系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種復(fù)雜的自身免疫性疾病，它可以影響多個(gè)器官系統(tǒng)，包括皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、心臟、肺臟、血液和神經(jīng)系統(tǒng)等。治療SLE的目標(biāo)是：控制病情活動(dòng)、減輕癥狀、預(yù)防器官損害，并提高生活質(zhì)量。在治療SLE的過(guò)程中，糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）是常用的藥物之一，但是否每個(gè)SLE患者都需要使用激素呢？讓我們來(lái)詳細(xì)探討這個(gè)問(wèn)題。激素是SLE治療中最常用且國(guó)內(nèi)外指南一致推薦的基礎(chǔ)藥物。它對(duì)于控制炎癥和抑制免疫系統(tǒng)的過(guò)度反應(yīng)至關(guān)重要。在SLE的治療中，激素的使用可以根據(jù)疾病的活動(dòng)程度和受累器官的類型來(lái)調(diào)整。一般根據(jù)激素劑量可分為：低、中等、大、極大、沖擊劑量激素。根據(jù)《2020中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》，激素的使用應(yīng)根據(jù)疾病活動(dòng)度及受累器官的類型和嚴(yán)重程度制定個(gè)體化的治療方案，并應(yīng)根據(jù)病情活動(dòng)度、用藥時(shí)間長(zhǎng)短，以及激素的不良反應(yīng)等情況來(lái)調(diào)整用藥劑量與用法。這意味著并非所有SLE患者都需要使用激素（如單純皮膚型紅斑狼瘡），而是根據(jù)具體情況來(lái)決定。綜上所述，激素在SLE的治療中發(fā)揮著重要作用，但是否使用激素以及如何使用，需要根據(jù)患者的具體病情和疾病活動(dòng)度來(lái)決定。對(duì)于輕度活動(dòng)的SLE患者，可能不需要使用激素；而對(duì)于中度和重度活動(dòng)的SLE患者，則需要激素治療。重要的是，治療方案應(yīng)該是個(gè)體化的，由風(fēng)濕免疫科醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制定。隨著新技術(shù)、新診療手段的更新，如單克隆抗體、CAR-T等，我們也在憧憬“無(wú)激素”SLE時(shí)代的到來(lái)。

20世紀(jì)90年代末，一本暢銷網(wǎng)絡(luò)小說(shuō)《第一次親密接觸》中，女主人公“輕舞飛揚(yáng)”雙手、雙頰反復(fù)出現(xiàn)蝶形紅斑，后被確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），最終因病離世。這本書將一個(gè)“美麗而憂傷”的疾病引入大眾眼前。近期，一位名叫“沙白”的博主身患SLE，遠(yuǎn)走他鄉(xiāng)尋求“安樂(lè)死”，并用短視頻記錄了自己最后的光陰，引起巨大反響。自此，人們談“狼”色變！狼瘡（Lupus）一詞源于拉丁語(yǔ)中的“狼”，最早出現(xiàn)在19世紀(jì)的西方醫(yī)學(xué)記錄中。1872年KaposiM撰寫皮膚病匯編描述了系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者皮膚紅斑、淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎等疾病特征。那時(shí)紅斑狼瘡指一種特異性的皮膚損害，在顏面部或其他相關(guān)部位反復(fù)出現(xiàn)頑固性紅斑，部分患者逐漸出現(xiàn)皮膚瘢痕、色素改變等，看上去像被狼咬傷后的瘡疤，故取名“狼瘡”，并沿用至今。但是，紅斑狼瘡可不是單純的皮膚疾病，還可以累及全身多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)臟器，稱之為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是由自身免疫功能紊亂導(dǎo)致的一種病程遷延、反復(fù)發(fā)作的疾病。該病偏愛年輕女性，除了顏面紅斑，還可以出現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、關(guān)節(jié)腫痛、漿膜腔積液、腎臟損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、肝臟損傷、心臟損傷等多種臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重程度因人而異，輕癥者甚至可以停藥觀察，重者可危及生命。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，只要及時(shí)就診、規(guī)范治療并堅(jiān)持隨訪，絕大部分病友疾病可控制得跟正常人一樣，開心幸福生活。最新的研究表明，我國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者20年的生存率已經(jīng)超過(guò)95%，并且隨著越來(lái)越多治療藥物的獲批，SLE的治療將不會(huì)太難。因此，各位病友無(wú)須恐懼，用科學(xué)的態(tài)度、平和的心態(tài)戰(zhàn)“狼”。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種自身免疫性疾病，患者的免疫系統(tǒng)會(huì)錯(cuò)誤地攻擊自身的組織和器官。對(duì)于許多SLE患者來(lái)說(shuō)，陽(yáng)光中的紫外線（UV）可以誘發(fā)或加劇皮膚癥狀，甚至可能加重內(nèi)部器官的癥狀。具體來(lái)說(shuō)，紫外線暴露可能會(huì)導(dǎo)致以下幾種情況：許多SLE患者對(duì)紫外線特別敏感。陽(yáng)光或者甚至是強(qiáng)烈的室內(nèi)燈光都可能引發(fā)皮疹，尤其是在面部的蝶形紅斑。這種光敏感現(xiàn)象有時(shí)被稱為“光過(guò)敏”。除了皮膚反應(yīng)之外，陽(yáng)光照射還可能引起全身癥狀的惡化，包括關(guān)節(jié)痛、疲勞以及更嚴(yán)重的內(nèi)部器官損傷。紫外線能夠穿透皮膚并損傷皮膚細(xì)胞內(nèi)的DNA，這可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞死亡并釋放出自身抗原物質(zhì)。這些物質(zhì)可能會(huì)激發(fā)免疫系統(tǒng)的過(guò)度反應(yīng)，從而加劇疾病。醫(yī)生通常建議SLE患者避免過(guò)多的日曬，并采取措施保護(hù)自己免受紫外線傷害，比如使用防曬霜、穿戴長(zhǎng)袖衣物和寬邊帽、避免在日照最強(qiáng)烈的時(shí)間段外出等。如果需要在戶外活動(dòng)，選擇合適的防曬措施是非常重要的。

