胃腸外科中心

近期（2021年10月），一項(xiàng)發(fā)表在《Hernia》（疝專業(yè)領(lǐng)域的國際學(xué)術(shù)期刊）的回顧性研究指出：疝?？漆t(yī)生的年手術(shù)量對(duì)初發(fā)腹股溝疝的治療結(jié)局有重大影響。該研究發(fā)現(xiàn)：年手術(shù)量超過100臺(tái)（腹股溝疝手術(shù)）的外科醫(yī)生完成的腹股溝疝修補(bǔ)質(zhì)量最高，遠(yuǎn)期疝再次手術(shù)率（略低于復(fù)發(fā)率）不超過1%。相比之下，那些年手術(shù)量低于50，甚至低于10臺(tái)的醫(yī)生完成的疝再次手術(shù)率接近4%（復(fù)發(fā)率超過5%）。以上研究發(fā)現(xiàn)從開放手術(shù)（即開刀手術(shù)）和微創(chuàng)手術(shù)（即腹腔鏡輔助手術(shù)）兩個(gè)方面進(jìn)行了論證。先來了解一下這個(gè)研究的基本信息：文獻(xiàn)引用：Christophersen,C.,Baker,J.J.,Fonnes,S.etal.Lowerreoperationratesafteropenandlaparoscopicgroinherniarepairwhenperformedbyhigh-volumesurgeons:anationwideregister-basedstudy.Hernia25,1189–1197(2021).全文鏈接：https://doi.org/10.1007/s10029-021-02400-0研究類別：回顧性研究，單中心（丹麥，國家疝登記數(shù)據(jù)庫）研究目的：初發(fā)腹股溝疝術(shù)后再次手術(shù)率（等同于疝復(fù)發(fā)率）研究方法：按平均年手術(shù)量將主刀醫(yī)生劃分為4個(gè)類別：0~10臺(tái)/年、11~25臺(tái)/年、26-50臺(tái)/年和＞100臺(tái)/年低手術(shù)量醫(yī)生：（前3個(gè)類別）0~10臺(tái)/年、11~25臺(tái)/年、26-50臺(tái)/年；高手術(shù)量醫(yī)生：＞100臺(tái)/年。PS：十分震驚，國外竟然有1年只做不到50臺(tái)手術(shù)的疝外科醫(yī)生?。那算下來，平均每個(gè)月完成的疝手術(shù)不到5臺(tái)！要是在國內(nèi)，這樣的外科醫(yī)生基本上就三類：1、專職搞科研的研究人員（劃分到外科罷了），2、正接受外科住院規(guī)范化培訓(xùn)的新人，3、功成身退的擬退修老醫(yī)生?；貧w正題，該研究的結(jié)果摘錄：圖例解讀：1、不論開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)量越高的醫(yī)生完成疝修補(bǔ)的術(shù)后再次手術(shù)率越低（50~100臺(tái)/年開放組超過3%有些奇怪?。。?；2、開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的總體再次手術(shù)率類似，側(cè)面說明兩種術(shù)式均能勝任初發(fā)腹股溝疝的手術(shù)治療。圖例解讀：1、同前發(fā)現(xiàn)，高手術(shù)量醫(yī)生完成的疝修補(bǔ)手術(shù)術(shù)后4年的再次手術(shù)率最低，手術(shù)量與再次手術(shù)率基本成負(fù)相關(guān)；2、開放手術(shù)的同質(zhì)性要好于微創(chuàng)手術(shù)，側(cè)面說明開放手術(shù)的技術(shù)門檻要比微創(chuàng)低一些，更容易被不同類別的外科醫(yī)生掌握。以上研究用數(shù)據(jù)詮釋了古人的至理格言：熟能生巧。這與我們?cè)谂R床工作中的發(fā)現(xiàn)也不謀而合……該研究對(duì)臨床指導(dǎo)的意義有兩點(diǎn)：1、努力建設(shè)高手術(shù)量的疝中心；2、培養(yǎng)疝?？