廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

公立三甲中醫(yī)醫(yī)院

推薦專家

疾?。? 肺栓塞
醫(yī)院科室： 不限
開通的服務： 不限
醫(yī)生職稱： 不限
出診時間： 不限

肺栓塞科普知識 查看全部

急性肺血栓的介入相關治療靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種由于靜脈內(nèi)血栓形成而引起靜脈阻塞性回流障礙的臨床常見疾病，被稱為“沉默的殺手”。每年全球發(fā)生近1000萬例，60%發(fā)生在住院期間或者出院后，居于院內(nèi)可防可控性致死病因首位。世界上每16秒就有1人發(fā)生VTE，每37秒就有1人VTE死亡，每年因VTE死亡病例超過84萬例，是繼缺血性心臟病和腦卒中之后位列全球排名第三的血管殺手.什么是靜脈血栓栓塞癥（VTE）？靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓DVT，肺動脈栓塞癥（PTE）。DVT與PTE是VTE在不同階段、不同部位的表現(xiàn)。人體下肢靜脈血液的回流，主要依靠于腿部肌肉泵的作用，通過腿部肌肉的收縮以及靜脈瓣膜的單向閥門開關，促使下肢血液回流到心臟。由于各種原因?qū)е孪轮顒訙p少或制動時，血流就會減慢，下肢血液聚集而形成血栓，臨床上稱之為“深靜脈血栓形成DVT”。下肢深靜脈血栓形成后，因新生血栓容易脫離靜脈壁，隨血流進入到右心室，加之右心室收縮，將其推入肺動脈，從而發(fā)生一系列的癥狀甚至導致猝死，臨床上稱之為肺栓塞PE。肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是指因各種栓子阻塞肺動脈或其分支而引起肺循環(huán)和右心功能衰竭的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）、脂肪栓塞綜合征、空氣栓塞、羊水栓塞及腫瘤栓塞等。下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是PTE血栓的主要來源，而PTE和DVT是靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。通常所稱急性肺栓塞即PTE，為PE最常見的類型，是一種發(fā)病急、猝死率高的疾病，因此快速有效的治療對于急性PTE患者至關重要。急性PTE的主要治療方法包括抗凝、溶栓、經(jīng)皮導管介入治療以及外科手術(shù)治療?？鼓谥委熂毙灾懈呶TE患者時不能迅速解除患者嚴重的右心室功能障礙，溶栓可能有較大的出血風險，外科手術(shù)治療一般作為替代補救措施，因此，對于出血風險高且有溶栓禁忌證的患者介入治療成為了最佳治療方案。經(jīng)皮導管介入治療通過導管介入的方法清除肺動脈中的血栓，改善患者的右心功能，提高患者的存活率，比抗凝和溶栓更加直接有效，且對全身各組織器官影響較小。介入治療肺栓塞介入治療的方法包括：經(jīng)皮導管直接溶栓（catheterdirectedthrombolysis，CDT）、超聲輔助溶栓（ultrasoundassistedthrombolysis，USAT）、導管血栓搗碎術(shù)、血栓抽吸術(shù)、肺動脈球囊擴張術(shù)以及腔靜脈濾器置入術(shù)等。本文總結(jié)了經(jīng)皮導管介入治療急性PTE的不同方法，現(xiàn)簡要介紹：急性中高危PTE患者可能因出血風險高、有靜脈溶栓禁忌證而不能進行靜脈溶栓治療。近年來，隨著經(jīng)皮導管介入溶栓技術(shù)的深入開展，可以將小劑量溶栓藥物精準送到局部，快速溶解血栓，解除肺血管阻塞，從而減少出血事件發(fā)生，因此比靜脈溶栓更為有效和安全。急性PTE患者的溶栓治療，靜脈溶栓相比CDT具有局部藥物濃度高、全身暴露低、溶栓藥物劑量少和出血并發(fā)癥發(fā)生率低的明顯優(yōu)勢，適用于因嚴重出血風險而溶栓禁忌，或者經(jīng)溶栓及積極內(nèi)科治療無效者，且其操作簡便，療效顯著。