風(fēng)濕免疫科

患者潘婆婆今年65歲了，她從35年前開始出現(xiàn)口干，伴隨逐漸出現(xiàn)多顆牙齒松動(dòng)及片狀脫落，遺留黑色牙齒殘根，期間偶有雙側(cè)腮腺腫大，并伴有眼干。15余年前開始出現(xiàn)雙足斑丘疹，伴刺痛、瘙癢感，并且于左足踝出現(xiàn)一塊約指甲蓋大小的潰瘍，伴出血、流液，3個(gè)月內(nèi)皮疹范圍擴(kuò)大至雙側(cè)小腿中下段，伴有部分表皮剝脫，局部滲出及輕度下肢水腫，下肢水腫活動(dòng)后明顯，平躺后可稍緩解。2016、2017年，2021年均因雙下肢皮損癥狀反復(fù)求醫(yī)，既往診斷“雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞、淤積性皮炎”，但對癥處理后未見明顯好轉(zhuǎn)。就診過程中于外院查抗核抗體，抗SSA抗體陽性，為求進(jìn)一步診治入住廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科。專科查體消瘦，慢性病容，查看口腔內(nèi)只遺留1顆側(cè)切牙（右側(cè)），余為黑色殘根（猖獗齒）。四肢及軀干可見散在紅色皮疹，伴脫屑。雙足、雙小腿可見暗紅斑，上有鱗屑附著，糜爛伴少量滲液，對稱分布。左足踝背側(cè)見1處1cm1cm大小潰瘍面，伴有少量滲出。雙小腿、雙足輕度凹陷性水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱。檢查自身免疫病組合：抗核抗體：1:100，抗SSA抗體?陽性，類風(fēng)濕因子-IgM：陽性；血沉：34(mm/H)↑;超敏C反應(yīng)蛋白：20.03↑；細(xì)胞因子：IL-5：8.915(pg/ml)↑，IL-6：18.445(pg/ml)↑，IL-1β：19.304(pg/ml)↑胸部CT：1、雙肺散在多發(fā)纖維增殖灶，相鄰胸膜增厚粘連；2、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)鈣化；3、心臟增大，以左心為著；主動(dòng)脈粥樣硬化；肺動(dòng)脈高壓征：肺動(dòng)脈主干增粗，直徑約30.5mm下肢血管彩超：雙下肢動(dòng)脈管壁毛糙，血流通暢；雙下肢靜脈血流通暢雙眼Schirmer試驗(yàn)：右眼：2mm/5min，左眼1mm/5min1.唇腺活檢：涎腺組織呈慢性炎改變，間質(zhì)見一灶淋巴細(xì)胞浸潤（聚集淋巴細(xì)胞數(shù)量的大于50個(gè)）2.下肢皮膚活檢：表皮漿痂附著伴中性粒細(xì)胞聚集，表皮角質(zhì)層角化過度伴角化不全，棘層海綿形成，基底層未見明顯異常，真皮淺層及小血管周圍見淋巴細(xì)胞浸潤、嗜酸性粒細(xì)胞圍繞聚集根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者唇腺病理陽性3分+Schirmer試驗(yàn)陽性1分=4分，符合干燥綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)最后診斷：干燥綜合征皮膚受累治療方案：1.調(diào)節(jié)免疫：潑尼松20mgqm、甲氨蝶呤10mgqw、硫酸羥氯喹200mgqd；2.改善循環(huán)：地奧司明片450mgbid、阿司匹林100mgqd；3.改善干眼：玻璃酸鈉滴眼液+雙氯芬酸鈉滴眼液4.抑酸護(hù)胃：奧美拉唑腸溶膠囊20mgqm。病情轉(zhuǎn)歸：潘婆婆目前口干、眼干癥狀較前好轉(zhuǎn)，雙下肢皮疹較前消退?？偨Y(jié)干燥綜合征并發(fā)皮膚黏膜損害表現(xiàn)者并不少見，且皮膚黏膜損害呈多樣性，當(dāng)患者以皮膚改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)時(shí)，易造成不能及時(shí)確診甚至漏診；因此對于合并有皮膚改變，口干，關(guān)節(jié)痛或猖獗齒等表現(xiàn)的患者，應(yīng)及時(shí)完善自身免疫相關(guān)檢查以達(dá)到早診斷早治療的目的。