膜性腎病

膜性腎病是一種特殊的自身免疫性疾病，其中80%具體病因不明，20%和藥物、自身免疫性疾病、乙肝或腫瘤有關系。預后方面，約1/3可以完全緩解，1/3部分緩解，1/3緩慢進展至尿毒癥。膜性腎病發(fā)病率全球發(fā)病率為百萬分之8—10，中國報告的發(fā)病率高達22.4%，僅次于IgA腎病，并呈逐年上升趨勢。發(fā)病年齡50—60歲之間，男性多于女性。膜性腎病的診斷依賴于腎活檢，也是許多腎臟疾病診斷的“金標準”，然而，作為一種侵入性操作，腎活檢有一定風險，主要是出血、血尿、感染等。考慮膜性腎病與血清PKA2R抗體的高度特異性，建議PLA2R抗體陽性的腎病綜合征患者首先進行動態(tài)監(jiān)測，而不是立即進行腎活檢。治療方面根據(jù)患者腎病危險分層包括以下治療措施：1.對癥治療：ACEI/ARB類藥物作為治療膜性腎病高血壓和尿蛋白的主要藥物。2.激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。3.小劑量激素聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療。4.生物制劑治療：目前應用于臨床的藥物主要包括利妥昔單抗和奧妥珠單抗。

膜性腎病是一種自身免疫性疾病，表現(xiàn)為腎臟損傷和腎小球濾過膜的病變。利妥昔單抗是一種針對B細胞表面抗原CD20的單克隆抗體，通過滅活B細胞來減少免疫復合物的生成，從而緩解腎臟炎癥和損傷。復發(fā)是膜性腎病治療中的一個常見問題。盡管利妥昔單抗治療在許多患者中顯示出了良好的療效，但仍有部分患者在治療后出現(xiàn)復發(fā)。復發(fā)的原因可能包括：1.疾病本身的特性：某些方案首次治療不規(guī)范，后期再使用利妥昔單抗的難治性膜性腎病患者疾病進程可能更為復雜，復發(fā)風險較高。2.治療不徹底：部分患者在癥狀緩解后過早停藥，導致疾病未能得到徹底控制。3.免疫系統(tǒng)的異常：膜性腎病的發(fā)生與免疫系統(tǒng)失調(diào)有關，部分患者在治療后可能仍存在免疫紊亂，從而導致復發(fā)。4.遺傳因素：遺傳因素可能影響患者的疾病發(fā)展和復發(fā)風險。5.環(huán)境因素：如感染、過度勞累、妊娠等外部因素可能觸發(fā)膜性腎病的復發(fā)。為了降低復發(fā)的風險，患者在治療過程中應遵循以下原則：1.遵循醫(yī)生的建議，進行規(guī)范化治療。利妥昔單抗治療需按照醫(yī)生的處方進行，確保藥物劑量和療程的合理性，究竟375mg/體表面積，還是1g方案，需要結(jié)合患者體重、蛋白尿量、病理分期類型、全身抵抗力和既往治療方案綜合考量。我們“3+1”統(tǒng)計完全緩解率達85%，此外，小劑量激素科學維持以及定期點滴利妥昔單抗也是預防復發(fā)好辦法。2.定期隨訪檢查?；颊咴谥委熎陂g應定期進行腎功能、血脂、免疫指標、結(jié)核效應T細胞、巨細胞病毒等檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理可能的問題。一旦發(fā)現(xiàn)B細胞數(shù)量＞1-3個/ul，一般需要再進行利妥昔單抗追加，具體劑量由主診醫(yī)生定奪。3.保持良好的生活習慣。保持充足的睡眠、合理的飲食、適量的運動等，有助于增強身體免疫力，降低復發(fā)風險。4.避免誘發(fā)因素?；颊咴谥委熎陂g應盡量避免感染、勞累、妊娠等可能導致疾病復發(fā)的因素。5.密切關注病情變化。一旦出現(xiàn)癥狀加重、尿蛋白增多或腎功能惡化等異常情況，應及時就診，以便調(diào)整治療方案?？傊M管膜性腎病復發(fā)是一個棘手的問題，但通過科學管理，規(guī)范化的治療、良好的生活習慣和有效的預防策略，患者可以降低復發(fā)風險，提高生活質(zhì)量。在治療過程中，患者與醫(yī)生之間的密切溝通和配合至關重要。如有任何疑慮或問題，請務必咨詢熟悉的腎臟?？浦髦吾t(yī)生。

