南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院

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疾?。? 乳房重建術
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乳腺癌假體重建好不好？優(yōu)缺點如何？乳房重建適合于因各種原因準備或已經接受乳房切除的女性，或因為保乳手術導致乳房明顯變形的患者。乳房重建可以幫助乳腺癌患者重塑乳房外形、輪廓、解剖標志，恢復身體外形的完整性，并盡量實現(xiàn)兩側乳房外形基本對稱。一、乳房重建的類型乳房重建的類型：根據重建的時機，乳房重建可以分為即刻重建、延期重建及分期即刻乳房重建3類。1.即刻重建：乳房重建可以在全乳切除的同時，通過一次麻醉過程完成。其優(yōu)點主要有：可以保留乳房原有的重要解剖結構，如乳房下皺襞、乳房皮膚甚至乳頭乳暈；節(jié)省手術費用，患者不會經歷失去乳房的痛苦。2.延期重建：乳房重建也可以在全乳切除術后的數月或數年后進行。延期重建中受區(qū)的組織條件相對較差，患者經受了失去乳房的痛苦，對乳房重建有明確需求和心理準備，通常不會影響乳腺癌的治療；但是需要多次手術，才能達到理想的美容效果。3.分期即刻乳房重建：如果乳房全切術前無法確定是否術后需要放療，可先植入擴張器，根據術后病理學診斷和輔助治療等情況，擇期更換永久乳房假體或選擇自體組織乳房重建。這種通過兩個階段完成的乳房重建。二、植入物乳房重建法（假體重建法）植入物乳房重建占所有乳房重建手術的66%。優(yōu)點：手術時間較短，術后恢復快，沒有供區(qū)瘢痕，且對于外科醫(yī)生的技術要求低于自體組織重建。缺點：是重建后乳房的輪廓、質地不夠自然，對稱性不理想，對放療的耐受性較差等。植入物乳房重建分為：一步法重建和擴張器-假體置換兩步法重建。一步法：重建適合皮膚缺損較小、皮下組織厚度足夠的病人。兩步法：乳房重建適應證較廣，應用率遠高于一步法。隨著醫(yī)學材料的發(fā)展,脫細胞真皮（ADM）、鈦網等補片也在植入物重建中得到廣泛使使用。一步法與兩步法相比孰優(yōu)孰劣仍需要臨床驗證。Dikmans等開展了一項前瞻性隨機對照研究，探究一步法ADM聯(lián)合植入物重建和兩步法重建的安全性，結果顯示一步法有更高的手術并發(fā)癥、再次手術及植入物取出發(fā)生風險。傳統(tǒng)的植入物重建是將假體置于胸大肌后方。近年來，胸肌前植入物重建也迅速普及。將假體用ADM或Tiloop等合成補片包裹后直接置于胸大肌前方，能夠完整保留胸大肌，減少術后疼痛和肌肉異常收縮，降低包囊攣縮率，但目前仍缺乏大樣本長期安全數據。總體來說，胸肌前植入物重建是一種安全易行、個體化乳房重建技術，術前審慎選擇病人，并充分告知植入物和各類補片的優(yōu)缺點，術中準確判斷皮瓣質量，選擇匹配的假體和材料等都是胸肌前植入物重建成功的重要因素。三、乳房假體安全嗎？1.硅凝膠是安全的嗎？我國市場上的硅膠乳房假體填充物都是硅凝膠，硅凝膠是醫(yī)學領域中研究最深入的材料之一，并已通過了嚴格的安全性試驗，廣泛運用于醫(yī)、藥學和食品工業(yè)及許多醫(yī)用儀器中，例如起博器、心臟瓣膜、縫合材料、潤滑劑、皮下縫針及注射器和血袋的表層。在日常生活中，部分食品、護膚化妝品和嬰兒護理產品中也含有硅凝膠成分。所以，現(xiàn)在乳房重建使用的假體，長期植入人體是安全的。