面對難治性的皮膚損害，我們應(yīng)加強(qiáng)識別不同皮損的原因，除及時(shí)排查免疫相關(guān)因素，必要時(shí)行病理活檢，以精準(zhǔn)找出病因，對癥下藥，以求達(dá)到更好的預(yù)后。對于干燥綜合征的治療應(yīng)結(jié)合整體病情輕重程度和其他器官及系統(tǒng)受累情況，進(jìn)行局部對癥治療和全身綜合治療。皮膚干燥瘙癢癥可外用皮膚保濕劑。如病變?yōu)檠苎仔圆∽兓虿l(fā)嚴(yán)重系統(tǒng)損害時(shí)需使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。

春光明媚的4月，依然是周一下午的門診，忙碌的門診結(jié)束后已經(jīng)是華燈初上了，月牙兒掛在天空微笑著，今天因?yàn)榕龅揭粋€(gè)反復(fù)流產(chǎn)5次的女孩，回病房后還打開電腦跟病理科主任商討她流產(chǎn)后絨毛病理的進(jìn)一步檢查的問題，期待為她找到真正的原因，以制定更好的方案，讓她能順利的妊娠并圓媽媽夢，關(guān)上電腦，打車回家，徐徐的晚風(fēng)吹進(jìn)車廂里，頭發(fā)飛揚(yáng)，沿江路的一家西餐廳旁邊，三五成群的穿著時(shí)髦的美女在江邊拍照，疫情過后的廣州是如此的寧靜和美麗。打開手機(jī)，彈出來助理給我發(fā)的報(bào)喜信息，原來是那個(gè)長著一雙大眼睛的小欣給我們報(bào)喜了，孕37周那天看完診以后回家的晚上，就突然破水了，現(xiàn)在已經(jīng)安全剖腹產(chǎn)下一個(gè)可愛的寶寶，依稀還記得孕12周前曾經(jīng)驚心動(dòng)魄的與免疫紊亂斗智斗勇的瞬間，記得小欣極力掩飾的焦慮而總是灑脫的笑容，后來終于順利過了12周！小欣成為一名準(zhǔn)媽媽！時(shí)光飛逝，現(xiàn)在寶寶出生了，終于榮升為媽媽的小欣發(fā)來寶寶的視頻，可愛的寶寶在睡夢中還會笑呢，真的好想寶寶從視頻里跑出來讓我抱一下。所有的幸福都是來自于艱辛和堅(jiān)持，讓我們一起分享一下這個(gè)美麗的寶媽故事吧!小欣婚后和丈夫就開始努力造人，但3年了，一直不孕，輸卵管造影示雙側(cè)輸卵管通暢，沒有找到不孕的原因，婦科醫(yī)師建議做人授，一次人授小欣就懷孕了，第一次懷孕讓小欣感到了即將要做母親的幸福和喜悅，但不幸的是孕5周時(shí)小欣遭遇了自然流產(chǎn)，小欣傷心落淚.....休息了1年多，這期間也做了宮腔鏡檢查提示子宮內(nèi)膜炎，婦科給予治療后好轉(zhuǎn)！小欣重整旗鼓，和先生決定進(jìn)行試管，第一次胚胎移植雖然著床，但卻很快就生化了！小欣這次并沒有傷心和失落，感覺自己的胎停以及生化的背后一定有某種未被發(fā)現(xiàn)的問題，屢敗屢戰(zhàn)的小欣于是到處打聽，后來經(jīng)姐妹介紹來到廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科張建瑜工作室就診，經(jīng)查，小欣存在抗β2GPI抗體陽性、ANA弱陽性！小欣平時(shí)沒有關(guān)節(jié)腫痛、脫發(fā)、皮疹、頻發(fā)口腔潰瘍、光過敏、雷諾現(xiàn)象等。我給小欣做了簡單的驗(yàn)單結(jié)果解讀，小欣對自己的一切遭遇恍然大悟，并按照我開出的醫(yī)囑嚴(yán)格治療。經(jīng)過羥氯喹、阿司匹林等治療1月后，小欣再次進(jìn)行胚胎移植！移植前2周，我給小欣依次加了環(huán)孢素、低分子肝素、球蛋白，然而，這次移植的結(jié)局卻更差——根本沒有著床！小欣還有2個(gè)胚胎，她希望休息一下，調(diào)整一下情緒，我和小欣分析了一下她的問題，考慮她是難治性抗磷脂綜合征可能（大約20%的產(chǎn)科抗磷脂綜合征患者經(jīng)過阿司匹林+肝素治療，仍然失?。麓我浦睬靶枰褂酶鼜?qiáng)的方案，現(xiàn)在可以把所有的藥暫停，待移植前2月再重新用藥。