南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 放療
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放療能治療靠近大血管的腫瘤嗎？前言放射治療（放療）與手術(shù)、化療并列為腫瘤治療的三大主要手段，臨床實(shí)踐中超過(guò)一半的癌癥患者在疾病發(fā)展不同階段需要使用放療。對(duì)于腫瘤緊貼大血管、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或無(wú)法安全完全切除的患者，現(xiàn)代放射治療可望提供有效控制，同時(shí)保持較好的安全性。然而，不少人對(duì)于血管“離腫瘤太近”會(huì)否導(dǎo)致放療時(shí)損傷血管、甚至出現(xiàn)破裂等情形仍有顧慮。實(shí)際上，隨著SBRT（立體定向放療）、IMRT（調(diào)強(qiáng)放療）以及質(zhì)子、重離子等更先進(jìn)技術(shù)的發(fā)展，加之多學(xué)科合作與嚴(yán)格劑量限制，放療在此類復(fù)雜病例中也能取得良好的局部控制率和可接受的副作用。?一、幾種局部治療方式的特點(diǎn)與局限外科手術(shù)：能直接切除腫瘤并獲取完整病理，對(duì)早期或邊界清晰的病變可帶來(lái)治愈機(jī)會(huì)。但若腫瘤貼近或包繞大血管，手術(shù)可能面臨大出血或需要血管重建，術(shù)后恢復(fù)期也較長(zhǎng)，對(duì)年長(zhǎng)或多并發(fā)癥患者的耐受性較差。2.熱消融：包括射頻、微波和冷凍等方式，通過(guò)插入探針加熱或冷凍腫瘤。其優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快，更適合直徑≤3cm且位置適當(dāng)?shù)牟≡?。缺點(diǎn)是貼近大血管時(shí)發(fā)生“熱沉效應(yīng)”，局部溫度難以達(dá)到足夠水平，導(dǎo)致消融不徹底及高復(fù)發(fā)率。3.外照射放療：利用高能射線在體外精確照射腫瘤，并能巧妙避開(kāi)血管等重要組織而減少風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需開(kāi)刀或置入器材。雖然不能獲取完整的手術(shù)病理標(biāo)本，且腫瘤消退速度較為循序漸進(jìn)，但對(duì)大血管鄰近的部位依舊可安全施治。?二、貼近大血管時(shí)放療的安全可行性血管破裂風(fēng)險(xiǎn)：放療為“非侵入式”照射，除非腫瘤本身已嚴(yán)重侵蝕血管壁或局部經(jīng)歷過(guò)多次高劑量照射，正常血管通常能耐受設(shè)計(jì)合理的放射劑量。極端情況在早年放療技術(shù)尚不成熟、單次劑量過(guò)高時(shí)出現(xiàn)過(guò)致死性大出血，但如今經(jīng)過(guò)分次照射策略和保護(hù)性技術(shù)的改進(jìn)，類似事件已顯著減少。2.頸動(dòng)脈爆裂綜合征：多見(jiàn)于頭頸部腫瘤接受大范圍手術(shù)及高劑量放療后，血管失去足夠軟組織覆蓋而脆弱化。其他部位如胸腹腔的大血管在同樣條件下出現(xiàn)這一極端并發(fā)癥更為罕見(jiàn)。三、現(xiàn)代放療技術(shù)與優(yōu)勢(shì)SBRT：在少數(shù)（1～5次，有時(shí)多至10次）照射中給予高劑量，借助陡峭的劑量梯度保護(hù)周圍重要組織。特別適合≤5cm的肺癌、肝癌或椎體病灶，對(duì)貼近心臟、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等大血管的中央型病變，也可通過(guò)增加分次、降低單次劑量來(lái)提升安全性。2.IMRT：結(jié)合多方向、多子野調(diào)制的射線束，使腫瘤區(qū)獲得足夠劑量，而血管、脊髓和正常器官盡量少受影響。這種“量身定制”的方式適合頭頸部、胸腹或盆腔等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜區(qū)域。3.質(zhì)子/重離子：利用粒子束的布拉格峰特征，能在理想深度釋放主要能量，從而減少對(duì)后方正常組織和血管的照射。