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疾病： 生殖細(xì)胞瘤
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1例（女/12歲）多灶性（鞍區(qū)、丘腦、松果體）生殖細(xì)胞瘤根治性放療（海馬＆卵巢保護(hù)）-TOMO放療1例（女/12歲）多灶性（鞍區(qū)、丘腦、松果體）生殖細(xì)胞瘤根治性放療（海馬＆卵巢保護(hù)）-TOMO放療曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)曾輝博士-第九屆長江婦兒醫(yī)學(xué)發(fā)展論壇暨第十屆兒童血液醫(yī)學(xué)及造血干細(xì)胞移植新知識新進(jìn)展論壇-學(xué)術(shù)交流鄭州市腫瘤醫(yī)院/鄭州三院放療科主任王剛教授和血液科主任王羽教授來我科參觀交流兒童腫瘤及白血病放療高壓氧（HBO）與放射性腦損傷（RIBI）-20次為1療程兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤（GCTs）診療規(guī)范（2021版）1例（男/13歲）雙原發(fā)(鞍區(qū)＆松果體區(qū))生殖細(xì)胞瘤-全中樞軸放療/CSI-全腦全脊髓放療1例（女/14歲）雙原發(fā)（松果體＆鞍區(qū)）生殖細(xì)胞瘤輔助放療（術(shù)后化療后）-TOMO放療-來自-信陽顱內(nèi)彌漫性生殖細(xì)胞瘤（女，15歲，松果體區(qū)及垂體區(qū)，）1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)（海馬＆卵巢保護(hù)）PET／CT在放射治療計劃（RTP）中的應(yīng)用全腦放療（WBRT）時海馬保護(hù)區(qū)的勾畫/HP-WBRT--TOMO放療秦某（P），女，12歲（出生時間：2011-07-06），身高158cm,體重65kg，紅安人。1.“多飲多尿2年余”就診2.10歲時起病，10歲左右月經(jīng)初潮3.化療后（第1次化療時間：2023-10-11~2023-10-15）出現(xiàn)血清AFP升高（甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)為陰性，但血清和CSF中水平有時增高，說明向胚胎癌轉(zhuǎn)化。）AFP＜0.5ng/ml（2023-09-30）→AFP18.3ng/ml↑（2023-11-01）→8.8ng/ml↑（2023-11-21）→10.6ng/ml↑（2023-12-13）→AFP7.5ng/ml↑（2024-01-04）4.多灶性（鞍區(qū)、丘腦、松果體）患者已經(jīng)初潮2年，考慮基本發(fā)育成熟，多灶性病變，沒有做活檢，臨床診斷性治療后考慮為生殖細(xì)胞瘤。綜合權(quán)衡，與患兒及胞姐商量后，決定治療按三階段：CSI(craniospinalirradiation)→WVI(whole-ventricleirradiation)→focalradiotherapy(初始治療前MR所示病灶區(qū))在世界衛(wèi)生組織的分類系統(tǒng)中,中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTS分為生殖細(xì)胞瘤(germinomas)和非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤(non-germinomatousgermcelltumors，NGGCTs)。NGGCTs包括胚胎癌、內(nèi)胚竇瘤(也稱為卵黃囊瘤)、絨毛膜上皮癌畸胎瘤(包括成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和畸胎瘤惡性變)混合性生殖細(xì)胞腫瘤。中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞瘤是一種治愈率高的惡性腫瘤，多見于青少年。生殖細(xì)胞瘤有典型的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，血清和腦脊液中的絨毛膜促性腺激素輕微升高，對放射治療或化學(xué)治療敏感。放射治療一直是中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。