抗核抗體（ANA）屬于自身抗體的一大類，自身免疫性疾病的患者常有抗核抗體陽(yáng)性。經(jīng)典的抗核抗體主要是指針對(duì)細(xì)胞核成分（如DNA、RNA、蛋白質(zhì)和酶）的自身抗體，廣義的抗核抗體則是針對(duì)所有細(xì)胞內(nèi)成分（胞漿、細(xì)胞分裂周期等）的自身抗體。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種典型的自身免疫性疾病，好發(fā)于育齡期女性，患者會(huì)出現(xiàn)面部紅斑、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍等表現(xiàn)，可導(dǎo)致血液系統(tǒng)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)受累，血液中可檢測(cè)到抗核抗體、抗sm抗體、抗dsDNA抗體等多種自身抗體陽(yáng)性。絕大多數(shù)（95-100%）系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者會(huì)出現(xiàn)抗核抗體陽(yáng)性，但抗核抗體陽(yáng)性并非就得了系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其他的結(jié)締組織病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性硬皮病、皮肌炎等也常見抗核抗體陽(yáng)性；部分正常人（特別是老年人）也可以出現(xiàn)抗核抗體陽(yáng)性（低滴度常見），抗核抗體陽(yáng)性率常隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)；此外，一些感染性疾病，如肝炎、結(jié)核、病毒感染等，也可出現(xiàn)抗核抗體陽(yáng)性或一過(guò)性陽(yáng)性；還有藥物相關(guān)、腫瘤等亦可出現(xiàn)?？偠灾?，抗核抗體陽(yáng)性不一定就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但如果同時(shí)出現(xiàn)了面部紅斑、手指關(guān)節(jié)腫痛、口腔潰瘍等情況，則需引起重視，及時(shí)來(lái)風(fēng)濕免疫科就診。

紅斑狼瘡作為一種復(fù)雜而嚴(yán)重的自身免疫性疾病，其診斷過(guò)程需要綜合考慮多方面的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。本文將以“紅斑狼瘡11項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)”為主旨，通過(guò)清晰的小標(biāo)題、明確的內(nèi)容、條理清晰的敘述，為您詳細(xì)解讀這一診斷體系，幫助您更好地了解這一疾病。紅斑狼瘡的概述紅斑狼瘡，簡(jiǎn)稱狼瘡，是一種累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病。患者體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生大量針對(duì)自身組織的抗體，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和組織損傷。紅斑狼瘡主要分為盤狀紅斑狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡兩大類，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）更為復(fù)雜和嚴(yán)重。本文將重點(diǎn)介紹系統(tǒng)性紅斑狼瘡的11項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。紅斑狼瘡11項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)詳解系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)由美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)在1997年制定，并在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用。這11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)包括4項(xiàng)皮膚黏膜表現(xiàn)、5項(xiàng)靶器官損害及2項(xiàng)免疫學(xué)異常，具體如下：皮膚黏膜表現(xiàn)（4項(xiàng)）（1）面部蝶形紅斑面部蝶形紅斑是SLE的典型表現(xiàn)之一，約80%的患者會(huì)出現(xiàn)。這種紅斑通常出現(xiàn)在面頰部，呈蝶形分布，邊緣清晰，可伴有瘙癢或灼熱感。（2）盤狀紅斑盤狀紅斑表現(xiàn)為高出皮膚表面的紅斑，常伴有脫屑和毛囊栓，多見于頭皮、面部和四肢伸側(cè)。（3）口腔潰瘍口腔潰瘍是SLE的常見癥狀，多為無(wú)痛性，可反復(fù)發(fā)作，常累及口腔或鼻咽部。（4）光過(guò)敏患者對(duì)日光照射敏感，照射后皮膚可出現(xiàn)紅斑、瘙癢甚至水皰，這是SLE特有的光敏感反應(yīng)。靶器官損害（5項(xiàng)）（1）關(guān)節(jié)炎SLE患者常出現(xiàn)非侵蝕性、非畸形性關(guān)節(jié)炎，累及兩個(gè)或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、壓痛和晨僵。（2）漿膜炎漿膜炎包括胸膜炎和心包炎，表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難等癥狀。心包積液和胸腔積液是漿膜炎的常見并發(fā)癥。（3）腎臟病變腎臟是SLE最常見的受累器官之一，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿等。尿蛋白定量超過(guò)0.5g/24h或尿常規(guī)檢查出現(xiàn)尿蛋白(+++)以上，可診斷為狼瘡腎炎。（4）神經(jīng)系統(tǒng)病變SLE患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常，包括癲癇發(fā)作、精神異常、多發(fā)性單神經(jīng)炎、脊髓炎、腦炎等。這些病變往往預(yù)示著病情嚴(yán)重，需及時(shí)干預(yù)。（5）血液系統(tǒng)異常SLE患者常出現(xiàn)血液系統(tǒng)損害，包括溶血性貧血、白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞減少或血小板減少。這些異常可單獨(dú)出現(xiàn)，也可合并存在。免疫學(xué)異常（2項(xiàng)）（1）抗核抗體（ANA）陽(yáng)性ANA是SLE的標(biāo)志性抗體之一，幾乎所有SLE患者都會(huì)出現(xiàn)ANA陽(yáng)性。因此，ANA檢測(cè)是SLE診斷的重要輔助手段。（2）抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA抗體）陽(yáng)性抗dsDNA抗體是SLE的另一種特異性抗體，其陽(yáng)性率約為70%-90%。該抗體與SLE的病情活動(dòng)度密切相關(guān)，是判斷病情預(yù)后的重要指標(biāo)。診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與解讀在實(shí)際應(yīng)用中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷需滿足以下條件之一：至少滿足4條標(biāo)準(zhǔn)，其中包括至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)和至少1條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。腎活檢診斷為狼瘡腎炎，并伴ANA或抗dsDNA抗體陽(yáng)性。值得注意的是，紅斑狼瘡的診斷并非簡(jiǎn)單的“是”或“否”的問(wèn)題，而是一個(gè)綜合評(píng)估的過(guò)程。醫(yī)生需要全面考慮患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及影像學(xué)檢查等多種因素，才能作出準(zhǔn)確的診斷。研究數(shù)據(jù)與臨床實(shí)例根據(jù)多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，符合上述11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中4條及以上的患者，其系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。