新生兒外科

引言近日，由廣婦兒增城院區(qū)新生兒外科何秋明、鐘微、王哲等主任領(lǐng)銜，聯(lián)合麻醉科、PICU等平臺科室，突破重重困難順利完成了增城院區(qū)首例復(fù)雜空腸代食管手術(shù)，該手術(shù)因其難度大風(fēng)險高，被譽(yù)為食管手術(shù)“高峰”之一，現(xiàn)患兒已順利出院！一次誤食換四年難安4年前的冬天，1歲的小宇（化名）誤食了工業(yè)燒堿，經(jīng)過搶救雖然暫時保住了生命，然而孩子的食管卻因為化學(xué)腐蝕造成了嚴(yán)重的狹窄。即便這些年小宇的父母如履薄冰般悉心照料，可是從悲劇發(fā)生的那一刻，無情的命運(yùn)之輪就朝著終點(diǎn)勢不可擋地滾滾向前：漸漸的，小宇的食管因為瘢痕增生，狹窄到幾乎完全閉合了，甚至連水也難以下咽。日益加重的吞咽困難給小宇一家蒙上了重重陰霾。反反復(fù)復(fù)7次食道狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)的手術(shù)記錄寫滿了孩子和家庭的痛苦。這次意外完全剝奪了小宇享受美食的權(quán)利，那些尋常孩子都能隨意入口的食物，稍有不慎就要卡在小宇反復(fù)狹窄的食管里動彈不得。和醫(yī)生們談及那一次次深夜沖去急診的慘痛經(jīng)歷，總是笑瞇瞇又樂觀堅強(qiáng)的小宇媽媽也皺緊了眉頭，雙眼泛起淚光。像小宇這樣，在1-3歲智力發(fā)展快好奇心強(qiáng)，識別危險能力不足的幼兒期，因吞食強(qiáng)腐蝕性物質(zhì)造成長段食管全層損傷，導(dǎo)致頑固性食管狹窄的孩子并不少見。反復(fù)的食管擴(kuò)張只能短時間緩解癥狀，而切除狹窄后，長段食管缺失難以替代。由于極其棘手，國內(nèi)有能力針對于此開展根治性手術(shù)的團(tuán)隊少之又少。新生兒外科帶來新的轉(zhuǎn)機(jī)隨著病情進(jìn)展，小宇需要球囊擴(kuò)張來暫時緩解狹窄的時間間隔越來越短，厚重的瘢痕即便暫時被球囊撐開，也會變本加厲地迅速反撲回來。當(dāng)所有人都一籌莫展之際，小宇父母找到了新生兒外科的何秋明主任，“由于我們團(tuán)隊對于長段缺失型食道閉鎖有著豐富的治療經(jīng)驗，能夠幫他解決問題!”何主任的一句話，給這個瀕臨絕望的家庭帶來了甘霖般的希望和信心。?“當(dāng)下只有手術(shù)治療能夠從根本上解決小宇的問題，手術(shù)難度大，風(fēng)險高，但只要您愿意相信我們，我們一定會為孩子竭盡全力。”?家長選擇了信任，我們也沒辜負(fù)這份沉甸甸的信任。?作為中南國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心最具實(shí)力的外科團(tuán)隊之一，我院新生兒外科已成功完成數(shù)例相關(guān)手術(shù)，也是國內(nèi)兒外科第一個采用微創(chuàng)術(shù)式完成此類手術(shù)的團(tuán)隊。經(jīng)過反復(fù)評估及討論，最終決定分兩期完成小宇的空腸代食管手術(shù)。本次住院擬完成最具挑戰(zhàn)的第一步，即空腸-頸段食管吻合+空腸-空腸端側(cè)吻合+胃造瘺術(shù)（如圖示）。I期手術(shù)困難重重，高水平團(tuán)隊協(xié)作保平安對于小宇來說，治療難點(diǎn)主要在于切除狹窄病變的長段食管，選擇合適長度的空腸來替代缺失的食管，并在保障空腸血液供應(yīng)的情況下，把空腸從腹腔轉(zhuǎn)移到胸腔，并上提到頸部與那里的食管殘端吻合。由于歷盡險阻長途跋涉到頸部的空腸像“橡筋”一樣被拉伸，存在一定回縮的張力，且有暫時性血液供應(yīng)障礙，因此極大可能出現(xiàn)頸部吻合口愈合不良形成瘺道，嚴(yán)重時替代食管的空腸還可能缺血壞死，一旦發(fā)生則手術(shù)前功盡棄，甚至危及生命。即便有先前豐富的成功經(jīng)驗奠定基礎(chǔ)，科內(nèi)依然不敢有一絲懈怠。在鐘微主任的主持下，手術(shù)前團(tuán)隊組織了多次多學(xué)科會議，事無巨細(xì)做好各種預(yù)案。然而，術(shù)中的困難還是讓手術(shù)醫(yī)生們倒吸一口涼氣：反復(fù)擴(kuò)張導(dǎo)致小宇的食管周圍嚴(yán)重疤痕增生，食管與氣管如水泥澆筑一般粘在一處，食管從頸部開始就幾近完全毀損無法保留。