漆t(yī)生完成各式疝修補(bǔ)手術(shù)。一點(diǎn)遐想：如果一個(gè)疝中心有5~8名疝外科醫(yī)生，那么這個(gè)中心每年的疝手術(shù)量達(dá)到700臺(tái)才算合格，超過1000才算優(yōu)秀?腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)是一項(xiàng)技術(shù)要求很高的腹壁重建工序，需要長期從事疝?？频耐饪漆t(yī)生有序完成。高手術(shù)量的外科醫(yī)生在重復(fù)工作中自然而然地優(yōu)化了流程、提升了每個(gè)步驟的工藝，其修補(bǔ)的質(zhì)量理應(yīng)比低手術(shù)量的醫(yī)生好一些。這個(gè)研究給我們的結(jié)論是：不僅僅是好一些，而是好太多??♂?是一種“量變到質(zhì)變”的升華……這與醫(yī)生長期扎根于這項(xiàng)重復(fù)性的工作密不可分！這個(gè)研究還有哪些不足之處呢？總體來說，結(jié)果不假，但仍然少了幾分說服力：1、數(shù)據(jù)是來自單一國家（歐洲丹麥），而且是不同的外科單位（部分?jǐn)?shù)據(jù)來自非疝中心的醫(yī)院）；2、研究只比較了初發(fā)腹股溝疝的治療結(jié)局，并沒有分析復(fù)發(fā)疝的治療結(jié)果（雖然也能推斷出來相似的結(jié)果：老手治療復(fù)發(fā)疝的效果依然會(huì)好過新手）；3、如果從循證醫(yī)生級(jí)別的角度來看，這個(gè)結(jié)論似乎還需要一個(gè)更有力的前瞻多中心進(jìn)行論證（但實(shí)際上沒那個(gè)必要）。最后，腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)看似簡單，實(shí)在復(fù)雜多變，并不是一般外科醫(yī)生都信手拈來的小手術(shù)。其復(fù)雜性體現(xiàn)在1）入路、修補(bǔ)、補(bǔ)片、麻醉的選擇多，2）步驟多（著名的“七步法”了解一下）、技術(shù)要點(diǎn)多，3）術(shù)后護(hù)理、康復(fù)（尤其是運(yùn)動(dòng)恢復(fù)）需?？浦笇?dǎo)等。每個(gè)小方面都會(huì)對(duì)治療結(jié)局產(chǎn)生重要的影響。所以，腹股溝疝手術(shù)并不是隨便做的。腹股溝疝病人要提升治療效果，就需要找疝?？漆t(yī)生評(píng)估治療，盡可能由高手術(shù)量醫(yī)生完成初發(fā)疝的修補(bǔ)（一定不要以外科醫(yī)生的職稱作為手術(shù)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)）。袁玉杰醫(yī)生從事疝與腹壁外科工作超過8年，自2015年開始接受正規(guī)的疝專科培訓(xùn)（中山一院疝與腹壁外科，即胃腸外科三科），能獨(dú)立完成各式腹外疝修補(bǔ)手術(shù)（開放手術(shù)約占70%），擅長腹股溝疝、臍疝、腹壁切口疝、食管裂孔疝（包括胃食管反流病）的手術(shù)治療。根據(jù)單位歸檔病歷首頁的信息數(shù)據(jù)，袁玉杰醫(yī)生近三年完成的各式疝手術(shù)量分別為：2019年-121例2020年-125例2021年（截止10.15）-143例由此可見，袁玉杰醫(yī)生的年平均疝手術(shù)量＞100臺(tái)/年，達(dá)到了國際同行認(rèn)可的高手術(shù)量醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)。那么，由我主刀的疝手術(shù)質(zhì)量絕對(duì)是有保證的：)最后，無論初發(fā)癥還是復(fù)發(fā)癥，由我中心（中山一院疝與腹壁外科）收治的各型疝病患者均能得到最規(guī)范、最個(gè)體化的治療，后續(xù)院外的康復(fù)也能得到最全面的指導(dǎo)。