一項(xiàng)發(fā)表在《風(fēng)濕病年鑒》上的研究表明，通過(guò)對(duì)100例疑似SLE患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，最終確診92例為SLE患者，診斷準(zhǔn)確率為92%。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生還會(huì)結(jié)合患者的具體病情進(jìn)行個(gè)體化治療。對(duì)于伴有嚴(yán)重腎臟病變的患者，可能需要采用激素聯(lián)合免疫抑制劑的強(qiáng)化治療方案；而對(duì)于僅表現(xiàn)為輕度皮膚黏膜損害的患者，則可能采用局部治療或輕度免疫調(diào)節(jié)治療?？偨Y(jié)與展望系統(tǒng)性紅斑狼瘡的11項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)是風(fēng)濕免疫科領(lǐng)域的重要參考依據(jù)。通過(guò)全面評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，醫(yī)生可以作出準(zhǔn)確的診斷，并制定個(gè)性化的治療方案。然而，需要注意的是，紅斑狼瘡的病情復(fù)雜多變，治療過(guò)程中需密切關(guān)注患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷發(fā)展的今天，干細(xì)胞治療正逐漸成為治療各種疑難雜癥的新希望。對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡這一復(fù)雜而棘手的自身免疫性疾病，干細(xì)胞治療展現(xiàn)出了令人矚目的作用。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種慢性、全身性的自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及免疫系統(tǒng)的異常激活和多個(gè)器官系統(tǒng)的損傷?；颊叱３Ｔ馐芷ふ睢㈥P(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、疲勞、腎臟損害等多種癥狀的折磨，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前，傳統(tǒng)的治療方法包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，但這些治療方法往往存在副作用大、療效有限等問(wèn)題。干細(xì)胞，作為一種具有自我更新和多向分化潛能的細(xì)胞，為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療帶來(lái)了全新的思路。干細(xì)胞治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1.免疫調(diào)節(jié)?抑制免疫細(xì)胞活化：干細(xì)胞可以抑制T細(xì)胞、B細(xì)胞等免疫細(xì)胞的活化和增殖。例如，通過(guò)細(xì)胞間的直接接觸或分泌抑制性細(xì)胞因子，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）等，來(lái)阻止T細(xì)胞的過(guò)度活化，從而減輕免疫反應(yīng)。調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞亞群平衡：能夠調(diào)節(jié)輔助性T細(xì)胞（Th）1和Th2細(xì)胞的比例，使免疫反應(yīng)趨向平衡。同時(shí)，還可以抑制Th17細(xì)胞的分化和功能，減少炎癥因子的分泌。影響樹突狀細(xì)胞功能：抑制樹突狀細(xì)胞的成熟和抗原提呈能力，降低其激活免疫細(xì)胞的作用。2.細(xì)胞分化與組織修復(fù)多向分化潛能：干細(xì)胞具有分化為多種細(xì)胞類型的能力，如心肌細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞等。在SLE導(dǎo)致的組織損傷部位，干細(xì)胞可以分化為相應(yīng)的細(xì)胞類型，參與受損組織的修復(fù)和再生。分泌營(yíng)養(yǎng)因子：分泌一系列營(yíng)養(yǎng)因子和細(xì)胞外基質(zhì)成分，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）等，促進(jìn)血管生成、細(xì)胞存活和組織修復(fù)。3.抑制自身抗體產(chǎn)生調(diào)節(jié)B細(xì)胞功能：減少B細(xì)胞的活化和增殖，抑制自身抗體的產(chǎn)生。同時(shí)，促進(jìn)B細(xì)胞向調(diào)節(jié)性B細(xì)胞分化，發(fā)揮免疫抑制作用。4.抗凋亡作用保護(hù)受損細(xì)胞：通過(guò)分泌抗凋亡因子，減少受損組織細(xì)胞的凋亡，維持細(xì)胞的正常功能和存活。5.歸巢效應(yīng)定向遷移：干細(xì)胞能夠感知受損組織釋放的信號(hào)分子，定向遷移到SLE受累的器官和組織，發(fā)揮其治療作用。6.改善病情大量的臨床研究表明，干細(xì)胞治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡能夠顯著改善患者的病情。患者的癥狀如皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱等得到緩解，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如抗核抗體、補(bǔ)體水平等也有所改善。一些患者甚至可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的疾病緩解，擺脫對(duì)激素和免疫抑制劑的依賴。案例分享為了更直觀地了解干細(xì)胞治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的效果，讓我們來(lái)看幾個(gè)真實(shí)的案例。案例一：李女士，35歲，患系統(tǒng)性紅斑狼瘡多年，病情反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)了嚴(yán)重的腎臟損害。經(jīng)過(guò)干細(xì)胞治療后，她的腎功能逐漸恢復(fù)，蛋白尿減少，病情得到了有效的控制，生活質(zhì)量顯著提高。案例二：張先生，28歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，伴有多關(guān)節(jié)疼痛和皮膚紅斑。接受干細(xì)胞治療后，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，皮膚紅斑逐漸消退，他重新恢復(fù)了正常的工作和生活。這些成功的案例充分說(shuō)明了干細(xì)胞通過(guò)多種途徑的協(xié)同作用，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)平衡，促進(jìn)組織修復(fù)，減少自身抗體產(chǎn)生，從而對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)揮治療作用，體現(xiàn)出治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的有效性和安全性。干細(xì)胞治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡不斷發(fā)展和完善。