盡管對(duì)某些貼近大血管或脊髓的病變有更佳保護(hù)潛力，但考慮設(shè)備昂貴、技術(shù)門(mén)檻高，尚需根據(jù)具體情況評(píng)估是否優(yōu)于常規(guī)光子放療。?四、精準(zhǔn)放療背后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)多模態(tài)影像評(píng)估：CT、MRI、PET-CT等提供腫瘤與血管的三維定位信息，并通過(guò)個(gè)體化體位固定與呼吸運(yùn)動(dòng)管理，縮小每日擺位誤差。2.放療團(tuán)隊(duì)的精準(zhǔn)的靶區(qū)勾畫(huà)和劑量設(shè)計(jì)：經(jīng)驗(yàn)豐富的放療科醫(yī)生會(huì)精準(zhǔn)勾畫(huà)腫瘤、血管、脊髓及周圍器官的保護(hù)范圍，并依照病理類型、腫瘤大小、位置等綜合考量，合理設(shè)定處方劑量與分次。物理師則借助逆向規(guī)劃軟件進(jìn)一步優(yōu)化射束分配。3.嚴(yán)格的圖像引導(dǎo)：使用加速器自帶的CBCT或其他成像手段，確保每次照射時(shí)腫瘤與大血管位置準(zhǔn)確；對(duì)于肺、肝等隨呼吸運(yùn)動(dòng)明顯的病灶，會(huì)采用腹部壓迫或深呼吸屏氣技術(shù)。4.正常組織劑量限值：臨床研究及大數(shù)據(jù)模型為血管等器官提供了耐受閾值，團(tuán)隊(duì)如果在計(jì)劃時(shí)遵循并盡量不突破這些限制，安全性會(huì)進(jìn)一步提升?；颊呒凹覍夙氈鄬W(xué)科會(huì)診：當(dāng)外科或消融醫(yī)生認(rèn)為血管風(fēng)險(xiǎn)較高，或病灶過(guò)大過(guò)深不宜操作時(shí)，放療科、介入科及相關(guān)專科可共同評(píng)估并定制個(gè)性化治療方案。2.明確目標(biāo)：根治性放療通常劑量很高、分次較多，追求徹底控制，技術(shù)難度最高；輔助放療在手術(shù)前后使用，用于縮小腫瘤或預(yù)防復(fù)發(fā)，技術(shù)難度中等；姑息放療則以緩解癥狀為主，劑量強(qiáng)度有限，技術(shù)難度最低。3.溝通細(xì)節(jié)：與醫(yī)生探討預(yù)估的照射次數(shù)、總劑量、是否能使用支架來(lái)保護(hù)血管等，以及可能副作用的種類與管理措施。必要時(shí)可咨詢大型腫瘤醫(yī)院的第二意見(jiàn)或請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富專家進(jìn)行會(huì)診。4.治療配合：放療前后注意保持體位固定，若治療中感到明顯不適或皮膚反應(yīng)，及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告。完成放療后須按照醫(yī)囑定期復(fù)查影像，監(jiān)測(cè)腫瘤變化。5.長(zhǎng)期隨訪：放療的主要?dú)缧?yīng)會(huì)使腫瘤逐漸壞死、縮小，過(guò)程并非一朝一夕。放療后間隔1個(gè)月、2個(gè)月、6個(gè)月……的影像隨訪有助于醫(yī)生評(píng)估放療療效，影像檢查還能更早發(fā)現(xiàn)可能的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，以便及時(shí)干預(yù)。?結(jié)論?腫瘤靠近大血管并不代表不能放療，恰恰在無(wú)法安全手術(shù)或熱消融不佳時(shí)，精準(zhǔn)放療往往能發(fā)揮舉足輕重的作用?，F(xiàn)代放療技術(shù)使對(duì)鄰近血管的傷害大大降低，在相當(dāng)多的案例中，既能獲得滿意的局控率，也能減少并發(fā)癥。只要醫(yī)療團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富，方案設(shè)計(jì)科學(xué)，患者積極配合治療與隨訪，大部分圍繞大血管的腫瘤都可以安全地接受放療，而血管破裂等極端情況已屬罕見(jiàn)。對(duì)此類復(fù)雜病情，患者無(wú)需過(guò)度恐慌或抵觸放療，不妨深入了解治療原理、主動(dòng)溝通細(xì)節(jié)，并在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)幫助下作出最佳決策，從而獲得更好的預(yù)后與生活質(zhì)量。??
