泌尿男科

摘要：經(jīng)尿道等離子體前列腺剜除術（PKEP術）是使用雙極等離子體切除系統(tǒng)，并以單極的TURP相似的手術方式進行經(jīng)尿道的前列腺剜除術，采取生理鹽水為沖洗液，術中出血少，電切綜合癥發(fā)生較少。卜強【1】報道等離子體經(jīng)尿道前列腺剜除術( PKEP)治療BPH安全、有效、并發(fā)癥少,是一種值得推廣的方法。本文主要從以下幾方面對國內外關于經(jīng)尿道等離子體前列腺剜除術（PKEP術）結合中醫(yī)藥治療BPH的臨床研究進展的相關文獻進行綜述。關鍵詞：PKEP術；中醫(yī)藥；BPH一、良性前列腺增生的基礎研究良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病[2]。主要表現(xiàn)為下尿路癥狀（LUTS）以及尿動力學上的膀胱出口梗阻（BOO）。流行病學調查報告顯示BPH 的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，最初通常發(fā)生在40歲以后[3]，到60歲時大于50％，80歲時高達83％[4]，其排尿困難等下尿路癥狀也隨之加重。有研究表明似乎亞洲人較美洲人更易于產(chǎn)生中--重度BPH相關癥狀[5]。BPH的發(fā)生必須具備年齡的增長及有功能的睪丸兩個重要條件，但BPH發(fā)生的具體機制尚不明確，可能是由于上皮和間質細胞的增殖和細胞凋亡的平衡性破壞引起。同時BPH與雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質－腺上皮細胞的相互作用、生長因子、炎癥細胞、神經(jīng)遞質及遺傳因素等相關[2]。BPH病理顯示所有BPH結節(jié)發(fā)生于移行帶和尿道周圍腺體區(qū)[2]，增生的結節(jié)將腺體的其余部分壓迫形成“外科包膜”，兩者有明顯分界，成為經(jīng)尿道前列腺剜除術解剖學基礎。在前列腺和膀胱頸部有豐富的α受體，尤其是α1受體[5-7]，激活這種腎上腺素能受體可以明顯提高前列腺尿道阻力。二、良性前列腺增生的臨床研究及非手術治療Olmsted County[8]、PLESS[9]及MTOPS研究[10]支持BPH具有臨床進展性，其中年齡、血清PSA、前列腺體積(PV)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PRV)及I-PSS評分等因素與BPH臨床進展性相關[8-14]。研究表明，需要手術的機率隨著年齡的增加 [8,10,13,15]、血清PSA升高、前列腺體積的增大而升高。國內學者也發(fā)現(xiàn)手術與非手術BPH患者的最大尿流率存在明顯差異[17]。儲尿期癥狀評分及總的癥狀評分均有助于預測BPH患者接受手術治療的風險[16]。BPH目前國內外的非手術治療包括：①觀察等待（輕度下尿路癥狀即I-PSS評分≤7的患者，以及中度以上癥狀即I-PSS評分≥8同時生活質量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。）；②藥物治療（藥物主要包括α受體阻滯劑、5α-還原酶抑制劑、中藥和植物制劑，短期目標是緩解患者的下尿路癥狀，長期目標是延緩疾病的臨床進展，預防并發(fā)癥的發(fā)生，保持患者較高的生活質量。）石勝利[18]用補氣益腎活血法和中藥(黃芪、黨參、肉蓯蓉、淮牛膝、肉桂、丹參、桃仁、紅花等)治療中老年前列腺增生50 例。結果: 總有效率92%。三、良性前列腺增生的外科手術治療BPH是一種進展性疾病，重度BPH患者或下尿路癥狀已明顯影響生活質量者可選擇手術治療[19,20]，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者，可以考慮外科治療。隨著社會老齡化，BPH患者的發(fā)病率逐年增加，選擇外科治療的病例也逐年增加，Olmsted County[8]研究表明≥70歲年齡者需要接受經(jīng)尿道前列腺電切術治療為10.9/1000人年。