研究結(jié)果令人鼓舞，但還需要進(jìn)一步的大樣本、多中心臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證其長(zhǎng)期療效和安全性。同時(shí)，干細(xì)胞治療的技術(shù)和方案也需要不斷優(yōu)化，以提高治療效果和降低治療風(fēng)險(xiǎn)。隨著干細(xì)胞研究的不斷深入和技術(shù)的不斷進(jìn)步，相信干細(xì)胞治療為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者帶來(lái)更多的希望。共同期待這一醫(yī)學(xué)奇跡的不斷延續(xù)，為更多患者帶來(lái)健康和幸福。干細(xì)胞是從臍帶、胎盤中提取的一種修復(fù)器官機(jī)理的未完全分化的原始細(xì)胞，具有自我更新、多項(xiàng)分化和高度繁殖的能力，醫(yī)學(xué)上稱為“萬(wàn)能細(xì)胞”，它是形成人體各種組織器官的起源細(xì)胞。干細(xì)胞對(duì)臨床上一些疑難疾病的治療如：腦癱、老年癡呆、腦萎縮、帕金森病、中風(fēng)、肝硬化、糖尿病、紅斑狼瘡、股骨頭壞死、軟骨和關(guān)節(jié)損傷、心臟和脊髓損傷等，取得顯著效果，它擁有更加鮮活細(xì)胞能量，可以快速、有效進(jìn)入體內(nèi)，分泌多種有益細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)體內(nèi)微環(huán)境，激活干細(xì)胞再生能力，重啟時(shí)光之門，追溯青春綻放源頭，實(shí)現(xiàn)對(duì)人體衰老狀態(tài)減緩，同時(shí)有效改善身體亞健康以及預(yù)防腫瘤發(fā)生。干細(xì)胞治療技術(shù)，這是一場(chǎng)引領(lǐng)再生醫(yī)學(xué)的革命，破解傳統(tǒng)療法不能解決的醫(yī)學(xué)難題！干細(xì)胞對(duì)多種疾病功效顯著，且無(wú)需配型，避免排斥，安全可靠！關(guān)注健康，關(guān)注干細(xì)胞！

1.血栓性微血管病(thromboticmicroangiopathy,TMA)是微動(dòng)脈和毛細(xì)血管血管壁異常導(dǎo)致微血管血栓形成的一種特異性病理?yè)p害。表現(xiàn)為導(dǎo)致微血管病性溶血性貧血(microangiopathichemolyticanemia,MAHA)、血小板減少以及器官損害為特征的異質(zhì)性疾病。2.TMA的病理特征是小血管改變，包括內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮下間隙水腫，伴有血管壁增厚和血小板微血栓，通常發(fā)生于較小微動(dòng)脈和毛細(xì)血管。3.典型的器官受累部位包括：腎臟(血尿、血紅蛋白尿和/或蛋白尿)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(頭痛、一過(guò)性意識(shí)模糊，強(qiáng)直陣攣性癲癇發(fā)作、腦卒中、昏迷)、心臟、皮膚和/或胃腸道微血管。4.TMA臨床上主要表現(xiàn)為血小板減低、溶血性貧血，臟器功能損傷可表現(xiàn)為高血壓、急性腎損傷、意識(shí)障礙等，也可以累及心肺、胃腸道等全身各個(gè)臟器。5.TMA的經(jīng)典三聯(lián)征表現(xiàn)為“高血壓、血小板減低、乳酸脫氫酶升高”2.TMA分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類3.原發(fā)性TMA主要包括:①血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP)：以MAHA、血小板減少性紫癜、發(fā)熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常和腎臟疾病為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。②補(bǔ)體介導(dǎo)的TMA:亦稱為非典型溶血尿毒綜合征(CM-TMA，已經(jīng)避免用aHUS);③感染導(dǎo)致的TMA:產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌相關(guān)性溶血尿毒綜合征(經(jīng)典型HUS，ST-HUS),肺炎鏈球菌以及某些病毒感染如HIV、CMV也可誘發(fā);④藥物誘導(dǎo)TMA(DITMA):包括免疫介導(dǎo)和毒性介導(dǎo)兩類;⑤其他:包括代謝異常介導(dǎo)的TMA和凝血異常介導(dǎo)的TMA等。4.繼發(fā)性TMA繼發(fā)于其他疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性硬化癥等結(jié)締組織病,以及惡性高血壓、HELLP綜合征等。繼發(fā)性TMA的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,可合并原發(fā)性獲得性TMA的致病因素,如存在抗ADAMTS13自身抗體、抗補(bǔ)體H因子(complementfactorH,CFH)自身抗體等,有其獨(dú)特的病理生理過(guò)程。4.血栓性血小板減少性紫癜TTP機(jī)制：ADAMTS13活性不足，抗ADAMTS13的抑制性抗體，ADAMTS13基因變異。5.補(bǔ)體介導(dǎo)的TMACM-TMA機(jī)制：補(bǔ)體活性過(guò)度的后果，補(bǔ)體因子H的抑制性抗體，補(bǔ)體基因變異，VWF和補(bǔ)體替代途徑的相互作用。6.?TTP是由ADAMTS13蛋白酶活性的嚴(yán)重缺乏所致，活性水平小于10%；ADAMTS13即是：去整合素和金屬蛋白酶與血小板反應(yīng)蛋白1型基序成員13。7.ADAMTS13是一種血漿蛋白酶，肝星狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成。VWF由內(nèi)皮細(xì)胞合成并分泌至血漿，附著于內(nèi)皮表面。正常情況下，ADAMTS13將超大VWF分子裂解為較小多聚體，可阻止超大多聚體積聚。病理情況下，微血管剪應(yīng)力導(dǎo)致較大VWF多聚體發(fā)生構(gòu)象改變，使ADAMTS13裂解部位暴露，蛋白酶活性降低時(shí)，超大VWF多聚體聚積于內(nèi)皮表面，導(dǎo)致血小板附著和積聚。8.絕大多數(shù)TTP病例(約95%)為免疫性，由ADAMTS13抑制性自身抗體導(dǎo)致，ADAMTS13雙等位基因致病性變異引起的遺傳性TTP少見。9.SLE并發(fā)TMA的發(fā)病率為0.5%~10%。病因復(fù)雜多樣,如繼發(fā)TTP、繼發(fā)HUS、DITMA等，如果患者并發(fā)APS、SSc、惡性高血壓等疾病也可因相應(yīng)疾病發(fā)生TMA。10.使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如環(huán)孢素、他克莫司）可引起劑量依賴的內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致TMA，其機(jī)制包括：收縮入球小動(dòng)脈，激活血小板、促凝、抗纖溶，激活補(bǔ)體途徑。11.感染如病毒（巨細(xì)胞病毒、BK病毒等）會(huì)破壞血管內(nèi)皮、加速血小板凝聚，肺炎鏈球菌則通過(guò)補(bǔ)體激活途徑導(dǎo)致內(nèi)皮損傷、血小板聚集、紅細(xì)胞裂解，亦可引起TMA發(fā)生。12.當(dāng)SLE患者處于中高疾病活動(dòng)度，病程中出現(xiàn)乳酸脫氫酶、間接膽紅素顯著升高、外周血破碎紅細(xì)胞增多（>1%）、血小板降低（<20×109/L）、ADAMTS13活性降低（≤10%）及抑制物增多、補(bǔ)體顯著降低或存在抗CFH抗體、腎功能進(jìn)行性惡化、出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀、合并災(zāi)難性APS等時(shí)，需警惕TMA的發(fā)生。