如果閱讀此文的您正遭受此病困擾，不妨來我的專科門診進(jìn)行一個(gè)全面的咨詢，我的團(tuán)隊(duì)一定可以幫助您的（這是來自高手術(shù)量醫(yī)生的一點(diǎn)點(diǎn)底氣~~）▼袁玉杰醫(yī)生出診時(shí)間▼周四下午2:30~5:00，中山一院，外科門診（1號(hào)樓5樓），疝與腹壁外科門診周六上午8:30~11:30，中山一院，外科門診（1號(hào)樓5樓），外科周末加班?？疲ㄖ髦危?袁玉杰醫(yī)生任何時(shí)段，中山一院APP，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，袁玉杰（胃腸外科咨詢?？疲┤魏螘r(shí)段，好大夫網(wǎng)站（APP），袁玉杰醫(yī)生（http://btabogados.com/doctor/1272297712.html）Bay-NielsenMetal(2001)Qualityassessmentof26304herniorrhaphiesinDenmark:aprospectivenationwidestudy.Lancet358(9288):1124–1128SevoniusDetal(2011)Recurrentgroinherniasurgery.BrJSurg98(10):1489–1494EklundASetal(2009)Lowrecurrencerateafterlaparoscopic(TEP)andopen(Lichtenstein)inguinalherniarepair:arandomized,multicentertrialwith5-yearfollow-up.AnnSurg249(1):33–38（圖例引自《Hernia》雜志發(fā)表論文）袁玉杰醫(yī)生，寫于@中山一院外科周末加班門診二〇二一年十月十六日

【直播預(yù)告】8月10日|張信華教授科普重視胃腸間質(zhì)瘤的規(guī)范化診療 愛無間 愛無間GIST全程關(guān)愛 今天 直播時(shí)間 2021年8月10日（周二）19:00 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院張信華教授以重視胃腸間質(zhì)瘤的規(guī)范化診療為主，根據(jù)胃腸間質(zhì)瘤發(fā)展過程，講解不同情況下患友們應(yīng)該知道的和注意的治療事項(xiàng)。 參與方式 長按識(shí)別下方海報(bào)中的二維碼 即可觀看直播

時(shí)光荏苒 從事“疝與腹壁外科”亞專科臨床工作幾近7年 近300例次/年的手術(shù)量讓我醫(yī)治了不少各型腹股溝疝病友 自然也遭遇了不少困難、甚至是沮喪的病例 既是挑戰(zhàn)更是寶貴經(jīng)驗(yàn) 深知個(gè)人的成長離不開那些信任我且敢于躺在手術(shù)臺(tái)上任我“擺布”的病友 現(xiàn)將多年來使用微創(chuàng)美容切口完成“開放腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)”的心得體會(huì)總結(jié)于此 以供（1）疝?？漆t(yī)師交流學(xué)習(xí)、（2）腹股溝疝病友了解手術(shù)過程 進(jìn)而增進(jìn)彼此對(duì)腹股溝疝微創(chuàng)治療的理解 不斷精進(jìn)技術(shù) 更好地為各類疝病病友服務(wù) ———【we care we share】洋灑筆墨數(shù)千字 全無文獻(xiàn) 皆是心聲 望您耐心參閱 細(xì)細(xì)品味 開放微創(chuàng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的定義傳統(tǒng)開刀手術(shù)，非腹腔鏡手術(shù)小切口（2.0~3.5cm）、美容切口（順皮紋）李金斯坦術(shù)式、改良腹膜前（modified