BPH的外科治療有：經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）、經(jīng)尿道前列腺切開術（TUIP）、經(jīng)尿道前列腺電氣化術（TUVP）和經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術（TUPKP）以及開放性前列腺摘除術，上述各種治療手段均能夠改善BPH患者70%以上的下尿路癥狀。但目前TURP仍是BPH治療的“金標準” [19,20]，主要適用于治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者，因沖洗液吸收過多導致的血容量擴張及稀釋性低鈉血癥（經(jīng)尿道電切綜合征，TUR-syndrome）發(fā)生率約2％，危險因素有術中出血多、手術時間長和前列腺體積大等[19 20]。TURP手術時間延長，經(jīng)尿道電切綜合征的發(fā)生風險明顯增加，需要輸血的概率約2%～5％。術后各種并發(fā)癥的發(fā)生率[19,20-24]：尿失禁約1%～2.2％，逆行射精約65%～70%，膀胱頸攣縮約4％。尿道狹窄約3.8%。常見激光治療包括：經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術、經(jīng)尿道前列腺激光汽化術、經(jīng)尿道前列腺激光凝固術等，其療效肯定。其中經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術（HoLRP）：HoLRP可使前列腺組織的精確和有效的切除[25]，HoLRP術后留置導尿管時間短。術后排尿困難是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為10％，75%～80%的患者出現(xiàn)逆行射精，沒有術后勃起功能障礙的報道。杜傳軍等[26]報道前列腺鈥激光剜出術與電切術相比較，前者在術中沖洗液吸收量、出血量、前列腺切除重量、手術時間、導尿管留置時間、術后住院天數(shù)等優(yōu)于后者，而術后3個月兩者在Qmax，PVR，IPSS，QOL比較差異無顯著性意義，提出前列腺鈥激光剜出術更適于合并較嚴重心肺功能不全或腎功能不全的高危高齡患者。陳軍等[27]報道隨著前列腺的不斷增生，HoLEP相應延長手術時間明顯短于經(jīng)尿道前列腺電氣化術（TUVP）,且對于增生較大的前列腺，HoLEP手術時間短于TUVP，且術中出血量少，沖洗液吸收少等優(yōu)點。汪東亞等[28]報道HoLEP術對性功能的影響與TURP和SPP相似。申海燕等[29]報道經(jīng)尿道等離子雙極前列腺電汽化剜除術（TUBVP）與經(jīng)尿道前列腺電切術相比，可減少手術時間，更大程度地減輕前列腺增生癥狀，提高患者術后的生活質量。熊林等[30]也報道TUBVP,較以前的電切比,可以在不減慢前列腺電切速度的同時避免經(jīng)尿道電切綜合征的出現(xiàn),減少術中出血及復發(fā)的可能性。周鋒等[31]報道TUPKEP可顯著改善良性前列腺增生患者的膀胱流出道梗阻。經(jīng)尿道等離子體前列腺剜除術（PKEP術）是使用雙極等離子體切除系統(tǒng)，并以單極的TURP相似的手術方式進行經(jīng)尿道的前列腺剜除術，采取生理鹽水為沖洗液，術中出血少，電切綜合癥發(fā)生較少。卜強【32】報道等離子體經(jīng)尿道前列腺剜除術( PKEP)治療BPH安全、有效、并發(fā)癥少,是一種值得推廣的方法。卞軍等[32]經(jīng)尿道前列腺等離子腔內剜除術（PKEP術）與經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(PKRP)相比,近期手術療效相似,安全性無顯著差異。PKEP組組織標本獲得率較PKRP組高,可增加前列腺偶發(fā)癌的檢出率；前列腺切除率亦高于PKRP組,有利于減少術后BPH復發(fā)。