2021年6月，小欣信心滿滿的走進(jìn)診室，嫻熟的就診流程、依然是部分陽性指標(biāo)的復(fù)查、服用基礎(chǔ)藥物......抗β2GPI抗體依然陽性！8月底，小欣準(zhǔn)備第3次移植了！根據(jù)小欣的情況，移植前2周，我給小欣依次加了他克莫司1mgbid，低分子肝素、球蛋白、瑞白，移植后第7天，小欣測得HCG陽性，這次終于著床了！但不能松懈哦，我們繼續(xù)監(jiān)測小欣的指標(biāo)，包括HCG的翻倍、著床后免疫指標(biāo)的變化……在嚴(yán)密的監(jiān)測下，我發(fā)現(xiàn)小欣的HCG翻倍漸漸慢了下來，并且著床后免疫紊亂也明顯加重了，原來弱陽性的ANA顯示為1:100，定量由正常轉(zhuǎn)為升高！查細(xì)胞因子IL-6升高！考慮到小欣既往曾經(jīng)出現(xiàn)過移植后生化，目前翻倍欠佳，我建議小欣打阿達(dá)木單抗，繼續(xù)堅(jiān)持球蛋白輸注，小欣同意，于9.15打阿達(dá)木單抗一次，但HCG仍然進(jìn)展緩慢，而且孕6周時(shí)B超提示胎心微弱！看著彩超，小欣要哭了，我馬上安慰小欣，會好起來的，我們將美卓樂加量至3片/天，他克莫司加量至1.5mgBID，繼續(xù)打球蛋白、阿達(dá)木單抗在9.30繼續(xù)執(zhí)行第二次注射，復(fù)查彩超胎心搏動(dòng)好起來了！再后來，HCG也翻倍正常了，后面的幾次B超雖然一直是小孕囊，子宮動(dòng)脈阻力升高。但兵來將擋，水來土掩，一直擔(dān)心害怕的小欣和我們一起堅(jiān)守，終于迎來寶寶順利通過NT的那一天！過了NT的日子，小欣沉浸在甜蜜的幸福中，每月1次的復(fù)診，我們看到的指標(biāo)都是穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)，后來，ANA轉(zhuǎn)陰了！我們一起見證寶寶在媽媽腹中茁壯成長，期間，我們根據(jù)各項(xiàng)凝血指標(biāo)給小欣調(diào)整肝素，肝素漸漸減至隔天1支，剖腹產(chǎn)前48小時(shí)，小欣已經(jīng)沒有注射肝素，整個(gè)手術(shù)過程順利，沒有明顯出血，聽到寶寶出來時(shí)的那一聲啼哭，小欣的淚水忍不住奪眶而出，是的，堅(jiān)持就一定會實(shí)現(xiàn)當(dāng)媽媽的夢想！筆者后記親愛的姐妹們，看完小欣的故事，您是否有一些感慨，5年的堅(jiān)持，終圓所夢！無論您在追尋什么樣的目標(biāo)，請一定記得，我們要向著標(biāo)桿直跑！也許，之前的路一直是坦途，也許，生育第一個(gè)寶寶甚至第二個(gè)寶寶都一帆風(fēng)順，現(xiàn)在要二寶或者三寶為什么這么難？那么，從來沒有寶寶卻一直不孕做了各種檢查都找不到原因的姐妹們又向誰人訴說！也許，上帝讓我們受一些磨難，為的是讓我們更好的體會幸福和喜悅，讓我們更懂得珍惜！免疫，讓您生娃的路上屢屢碰壁，那些無數(shù)的暗礁：抗磷脂抗體、抗核抗體、腫瘤壞死因子、NK細(xì)胞……請您相信，當(dāng)您找到這些暗礁，恭喜您，您可以像小欣一樣，繞過這些暗礁，和寶寶一起，當(dāng)然，也和我們一起，走向正常NT、大排畸，最終，迎來寶寶的響亮的啼哭和粉嫩的臉龐！

6年備孕 能成為母親是每個(gè)女性一生當(dāng)中最自豪的事，可對于一些有生育障礙的女性來說，卻難乎其難。小茹（化名）就是其中之一，沒想到在成為母親的路上，這么艱難！小茹在經(jīng)歷過10年多的努力，闖過一個(gè)又一個(gè)的難關(guān)后，終于等來自己小天使，有幸成為一名母親！ 小茹和丈夫剛結(jié)婚時(shí)就想著順其自然，可結(jié)婚3年，一直沒有懷上，便開始到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，輸卵管造影示：雙側(cè)輸卵管通暢，丈夫精液常規(guī)檢查也正常，小茹開始在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行多次卵泡監(jiān)測，指導(dǎo)同房，均已失敗告終。 