在長達(dá)18h如同拆除炸彈一般險象環(huán)生的手術(shù)中，麻醉科余高鋒主任帶領(lǐng)的麻醉團(tuán)隊和手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊為小宇一路嚴(yán)密保駕護(hù)航，為保障手術(shù)操作安全及術(shù)后恢復(fù)奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。從白天做到清晨，新生兒外科鐘微主任、何秋明主任及王哲副主任帶領(lǐng)一眾?？漆t(yī)生不知晝夜地完成了這一場決定命運(yùn)的車輪戰(zhàn)。術(shù)后，武志遠(yuǎn)主任帶領(lǐng)的PICU團(tuán)隊為小宇從手術(shù)創(chuàng)傷中康復(fù)、突破感染大關(guān)提供了強(qiáng)力保障，在與新生兒外科密切合作中，最大化推進(jìn)了小宇術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，保障了一期手術(shù)的滿意成果。時至今日，輕舟已過萬重山，小宇已揮舞著小手與我們一一告別，平安出院?，F(xiàn)在，小宇不僅能美滋滋地經(jīng)口暢飲，還可以暫時經(jīng)胃造瘺進(jìn)食豐富多樣食物。小小社牛體質(zhì)的小宇還收獲了病區(qū)一眾醫(yī)護(hù)人員的疼愛，在繁忙的工作中為我們帶來了許許多多的笑語與溫情。小宇，希望你快快康復(fù)，我們相約2月后再見，屆時完成二期手術(shù)，小宇就又可以像尋常孩童般自由品嘗千千萬萬種美食了?？偨Y(jié)???關(guān)關(guān)難過關(guān)關(guān)過，步步難行步步行。作為國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心（中南）的實(shí)力團(tuán)隊，在多學(xué)科高水平的強(qiáng)力協(xié)作下，新生兒外科經(jīng)過四十年的專科發(fā)展，在食管重建方面，從食管畸形的胎兒期診斷到生后治療、從開放術(shù)式到微創(chuàng)術(shù)式，實(shí)現(xiàn)了跨越式進(jìn)步，尤其是食管替代手術(shù)已達(dá)國際先進(jìn)水平。未來我科將肩負(fù)起自身使命，積極應(yīng)對疑難病例，助力這些遭遇重大變故的家庭渡過難關(guān)?，F(xiàn)增城院區(qū)已建設(shè)穩(wěn)健的多學(xué)科聯(lián)合治療平臺，可以為更多的復(fù)雜病例帶來福音。

1、什么叫臍膨出？ 在媽媽肚子里面，正常情況下，寶寶的臍帶一端連于肚子中央的臍環(huán)—將來會變成寶寶的肚臍，另一端連在媽媽胎盤的胎兒面（圖1）。臍膨出是寶寶臍帶根部的臍環(huán)缺失了一塊，肚子內(nèi)的一部分臟器如腸管、胃、肝臟等，通過這個缺口突向體外（圖2），表面只剩下薄薄的、一層透明的膜蓋著。圖1. 正常臍帶圖圖2. 胎兒臍膨出2、寶寶在媽媽肚子里為什么會得臍膨出？ 寶寶在媽媽子宮里發(fā)育到第6~10周的時候，由于寶寶肚子容積小，不能容納所有迅速生長的腸管，這時寶寶就會很聰明地讓一部分腸管跑到另外一個“房間”--臍腔，先待在這個臨時蓋建的“房子”里住下、發(fā)育。到第10周后，寶寶肚子才會迅速長大，腸子才會從“借住”的臍腔回到寶寶的肚子里，“房子”拆遷了，周圍的皮膚爬過去就形成了寶寶的肚臍。這個神奇的過程中，如果寶寶受到某些因素的影響，將造成“房間”（臍腔）停止關(guān)閉、不能“拆遷”，腸管、肝臟不能回到寶寶肚子里，永久停留在臨時改建的臍腔里，而且木有正常皮膚保護(hù)，只有薄薄一層膜（囊膜）蓋著，形成了臍膨出。3、寶寶得了臍膨出跟媽媽本身有關(guān)系嗎？ 得知寶寶得了臍膨出，媽媽可能會瞬間感到很崩潰，覺得對不住親愛的寶貝，甚至懷疑是自己哪里沒注意或者飲食不當(dāng)造成的。其實(shí)這是因為某種原因（醫(yī)生和科學(xué)家們還在研究中），寶寶在發(fā)育中出現(xiàn)了停頓，跟媽媽本身和遺傳沒多大關(guān)系，媽媽無需太過自責(zé)和擔(dān)憂，孕期繼續(xù)保持愉悅的心情才利于寶寶的發(fā)育。4、臍膨出嚴(yán)重嗎？寶寶出生以后能像正常孩子一樣成長嗎？ 臍膨出有時候會合并其他的先天性畸形或呈現(xiàn)綜合征發(fā)病，比如：先天性心臟病、唐氏綜合征等等，評估臍膨出嚴(yán)不嚴(yán)重關(guān)鍵要看寶寶是否伴有上述畸形。需要做一些檢查，比如染色體基因檢測和影像學(xué)檢查，然后，醫(yī)生們會根據(jù)檢查結(jié)果，給出一個綜合的評估。大部分臍膨出寶寶生后治療效果良好，治療后可像普通小朋友一樣生長發(fā)育和正常生活學(xué)習(xí)。5、評估需要做哪些檢查？ 