Kugel）術(shù)式均可（腹股溝區(qū)放補(bǔ)片）推薦美容縫合（連續(xù)皮內(nèi)、免拆線）術(shù)后住院時(shí)間不超過1天（僅為疝手術(shù)相關(guān)住院時(shí)間），推薦日間手術(shù)（Daysurgery） 只有滿足以上所有條件的腹股溝疝手術(shù)才有資格稱之為“開放微創(chuàng)”術(shù)式 若同期行多個(gè)手術(shù)（如肺大泡切除手術(shù)、前列腺電切手術(shù)等） 僅滿足前4點(diǎn)也勉強(qiáng)符合標(biāo)準(zhǔn) 值得一提 開放微創(chuàng)對(duì)麻醉方式并無要求應(yīng)個(gè)體化選擇 個(gè)人推薦麻醉優(yōu)先級(jí)：全麻 → 局麻 → 腰硬麻全麻 - 整體舒適度高 但高齡、呼吸功能受限病人應(yīng)慎重局麻 - 經(jīng)濟(jì)、全身影響小 但影響手術(shù)層面 麻醉效果同質(zhì)性差 青壯年須輔助靜脈麻+肌松方能達(dá)到良好手術(shù)效果 推薦高齡、呼吸功能受限病人（互補(bǔ)全麻人群）腰硬麻 - 更大范圍的局麻 術(shù)前麻醉準(zhǔn)備時(shí)間長 存在腰痛及尿潴留風(fēng)險(xiǎn) 需要腰穿操作優(yōu)秀的麻醉醫(yī)生配合 術(shù)中還須管理麻醉平面和藥物 總體上風(fēng)險(xiǎn)獲益比不高 并不推薦♂適應(yīng)征：不推薦將該術(shù)式應(yīng)用于急診病人或陰囊疝（巨大腹股溝疝）病人開放微創(chuàng)腹股溝疝手術(shù)一般性流程和要求按照“七步法”完成整個(gè)手術(shù) 整體難度并不大 然而要將此手術(shù)做精致、高效則較困難 需要至少50例以上手術(shù)量方有小成參照陳雙教授（中山大學(xué)疝學(xué)中心主任）編寫的開放李金斯坦七步法進(jìn)行 個(gè)人覺得住院醫(yī)第2~3年經(jīng)過疝?？婆嘤?xùn)后都可以勝任初發(fā)腹股溝疝的主刀手術(shù)（然而 目前他們只能在皮膚上縫兩針 要在內(nèi)面縫兩針太難了）傳統(tǒng)七步法流程：1、切開皮膚及皮下組織 顯露腹股溝管結(jié)構(gòu)（前壁）2、打開腹股溝管（2口4壁） 充分游離腹股溝間隙3、游離精索（女性：子宮圓韌帶） 提吊并顯露后壁4、辨識(shí)、處理疝囊 | 強(qiáng)化內(nèi)環(huán)口和腹橫筋膜5、放置、固定補(bǔ)片6、重建腹股溝管前壁與外環(huán)口7、關(guān)閉皮下筋膜、縫合切口以上七步法適用于所有無張力腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)近年來 華東漸流行一種更加微創(chuàng)的局麻小切口腹膜前修補(bǔ)術(shù)（LAMP）學(xué)習(xí)了相關(guān)幻燈 步驟簡化不少 整體可行性強(qiáng) 但特別挑病人 還需日間手術(shù)室配合 短期內(nèi)還無法在所在單位開展 待實(shí)踐后再總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)手術(shù)團(tuán)隊(duì)一般性要求：主刀 - 從事疝?？浦辽?