SLE繼發(fā)TTP1.SLE繼發(fā)TTP的致病機(jī)制為產(chǎn)生抗ADAMTS13的自身抗體。2.PLASMIC評(píng)分前提是：行外周血涂片檢查可以看到碎片紅細(xì)胞。沒有這個(gè)前提，是不應(yīng)做PLASMIC評(píng)分。評(píng)分越高，TTP的可能性越大：0-4分：TTP的概率低。5分：TTP的概率中等。6-7分：TTP的概率高。3.TTP主要治療手段為血漿置換(plasmaexchange,PE)。推薦治療開始前3d宜采用1.5倍血漿容量的血漿進(jìn)行置換,同時(shí)每日監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、外周血涂片、血LDH及肌酐水平,其中最重要的是血小板計(jì)數(shù),當(dāng)臨床情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果穩(wěn)定后可減量為1倍血漿容量,維持至PLT>150×109/L之后至少2d。4.糖皮質(zhì)激素及利妥昔單抗等藥物具有抑制自身抗體產(chǎn)生的作用,可作為血漿置換的輔助治療措施。5.常用劑量為潑尼松1mg/(kg·d),必要時(shí)可予甲潑尼龍1000mg/d,連用3d進(jìn)行沖擊治療6.利妥昔單抗治療的最佳劑量目前也尚不確定,常用方案為每次375mg/m2,1次/周,共持續(xù)4周。SLE繼發(fā)性HUS(溶血尿毒綜合征)TTP+嚴(yán)重的急性腎損傷。1.HUS是一種MAHA、血小板減少和急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI)同時(shí)出現(xiàn)的綜合征.2.SLE繼發(fā)性HUS主要有補(bǔ)體途徑激活所致（CM-TMA）。CM-TMA由體內(nèi)產(chǎn)生抗CFH抗體導(dǎo)致,CFH為補(bǔ)體替代途徑中關(guān)鍵的負(fù)調(diào)節(jié)因子,可與補(bǔ)體蛋白C3b結(jié)合,抑制其形成C3轉(zhuǎn)化酶?？笴FH抗體可干擾CFH與C3b結(jié)合,血管內(nèi)皮細(xì)胞表面沉積的C3b缺乏調(diào)控,使補(bǔ)體系統(tǒng)超活化,造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板聚集以及局部微血栓形成。因腎臟是CFH的主要作用器官,因此CM-TMA以腎臟受累為突出表現(xiàn)。3.?當(dāng)臨床表現(xiàn)為MAHA、血小板減少癥和AKI經(jīng)典三聯(lián)征時(shí)需考慮CM-TMA診斷,存在抗CFH抗體可證實(shí)CM-TMA的診斷?；颊哐狢3水平常下降,而C4水平可正常。4.?依庫(kù)珠單抗可以結(jié)合補(bǔ)體蛋白C5阻斷其裂解,進(jìn)而阻止末段補(bǔ)體成分C5b和攻膜復(fù)合體(membraneattackcomplex,MAC)的形成,防止血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血栓形成。目前依庫(kù)珠單抗為CM-TMA一線治療藥物。5.成人可用900mg/周、持續(xù)4周的方案誘導(dǎo)緩解,之后每2周用1200mg作為維持量,可通過(guò)CH50和Wieslab補(bǔ)體系統(tǒng)對(duì)補(bǔ)體阻滯進(jìn)行評(píng)估。6.在依庫(kù)珠單抗出現(xiàn)之前,PE曾是CM-TMA的一線治療方案,每日行PE治療,予1.5倍血漿容量的血漿進(jìn)行置換,5d后可逐漸延長(zhǎng)PE用藥間隔,3~5次/周。7.潑尼松1mg/(kg·d)誘導(dǎo)緩解,聯(lián)合2~5次靜脈環(huán)磷酰胺或2次利妥昔單抗治療,之后潑尼松逐漸減量,免疫抑制劑可選用嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤。當(dāng)SLE患者出現(xiàn)TMA相關(guān)臨床表現(xiàn)時(shí)需詳細(xì)回顧病史,進(jìn)行細(xì)致的體格檢查,停用可疑藥物,?盡快完善血常規(guī)、尿常規(guī)、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、肝腎功能、抗人球蛋白試驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室檢查,?積極行ADAMTS13活性檢測(cè)、抗AD-AMTS13抗體、抗CFH抗體水平檢測(cè),以盡快明確是否存在TTP及aHUS,?還應(yīng)行人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)、EB病毒(epsteinbarrvirus,EBV)、細(xì)小病毒B19等病毒感染相關(guān)檢測(cè),?另外需明確患者是否有合并APS、SSc等疾病可能,?必要時(shí)行ADAMTS13、補(bǔ)體相關(guān)基因、DGKE等基因檢測(cè)以除外遺傳性TMA。

系統(tǒng)性風(fēng)濕性疾病，猶如一場(chǎng)自身免疫細(xì)胞的叛亂，它無(wú)情地侵襲著人體的多個(gè)系統(tǒng)與器官。傳統(tǒng)的免疫抑制劑在這場(chǎng)戰(zhàn)斗中雖有一席之地，但面對(duì)那些頑固難治的病例，卻顯得力不從心。如今，在醫(yī)學(xué)的廣闊天地里，嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）免疫療法如一顆新星冉冉升起。CAR-T療法，原本在惡性血液系統(tǒng)疾病的戰(zhàn)場(chǎng)上大放異彩，如今卻將目光投向了系統(tǒng)性風(fēng)濕性疾病。它在難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡中展現(xiàn)出了驚人的療效，仿佛為這片黑暗領(lǐng)域帶來(lái)了一線曙光。今天我們一起看看CAR-T療法在系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病領(lǐng)域的最新研究成果，也期待這一創(chuàng)新療法能在未來(lái)為更多患者帶來(lái)福音，為臨床醫(yī)師提供新的治療選擇，讓系統(tǒng)性風(fēng)濕性疾病的治療之路更加寬廣。成功案例系統(tǒng)性風(fēng)濕性疾病CAR-T免疫療法在2024年7月19日的《中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)》期刊上，由李志、張夢(mèng)瑩、朱傳苗、毛麗、彭輝發(fā)表的《系統(tǒng)性風(fēng)濕性疾病CAR-T免疫療法臨床研究進(jìn)展》一文中介紹到。2021年，Mougiakakos醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在醫(yī)學(xué)的海洋中邁出了重要的一步。他們針對(duì)一名年僅20歲的女性患者，罹患難治性SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡），展開了一場(chǎng)前所未有的CAR-T細(xì)胞免疫治療探索。這位年輕的女性，被皮疹、關(guān)節(jié)炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、胸膜炎和活躍的狼瘡性腎炎等疾病所困擾，她的生命仿佛被無(wú)盡的痛苦所吞噬。先前的治療方案，無(wú)論是高劑量的糖皮質(zhì)激素還是多種免疫抑制劑，包括那些靶向B細(xì)胞的利妥昔單抗和貝利木單抗，都未能為她帶來(lái)一絲曙光。然而，當(dāng)自體來(lái)源的CAR-T細(xì)胞緩緩注入她的體內(nèi)，奇跡開始發(fā)生。她的病情迅速得到緩解，血清中的抗ds-DNA抗體悄然轉(zhuǎn)陰，低補(bǔ)體也恢復(fù)了正常，尿蛋白顯著下降。