質(zhì)子放療的介紹質(zhì)子治療是一種“升級(jí)版”的精準(zhǔn)放療技術(shù)。它利用質(zhì)子粒子（一種帶正電的微小粒子）形成的射線來(lái)消滅癌細(xì)胞。和傳統(tǒng)放療相比，它的最大特點(diǎn)是能像“定向爆破”一樣，將能量集中在腫瘤部位，到達(dá)腫瘤時(shí)釋放最大殺傷力，之后能量迅速衰減，減少對(duì)周圍健康組織的損傷。適合這些情況：1???兒童腫瘤：減少對(duì)發(fā)育中器官（如腦、骨骼）的長(zhǎng)期影響；2???關(guān)鍵部位腫瘤：腦部、脊髓、眼睛、心臟旁的腫瘤，需要極致保護(hù)正常組織；3???需高劑量放療的腫瘤：如肝癌、肺癌、前列腺癌等，可安全提高照射劑量；4???復(fù)發(fā)或二次放療：避免傳統(tǒng)放療累積損傷的風(fēng)險(xiǎn)。治療過(guò)程：無(wú)痛無(wú)創(chuàng)：每次治療約15-30分鐘，過(guò)程中保持靜止即可；精準(zhǔn)定位：通過(guò)CT/MRI和呼吸門(mén)控技術(shù)，確保質(zhì)子束精準(zhǔn)追蹤腫瘤（尤其是隨呼吸移動(dòng)的腫瘤）；分次完成：通常每天1次，每周5天，持續(xù)4-8周（具體時(shí)間因人而異）。優(yōu)勢(shì)與須知：??更安全：尤其適合對(duì)放射敏感的重要器官附近腫瘤；??副作用更小：降低脫發(fā)、惡心、長(zhǎng)期器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)；???費(fèi)用較高：目前國(guó)內(nèi)可開(kāi)展的中心較少，需提前咨詢醫(yī)?；蛏虡I(yè)保險(xiǎn)覆蓋情況。
傳統(tǒng)光子放療vs. 質(zhì)子/重離子治療：適應(yīng)癥與局限性質(zhì)子重離子技術(shù)因其優(yōu)秀的物理特性以及治療效果正在被更多患者熟悉和了解，但是相對(duì)于傳統(tǒng)光子放療，質(zhì)子重離子放療技術(shù)被應(yīng)用的時(shí)間并不長(zhǎng)，大眾對(duì)其的了解也不多，質(zhì)子重離子是萬(wàn)能的治癌“神器”嗎？上一篇文章，介紹了質(zhì)子重離子的基本原理及優(yōu)勢(shì)。那么是所有的腫瘤都適合質(zhì)子重離子治療嗎？質(zhì)子重離子治療因其獨(dú)特的布拉格峰效應(yīng)和高劑量靶向性，在特定腫瘤類型中展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)。NCCN指南、柳葉刀、日本NIRS研究以及臨床試驗(yàn)如麻省總醫(yī)院和MD安德森癌癥中心的研究和數(shù)據(jù)表明，目前質(zhì)子重離子的適應(yīng)范圍多數(shù)還是未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的實(shí)體瘤，如神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、胸部腫瘤、腹部腫瘤等。由于質(zhì)子重離子放療能夠減少部分散射劑量，在兒童腫瘤治療方面也具有一定的優(yōu)勢(shì)。-??????非實(shí)體腫瘤，如血液疾病（白血?。┑?；-??????腫瘤已發(fā)生多處轉(zhuǎn)移；-??????同一部位一年內(nèi)接受過(guò)放射治療或者放射性粒子攝入；-??????目前空腔臟器腫瘤暫不進(jìn)行質(zhì)子重離子治療（食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌等）；-??????質(zhì)子重離子治療單次通常需要30-40分鐘的時(shí)間，較傳統(tǒng)光子放療10分鐘的治療時(shí)間相比長(zhǎng)很多，無(wú)法較長(zhǎng)時(shí)間保持俯臥或仰臥等體位的患者等。研究表明，即使是適用于質(zhì)子重離子治療的腫瘤，在某些特定情況下，其療效可能并不優(yōu)于傳統(tǒng)光子放療。例如-??????對(duì)于接受乳腺癌放療的患者來(lái)說(shuō)，質(zhì)子治療對(duì)皮膚的損傷高于光子放療。來(lái)自RadiationOncologyofBiophysics的研究表明，在乳腺癌放療中，與接受光子放療的患者相比，接受質(zhì)子放療的患者中2級(jí)以上放射性皮炎的發(fā)生率明顯較高1。-??????2020年發(fā)表在JournalofClinicalOncology上的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，對(duì)于局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者，質(zhì)子治療與傳統(tǒng)調(diào)強(qiáng)放療相比，在總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期方面并未顯示出顯著優(yōu)勢(shì)2。-??????LancetOncology發(fā)布的臨床研究顯示重離子治療盡管在放射抵抗性腫瘤中表現(xiàn)出更高的生物學(xué)效應(yīng)，但在某些腫瘤類型中（如肺癌、宮頸癌等），因劑量分布問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致局部控制率下降的情況3。質(zhì)子重離子雖好，但并不適合所有人。