年的主治醫(yī)師及以上級(jí)別醫(yī)師（副主任醫(yī)師）助手 - 1名住院醫(yī)生或1名器械護(hù)士即可 能配合主刀顯露局部術(shù)野 能打深部結(jié)更佳麻醉醫(yī)生 - 無特殊要求 局麻主要依賴主刀醫(yī)生進(jìn)行良好的局部神經(jīng)阻滯“小切口”- 術(shù)野比傳統(tǒng)7cm切口小很多 須主刀對(duì)腹股溝區(qū)的局部解剖極為熟悉助手提供持續(xù)、有效的術(shù)野暴露質(zhì)量控制的相關(guān)要求：手術(shù)時(shí)間：40~60min/單側(cè)，超過60min的手術(shù)量占比不超過10%（每季度質(zhì)量考核）術(shù)中出血量：<10ml/單側(cè)，超過10ml的手術(shù)應(yīng)術(shù)后分析原因（每季度質(zhì)量考核）手術(shù)切口：2.0~3.5cm，特別肥胖的病人酌情延長1.0~2.0cm切口近期并發(fā)癥發(fā)生率：<5%，重點(diǎn)關(guān)注切口感染、血清腫、術(shù)區(qū)疼痛發(fā)生率成本經(jīng)濟(jì)學(xué)：床位使用率（2-3/床周），（原始）總費(fèi)用<10k/單側(cè)開放微創(chuàng)腹股溝疝手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)小切口選擇消毒前完成解剖辨識(shí)點(diǎn)、切口、局麻點(diǎn)標(biāo)記患側(cè) ：髂前上崤、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶及中點(diǎn)、內(nèi)/外環(huán)口（股血管投影）對(duì)側(cè)：恥骨結(jié)節(jié)盡量選擇順皮紋的平行切口 （減少瘢痕）靠近內(nèi)環(huán)口體表點(diǎn)做切口 外環(huán)口區(qū)通過有效牽拉顯露靠近內(nèi)側(cè)的皮膚神經(jīng)穿支較多 易致術(shù)后疼痛BMI超過25kg/m2可適當(dāng)向內(nèi)側(cè)延長1.0~2.0cm復(fù)發(fā)疝推薦其他入路手術(shù)（腹膜前入路）皮下筋膜分離淺筋膜（Camper's fascia）分離時(shí)注意辨別、結(jié)扎1~2條腹壁淺靜脈（時(shí)有動(dòng)脈伴行）個(gè)人偏好電刀梯度凝閉后直接切斷約20%病人全程無此血管 可直接忽略深筋膜（Scarpa's fascia）以下為疏松脂肪層 貼近腹股溝管前壁 須小心切開 尤其是外環(huán)口附近 以避免損傷精索提起切開的深筋膜 讓下層脂肪隨電刀切開自然塌陷更為安全兩層筋膜的切開范圍須長于皮膚切口 4.0~5.0cm為宜 可更好地顯露腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)（梯形切口）腹股溝管前壁打開切開前 應(yīng)評(píng)估腹外斜肌腱膜和腹股溝韌帶的融合部位（外環(huán)口精索拐彎處） 檢查下方有無隱匿性股疝外側(cè)切開范圍超過內(nèi)環(huán)1.0~1.5cm（方向：左→右）左側(cè)腹股溝疝：從外環(huán)口打開前壁 → 向內(nèi)環(huán)口切右側(cè)腹股溝疝：從內(nèi)環(huán)口外側(cè)打開 → 向外環(huán)口切止血鉗挑開筋膜切（保護(hù)后方精索/圓韌帶）“小步快跑”充分打開外環(huán)口精索（/圓韌帶）游離先不急于游離精索，優(yōu)先拓展精索兩側(cè)的天然間隙第一間隙為腹外斜肌腱膜與腹內(nèi)斜斜-聯(lián)合腱之間區(qū)域極為疏松且少有穿支血管 可鈍性推開（使用“花生米”剝離效果更好）銳性游離應(yīng)緊貼腱膜后方 配合切、剝、推等動(dòng)作快速拓展此間隙注意辨識(shí)髂腹下神經(jīng)在內(nèi)側(cè)的穿支 若位置不佳推薦直接切除（高位應(yīng)在提睪肌發(fā)出處切斷，減少繼發(fā)神經(jīng)鞘瘤可能）第一間隙游離深度（精索上緣向上）至少3cm 為后續(xù)補(bǔ)片上緣放置作準(zhǔn)備第一間隙內(nèi)側(cè)近恥骨結(jié)節(jié)處向下自然進(jìn)入精索后間隙（第二間隙）順著第二間隙在內(nèi)環(huán)口與恥骨結(jié)節(jié)之間向下游離 直至精索從結(jié)節(jié)完全游離 充分顯露內(nèi)側(cè)的腹股溝韌帶止點(diǎn)可用皮鉗或闌尾鉗提拉精索主體向上牽引 