2導管血栓搗碎導管血栓搗碎術(shù)指通過導絲將造影導管送至肺動脈血栓所在處，將大塊血栓搗碎，從而改善肺循環(huán)。其相對于溶栓治療有一定的優(yōu)勢，可快速清除血栓，降低出血的風險。導管血栓搗碎術(shù)的適應證為手術(shù)、創(chuàng)傷或卒中后出現(xiàn)急性PTE，而不能耐受溶栓治療的高?；颊?。豬尾導管特殊的頭部設計，可在快速旋轉(zhuǎn)時將肺動脈中血栓打碎，使栓塞于近端肺動脈的血栓碎解、下行，解除或減輕肺動脈近端梗阻，疏通肺動脈主干。碎解的血栓也易于進一步溶解，能改善肺循環(huán)梗阻以及通氣／血流比例失調(diào)，降低肺動脈壓力，減輕右心負荷。肺葉動脈的截面積總和為主干動脈截面積的2倍，這一解剖結(jié)構(gòu)能避免碎解的血栓引起遠端栓塞而加重病情。導管血栓搗碎術(shù)適用于急性PTE有溶栓禁忌證的患者，其能迅速降低血栓負荷，改善右心功能，且本中心導管血栓搗碎術(shù)后的患者住院期間未出現(xiàn)過嚴重出血并發(fā)癥，具有較高的有效性和安全性。
肺栓塞癥如何診斷和急救處理？肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺栓塞較常見且可致命，各科室臨床工作均可能涉及，其臨床表現(xiàn)多變，通常無特異性，缺乏典型臨床表現(xiàn)，容易漏診和誤診。全球肺栓塞年發(fā)病率約為1/1000人，近20%的患者在發(fā)病90天內(nèi)死亡。因此肺栓塞也被稱為“沉默的殺手”，稱之“沉默”是因為臨床癥狀不典型，不易被發(fā)現(xiàn)。稱之“殺手”是因為來勢洶洶，死亡率高。一．基本概念?????肺栓塞：是由內(nèi)源性或外源性各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病或綜合征，包括血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞以及腫瘤栓塞等。?????肺血栓栓塞癥（PTE）：是指血凝塊突然堵塞肺動脈，引起相應肺實質(zhì)血流供應受阻的臨床病理生理綜合征。PTE是肺栓塞的一種常見類型。?????深靜脈血栓形成（DVT）：肺栓塞的主要血栓來源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流進入肺動脈及其分支，肺栓塞常為DVT合并癥。?????DVT和PTE合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE），是同一疾病、不同部位、不同階段的不同表現(xiàn)。二．臨床表現(xiàn)????肺栓塞的癥狀多種多樣，缺乏特異性，嚴重程度有差異，可能為無癥狀、隱匿的、血液動力學不穩(wěn)定甚至猝死。（一）癥狀????1.呼吸困難：最為常見的癥狀，約84%~90%的患者會出現(xiàn)不明原因的呼吸困難和氣促，活動后癥狀更加明顯，嚴重時甚至會有瀕死感。隨著病情發(fā)展，呼吸困難會逐漸加重，持續(xù)時間較長。????2.胸痛：患者可出現(xiàn)輕到中度的包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛，咳嗽時加重。????3.咯血：常為小量咯血，多在肺梗死后24小時內(nèi)發(fā)生，大咯血少見。????4.暈厥（一過性意識喪失）：可為唯一或首發(fā)癥狀，由于肺栓塞時心輸出量降低導致腦部缺血、缺氧，造成腦供血不足，從而出現(xiàn)暈厥或一過性意識喪失。提示預后不良，部分患者可猝死。????5.咳嗽、心悸等：多為干咳、少痰，主要是因為肺部氣體循環(huán)異常導致。某些患者還會出現(xiàn)心悸等癥狀。????經(jīng)典表現(xiàn)“肺栓塞三聯(lián)征”，即同時或先后出現(xiàn)呼吸困難、胸膜性胸痛及咯血，往往不足30%，但具有診斷意義。