定熱型，部分患者伴畏寒、寒戰(zhàn)，熱程數(shù)日至數(shù)周，中毒癥狀多不嚴(yán)重。 2，淋巴結(jié)腫大 約70％的患者有淋巴結(jié)腫大，在病程第一周內(nèi)即可出現(xiàn)，淺表淋巴結(jié)普遍受累，以頸部最為常見(jiàn)，腋下、腹股溝次之。腫大淋巴結(jié)直徑很少超過(guò)3cm，中等硬度，無(wú)粘連及明顯壓痛，常在熱退后數(shù)周才消退。腸系膜淋巴結(jié)受累時(shí)可有腹痛及壓痛，有時(shí)可見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大。 3，咽峽炎 咽部、扁桃體、懸雍垂充血腫脹伴有咽痛，少數(shù)有潰瘍或偽膜形成，如咽部腫脹嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難。 4，肝脾大 肝大者占20％～62％，并伴有急性肝炎的上消化道癥狀。肝功能異常者可達(dá)２／３，部分患者有輕度黃疸。約半數(shù)病人有輕度脾大，有疼痛及壓痛，偶可發(fā)生脾破裂。 5，皮疹 約10％患者在病程1～2周出現(xiàn)皮疹，呈多形性，以丘疹及斑丘疹常見(jiàn)。也可有蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹，偶見(jiàn)出血性皮疹。多見(jiàn)于軀干部位，1周內(nèi)消退。部分患兒可有上眼瞼浮腫。 6．其他 在不同病期，個(gè)別患者可出現(xiàn)不同臟器受累的臨床表現(xiàn)。在急性期可發(fā)生心包炎、心肌炎。在整個(gè)病程中患者都可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如格林—巴利綜合征、腦膜腦炎等。在后期偶可發(fā)生血小板減少性紫癜等。患者也可出現(xiàn)腎炎、胃腸道出血(因淋巴組織壞死潰爛所致)、間質(zhì)性肺炎等癥狀。 原發(fā)性免疫缺陷病X—連鎖淋巴增生綜合征患兒可因爆發(fā)型傳染性單核細(xì)胞增多癥而危及生命，或發(fā)生巨噬細(xì)胞嗜血綜合征、骨髓衰竭、淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤及淋巴細(xì)胞增生性疾病。 [實(shí)驗(yàn)室檢查] 1．外周血象 血象改變是本病的重要特征。早期白細(xì)胞總數(shù)多在正常范圍或稍低，發(fā)?。敝芎?，白細(xì)胞總數(shù)增高，一般為(10～20)X109／L，高者可達(dá)60X109／L。單個(gè)核細(xì)胞增多為主，占60％以上。異常淋巴細(xì)胞增多10％以上或其絕對(duì)值超過(guò)1．0×109／L時(shí)具有診斷意義。血小板計(jì)數(shù)常見(jiàn)減少，可能與病毒直接損傷及免疫復(fù)合物作用有關(guān)。 2，血清學(xué)檢查 (1)嗜異凝集試驗(yàn)(heterophil agglutination test)：患者血清中出現(xiàn)IgM型嗜異性抗體，能凝集綿羊或馬紅細(xì)胞，陽(yáng)性率達(dá)80％～90％，效價(jià)高于1：64經(jīng)豚鼠腎吸收后仍陽(yáng)性者，具有診斷意義。5歲以下小兒試驗(yàn)多為陰性。(2)EBV抗體檢測(cè)：用免疫熒光法和酶免疫吸附法檢測(cè)血清中VCAIgM和EAIgG。VCAIgM是新近EBV感染的標(biāo)志，EAIgG是近期感染或EBV復(fù)制活躍的標(biāo)志，均具有診斷價(jià)值。 (3)EBV抗原檢測(cè)：Southern印跡法可檢測(cè)整合的EBVDNA；原位雜交可確定口咽上皮細(xì)胞中EBV的存在；聚合酶鏈反應(yīng)可敏感、快速、特異地檢出標(biāo)本中的EBVDNA。 [診斷和鑒別診斷] 診斷以典型臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、咽痛、肝脾及淺表淋巴結(jié)腫大)，外周血異型淋巴細(xì)胞>10％和嗜異性凝集試驗(yàn)陽(yáng)性為依據(jù)，并結(jié)合流行病學(xué)資料多可作出臨床診斷。對(duì)嗜異性凝集試驗(yàn)陰性者可測(cè)定特異性EBV抗體(VCAIgM、EAIgG)以助診斷。 本病應(yīng)注意與肺炎支原體、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、甲肝病毒感染、風(fēng)疹、皰疹性咽炎所致的單核細(xì)胞增多相區(qū)別。其中巨細(xì)胞病毒所致者最常見(jiàn)，有人認(rèn)為在嗜異性抗體陰性的類傳染性單核細(xì)胞增多癥中，幾乎半數(shù)與CMV有關(guān)?？v隔淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)于淋巴瘤等惡性疾病鑒別。[治療] 本病多呈自限性，預(yù)后良好，一般不需特殊治療，主要對(duì)癥治療。急性期特別是出現(xiàn)肝炎癥狀者應(yīng)臥床休息，并按病毒性肝炎對(duì)癥治療。有明顯脾大者應(yīng)嚴(yán)禁參加運(yùn)動(dòng)，以防脾破裂。抗菌藥物對(duì)EBV無(wú)效，僅用于咽或扁桃體繼發(fā)鏈球菌感染時(shí)。忌用氨芐西林或阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。于疾病早期，口服阿昔洛韋(acyclovir，無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷)800mg／d連用5天，有一定療效。此外，阿糖腺苷(adeninearabinoside，Ara—A)，泛昔洛韋(famcidovir)α—干擾素(interferon，IFN)等抗病毒藥物亦有一定治療作用。重型患者發(fā)生咽喉嚴(yán)重病變或水腫者，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及心肌炎，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)用短療程糖皮質(zhì)激素可明顯減輕癥狀。發(fā)生脾破裂時(shí)，應(yīng)立即輸血，并作手術(shù)治療。 [預(yù)防] 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外正在研制EB病毒疫苗，將來(lái)除可用以預(yù)防本病外，尚考慮用于EBV感染的相關(guān)的兒童惡性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫預(yù)防。