由內(nèi)向外游離 游離應(yīng)緊貼腹橫筋膜/肌以防損傷精索血管看到泛白的橫行韌帶即告精索游離完成 萬不可再向下游離進(jìn)而損傷股血管、梳韌帶、穿支神經(jīng)向外側(cè)游離時(shí)注意生殖股神經(jīng)的穿支 越過此間隙游離易致?lián)p傷此神經(jīng)游離完成之后 可在此間隙填塞小紗條止血、指引后續(xù)精索提吊精索與腹股溝韌帶間隙的游離放在最后 此為第三間隙也是粘連最緊密的區(qū)域突破口有兩處：1、內(nèi)環(huán)口下方有少量提睪肌 將其推開后順勢(shì)向內(nèi)拓展；2、外環(huán)口結(jié)節(jié)處 將游離的精索向結(jié)節(jié)上方提拉 此時(shí)反向牽拉腹股溝韌帶可拓展游離個(gè)人更偏愛使用甲狀腺拉鉤或“花生米”直接推開此間隙，可能有少量滲血，但游離速度最快使用10號(hào)腦室引流管/尿管/皮條提吊精索禁忌使用手指在精索后方游離（容易損傷精索內(nèi)血管，也是老專家最喜歡用的“招式”♂）不推薦使用紗條提吊精索（容易導(dǎo)致精索扭轉(zhuǎn)→血運(yùn)受影響）當(dāng)精索較粗大或內(nèi)含疝囊時(shí) 使用直角分離鉗在恥骨結(jié)節(jié)處過鉗送提吊管（不建議在中間路徑 可能少提部分精索筋膜/血管）全程提吊的張力不宜過大 僅在放置、固定補(bǔ)片時(shí)需牽拉疝囊辨識(shí)、處理（技術(shù)難點(diǎn)、重點(diǎn)，手術(shù)最耗時(shí)環(huán)節(jié)）直疝的疝囊在游離第一間隙時(shí)多可自然發(fā)現(xiàn)，多在游離第二間隙時(shí)完整顯露疝環(huán)口，游離第三間隙后即可進(jìn)行處理推薦使用內(nèi)翻法進(jìn)行后壁的加強(qiáng)：2-0可吸收線或Prolene間斷縫合（3~4針即可），不建議使用縫合腹股溝韌帶的Bassini方法（此法產(chǎn)生后壁張力，可能導(dǎo)致不適）疝環(huán)較大時(shí) 可能累及了內(nèi)環(huán) 此時(shí)內(nèi)環(huán)口的縫合須固定于腹股溝韌帶斜疝疝囊在內(nèi)環(huán)口內(nèi)上方疝出 突向精索內(nèi) 有精索內(nèi)筋膜包繞在精索中部、髂腹股溝神經(jīng)內(nèi)上 縱行切開提睪肌 一層層地切開精索內(nèi)筋膜乳白色的質(zhì)韌組織多為疝囊 使用皮鉗提拉后反向牽拉分離疝囊與輸精管、精索血管粘連（精索去腹膜化）疝囊的游離內(nèi)側(cè)以精索血管、輸精管為指引 外上方以腹橫肌為指引 外側(cè)須切開腹橫筋膜方可進(jìn)入腹膜前間隙通過提拉疝囊顯露、拓展腹膜前間隙（小指即可）此時(shí)可高位結(jié)扎疝囊 結(jié)扎殘端推回腹膜前間隙陰囊疝可在中部橫斷 同樣以輸精管為指引進(jìn)行游離 遠(yuǎn)端疝囊邊緣止血曠置 疝囊壁盡量切開（減少積液）找不到疝囊的情況該如何處理？在內(nèi)環(huán)口-腹橫筋膜平面解剖精索 實(shí)現(xiàn)“精索去腹膜化” 即使沒有找到疝囊也不重要了“去腹膜化”過程中 務(wù)必切除精索內(nèi)可見的脂肪瘤?。ㄟ@可能是導(dǎo)致腹股溝區(qū)包塊的重要原因）修補(bǔ)可見的腹股溝管后壁缺損 重點(diǎn)是縮窄內(nèi)環(huán)口（個(gè)人推薦“三針法”，見下）檢查腹股溝韌帶下緣（股疝）、聯(lián)合腱外上方（Spigelian疝）等可能疝入腹股溝區(qū)的隱匿疝排查有無精索靜脈曲張、精索鞘膜積液（尷尬地當(dāng)一回泌尿外科醫(yī)生吧）“三針法”縮小內(nèi)環(huán)口、減少斜疝復(fù)發(fā)第1針 ：（內(nèi)環(huán)口下緣）腹股溝韌帶 →（內(nèi)環(huán)口上緣）腹橫肌及筋膜 | 間斷縫合 2-0/3-0 成結(jié)點(diǎn)位于腹股溝韌帶第2針：（內(nèi)環(huán)口上緣）腹橫肌及筋膜 → （內(nèi)環(huán)口外上）腹內(nèi)斜肌及提睪肌 |間斷縫合 2-0/3-0 成結(jié)點(diǎn)位于內(nèi)環(huán)口上緣第3針：（內(nèi)環(huán)口外上）腹內(nèi)斜肌及提睪肌 → （內(nèi)環(huán)口外下）腹股溝韌帶 |間斷縫合 2-0/3-0 成結(jié)點(diǎn)位于腹股溝韌帶 ▲三針法縮窄內(nèi)環(huán)口縫線材質(zhì)沒有特殊要求 求穩(wěn)可選擇單股不吸收線完成第1針可實(shí)現(xiàn)80%的效果（預(yù)防斜疝復(fù)發(fā)）；完成第2、3針則“萬無一失”注意避免縮窄過度引起精索靜脈回流受阻縫合時(shí)注意避開內(nèi)環(huán)口穿出的神經(jīng)分支：生殖股神經(jīng)的生殖支、髂腹股溝神經(jīng)補(bǔ)片放置與固定基本原則：強(qiáng)化腹股溝后壁為主，有效封堵內(nèi)環(huán)口和直疝三角，避免補(bǔ)片卡壓神經(jīng)、接觸精索內(nèi)容物幾點(diǎn)細(xì)節(jié)一定要做好方可減少補(bǔ)片移位導(dǎo)致的早期復(fù)發(fā)放置前 再次檢查后壁缺損有無徹底修復(fù) 創(chuàng)面充分止血 恥骨結(jié)節(jié)平臺(tái)充分暴露以恥骨結(jié)節(jié)平臺(tái)為頂點(diǎn)、內(nèi)環(huán)口下緣腹股溝韌帶、聯(lián)合腱起始點(diǎn)構(gòu)成的“三角”進(jìn)行補(bǔ)片的展平、固定補(bǔ)片上方先卡在第一間隙、后方2/1重疊縫合于腹股溝韌帶（經(jīng)典李金斯坦）、下緣判斷固定于腹股溝韌帶固定結(jié)束前 再次檢查新內(nèi)環(huán)有無卡壓精索、是否過松至于補(bǔ)片內(nèi)、外須超過多少 除非是視頻演示 不作嚴(yán)格要求補(bǔ)片的固定方法太多 不作強(qiáng)行要求 （個(gè)人偏愛“三角”固定以減少縫針次數(shù)）鋪平補(bǔ)片后方可固定補(bǔ)片需稍微隆起（補(bǔ)償補(bǔ)片后續(xù)攣縮、站立時(shí)貼合腹壁）若使用膠水固定 推薦可吸收的生物蛋白膠進(jìn)行點(diǎn)膠內(nèi)環(huán)口下緣的固定應(yīng)淺（避免損傷深部大血管）垂直腹股溝韌帶行3~4針間斷縫合勝過連續(xù)縫合上緣固定推薦橫行縫扎白色腱膜 肌肉縫扎成結(jié)要松（避免卡壓神經(jīng)）若要保留髂腹下神經(jīng) 在補(bǔ)片經(jīng)過點(diǎn)應(yīng)修剪合適的缺口方便神經(jīng)穿越固定完成后 檢查各間隙邊界有無補(bǔ)片卷曲 必要時(shí)裁剪多余的邊角腹股溝管重建推薦使用可吸收線連續(xù)縫合助手用血管鑷頭端擋住精索 協(xié)助主刀縫合腹外斜肌腱膜和腹股溝韌帶 邊縫邊退至外環(huán)在外環(huán)口近恥骨結(jié)節(jié)約0.5cm成結(jié) 檢查有無精索卡壓推薦使用可吸收免打結(jié)線完成腹股溝前壁和深、淺筋膜的關(guān)閉縫合順序：外側(cè)腹股溝前壁腱膜→外環(huán)口→深筋膜+前壁腱膜（2~3針即可）→淺筋膜→切口外側(cè)皮膚穿出縫合要點(diǎn)：每縫一針有效收緊但不過度 最后2~3針縫合完成后再逐針收緊從切口外皮膚穿出皮膚縫合（最重要的表面功夫♂）美容縫合為術(shù)后康復(fù)提供了更好的心理暗示 一定程度上減輕了術(shù)后疼痛 傷口無需拆線 又減少了返院次數(shù)（甚至成了病人評(píng)價(jià)手術(shù)水平的唯一指標(biāo) 當(dāng)然行內(nèi)人都知道是不對(duì)的）推薦使用快吸收3-0/4-0角針連續(xù)皮內(nèi)縫合完成切口關(guān)閉（帶教單位應(yīng)指導(dǎo)輪訓(xùn)醫(yī)生完成合格的皮內(nèi)縫合）快吸收線（術(shù)后7~9天）自動(dòng)降解 