（二）體征????1.呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促最常見。肺部可聞及哮鳴音、細濕啰音，低氧血癥，初期會出現(xiàn)低碳酸血癥。????2.循環(huán)體統(tǒng)體征：心動過速，頸靜脈充盈或搏動，肺動脈瓣第二心音亢進（P2亢進），三尖瓣區(qū)收縮期雜音。三．肺栓塞臨床可能性評估????臨床上最常用的評分有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分。這兩種評分標準簡單易懂，所需的臨床資料易于獲得，最近，Wells和Geneva法則都進行了簡化，更增加了臨床實用性。簡化Wells評分采用二分類法：≤1分，低度可能；≥2分，高度可能。四．臨床診斷（一）實驗室檢驗????1.血漿D-二聚體：敏感性高而特異性差，診斷敏感度為92%-100%。急性肺血栓栓塞時升高，當D-二聚體＜500ug/L時，有排除價值。其主要價值在于排除急性肺血栓栓塞，而對確診意義不大。對老年患者應調(diào)整其臨界值，調(diào)整公式（＞50歲患者：年齡10ug/L）；????2.動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大。（3）血漿肌鈣蛋白????3.心肌肌鈣蛋白I（cTNI）及心肌肌鈣蛋白T（cTNT）：肌鈣蛋白升高多提示心肌受累，顯示PTE預后不良；????4.B型利鈉肽（BNP）及N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）:急性PTE患者可導致右室擴大，誘發(fā)BNP升高，其臨床意義基本等同肌鈣蛋白。（二）臨床檢查????1.心電圖：典型心電圖為電軸右偏，SⅠQⅢTⅢ型的發(fā)生率約為10%-50%；胸前V1-V4導聯(lián)T波倒置亦為急性肺栓塞常見的心電圖改變之一（約40%）。????2.胸片：肺動脈栓塞征、肺動脈高壓征、右心擴大征、肺野局部片狀陰影等。????3.超聲心動圖：超聲心動圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)右心室后負荷過重征象，包括出現(xiàn)右心室擴大、右心室游離壁運動減低、室間隔平直、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。不允許即刻性CT肺動脈造影時，超聲心動圖可以通過提供右心功能不全的證據(jù)，并結(jié)合患者的其他癥狀，先行溶栓，挽救生命。????4.核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像：對肺栓塞診斷有明確價值，特別是不適宜做肺動脈CT血管成像（CTPA）的患者。在診斷亞段以下肺栓塞中有特殊意義。易產(chǎn)生假陽性。????5.肺動脈CTA檢查：目前最常見的肺血栓栓塞癥的確診手段。顯示肺動脈內(nèi)栓子形態(tài)、范圍，判斷栓子新鮮程度，測量肺功能及心腔徑線，評估心功能狀態(tài)；對亞段以下栓子的評估有一定的局限性。????6.肺動脈造影：為有創(chuàng)檢查，是診斷肺動脈栓塞癥的經(jīng)典方法。五．臨床分類????1、急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在14d以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者；????2、亞急性肺栓塞：發(fā)病時間15d至3個月；????3、慢性肺栓塞：是指發(fā)病時間超過3個月，肺動脈血栓已機化者。六．危險分層????低危險PTE：血壓正常，無右心功能不全；????次大面積PTE：血壓正常，出現(xiàn)右心室功能不全；????大面積PTE：右心功能不全，低血壓，心源性休克。七．治療（一）治療原則????