她的SLEDAI評(píng)分，那個(gè)曾經(jīng)高達(dá)16分的數(shù)字，如今降為了0。在治療的第18個(gè)月，她成功停藥，重獲新生。這不僅僅是一次治療的成功，更是對(duì)CAR-T療法無(wú)限可能的有力證明。然而，Mougiakakos并未滿足于此。他帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)繼續(xù)深入研究，將研究的樣本量進(jìn)一步擴(kuò)大。這次，他們納入了5名同樣對(duì)常規(guī)免疫抑制治療無(wú)效的SLE患者，他們的中位年齡在22歲，中位病程長(zhǎng)達(dá)4年。這些患者，在經(jīng)歷了多次的失望和痛苦后，終于迎來(lái)了新的希望。在淋巴細(xì)胞清除預(yù)處理后，這些患者接受了通過(guò)慢病毒轉(zhuǎn)染擴(kuò)增的靶向CD19的CAR-T細(xì)胞的回輸。短短3個(gè)月后，他們的病情便得到了顯著的改善。其中4名患者的SLEDAI-2K評(píng)分降至0分，1名患者也達(dá)到了2分。他們的腎炎活動(dòng)停止，補(bǔ)體恢復(fù)正常，抗ds-DNA定量也降至了正常值。這5名患者的中位隨訪時(shí)間是8個(gè)月，在這段時(shí)間里，即使被清除的B細(xì)胞再次重現(xiàn)，他們依然處于無(wú)藥緩解狀態(tài)。這再次證明了CAR-T免疫療法的有效性和持久性。不良反應(yīng)?CAR-T療法并非完美無(wú)缺CAR-T療法并非完美無(wú)缺。在不良反應(yīng)方面，部分患者出現(xiàn)了輕微的細(xì)胞因子釋放綜合征。但與其他治療手段相比，這種不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度和發(fā)生率都相對(duì)較低。這再次證實(shí)了針對(duì)CD19的自身CAR-T細(xì)胞輸注在SLE治療中具有較好的耐受性。與此同時(shí)，Nunez等學(xué)者也對(duì)CAR-T治療后SLE患者細(xì)胞因子的變化進(jìn)行了深入的研究。他們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)CAR-T治療后，SLE患者血清中的炎性細(xì)胞因子IL-6及TNF-α水平明顯降低，但I(xiàn)L-17和BAFF等炎癥因子卻有所升高。這一發(fā)現(xiàn)提示我們，CAR-T免疫治療后雖然炎癥反應(yīng)得到了部分控制，但部分炎癥因子的升高仍需引起我們的關(guān)注。因此，CAR-T免疫治療SLE引發(fā)的后續(xù)免疫狀態(tài)值得我們進(jìn)一步深入研究。近期，GeorgSchett教授團(tuán)隊(duì)也報(bào)道了他們運(yùn)用CAR-T治療SRDs系列病例的隨訪研究結(jié)果。在這項(xiàng)研究中，8名SLE患者在經(jīng)過(guò)氟達(dá)拉濱聯(lián)合環(huán)磷酰胺的淋巴細(xì)胞消耗化療后，接受了自體來(lái)源的CAR-T細(xì)胞的輸注。6個(gè)月的短期療效顯示，這8名患者均達(dá)到了多個(gè)國(guó)際公認(rèn)的SLE緩解標(biāo)準(zhǔn)，他們的SLEDAI-2K積分均降至0分。隨訪至29個(gè)月時(shí)，這些患者依然保持著無(wú)疾病活動(dòng)狀態(tài)，他們的SLEDAI-2K積分持續(xù)為0分，抗ds-DNA抗體陰性，補(bǔ)體水平正常且尿蛋白陰性。在安全性方面，僅有1名患者在CAR-T輸注后3個(gè)月因肺部感染住院治療并痊愈。在6個(gè)月的隨訪中，所有患者僅表現(xiàn)為輕度的非特異性上呼吸道感染。這場(chǎng)醫(yī)學(xué)的革命，正在為那些被難治性SLE所困擾的患者帶來(lái)新的希望。CAR-T免疫療法以其顯著的療效和可接受的安全性，成為了治療SLE的有力武器。隨著研究的深入和技術(shù)的進(jìn)步，相信未來(lái)會(huì)有更多的患者受益于這一偉大的發(fā)明。

1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種病因不完全明確的自身免疫性疾病，可累及腎臟、血液等多器官系統(tǒng)。SLE的典型皮膚表現(xiàn)為顴部的蝶形紅斑，也有以神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等病變?yōu)橹鞯幕颊?。臨床醫(yī)生一般根據(jù)相關(guān)的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行SLE的診斷，以2019年EULAR/ACR修改的分類標(biāo)準(zhǔn)為例：進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)：ANA≥1:80（HEp-2細(xì)胞方法）???（SLE分類標(biāo)準(zhǔn)要求至少包括1條臨床分類標(biāo)準(zhǔn)以及總分≥10分可診斷）從分類標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，抗dsDNA抗體和抗Sm抗體在SLE的診斷中確實(shí)具有重要意義，但同時(shí)也可以看到除血清學(xué)的檢查，臨床癥狀及持續(xù)時(shí)間也非常重要?？筪sDNA抗體與SLE有高度的特異性，在已診斷SLE的患者中，該抗體陽(yáng)性率達(dá)60-70%，但這并不是檢驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)，在混合型結(jié)締組織病、系統(tǒng)性硬化癥、自身免疫性肝病中也可監(jiān)測(cè)到抗dsDNA抗體，因此系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷需結(jié)合臨床癥狀與輔助檢查綜合分析。2.出現(xiàn)抗dsDNA抗體陽(yáng)性該怎么辦？1）由于抗dsDNA抗體對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的高特異性，首先排查系統(tǒng)性紅斑狼瘡是毋庸置疑的。需要關(guān)注如下癥狀：①全身癥狀：乏力、發(fā)熱、肌痛、體重改變。大多數(shù)患者會(huì)在病程期間出現(xiàn)以上全身癥狀。②關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛：90%以上的患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛，是SLE最常見的癥狀之一。③皮膚黏膜受累：SLE患者的皮膚病變類型有巨大差異，最典型的為蝶狀紅斑，也有盤狀紅斑或其他皮膚血管炎，炎癥嚴(yán)重的可能出現(xiàn)瘢痕。很多患者會(huì)出現(xiàn)非瘢痕性脫發(fā)、口腔/鼻腔潰瘍。④心臟及血管受累：心包炎（心包積液）是最常見的心臟受累表現(xiàn)。SEL患者大小血管都可發(fā)生血管炎，大約有89%以皮膚血管炎為主要表現(xiàn)，另外11%血管炎患者存在內(nèi)臟受累，如干血管炎、胰腺血管炎等。同時(shí)存在抗磷脂抗體的患者，出現(xiàn)血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高。⑤多種器官/系統(tǒng)受累：腎臟、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)均常被累及。2）經(jīng)過(guò)一系列的檢查及查體后，按分類標(biāo)準(zhǔn)小于10分怎么辦？?①在狼瘡的診斷上目前使用的仍然是分類標(biāo)準(zhǔn)，而非診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者滿足2-3項(xiàng)ACR分類標(biāo)準(zhǔn)，并且伴有1項(xiàng)可能與SLE相關(guān)的特征，我們也常給這類患者診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。