劉春曉[33,34]更證實經(jīng)尿道前列腺剜除切割法（TUERP）確實能貼著外科包膜面如開放手術般剜除增生腺體，彌補了經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)切割慢、需反復止血、難以切到外科包膜面等不足，鞏固了TURP治療BPH的“金標準”地位，具有安全、并發(fā)癥少、近期療效確切等優(yōu)點。目前國內外學者對經(jīng)尿道前列腺切除等各種手術方式的優(yōu)缺點及術后患者最大尿流量、I-PSS癥狀、性功能、膀胱出口梗阻、生活質量等進行了大量的對比報道，普遍認為前列腺剜除術比前列腺切除術無論在術中還是在術后都更加優(yōu)越，相信經(jīng)尿道前列腺剜除術在臨床上的應用將越來越普遍。四、目前中醫(yī)藥在良性前列腺增生癥圍手術期的應用。目前國內外對BPH手術結合中醫(yī)藥治療的臨床療效及術后生活質量的研究報道較少。 中醫(yī)學把“BPH”歸屬于“癃閉”、“小便失禁”、“遺溺”、“小便不通”、“小便閉結”等證的范疇?！端貑栰`蘭秘典論》曰:“膀胱者, 州都之官, 津液藏焉, 氣化則能出矣。”儲存于膀胱中的津液有賴于膀胱的氣化作用, 外而為汗液, 下而為尿液。尿液的順利排出與膀胱的氣化功能息息相關,膀胱的氣化還離不開腎的氣化,《靈樞本輸》曰:“腎合膀胱”, 腎主宰著人體水液代謝, 水液經(jīng)腎的蒸騰氣化, 化為津液及汗液、尿液。人至中年以后, 腎中精氣逐漸衰少,故《素問上古天真論》說:“丈夫八歲, 腎氣實, 發(fā)長齒更。七八, 肝氣衰, 筋不能動, 天癸竭, 精少, 腎臟衰, 形體皆極。八八, 則齒發(fā)去?！保欣夏耆四I氣日衰，腎為一身元氣之根,陰陽之本, 腎中精氣逐漸衰少, 氣損及陽, 腎陽衰微, 命火不足,氣化不及，膀胱氣化不能則清氣不升，濁陰難降，日久影響氣血運行，導致敗精、濕熱、瘀血內停，壓迫尿道，尿液不能正常排出而致癃閉。故病之本為腎氣虛弱，病之標為瘀滯內阻，臨床表現(xiàn)為虛實夾雜。陳銘等[ 35] 用益腎補氣通瘀法治療63例BPH患者,認為益腎補氣通瘀法治療良性前列腺增生不僅可明顯改善患者的癥狀,而且大大改善患者下尿路梗阻情況。BPH術后，患者氣血更虛，以益氣補腎、活血止血為主，有利于患者身體的恢復，并能起到扶正祛邪，抗菌消炎、化瘀止血，促進恢復之功效。李大文等[36] 報道200例經(jīng)尿道雙極等離子體汽化電切術(PKRP)結合中藥治療高齡高危前列腺增生癥患者，術后第一、二、三月中藥組患者在Qmax、QOL、I-PPS改善明顯優(yōu)于非中藥組；沈國兵、蔣袁磊等【37--39】報道經(jīng)尿道電切術后，中藥前列腺湯劑可促進創(chuàng)面愈合，縮短血尿陰轉時間，提高病人的生活質量。經(jīng)我們文獻檢索，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥結合經(jīng)尿道前列腺等離子腔內剜除術（PKEP術）治療BPH的臨床幾乎是空白，隨著經(jīng)尿道前列腺剜除術的普及，中醫(yī)藥對PKEP術圍手術期的干預性治療是否能改善患者的臨床癥狀和生活質量有待進一步的研究。小結：綜上所述，隨著社會的老齡化，良性前列腺增生癥的發(fā)病率越來越高，雖然目前治療水平大大提高，但如果藥物不能解除由BPH引起的生活質量降低問題，那么手術往往是患者的最后選擇。手術是一種創(chuàng)傷性治療，并發(fā)癥不可避免。如何提高老年人BPH術后的生活質量成為目前擺在泌尿外科醫(yī)師面前的一道難題。中醫(yī)藥可以減少手術帶來的不利影響，還可以提高BPH患者術后的生活質量。筆者認為從臨床實際出發(fā)采用持中西結合的方針,標本兼治,長期治療和短期效果相結合,才能提高病人對治療的信心,縮短治療周期,就能達到最佳效果。參考文獻1.卜強.經(jīng)尿道等離子體切割系統(tǒng)行前列腺剜切術.江蘇大學學報(醫(yī)學版)[J].2005,15(5):405-407.2.Rowhrborm CG ,McConnell JD. 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