2.硅凝膠影響復查嗎？有患者朋友擔心硅凝膠假體植入后可能影響乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，科學家們也做了相應的研究。Nedumpara等研究了乳腺重建術組和常規(guī)乳房切除術組的兩組病人，術后發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶的中位時間距離手術的間隔分別為25個月和22個月，結果顯示即使腫瘤復發(fā)，重建術也沒有耽誤復發(fā)的發(fā)現(xiàn)。目前研究結果證實只要定期復查，并選擇合適的檢查設備進行隨訪，這種危險是很低的。3.一點國內暫未出現(xiàn)過的風險近年來文獻報道一種與乳房硅膠假體相關的罕見T細胞淋巴瘤（后面會講），稱為間變性大細胞淋巴瘤（ALCL），國內尚未見報道；如果患者在假體重建多年后出現(xiàn)突發(fā)的乳房疼痛、腫塊、腫脹，應予以重視。四、假體重建是否影響后續(xù)治療假體重建一般不影響后續(xù)乳腺癌的綜合治療。正常情況下，后續(xù)治療都能如期順利進行，對乳腺癌的預后也不造成影響。但是假體可能影響后續(xù)的胸部X射線檢查：中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院副主任醫(yī)師王克明認為：乳房假體是不能夠放療的。由于硅凝膠假體其分子量較大，呈膠凍狀，并且手感比較接近人體正常組織。但其實硅膠及硅凝膠的乳房假體影響X線的穿透，故用其隆乳后，對乳房及胸部的X線檢查會有所影響。五、放療是否影響假體？在《乳腺癌術后乳房重建中國專家共識（2019版）》中提到：當計劃行乳房重建時，重建手術可延遲至放療結束后進行，也可在乳房切除時置入組織擴張器，待放療結束后再取出擴張器并更換假體完成重建（二步法）。在《中國浸潤性乳腺癌診治臨床實踐指南（2022版）》中提到：放療與乳房重建順序備受爭議，不同的治療順序各有利弊，專家組認為腫瘤安全性應該作為制定治療決策的第一考量要素。下面是部分專家的研究，不過不是專家共識，但是也可以參考，我按照時間的前后順序來說明：吉林省腫瘤醫(yī)院的劉天博等2019年11月發(fā)表在《智慧健康》（是由中華人民共和國工業(yè)和信息化部主管、主辦的中央國家級專業(yè)期刊）的結論乳腺癌術后進行乳房重建與放射治療不會出現(xiàn)矛盾，對改善患者的生存質量有較好的幫助。研究病例的樣本為80例?更多細節(jié)講起來就多了。大家主要知道結論就好，簡單易懂。大連市中心醫(yī)院放射治療科?丁田貴，等發(fā)表在《中華腫瘤防治雜志》（這個雜志是國家衛(wèi)健委主管,是中華預防醫(yī)學會優(yōu)秀期刊）２０１９年３月，題為《硅膠假體隆乳后乳腺癌保乳術后放射治療療效評估》的研究結論是：目前臨床資料顯示，保留假體不影響保乳術后調強放療質量，未增加放射反應發(fā)生率。樣本是276例。六、假體能用多久？1.乳房假體植入體內后多久會破裂？目前并沒有明確的答案。符合手術操作技術規(guī)范的新植入的正規(guī)假體，在沒有發(fā)生嚴重外力擠壓及其他強烈暴力因素情況下，發(fā)生破裂的幾率很小。但是，隨著假體植入時間的延長，假體在體內逐漸發(fā)生老化，假體的破裂幾率就會明顯增加。FDA的調查數據明確顯示，乳房硅凝膠假體在移植10年以后，發(fā)生破裂的幾率明顯增加。另外，如果是劣質的不正規(guī)的假體產品，破裂的風險則會更高。