減少真皮層的異物反應(yīng)鈕扣線（聚丙烯）乃上世紀(jì)產(chǎn)品 雖然很好用 但是護(hù)理依然煩瑣 不建議有條件單位使用切口感染高風(fēng)險(xiǎn)病人 建議使用“間斷全層縫合”或“皮內(nèi)+皮下引流”縫皮前 須再次檢查皮下間隙是否已充分關(guān)閉（不留皮下腔隙方可最大程度減少切口感染發(fā)生）75%酒精再次消毒切口兩側(cè)皮膚 減少G+球菌定植皮下局麻鎮(zhèn)痛可使用皮內(nèi)注射 建議在縫皮前經(jīng)切口真皮完成兩側(cè)浸潤不推薦縫皮后 經(jīng)正常皮膚進(jìn)行皮內(nèi)注射（有SSI定植菌進(jìn)入切口的風(fēng)險(xiǎn)）麻醉效果：切口兩側(cè)形成寬約0.5cm皮丘（橘皮樣外觀）縫皮質(zhì)量控制（關(guān)系病人口碑 一定要嚴(yán)格把關(guān)）合格標(biāo)準(zhǔn)：皮膚對(duì)合良好、切口成一直線、兩則皮膚平坦無凹陷/突起、傷口無活動(dòng)性出血主要存在問題、可能原因及修正措施皮膚對(duì)合不佳（一高一低） → 兩側(cè)皮內(nèi)縫合未在同一平面 （解決辦法：在真皮中層進(jìn)、出針；皮內(nèi)走針先短再長 建議0.2~0.5mm針距）切口成曲線 → 皮內(nèi)弧形進(jìn)針過深、縫合牽拉過度（解決辦法：淺針、牽拉適度）切口兩側(cè)高低不平 → 皮內(nèi)進(jìn)針到表皮層（解決辦法：在真皮中層進(jìn)、出針 水平運(yùn)針）傷口滲血較多 → 縫針刺空真皮進(jìn)入皮下層（解決辦法：在真皮中層進(jìn)、出針）是否需要加壓包扎？多數(shù)情形 不需要加壓包扎 加壓能對(duì)皮下有幫助 對(duì)腹股溝區(qū)的效果微弱幾個(gè)需要的情形皮下滲血較多、皮下脂肪較厚、皮下關(guān)閉不滿意術(shù)區(qū)滲血較多（縫合外環(huán)口仍有持續(xù)血性液溢出）加壓包扎持續(xù)24~48小時(shí)傷口護(hù)理及隨訪術(shù)后當(dāng)日出院建議手術(shù)前用醫(yī)用皮膚膠水或強(qiáng)吸收敷料隔絕切口術(shù)后第1天出院 可在出院前換藥一次 叮囑病人3天后再至外科門診換藥1次出院前 交代病人無需返院拆線（講3遍 同時(shí)寫在出院記錄上♂）護(hù)理原則：不可自行換藥、保護(hù)創(chuàng)面相對(duì)干燥、減少患側(cè)的屈伸活動(dòng)等術(shù)后隨訪：短期（1年內(nèi)）關(guān)注近期并發(fā)癥 遠(yuǎn)期（1~10年）關(guān)注生活質(zhì)量和疝復(fù)發(fā)（再發(fā)）提醒病人規(guī)律復(fù)診 結(jié)合隨訪APP指導(dǎo)院外康復(fù)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理 盡可能避免“取出補(bǔ)片”結(jié)語以上則是個(gè)人關(guān)于腹股溝疝微創(chuàng)開放手術(shù)的心經(jīng)分享 不足之處望同行批評(píng)指正 也歡迎感興趣的疝病病友來我的專科門診咨詢腹股溝疝的手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)等問題袁醫(yī)生門診時(shí)間：疝與腹壁外科?？崎T診 - 周二/四 下午2:30~5:30；周末加班門診 - 周六上午8:30~11:30 “與人為疝近疝近美” （腹外）疝病多由腹壁缺陷所致 修補(bǔ)手術(shù)的質(zhì)量很大程度決定了疝病治療的近、遠(yuǎn)期結(jié)局希望每一位從事疝專科的醫(yī)生都能有極高的工匠精神不斷提升修補(bǔ)技術(shù) 用更好地手術(shù)質(zhì)量為經(jīng)治疝病友服務(wù)~~袁玉杰醫(yī)生，寫于中山一院“周末加班門診”二〇二一年三月十三日