這些特征包括：視神經(jīng)炎、無(wú)菌性腦膜炎、肺動(dòng)脈高壓、間質(zhì)性肺病、腹部血管炎等。②當(dāng)患者僅存在一項(xiàng)第①點(diǎn)中描述的特征（排除其他疾病），同時(shí)滿足一項(xiàng)分類標(biāo)準(zhǔn)時(shí)（或者僅滿足三項(xiàng)以下的分類標(biāo)準(zhǔn)），應(yīng)該考慮疑診SLE，治療上應(yīng)根據(jù)臨床癥狀制定方案。疑診SLE也可以認(rèn)為是狼瘡早期，或狼瘡潛伏期。有學(xué)者報(bào)道，隨時(shí)間的推移，考慮狼瘡早期或潛伏期的患者在血清學(xué)及癥狀方面可能更加明確地支持狼瘡診斷。而在初診時(shí)狼瘡相關(guān)特征很少而診斷為未分化結(jié)締組織病的患者，有1/3在隨訪的10年內(nèi)出現(xiàn)相關(guān)癥狀、體征消失，40%-60%保持初始的臨床表現(xiàn)，剩下部分進(jìn)展為明確的結(jié)締組織病。??③ANA、ds-DNA陰性的SLE?在2019年的分類標(biāo)準(zhǔn)中，我們可以看到ANA≥1：80是一個(gè)準(zhǔn)入條件，在進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)中所提到的HEp-2細(xì)胞方法本身已經(jīng)是一種改良后，極大減少了假陰性的方法，但仍然存在極少的患者ANA陰性但患有自身免疫性疾病，其中包括狼瘡。dsDNA陰性也不能完全排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡，診斷需結(jié)合其他癥狀、體征及輔助檢查。那么回到最初的問(wèn)題，如果一位年輕女性，在沒有任何相關(guān)癥狀的前提下，偶然發(fā)現(xiàn)抗dsDNA抗體陽(yáng)性，應(yīng)該怎么辦呢？①在不同的時(shí)間選擇不同的檢測(cè)方法再次復(fù)查，同時(shí)完善如抗Sm抗體、抗磷脂抗體、補(bǔ)體等相關(guān)檢查。②詳細(xì)查體及詢問(wèn)相關(guān)病史（SLE的相關(guān)癥狀在診斷上不要求同時(shí)出現(xiàn)）。③如以上均不支持診斷，應(yīng)診斷為未分化結(jié)締組織病，按該疾病處理。如有妊娠計(jì)劃應(yīng)向醫(yī)生說(shuō)明，并了解日常應(yīng)該注意可能出現(xiàn)的癥狀。④以上情況應(yīng)注意放松心情，緊張焦慮的心情對(duì)任何疾病都有負(fù)面的影響。

貧血1.主要表現(xiàn)包括貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、淋巴結(jié)腫大和/或脾腫大。2.貧血是SLE患者最常見的血液學(xué)異常表現(xiàn)，累及超過(guò)半數(shù)患者3.貧血機(jī)制:炎癥，營(yíng)養(yǎng)缺乏，藥物，自身免疫性溶血(溶血性貧血)或骨髓造血細(xì)胞自身免疫性破壞，脾功能亢進(jìn)，腎功能障礙，有自身免疫發(fā)病機(jī)制的獲得性再生障礙性貧血，遺傳性溶血性貧血，如地中海貧血或鐮狀細(xì)胞病。4.SLE貧血類型：慢性病性貧血/炎癥性貧血：最常見類型，約占1/3IL-6介導(dǎo)的鐵調(diào)節(jié)蛋白鐵調(diào)素上調(diào)，干擾鐵轉(zhuǎn)運(yùn)并阻止鐵生成紅細(xì)胞輕度、正細(xì)胞性和正色素性，其網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低，鐵儲(chǔ)備充足。沒有貧血所致癥狀(勞力性呼吸困難、易疲勞)或腎功能障礙，治療基礎(chǔ)疾病。如出現(xiàn)貧血癥狀，需紅細(xì)胞生成刺激劑。營(yíng)養(yǎng)缺乏??缺鐵性貧血?約占1/3失血，ACD/AI中鐵調(diào)素水平增高阻礙胃腸道鐵吸收，容易合并缺鐵。小細(xì)胞低色素性貧血，伴有不相稱的網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，血清鐵蛋白和/或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低，轉(zhuǎn)鐵蛋白/總鐵結(jié)合力高缺鐵需要治療，包括確定出血源和補(bǔ)充鐵儲(chǔ)備??巨幼紅細(xì)胞性貧血??葉酸、維生素B12和/或鐵的吸收不良乳糜瀉藥物環(huán)磷酰胺、羥氯喹、麥考酚酯、硫唑嘌呤--骨髓抑制NSAID–胃腸道失血伴鐵缺乏自身免疫性破壞??自身免疫性溶血性貧血：網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、間接膽紅素和乳酸脫氫酶(lactatedehydrogenase,LDH)升高、結(jié)合珠蛋白降低和直接抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn)陽(yáng)性；外周血涂片可能見球形紅細(xì)胞。?自身免疫性溶血可能伴有SLE的其他特征，包括腎臟疾病、伴癲癇發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、漿膜炎和/或aPL大劑量糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素?zé)o效的貧血患者，建議使用利妥昔單抗其他治療：抗CD20單克隆抗體(奧法妥木單抗)、麥考酚酯、環(huán)孢素、達(dá)那唑、脾切除術(shù)或IVIG治療。??純紅細(xì)胞再生障礙性貧血：針對(duì)發(fā)育中的紅細(xì)胞前體(或針對(duì)促紅素)的自身抗體。貧血嚴(yán)重和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著下降。微血管病性溶血性貧血血涂片：裂體細(xì)胞血栓性血小板減少性紫癜，藥物誘導(dǎo)的血栓性微血管病。彌散性血管內(nèi)凝血，災(zāi)難性抗磷脂綜合征5.單純性貧血，非急癥–對(duì)于發(fā)生單純性貧血的非急癥SLE患者，貧血最常見的原因包括ACD/AI、鐵缺乏和自身免疫性溶血。6.急癥、伴其他血細(xì)胞減少–缺乏維生素B12或葉酸或應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物治療導(dǎo)致的巨幼紅細(xì)胞性貧血、血栓性微血管病、CAPS、嚴(yán)重感染、噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥/巨噬細(xì)胞活化綜合征。白細(xì)胞減少1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少(白細(xì)胞減少癥)在SLE中很常見，通常與疾病活動(dòng)有關(guān)。2.SLE患者的中性粒細(xì)胞減少原因包括：病毒感染、藥物(如免疫抑制藥物)、脾功能亢進(jìn)、維生素B12缺乏、自身免疫、疾病活動(dòng)。3.中性粒細(xì)胞減少的治療(如骨髓生長(zhǎng)因子)通常僅用于危及生命的重度中性粒細(xì)胞減少(ANC<500/μL)和合并感染的患者，使用重組粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)可能導(dǎo)致SLE患者疾病發(fā)作。4.淋巴細(xì)胞減少(淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<1500/μL，特別是調(diào)節(jié)T細(xì)胞的減少)可見于20%-75%的SLE患者，在疾病活動(dòng)期間尤為突出。5.治療主要是治療SLE原發(fā)病。重度淋巴細(xì)胞減少，預(yù)防耶氏肺孢子菌感染。