溶栓治療是最重要的治療方法，抗凝是基礎治療方法，手術(shù)是補救治療方法。（二）一般治療????肺栓塞患者的一般治療包括密切監(jiān)測生命體征及血氣變化，如呼吸、心率、血壓、心電圖及血氧飽和度等?；颊咝枰P床休息，避免劇烈活動，保持大便通暢。同時，可適當給予吸氧以改善缺氧狀況，必要時還會給予鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳，血流動力學和呼吸支持等對癥治療。（三）藥物治療????1.抗凝：目的在于預防早期死亡和VTE復發(fā)。????普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導血小板減少癥(HIT)的風險也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應容易監(jiān)測、可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min），或重度肥胖者。????普通肝素：首先給予負荷劑量2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注。????低分子量肝素：所有低分子量肝素均應按照體重給藥。每日給藥2次的抗Xa因子活性目標范圍為0.6～1.0IU/ml，每日給藥1次的目標范圍為1.0～2.0IU/ml。????磺達肝癸鈉：2.5mg皮下注射，每天1次，無須監(jiān)測，但由于其消除隨體重減輕而降低，對體重<50kg的患者慎用。嚴重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30ml/min），因其將在體內(nèi)蓄積，增加出血的風險，禁用磺達肝癸鈉。對于中度腎功能不全的患者（肌酐清除率30～50ml/min）應減量50％使用。????華法林：華法林是一種維生素K拮抗劑，初始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉聯(lián)用。國外指南對于年輕人（<60歲）或較為健康的門診患者推薦起始劑量為10mg，老年人和住院患者為5mg，5-7天后根據(jù)國際標準化比值（INR）調(diào)整每日劑量，當INR穩(wěn)定在2.0～3.0時停止使用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉，繼續(xù)予華法林治療。我國房顫抗栓臨床試驗的結(jié)果表明，華法林的維持劑量大約為3mg。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素類藥物需至少重疊應用5天。當INR達到目標范圍（2.0～3.0）并持續(xù)2天以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉。????2.溶栓：?????①溶栓時機：溶栓的時間窗一般為14天以內(nèi)。?????②溶栓治療的原則：????a.高?；颊撸簩τ诘脱獕?、右心室功能不全的大塊肺動脈栓塞患者，應先行溶栓治療，再行抗凝治療。????b.中危患者：對于血壓正常，但右心功能不全的次大塊肺動脈栓塞患者，是否行溶栓治療目前尚無定論，但無論是否行溶栓治療，均應行抗凝治療。????c.低?；颊撸簩τ谘獕赫＃倚墓δ苷５姆蝿用}栓塞患者，無需溶栓，直接行抗凝治療。????臨床常用溶栓藥物及用法：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt－PA，r－PA。????尿激酶：UK20000IU/（kg·2h）靜脈滴注。????rt-PA：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重<65kg的患者給藥總劑量不應超過1.5mg/kg。????