40~45Gy的照射劑量可以治愈直徑4cm的生殖細(xì)胞瘤。如未發(fā)生腦脊液擴(kuò)散、腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陰性，放射治療臨床靶區(qū)(CTV)建議包括整個腦室系統(tǒng)。近幾年，系統(tǒng)的全身化學(xué)治療聯(lián)合低劑量放射治療(24~30Gy)取得了理想的療效，但綜合治療是否優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量放射治療需要長期隨訪。綜合治療的放射治療靶區(qū)仍應(yīng)包括整個腦室系統(tǒng)。MRI發(fā)現(xiàn)可疑生殖細(xì)胞瘤時，應(yīng)檢測血清和(或)腦脊液中的腫瘤標(biāo)志物，即人絨毛膜促性腺激素（hCG）、甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)。最新的疫組織化學(xué)進(jìn)展可使用超靈敏試劑盒檢測到極低水平的hCG，特別是其B-亞基。一項研究中使用這種超靈敏檢測方法結(jié)果顯示絕大部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞瘤患者血清或腦脊液中的B-hCG水平升高(Katakam等，2003)。當(dāng)B-hCG升高超過1000mU/ml或200ng/ml時，提示存在單純性或混合性非生殖胞瘤性生殖細(xì)胞瘤，特別是絨毛膜癌，而低于10mU/ml或2ng/ml則提示單純性生殖細(xì)胞瘤。特別是絨毛膜癌注意顱咽管瘤也可能出現(xiàn)B-hCG水平的升高(Suzuki等，1985)。AFP或CEA水平升高提示在非生殖細(xì)胞腫瘤成分，胎盤堿性磷酸酶(PLAP）也是生殖細(xì)胞瘤的標(biāo)志物(Ono等，1991)。PLAP的準(zhǔn)確度還未得到證實，有報道睪丸精原細(xì)胞瘤的真陽性率和假陽性率分別約為50%和1.6%(Koshida等，1996)。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查能夠明確腦脊液播散情況。曾經(jīng)被認(rèn)為“兩種細(xì)胞類型”是生殖細(xì)胞瘤特異性表現(xiàn)(Sano等，1976)，但后來發(fā)現(xiàn)其他疾病也可出現(xiàn)類似現(xiàn)象。盡管腦脊液細(xì)胞學(xué)助于明確腦脊液擴(kuò)散情況(Shibamoto等，1994a，b)，但中神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞瘤的確診不僅依靠腦脊液細(xì)胞學(xué)結(jié)果，還應(yīng)進(jìn)行全脊髓MRI或全身PET/MR或PET/CT檢查。第一次出院小結(jié)：行4次（10.11~10.15；11.1~11.5；11.22~11.27；12.13~12.17）EP方案化療后結(jié)療評估：放療定位（2024-01-08/卵巢保護(hù)-體表標(biāo)記）：乳腺癌卵巢功能抑制(OFS)-卵巢放療去勢曾輝博士談卵巢放療去勢的適應(yīng)癥及操作方法卵巢保護(hù)是卵巢放療去勢的逆向思維放療前PET/CT（2024-01-09）：提示化療后影像學(xué)CR，但生化沒有完全緩解（AFP7.5ng/ml↑（2024-01-04））↓故放射治療還是按NGGCT布野及處方劑量放療靶區(qū)及劑量：stageⅠ海馬保護(hù)的全腦全脊髓放療/海馬保護(hù)的全中樞軸放療HP-CSI(craniospinalirradiation)Dt32Gy/20F↓stageⅡ（MR與CTsim圖像融合下靶區(qū)勾畫）全腦室放療WVI(whole-ventricleirradiation)Dt9Gy/5F↓stageⅢ（MR與CTsim圖像融合下靶區(qū)勾畫）→focalradiotherapy(初始治療前MR所示病灶區(qū))Dt9Gy/5F(局部總劑量:Dt50Gy/30F)
兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤（GCTs）診療規(guī)范（2021版）兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤（GCTs）診療規(guī)范（2021版）曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)1例（女/14歲）雙原發(fā)（松果體＆鞍區(qū)）生殖細(xì)胞瘤輔助放療（術(shù)后化療后）-TOMO放療-來自-信陽1例（男/13歲）雙原發(fā)(鞍區(qū)＆松果體區(qū))生殖細(xì)胞瘤-全中樞軸放療/CSI-全腦全脊髓放療全腦全脊髓放療/全中樞軸放療（CSI）-髓母細(xì)胞瘤＆生殖細(xì)胞瘤＆室管膜瘤＆中樞白血?。Π┬阅X膜炎顱內(nèi)彌漫性生殖細(xì)胞瘤（女，15歲，松果體區(qū)及垂體區(qū)，）1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)（海馬＆卵巢保護(hù)）湖北省臨床重點學(xué)科建設(shè)單位-武漢市第六醫(yī)院腫瘤科全腦放療（WBRT）時海馬保護(hù)區(qū)的勾畫/HP-WBRT--TOMO放療1例兒童B-ALL骨髓移植前TMI（嘗試保護(hù)卵巢）-來自廣州-放療半月后來月經(jīng)了根據(jù)腫瘤的相關(guān)抗原來識別，生殖細(xì)胞對胎盤堿性磷酸酶(placentalalkalinephosphatase，PLAP)反應(yīng)呈陽性，多表達(dá)在細(xì)胞膜上。半數(shù)的生殖細(xì)胞瘤對人絨毛膜促性腺激素(HCG)表達(dá)陽性，但多在合體滋養(yǎng)層巨細(xì)（syncytiotrophoblasticgiantcells，STGC）上表達(dá)，即生殖細(xì)胞的合體滋養(yǎng)葉發(fā)育時出現(xiàn)，在混合性生殖細(xì)胞瘤多有HCG表達(dá)。甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)為陰性，但血清和CSF中水平有時增高，說明向胚胎癌轉(zhuǎn)化。概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤(germcelltumors，GCTs)起源于原始生殖細(xì)胞，包括生殖細(xì)胞瘤、胚胎癌、內(nèi)胚竇癌絨毛膜上皮癌、畸胎瘤(成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤)、混合性生殖細(xì)胞瘤，且除外睪丸、縱隔及婦科生殖系統(tǒng)原發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移。中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTs多見于15歲以下的兒童，診斷時的中位年齡為10~14歲。男性發(fā)生率略高于女性，男女比例為2:1到3:1之間，其中松果體區(qū)域GCTS男性優(yōu)勢更加顯著。在北美和歐洲，中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTS占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)腫瘤的0.5%~3%，在亞洲地區(qū)占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的11%。(一)臨床表現(xiàn)原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCTs通常發(fā)生在腦中軸線附近，最常見松果體區(qū)(45%)、鞍上區(qū)(20%~30%)，為單發(fā)或多發(fā)病灶。其他部位發(fā)生率較低，可見于基底神經(jīng)節(jié)、腦室、丘腦、大腦半球和小腦。5%~25%患者同時出現(xiàn)鞍上區(qū)和松果體區(qū)腫瘤，多見于生殖細(xì)胞瘤患者。1.松果體區(qū)腫瘤:松果體區(qū)GCTS可壓迫中腦導(dǎo)水管導(dǎo)致阻塞性腦積水，較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、乳頭水腫、嗜睡等。其他癥狀還包括共濟(jì)失調(diào)、記憶力障礙、行為改變，瘤體較大患兒可出現(xiàn)耳鳴、復(fù)視、聽力障礙、眼球水平震顫等體征。