利妥昔單抗（RTX）是一種特異性針對B細胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體。近年來，利妥昔單抗逐漸用于膜性腎病的治療中，取得了良好的療效。1.抗PLA2R抗體陽性或陰性的MN患者均適用推薦RTX用于初始治療的原發(fā)性MN患者。當存在至少一項疾病進展危險因素時，對于中高風險患者，推薦使用RTX，單藥或聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNIs），至少治療6個月。危險分層可參照2021年KDIGO腎小球疾病指南（表1）。????????????????2.在治療開始后3個月和6個月對抗PLA2R抗體進行監(jiān)測有助于評估RTX的療效，并有利于指導治療方案的調(diào)整；?3.RTX治療MN的治療方案推薦RTX治療MN的治療方案共有2種，分別為：（1）RTX靜脈注射，每次375mg/m2，1周1次，連續(xù)4周為1個療程；（2）RTX靜脈注射，1g/次，間隔2周使用，共計使用2次為1個療程。對上述兩種使用方法，于治療后第6個月時根據(jù)患者B細胞回升程度、抗PLA2R抗體水平、臨床緩解情況決定是否再注射1次，其后每半年左右重復評估是否再注射1次。01初始治療RTX單藥治療原發(fā)性MN的療效已獲肯定，近年已有研究開始嘗試RTX聯(lián)合免疫抑制劑治療原發(fā)性MN。Waldman等采用RTX聯(lián)合環(huán)孢素A治療13例ACEIs/ARBs治療無效的原發(fā)性MN患者，治療后第3個月和第6個月平均尿蛋白分別下降65%和80%，第9個月時12例患者實現(xiàn)CR或PR，7例患者在治療第12個月后實現(xiàn)CR。因此，對中高風險的MN患者，亦可采用RTX聯(lián)合CNIs治療。在治療過程中，蛋白尿緩解可能滯后于免疫活動緩解數(shù)周至數(shù)個月，因此支持治療和免疫抑制劑治療應持續(xù)至抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰。?對大部分抗PLA2R抗體陽性的MN患者，如果抗體于免疫抑制治療后4~6個月消失，即使尿蛋白仍未完全消失，仍可考慮免疫抑制劑減量甚至停藥；如果抗體水平呈下降趨勢，免疫抑制治療可持續(xù)至抗體消失；如果抗體水平未明顯變化或腎功能下降（肌酐上升超過基線30%）或蛋白尿不緩解（腎病綜合征范圍的尿蛋白或尿蛋白持續(xù)超過基線50%），應考慮更換免疫抑制治療方案。?在治療MN初期，每1~2個月檢測1次抗PLA2R抗體，有助于縮短療程及更好地預測疾病的緩解和復發(fā)。然而，約30%的抗PLA2R抗體陰性的患者，疾病活動度無法通過抗體水平評估，仍依賴于尿蛋白和腎功能水平這些傳統(tǒng)評估方式。?目前并無證據(jù)提示不同免疫抑制方案在清除抗PLA2R抗體打開效果上存在差異。使用最多的3種治療方案（環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素、CNIs聯(lián)合激素、RTX）對抗PLA2R抗體水平的影響相似。RTX治療難治性MN的研究顯示，RTX療效肯定，較傳統(tǒng)免疫抑制劑，在降低復發(fā)率方面具有一定優(yōu)勢。雖然目前RTX治療原發(fā)性MN的相關臨床研究隨訪時間相對較短，無法判斷是否會存在遠期潛在不良事件，尤其是惡性腫瘤可能，但在其他一些自身免疫病或淋巴瘤的長期隨訪中，RTX相較于其他免疫抑制劑治療，劑量更大，時間更長，安全性可能更優(yōu)。?對于反復發(fā)作的MN患者，建議醫(yī)師知曉其治療史。若初始治療方案為利妥昔單抗，則應再次使用利妥昔單抗；若初始為鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑±糖皮質(zhì)激素，則可使用利妥昔單抗或鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑±利妥昔單抗；若初始為環(huán)磷酰胺＋糖皮質(zhì)激素，則可使用環(huán)磷酰胺＋糖皮質(zhì)激素或利妥昔單抗或鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑±利妥昔單抗。

膜性腎病臨床以腎病綜合征或無癥狀性蛋白尿為主要表現(xiàn)，病因上可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性膜性腎病又稱為特發(fā)性膜性腎病（IMN），臨床中經(jīng)常檢測的血清抗PLA2R抗體水平到底有何臨床意義，為病情監(jiān)控、判斷療效提供哪些幫助？本次視頻重點講解血清抗PLA2R抗體水平的臨床價值。