一項前瞻性多中心RCT對118例PTE應用50mg/100mg的rt-PA進行對比研究，結(jié)果顯示兩組的總死亡率相似，而50mg溶栓組的出血風險低于100mg溶栓組，尤其是體重＜65kg患者中，接受50mg比接受100mg治療者出血發(fā)生率低，同時兩組之間療效對比無統(tǒng)計學差異。在其他研究里同樣已證明低劑量rt-PA與標準劑量一樣有效，且出血風險更小，更安全。我國2018年肺血栓栓塞癥診治與預防指南亦提出，低劑量溶栓(50mgrt-PA)與FDA推薦劑量(100mgrt-PA)相比療效相似，但安全性更高。????r－PA是瑞替普酶，推薦r－PA18mg(相當于10MU)溶于生理鹽水靜脈推注>2min，30min后重復推注18mg。也有研究推薦r－PA18mg溶于50ml生理鹽水靜脈泵入2h，療效顯著優(yōu)于靜脈推注r－PA和靜脈尿激酶的療效。????急性肺栓塞發(fā)病48h內(nèi)開始行溶栓治療，療效最好，對于有癥狀的急性肺栓塞患者在6～14d內(nèi)溶栓治療仍有一定作用。（四）其他治療????外科血栓清除術(shù)：術(shù)前溶栓增加了出血風險，但不是外科血栓清除術(shù)的絕對禁忌證????經(jīng)皮導管介入治療：介入治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進右心室功能恢復，改善癥狀和存活率。????靜脈濾器：不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器，尚無證據(jù)支持對近端靜脈有漂浮血栓的患者常規(guī)植入靜脈濾器。
肺栓塞合并咯血：是抗凝？還是止血？肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征。其和咯血均屬于嚴重且可能致命的臨床情況，而抗凝是肺栓塞的治療基石，咯血可能是抗凝禁忌，治療存在矛盾。因此，肺栓塞合并咯血是臨床一難點，應如何平衡兩者關系？?一、咯血量如何定義？首先了解咯血量是如何定義的，通常定義24h內(nèi)咯血＞500mL（或＞100mL/次以上）為大量咯血，＜100mL為小量咯血，100~500mL則為中量咯血。但臨床上有時難以準確評估咯血量，因為咯血時可能會混有部分痰液/唾液，其次患者咯出來的血量并不一定等真實反應其肺內(nèi)的出血量，如彌漫性肺泡出血時有部分甚至大部分淤滯于肺內(nèi)，未能及時咳出。因此，有人把大咯血定義為任何危及生命的咯血量以及可能導致氣道阻塞和窒息的任何咯血量。?二、肺栓塞為什么會咯血？肺栓塞之所以出現(xiàn)咯血主要涉及以下原因：1.急性肺栓塞所致咯血:由于栓子脫落堵塞肺動脈形成肺栓塞，栓塞局部血液淤滯，引起肺組織水腫及血液外滲，進入肺泡后可經(jīng)由支氣管/氣管咳出，便表現(xiàn)為咯血。通常以痰中帶血/少量咯血為主。2.慢性肺栓塞所致咯血:目前認為慢性肺栓塞（包括CTEPH）患者出現(xiàn)咯血可能與支氣管動脈側(cè)支循環(huán)形成存在相關性。因為反復性肺栓塞或肺動脈血栓形成會導致肺循環(huán)血流動力學改變，引起肺灌注血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)，從而形成側(cè)支循環(huán)，其中支氣管動脈-肺動脈瘺是慢性肺動脈栓塞最常見的側(cè)支循環(huán)，可能是導致慢性肺栓塞患者咯血的主要原因?？┭客ǔ１憩F(xiàn)為中-大量咯血。國內(nèi)文獻曾報道過慢性肺動脈栓塞后咯血的主要原因可能與支氣管動脈-肺動脈瘺存在相關性；Thomas等亦曾報道1例大咯血患者經(jīng)肺動脈及支氣管動脈造影檢查后考慮為慢性肺栓塞，且進行右心導管監(jiān)測，測得肺動脈平均壓力為24mmHg，后證實大咯血是由大量支氣管動脈側(cè)支循環(huán)所致。3.肺栓塞合并其他咯血相關疾?。喝绠敺嗡ㄈ喜⒎谓Y(jié)核、支氣管擴張癥、肺癌、肺膿腫、肺真菌病等疾病時，均存在咯血可能性，目前國內(nèi)外關于肺栓塞合并以上疾病伴咯血的文獻報道不多見，多以個案及小樣本研究為主。病因不同，咯血量不同，從少量至大量不等。?