通常需要做以下檢查：①羊水、臍血穿刺或胎兒絨毛取樣，檢測胎兒染色體基因；②胎兒三級超聲，對全身重要器官進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，有無合并其他畸形；③胎兒超聲心動圖，評估心臟的結(jié)構(gòu)和功能。如果是巨型臍膨出，孕32周后還需要補(bǔ)充胎兒核磁共振檢查。6、可以選擇哪些醫(yī)院分娩？分娩方式有特別要求嗎？ 臍膨出寶寶出生后需要得到及時的治療，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心胎兒醫(yī)學(xué)團(tuán)隊是一支集胎兒醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)科、新生兒外科、產(chǎn)前診斷科、胎兒超聲科、胎兒核磁科組成的多學(xué)科團(tuán)隊，可為寶寶從出生到生后提供第一時間救治。通常小型臍膨出一般可選擇順產(chǎn)；巨型臍膨出為了避免囊膜破裂、難產(chǎn)建議剖宮產(chǎn)，具體還需要治療團(tuán)隊的醫(yī)生根據(jù)母親因素和胎兒因素來決定。7、臍膨出寶寶出生后需要怎么治療？治療效果怎樣？ 大多數(shù)臍膨出寶寶的治療效果良好，治療方案需要外科醫(yī)生和監(jiān)護(hù)室醫(yī)生根據(jù)寶寶的全身情況、臍膨出的類型來決定，不可一概而論。一般來說，小型臍膨出，出生后可在新生兒期直接手術(shù)修復(fù)；巨型臍膨出則要復(fù)雜一些，醫(yī)生們會全面考慮突出的肝臟、腸管多少、寶寶腹腔大小和心肺功能等情況，會在以下方式中選擇一種最為安全有效的治療方法：（1）新生兒期直接手術(shù)修補(bǔ)或分期手術(shù)修補(bǔ)臍膨出；（2）傷口包扎后延期手術(shù)修復(fù)臍膨出。大部分臍膨出寶寶，是能度過包扎或是手術(shù)的難關(guān)，順利康復(fù)、健康成長的。8、手術(shù)大概需要多少費(fèi)用？ 手術(shù)費(fèi)用不貴，單純的臍膨出一般3-5萬就可以了。確實(shí)經(jīng)濟(jì)困難的家庭，如果能提供相關(guān)證明，在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心接受治療的寶寶可以申請關(guān)于臍膨出的愛心慈善基金，愛心基金可負(fù)擔(dān)一部分費(fèi)用，詳細(xì)流程可向胎兒會診中心或是寶寶住院科室的醫(yī)生、護(hù)士咨詢。9、可以去哪里找專家就診？ 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心胎兒醫(yī)學(xué)團(tuán)隊可為臍膨出寶寶提供產(chǎn)前、產(chǎn)時、生后的一體化管理。10、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心胎兒醫(yī)學(xué)團(tuán)隊是怎樣對臍膨出寶寶實(shí)施一體化管理的？ 爸爸媽媽們可以先熟悉一下我院胎兒醫(yī)學(xué)團(tuán)隊安排的就診全套流程: 第一步：胎兒醫(yī)學(xué)評估：開通綠色通道，盡早完善以下檢查：胎兒三級會診B超、胎兒超聲心動圖、胎兒核磁共振檢查、羊水或臍血檢查。 第二步：胎兒會診咨詢：胎兒會診中心的小兒外科、母胎醫(yī)學(xué)、產(chǎn)前診斷及影像學(xué)的專家們會根據(jù)寶寶的檢查結(jié)果，和爸爸媽媽解釋臍膨出的類型、以 及后續(xù)的治療方案、流程和效果。 第三步：產(chǎn)前管理：胎兒醫(yī)學(xué)團(tuán)隊的專家們商量后，會安排有經(jīng)驗的母胎醫(yī)學(xué)專家對寶媽的懷孕過程進(jìn)行密切跟進(jìn)，選擇最為安全、合適的分娩方式，直到把寶寶交給新生兒外科監(jiān)護(hù)室的團(tuán)隊繼續(xù)治療。 第四步：生后治療：胎兒出生后直接轉(zhuǎn)入新生兒外科監(jiān)護(hù)室接受治療。和其他外科醫(yī)生不一樣的是，我們外科團(tuán)隊里的醫(yī)生們從一開始就貼身跟進(jìn)寶寶了，因此對寶寶的病情已經(jīng)了如指掌了，后續(xù)的治療方式都是深思熟慮、從寶寶安全和康復(fù)效果考慮后的慎重決定了。 第五步：長期隨訪：我們團(tuán)隊在兒童早發(fā)門診設(shè)立了專門的隨訪門診，為臍膨出寶寶出院后提供長期、持續(xù)的營養(yǎng)、生長發(fā)育方面的一系列咨詢和指導(dǎo)。