2.假體有破裂風險，是不是應該在一定時限取出？美國FDA在假體隆胸相關指南中明確指出，乳房假體并不是終生植入物，并且任何假體的生產廠家在其產品說明中均未保證假體可在體內放置終生，所以，假體可能無法伴隨終生。但是，目前沒有任何國家的醫(yī)療管理機構或者是假體生產廠家對植入體內的硅凝膠乳房假體提出明確的年限規(guī)定，也沒有給出一個必須取出假體的明確時間期限。這就使得醫(yī)生們一直無法解答乳房假體到底在植入多久后應該被取出。但可以肯定的是，一旦假體破裂，或者發(fā)生其他假體植入相關并發(fā)癥，引起不適，是建議取出假體或置換新的假體的。3.術后應該怎么避免加速假體破裂？首先，當然是要注意不要暴力損傷假體，比如大力按摩或撞擊乳房等。然后，要充分認識到假體老化是隨時間推移的必然現(xiàn)象，認真做好術后復查，及時發(fā)現(xiàn)假體破裂，并采取措施是十分必要的。美國FDA在其2020年指南中提出，對于假體植入后無不適的患者，建議應在硅凝膠乳房假體植入后的5到6年進行常規(guī)的磁共振成像或超聲掃描，篩查破裂，之后每2到3年定期篩查一次。在實際臨床工作中，我們建議術后早期1月、3月、6月、1年常規(guī)復查，對于長期植入假體的患者，尤其是植入年限較長者，盡量每年進行系統(tǒng)的復查，以及時排查假體破裂及其他并發(fā)癥的可能。七、乳腺癌術后植入假體多久能適應？乳腺癌手術后植入假體一般3-6個月能適應。乳腺癌手術中植入假體的適應期一般取決于個人體質和術后護理等多種因素。如果自身身體狀況良好，術后注意局部護理，適應期會相對較短，大約三個月。如果自身身體素質相對較差，術后不注意局部護理則適應時間將相對較長，約為六個月。保持健康的心理狀態(tài)和樂觀的情緒有利于調節(jié)正常的內分泌活動，為防止感染，需要及時換藥。八、假體重建的常見并發(fā)癥假體重建的并發(fā)癥發(fā)生概率比較低。一般而言，主要有術后感染、積液、皮瓣壞死及切口裂開，假體移位、假體破裂、包膜攣縮及假體取出等。大多數并發(fā)癥，都能通過及時處理而恢復，僅有極少部分不能恢復而影響外形或傷口愈合，會面臨假體取出。九、重要并發(fā)癥：包膜攣縮1.什么是包膜攣縮??包膜是在假體植入后人體在假體周圍產生的一層膜性組織，它是人體對異物的一種自然反應，對于限制假體移位、將假體與身體隔離有很重要的作用。包膜的厚薄與彈性對隆乳術的手感起著決定性作用。對大多數人來說包膜本身很薄，基本不影響手感。如果人體對假體的反應過大，包膜會不斷增生，變得很厚并壓縮假體使手感變差，造成乳房外觀畸形、疼痛、手感硬，這種情況便是包膜攣縮。2.隆乳術后Baker分級診斷標準Ⅰ級：乳房柔軟Ⅱ級：輕度變硬，可觸及乳房假體，但外表不明顯Ⅲ級：中度變硬，易觸及乳房假體，并能從外表看出Ⅳ級：嚴重變硬，疼痛敏感，假體扭曲3.引發(fā)包膜攣縮的原因引發(fā)包膜攣縮的原因：一般認為與血腫、感染、剝離腔隙過小、假體質量不佳及自身體質有關，或是綜合性因素引發(fā)。假體豐胸包膜攣縮的原因，就是因為手術過程中，創(chuàng)傷大出血多。有的豐胸假體十幾萬、二十幾萬，但是仍然無法防止包膜攣縮，術后手感不好，究其原因，就是由于手術操作粗暴，血腫機化所造成。根據假體的質量及性狀研究發(fā)現(xiàn)：毛面型乳房假體包膜攣縮的發(fā)生率明顯低于光面型乳房假體。毛面假體形成的生物微孔間隙呈無規(guī)則排列，能夠促進細胞在假體表面的間隙內部和周圍的生長，在這樣的環(huán)境中，收縮力相互抵消，這樣可以大大降低包膜縮小的可能性。