好不容易在結(jié)婚第5個(gè)年頭里，小茹懷孕了，夫妻兩人激動(dòng)不已，為了能順利生下寶寶，事事小心，工作也辭掉，在家好好安胎，準(zhǔn)備迎接新生命的到來，然而上天仿佛要和她開玩笑，在孕12周NT過后，竟然胎停了！當(dāng)時(shí)的小茹傷心欲絕。 休息調(diào)整好心態(tài)后，又備孕1年時(shí)間也沒有懷上，小茹夫婦考慮到自己年齡都不小了，不想再等了，于是在2017年開始走上試管之路！ 試管之路 第一次移植：2017年6月29日，移植2枚鮮胚——第一次移植就成功著床！但不幸的是在孕7+周時(shí)小茹出現(xiàn)腹水、面部紅疹伴發(fā)熱，在廣醫(yī)三院風(fēng)濕科經(jīng)檢查診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，這個(gè)消息對小茹來說猶如晴天霹靂，禍不單行，一周后，也就是孕8+周時(shí)，小茹再次遭遇胎停，查胚胎染色體：正常。 清宮后小茹繼續(xù)在廣醫(yī)三院風(fēng)濕免疫科就診，她一臉疑惑問起醫(yī)生：聽人說過，得了紅斑狼瘡就不能生孩子了，是真的嗎？醫(yī)生告訴小茹，那是50年前的觀點(diǎn)，現(xiàn)在狼瘡患者都可以像正常女性一樣結(jié)婚生娃了，等你的病情緩解后還是可以生寶寶的，之后小茹3個(gè)月時(shí)間里服藥治療紅斑狼瘡。病情緩解后，2018年1月29日，小茹第二次移植1枚囊胚，但依然沒有圓夢——生化了。 連續(xù)失利，讓小茹夫婦再次陷入迷茫。在清宮術(shù)后小茹的月經(jīng)量相比之前減少，到醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，真是屋漏偏逢連夜雨，之后的半年里小茹奔波在風(fēng)濕科和婦科之間，一邊進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)治療并促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，一邊維持紅斑狼瘡的治療并定期監(jiān)測指標(biāo)。待一切就緒，生殖科醫(yī)生建議小茹可以再次移植了，恰在此時(shí)，小茹在試管交流群里，聽到一些姐妹有在移植前后找某醫(yī)生用藥能夠提高成功率，于是在移植前后用了很多藥物（包括肝素、球蛋白、環(huán)孢素、激素等）但最終依然不著床！絕望的小茹不知如何是好，而生殖科醫(yī)生也建議小茹繼續(xù)接著移了，正在彷徨無措時(shí)，小茹聽到一位姐妹說，張建瑜主任不僅對紅斑狼瘡等風(fēng)濕免疫病有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對于免疫因素導(dǎo)致的生殖問題也能處理得很好，已經(jīng)讓很多多年抱不上娃的姐妹成功生下寶寶了。 初遇張主任 晴天的下午小茹來到張建瑜主任工作室門外等候叫號，張主任查閱了小茹既往的狼瘡病史，了解到小茹3年前就確診輕型紅斑狼瘡而且一直保持穩(wěn)定，之前雖然做過一些檢查，但內(nèi)容不夠全面，對于生殖問題，還需要給予完善輔助檢查。 2020年10月29日，小茹的檢查結(jié)果出來了，帶著檢查報(bào)告復(fù)診張主任，檢查報(bào)告顯示的主要問題是：抗核抗體（定量）：198.8↑；SSA、SSB、RO-52均陽性；抗β2GP1結(jié)構(gòu)域1：陽性；同型半胱氨酸：9.6↑；NK細(xì)胞：20.3↑；葉酸代謝基因：中度風(fēng)險(xiǎn)。張建瑜主任初步診斷小茹為： 1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2、繼發(fā)性干燥綜合征 3、非標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂綜合征 4、易栓癥 5、同型半胱氨酸血癥 6、葉酸代謝中度風(fēng)險(xiǎn)障礙 治療方案 1、紅斑狼瘡并干燥綜合征，予環(huán)孢素+羥氯喹免疫治療，潑尼松片加量至10mg 每天一次； 2、抗β2GP1結(jié)構(gòu)域1陽性，不孕+移植失?。