帕里諾氏綜合征(Parinaudsyndrome）是松果體區(qū)腫瘤的經(jīng)典神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，高達(dá)50%松果體區(qū)GCTs出現(xiàn)，表現(xiàn)為垂直凝視障礙、會聚性眼球震顫、瞳孔光近反射分離。松果體區(qū)GCTs很少表現(xiàn)內(nèi)分泌疾病癥狀，但性早熟已有報道，原因不十分清楚。松果體區(qū)腫瘤的50%以上是生殖細(xì)胞瘤。2.鞍區(qū)腫瘤:可能會經(jīng)歷數(shù)月至數(shù)年病史。通常表現(xiàn)為下丘腦/垂體功能障礙，包括尿崩癥、青春期發(fā)育遲緩或性早熟、生長發(fā)育落后等;還可引起眼科異常，如交叉或視神經(jīng)受壓導(dǎo)致視力下降或視野缺損(典型的雙側(cè)偏盲)。尿崩癥發(fā)生在70%~90%患者，是最常見前驅(qū)癥狀。顱壓增高癥狀不明顯或滯后。3.基底節(jié)區(qū)腫瘤:患者多表現(xiàn)為進(jìn)行性偏側(cè)肢體無力，可從上肢或下肢開始。腫瘤進(jìn)展相對緩慢，晚期才出現(xiàn)頭痛嘔吐等顱壓升高癥狀。4.雙灶性顱內(nèi)GCTs:5%~25%患者同時出現(xiàn)鞍上區(qū)和松果體區(qū)兩個部位病灶，兩者之間沒有連續(xù)性?；颊呖杀憩F(xiàn)為松果體區(qū)占位性癥狀，如腦積水，但更多病例首先出現(xiàn)鞍上區(qū)病變癥狀，即下丘腦/垂體功能障礙或由于視覺通路受壓而出現(xiàn)視覺癥狀。雙灶性顱內(nèi)GCTs多見于生殖細(xì)胞瘤，多認(rèn)為是獨(dú)立的同步原發(fā)腫瘤。(二)放射治療1.放療前準(zhǔn)備(1)影像學(xué):頭顱及脊髓MR平掃+增強(qiáng);胸CT、腹部及睪丸B超排除顱外疾患(睪丸，縱隔和婦科生殖細(xì)胞腫瘤)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。(2)腫瘤標(biāo)志物:包括血/腦脊液AFP、B-hCG(3)常規(guī)化驗:血常規(guī)及生化，電解質(zhì)尤其重要:鞍區(qū)GCTs往往有電解質(zhì)紊亂，早期以低鈉多見，晚期以高鈉為主。內(nèi)分泌:病程較長的鞍區(qū)GCTS患者甲狀腺功能常低下，補(bǔ)充相應(yīng)足量的激素可快速改善癥。(4)認(rèn)知功能檢查:是評價治療效果的必備項目。2.放療具體實施放療實現(xiàn)至少要經(jīng)過以下四個環(huán)節(jié):體模階段、計劃設(shè)計、計劃確認(rèn)、計劃執(zhí)行。四個環(huán)節(jié)有機(jī)配合是放療取得成功的關(guān)鍵。其中腫瘤準(zhǔn)確定位、勾畫，重要器官保護(hù)以及優(yōu)化設(shè)計的照射方案是治療的三要素。(1)靶區(qū):GCTs常用靶區(qū)有局部照射(FocalRadiotherapy)、全腦室照射(Whole-VentricleIrradiation,WVI)、全腦照射(WholeBrainIrradiation,WBI)和全腦全脊照射(CraniospinalIrradiation,CSI)。局部照射復(fù)發(fā)風(fēng)險最高。CSI近遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)明顯，WVI/WBI加局部推量是目前主要的治療選擇。對于鞍區(qū)或松果體區(qū)單/雙發(fā)病灶，首選WVI加局部推量;對于單側(cè)或雙側(cè)底節(jié)GCTs，優(yōu)選WBI加局部推量;發(fā)生腫瘤播散或脊髓種植者應(yīng)選CSI:對于其他少見部位GCTS，原則上照射野應(yīng)涵蓋潛在轉(zhuǎn)移部位。(2)劑量:生殖細(xì)胞瘤:局部總劑量DT30~36Gy，WVI/WBI/CSI預(yù)防照射劑量DT20~24Gy。NGGCTs:局部總劑量DT45~60Gy，鞍區(qū)DT≤54GY，CSIDT30~36Gy。TOMO放療：可以保護(hù)海馬及卵巢等。預(yù)防卡氏肺囊蟲感染建議長期服用復(fù)方磺胺甲嗯些預(yù)防卡氏肺囊蟲感染，直至化療結(jié)束后3個月。(五)復(fù)方新諾明(SMZco)預(yù)防卡氏肺囊蟲感染。建議長期服用SMZco預(yù)防卡氏肺囊蟲感染，25mg/(kg.d)，分兩次，最大劑量每次0.5g，bid，每周3d。直至化療結(jié)束后3個月