血小板減少1.25%-50%的SLE患者存在輕度血小板減少(血小板計(jì)數(shù)為100000-150000/μL)，約有10%的SLE患者血小板計(jì)數(shù)低于50000/μL。2.嚴(yán)重血小板減少的最常見原因是ITP，其血小板計(jì)數(shù)降低的原因是免疫介導(dǎo)的血小板和巨核細(xì)胞破壞。3.Evans綜合征是指同時(shí)存在自身免疫性溶血和ITP。4.ITP可能先于SLE發(fā)生(早幾年)，為一種慢性并發(fā)癥，也可能是疾病發(fā)作期間的急性并發(fā)癥5.3%-15%的單純性ITP患者后續(xù)會(huì)發(fā)展為SLE6.SLE免疫性血小板減少的主要機(jī)制為免疫球蛋白結(jié)合血小板后在脾內(nèi)吞噬。膜糖蛋白(GP)是此類抗體最常見的靶點(diǎn)(如GPⅡb/Ⅲa)，但也會(huì)出現(xiàn)抗人類白細(xì)胞抗原(HLA)特異性抗體.7.其他原因所致SLE血小板減少：藥物誘導(dǎo)(肝素)、脾腫大(輕至中度,多伴貧血、血小板減少）、血栓性微血管血小板消耗(裂體細(xì)胞)、APS引起的血小板消耗。8.單純性輕度血小板減少–檢測(cè)有無(wú)維生素B12和葉酸缺乏、肝臟疾病和凝血障礙，尤其是aPL。9.急性重度血小板減少或其他血細(xì)胞減少–對(duì)于有急性或新發(fā)血小板減少和其他血細(xì)胞減少(如中性粒細(xì)胞減少、貧血)的患者，需要考慮的疾病包括ITP、血栓性微血管病、CAPS、重度感染、HLH/MAS和重度藥物反應(yīng)。10.由于抗血小板抗體既不具有敏感性也不具有特異性，不用于ITP的診斷。然而，對(duì)于疑似藥物誘導(dǎo)的血小板減少患者，抗體檢測(cè)可能非常有用。11.ITP治療的目標(biāo)是降低出血風(fēng)險(xiǎn)而不是使血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，糖皮質(zhì)激素通常用作需要治療患者的一線治療。12.對(duì)于血小板計(jì)數(shù)低于20000-30000/μL或存在出血的ITP，如糖皮質(zhì)激素和/或IVIG治療無(wú)效，通常應(yīng)開始應(yīng)用其他治療。13.ITP患者出血風(fēng)險(xiǎn)高：既往出血，血小板計(jì)數(shù)<10,000/μL，較年長(zhǎng)，特別是>60歲。14.出血嚴(yán)重程度：危重出血–重要解剖部位出血或引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或呼吸/神經(jīng)功能損害的出血，包括顱內(nèi)、脊柱內(nèi)、眼內(nèi)(伴視力喪失)、腹膜后、心包或肌內(nèi)(伴有筋膜室綜合征)出血。重度出血–導(dǎo)致血紅蛋白下降≥2g/dL，或需要輸血≥2U，但不符合危重出血定義的出血。15.黏膜出血(又稱“濕性紫癜”)，特別是口腔血皰，可能預(yù)示較嚴(yán)重出血，這些患者的血小板計(jì)數(shù)幾乎總是<20,000/μL。16.危重出血需要立即治療，包括：血小板輸注，聯(lián)合靜脈用免疫球蛋白(IVIG)、糖皮質(zhì)激素和其他治療，如止血藥物，如氨甲環(huán)酸(tranexamicacid,TXA)。重度出血需要盡快用IVIG和糖皮質(zhì)激素治療。17.二線治療包括TPO-RA、利妥昔單抗、脾切除術(shù)、其他免疫抑制劑和聯(lián)合治療。18.無(wú)出血的患者若血小板計(jì)數(shù)<20,000/μL，需治療提高血小板計(jì)數(shù)，若血小板計(jì)數(shù)≥30,000/μL，則不需要。19.與原發(fā)性ITP（10%）相比，SLE-ITP患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血的比例（19%）更高。目前普遍認(rèn)為無(wú)出血的SLE-ITP患者在血小板計(jì)數(shù)小于30×109時(shí)開始治療。20.SLE-ITP相關(guān)死亡主要?dú)w因于血小板減少性出血和感染。感染已被證明是SLE-ITP死亡的最主要原因，占比43%，高于出血（39%）。21.SLE-ITP的臨床治療中，首先考慮血小板計(jì)數(shù)和是否伴發(fā)出血，其次還需考慮骨髓巨核細(xì)胞（BM-Mk）計(jì)數(shù)。BM-Mk計(jì)數(shù)>20可能提示對(duì)免疫治療有較好的臨床應(yīng)答，而<20提示對(duì)免疫治療反應(yīng)較差，更適合使用促血小板生成素受體激動(dòng)劑（TPO-RAs）等非免疫治療。22.SLE-ITP治療流程：SLE-ITP治療中通常需要添加免疫抑制劑（包括硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯等）西羅莫司可能是一種安全有效的SLE-ITP免疫抑制藥物。結(jié)締組織疾病相關(guān)ITP患者使用西羅莫司治療6個(gè)月時(shí)完全緩解率為64.3%。利妥昔單抗（RTX）已成為原發(fā)性ITP二線治療的首選方案，指南推薦對(duì)激素和免疫抑制劑無(wú)應(yīng)答的SLE-ITP患者使用RTX。RTX靜脈注射每周一次，劑量為375mg/m2，共四次。SLE-ITP可用的治療還包括非免疫療法，如促血小板生成素受體激動(dòng)劑（TPO-RA）、達(dá)那唑、血小板唾液酸酶抑制劑和全反視黃酸等。23.務(wù)必評(píng)估潛在出血危險(xiǎn)因素，包括：出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如阿司匹林、其他非甾體類抗炎藥、抗凝劑；其他合并癥，如腎病、肝病、感染；或其他危險(xiǎn)因素，如爬梯子這類高危行為、缺乏平衡可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。特別是血小板計(jì)數(shù)<50,000/μL時(shí)。全血細(xì)胞減少1.原因：HLH/MAS(巨噬細(xì)胞大量活化，發(fā)熱、肝腫大、淋巴結(jié)腫大、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、皮疹、血細(xì)胞減少、血清鐵蛋白水平極高，以及肝臟和凝血異常)，藥物或感染可能導(dǎo)致骨髓毒性(膿毒癥或嚴(yán)重感染可能伴彌散性血管內(nèi)凝血)。血液系統(tǒng)惡性腫瘤(白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和淋巴結(jié)腫大/肝脾腫大，外周血幼稚細(xì)胞)。2.輕度血細(xì)胞減少的全血細(xì)胞減少癥的其他原因，包括：多種自身免疫性血細(xì)胞減少，如Evans綜合征(指同時(shí)存在自身免疫性溶血和自身免疫性血小板減少)。脾腫大伴脾功能亢進(jìn)、脾臟血液和血細(xì)胞淤積，可能是肝病或其他原因所致脾腫大的結(jié)果。普通人群可發(fā)生的其他疾病，如維生素B12或葉酸缺乏癥、骨髓增生異常綜合征和浸潤(rùn)性腫瘤。少數(shù)SLE患者存在自身免疫性骨髓纖維化。3.血涂片以確定是否存在感染性病原體、裂體細(xì)胞、多分葉核中性粒細(xì)胞和未成熟白細(xì)胞。4.無(wú)需進(jìn)行骨髓活檢的情況包括：存在膿毒癥且正接受抗生素治療的患者可以延遲進(jìn)行骨髓評(píng)估，以確定抗感染治療后血細(xì)胞減少是否緩解；肝臟疾病、脾功能亢進(jìn)或維生素B12或葉酸缺乏所致輕度全血細(xì)胞減少患者，相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查后監(jiān)測(cè)CBC變化。在SLE發(fā)作期出現(xiàn)輕度全血細(xì)胞減少(或三系中兩系減少)的患者，在治療SLE的同時(shí)也可治療全血細(xì)胞減少，并監(jiān)測(cè)CBC。5.許多情況下糖皮質(zhì)激素會(huì)迅速改變骨髓所見，使診斷變得特別困難。應(yīng)盡可能在給予糖皮質(zhì)激素之前請(qǐng)血液科醫(yī)生會(huì)診。