ú恢病⑸?、胎停），存在非標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂綜合征可能，移植前予阿司匹林口服、低分子肝素抗凝治療； 3、葉酸代謝基因?yàn)橹卸蕊L(fēng)險(xiǎn)，孕前2個(gè)月開始足量補(bǔ)充葉酸、甲鈷胺； 4、既往使用肝素不著床，可能為難治抗磷脂綜合征，移植前靜滴免疫球蛋白15g；必要時(shí)使用TNF-a抑制劑。 堅(jiān)持就是勝利 2020年12月，這是小茹第3次看診張建瑜主任，已經(jīng)用藥2個(gè)月的小茹，2天前回到生殖中心準(zhǔn)備進(jìn)周移植，可B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)再次宮腔粘連，真的福無雙至，禍不單行，小茹當(dāng)時(shí)就抱頭痛哭和張主任說：在懷孕上我怎么就這么難，張主任告訴小茹：“雖然現(xiàn)在受到一些困難，但你要及時(shí)調(diào)整心態(tài)，不能沉浸在負(fù)面情緒里?，F(xiàn)在首先要把宮腔粘連處理好，宮腔內(nèi)生長環(huán)境好，更有利于胚胎生長。”在張主任一番安慰下小茹心情漸漸好起來，隨后張建瑜主任根據(jù)小茹情況調(diào)整治療方案，小茹告訴自己，只要能懷上寶寶，再艱難的路也要走下去。 經(jīng)過4個(gè)月的治療，渡過一個(gè)又一個(gè)難關(guān)后，終于迎來移植日。2021年4月21日移植2枚D3凍胚，5月2日抽血查HCG：235mIU/mL；P：68nmol/L?？吹揭浦驳?1天HCG數(shù)值良好，張主任和小茹一樣開心喜悅，同時(shí)張主任讓小茹復(fù)查異常指標(biāo)，隔天查HCG翻倍情況，繼續(xù)同前用藥。 2021年5月10日復(fù)查結(jié)果回示：抗核抗體（定量）：192.86↑；SSA、SSB、RO-52均陽性；抗β2GP1結(jié)構(gòu)域1：陰性；同型半胱氨酸：7.96。2021年5月8日抽血復(fù)查HCG：3934 mIU/mL；5月10日抽血復(fù)查HCG：6724mIU/mL；肝功能：AST：65↑，HCG翻倍情況欠佳，轉(zhuǎn)氨酶升高，張建瑜主任根據(jù)小茹檢查結(jié)果調(diào)整用藥方案如下： 1、依諾肝素0.6ml 2天3支、每周靜脈滴注免疫球蛋白15g、2周一次阿達(dá)木單抗，口服阿司匹林、潑尼松、環(huán)孢素、紛樂，黃體支持予地屈孕酮、安琪坦，雌激素補(bǔ)充予補(bǔ)佳樂。 2、因小茹HCG翻倍欠佳，予注射用絨促性素 2000U 隔天一次，人粒細(xì)胞刺激因子 100ug 隔天一次； 3、予復(fù)方甘草酸苷片口服改善肝功能； 4、小茹有下腹下墜感，予屈他維林片治療； 5、其他藥物治療不變，一周后復(fù)診。 5月20日再次就診的小茹，這時(shí)她已經(jīng)孕6+周，當(dāng)天B超示:宮內(nèi)妊娠，胚胎存活，CRL：4mm，可見胎心搏動(dòng)。復(fù)查肝功能：正常，調(diào)整用藥方案后HCG翻倍還算理想，張主任鼓勵(lì)她：現(xiàn)在寶寶發(fā)育情況良好，要保持好的心態(tài)，有幫于寶寶生長發(fā)育。 功夫不負(fù)有心人！小茹順利通過NT，NT過后一切都很順利，也開始慢慢減藥。在張主任的保駕護(hù)航下，小茹的產(chǎn)檢也一路綠燈，順利通過無創(chuàng)性產(chǎn)前DNA檢測、大排畸等檢查，整個(gè)孕期，小茹的狼瘡病情在風(fēng)濕科張主任的密切監(jiān)測和專業(yè)的方案調(diào)整下，一直保持穩(wěn)定！在張建瑜主任以及小茹自己的共同努力下，小茹苦盡甘來，雖然過程艱辛，但終守得云開見月明。并在今年12月25日順利剖宮產(chǎn)一個(gè)5.3斤的可愛寶寶，有幸成為一名母親。