三、咯血時到底能不能抗凝？正如上文所述，急性/慢性肺栓塞本身可引起咯血，也可合并其他引起咯血的疾病，因而該問題并非能一概而論。需要對不同咯血原因進行分析，據(jù)此來指導是否需抗凝治療。1.急性肺栓塞急性肺栓塞本身所致咯血多以痰中帶血/少量咯血為主,如果證實咯血歸因于急性肺栓塞，那么應針對原發(fā)病進行積極治療，也就是說應以抗凝治療為主。有同行可能擔心抗凝治療后的出血風險增加，因而采取減量/停用抗凝劑或延遲抗凝治療的「保守策略」，反而導致病情加重。而實際上臨床上已證明抗凝治療后急性肺栓塞患者的咯血癥狀是會得到有效緩解的，應積極給予足量抗凝治療，不應減少抗凝劑量。2.慢性肺栓塞慢性肺栓塞（包括CTEPH）患者通常需要終生抗凝治療，其一旦發(fā)生咯血常表現(xiàn)為危及生命的中至大量咯血，而反復停用抗凝藥物則有加重慢性肺栓塞（包括CTEPH）的風險，因此治療難度系數(shù)較高。原則上其咯血急性期不應再繼續(xù)進行抗凝治療，同時動態(tài)凝血指標、使用相關止血藥等，亦可根據(jù)具體情況選擇球囊封堵、血管栓塞術(shù)等介入處理。3.合并了其他導致咯血的疾病肺栓塞如合并其他引起咯血的疾病時，因咯血量不一，咯血來源不一，抗凝劑及促凝血藥物的應用尚無統(tǒng)一定論，但總體原則應是中-大量咯血時，禁用抗凝劑，多以病因治療、止血治療為主。例如肺栓塞合并肺結(jié)核引起咯血時應即刻進行抗結(jié)核治療，待咯血癥狀好轉(zhuǎn)后再予以小劑量低分子量肝素試探性抗凝治療，而后視具體情況緩慢過渡到常規(guī)抗凝劑量；又如肺栓塞合并支氣管擴張伴咯血的患者，建議待咯血停止3天后再予以抗凝治療。需注意的是：出現(xiàn)任何危及生命的咯血量以及可能導致氣道阻塞和窒息的咯血量都應禁用抗凝劑。?四、急性肺栓塞伴咯血時如何抗凝？如咯血證實為急性肺栓塞所致，建議抗凝治療優(yōu)選普通肝素。因為普通肝素起效快，半衰期短，可根據(jù)患者的情況變化隨時調(diào)整抗凝劑量。使用普通肝素治療期間應密切監(jiān)測APTT，開始治療后的最初的24h內(nèi)建議每4~6h監(jiān)測APTT,根據(jù)APTT調(diào)整劑量（下圖），使APTT在24h之內(nèi)達到并維持于正常值的1.5~2.5倍。隨后根據(jù)咯血量相應調(diào)整APTT值，即咯血量較大時，APTT值在目標范圍內(nèi)應控制的相對較低，咯血量較小時，APTT值可適當較高。如患者咯血情況較穩(wěn)定，根據(jù)指南提出相應治療時機可切換口服抗凝藥物。在選擇口服抗凝藥物時，達比加群、利伐沙班等新型口服抗凝藥物相比華法林可能出血風險更小。?五、急性肺栓塞伴咯血時能用止血藥嗎？對于咯血是否應給予止血治療，根據(jù)患者的咯血量，可酌情減量或局部使用不增加血栓風險的血管收縮劑、細胞膜穩(wěn)定劑等止血藥物。如：卡絡磺鈉/卡巴克絡不引起血栓增多，而是通過降低毛細血管通透性、增強受損毛細血管收縮，理論上對急性肺栓塞無不利影響；普魯卡因、酚妥拉明等通過降肺動脈及支氣管動脈壓而達到止血，這些不影響體內(nèi)凝血的藥物亦可考慮使用；需警惕的是部分止血藥物可導致血栓栓塞加重，應予以避免。如：氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸、氨基乙酸、蛇毒血凝酶等可加重血栓形成的抗纖溶藥物應禁止使用，酚磺乙胺因有增強血小板聚集性和黏附性而慎用。?小結(jié)1.咯血量有時難以準確估計，不應僅僅拘泥于咳出的血液量，任何危及生命的咯血量，均視為大咯血；2.肺栓塞、咯血同時存在時，咯血來源是由急性肺栓塞還是慢性肺栓塞引起，或是合并了引起咯血的其他疾病，應仔細進行甄別；3.咯血時是否應進行抗凝，應根據(jù)不同原因進行具體分析，如證實為急性肺栓塞所致咯血，嚴密監(jiān)測，足量抗凝；4.急性肺栓塞伴咯血時，抗凝治療優(yōu)選普通肝素，密切監(jiān)測APTT；5.急性肺栓塞伴咯血時，應避免選用增加血栓風險的止血藥物。