另外，放療也可能導致假體包膜攣縮，還可能導致重建后的假體取出，Ⅳ度的假體包囊攣縮接近30%，假體取出的比例接近10%。4.包膜攣縮的修復針對包膜攣縮的修復，通常要取出并置換假體，或者取出但不置換假體。但修復時，再次取出假體，取出包膜重新放入假體，乳房同樣還是硬。針對包膜攣縮的修復，或者說在第一次豐胸手術時，就應該減小創(chuàng)傷，避免出血，防止血腫機化，形成新的包膜攣縮。應用內窺鏡修復薄膜攣縮技術內窺鏡系統(tǒng)操作下修復包膜攣縮，采用其微創(chuàng)技術通過腋窩切口，手術在可視下進行，攣縮包膜組織剝離切除完善，假體放置腔隙分離精確，創(chuàng)傷小，止血徹底，避免了傳統(tǒng)手術方法經乳暈或下皺襞切除攣縮包膜的再次創(chuàng)傷，術后并發(fā)癥少，恢復快。十、乳房假體相關的間變性大細胞淋巴瘤乳房假體相關的間變性大細胞淋巴瘤（BIA-ALCL）。間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）是一種罕見的T-細胞淋巴瘤，在普通人群里發(fā)病率很低。癥狀包括紅腫熱痛、乳房和腋窩處出現(xiàn)腫塊，如果有植入假體，假體周圍可能有腫脹和積液。FDA在2011年才開始發(fā)現(xiàn)，如果隆胸用的假體表面是粗糙有紋理的，就可能引發(fā)這種癌癥。倘若假體表面是光滑的就不會引起。假體內部是硅膠還是鹽水則無關緊要。很多人之所以選擇粗糙表面的植入假體，是因為組織會長到這些粗糙的紋理中去，這樣有助于固定假體。光滑的假體則比較可能滑動，看起來會有點奇怪。研究人員估計，在歐洲和美國，植入粗糙假體的人有三萬分之一的幾率罹患這種淋巴瘤。在澳大利亞則風險更高，植入粗糙假體的人有萬分之一到千分之一的幾率罹患這種淋巴瘤。癌癥一般在植入手術8年后開始發(fā)作。目前也有人植入2年后就查出了癌癥，有人則是28年后查出了癌癥。引起癌癥的具體機制還不明確，這里就不過多闡述。十一、重建會引起乳腺癌的復發(fā)嗎？許多學者對乳腺癌術后乳房重建的患者進行了一系列的回顧性研究，結果表明重建術后局部復發(fā)率為1.7%～9.0%，與單純乳房切除術術后局部復發(fā)率差別并不大。所以，乳房重建術本身不會增加乳腺癌患者術后局部復發(fā)率。十二、放療與自體/假體，那些要注意的地方首先要說明一下：對于乳房重建的患者，無論是即刻自體乳房重建還是假體重建，術后放療均有可能增加重建的相關并發(fā)癥，影響乳房重建的美容效果。與自體重建相比假體重建后放療的并發(fā)癥率更高，對美容效果的影響更大。但是，NCCN指南首選推薦即刻組織擴張器置入后永久假體置換的分階段重建。不能因為重建乳房或者擴張器的存在，耽誤術后放療的介入時機和改變靶區(qū)設定原則。另外，曾經接受放療的患者如果采用植入物重建，常發(fā)生較嚴重的包囊攣縮、移位、重建乳房美觀度差和植入物暴露，因此，放療后的延期乳房重建，不宜使用組織擴張器和植入物的重建方法，而應該首選自體組織皮瓣。另外，還有3點很重要：1.當考慮進行組織擴張和植入物即刻重建時，建議先放置組織擴張器，在放療開始前或結束后更換為假體。2.假體置換手術在放療前完成，能夠降低切口相關的并發(fā)癥和放療期間的擴張器破裂風險。3.如果組織擴張器置換為假體在放療結束后進行，建議在放療后6個月左右，待放療導致的皮膚反應緩解后為妥；采用這一策略，可能改善最終的重建乳房美觀效果。