胸外科

胸外科門診患者中，患有肺小磨玻璃結(jié)節(jié)的病友不在少數(shù)，經(jīng)常開慣大手術(shù)的老一輩胸外科教授對此往往不屑一顧，在他們看來，肺小磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)難度低，是個住院醫(yī)師都能輕松搞定！因為在他們那個年代肺腫瘤患者大部分是大于3cm的大腫塊，分期為中-晚期的居多，腫瘤與肺門血管或氣管關(guān)系密切，手術(shù)難度大。但是隨著胸部CT和個人健康體檢的普及，胸外科的疾病譜也發(fā)現(xiàn)了很大變化，以大腫塊為表現(xiàn)形式的腫瘤患者在減少，肺小磨玻璃結(jié)節(jié)的病人在逐漸增加，國內(nèi)很多大型胸外科中心肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)病人占到一半以上。那肺小磨玻璃結(jié)節(jié)的處理真就是無腦操作，是個住院醫(yī)生都能搞定的小手術(shù)嗎？其實不然。得益于胸部CT應(yīng)用于早期篩查，肺腫瘤的根治性和手術(shù)預(yù)后明顯提高，但是也帶來了“幸福的煩惱”，那就是發(fā)現(xiàn)這么多肺小結(jié)節(jié)，那該不該手術(shù)，什么時候手術(shù)。國內(nèi)大教授們面對這個問題也是仁者見仁智者見智。有的傾向于早期切除，等到肺小結(jié)節(jié)進(jìn)展到腺癌的程度再手術(shù)，手術(shù)效果差。本來早期手術(shù)，肺小結(jié)節(jié)還處于原位腺癌或微浸潤的程度，5年生存率甚至可以接近100%，等腫塊大了再手術(shù)，可能已經(jīng)進(jìn)展到腺癌程度了，手術(shù)預(yù)后則大打折扣；而有的專家認(rèn)為肺小結(jié)節(jié)早期手術(shù)是過度醫(yī)療，他們的理由是大部分小的磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪2-3年基本不會有變化，密切隨訪等磨玻璃結(jié)節(jié)形態(tài)或大小發(fā)生變化再手術(shù)也是來的及的。目前磨玻璃結(jié)節(jié)到底進(jìn)展的規(guī)律如何，什么時候會發(fā)生變化仍未研究清楚，所以隨訪還是手術(shù)，這個臨界點還是很難把握的。所以病人上門診，有些醫(yī)生會問患者想手術(shù)還是觀察，聽到這話估計很多人會有些懵，其實醫(yī)生的意思就是你開刀或隨訪都沒有錯，膽子大的可以繼續(xù)密切隨訪，有思想包袱有顧慮的可以考慮手術(shù)，當(dāng)然這是建立在你對門診醫(yī)師充分信任的基礎(chǔ)上。當(dāng)你確實糾結(jié)時，還可以換個醫(yī)師再看看，多個意見也沒壞處。以磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)形式的肺結(jié)節(jié)不都是腫瘤！它可以是炎癥，肺纖維增生等良性病變。在新冠肺炎肆虐的當(dāng)下，新冠肺炎導(dǎo)致的磨玻璃結(jié)節(jié)也需要加以鑒別!所以肺磨玻璃結(jié)節(jié)的手術(shù)良性率也是評價一個胸外科中心水平的很好指標(biāo)。本人所在胸外科嚴(yán)格把控手術(shù)指征，肺結(jié)節(jié)手術(shù)良性率控制在10%以下，不像有些醫(yī)院手術(shù)量雖然大，但良性率高的嚇人。比如最近有位外地患者來我院就診，患者元旦節(jié)前感染新冠，后咳嗽咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT發(fā)現(xiàn)右下肺一枚1.6cm磨玻璃結(jié)節(jié)，中央可見明顯實性成分。后于我院復(fù)查胸部CT，短短1周時間右下肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)生明顯變化，結(jié)節(jié)雖然變大了，但是中央實性成分明顯減少（如下圖所示）。由于磨玻璃結(jié)節(jié)一般變化緩慢，這么短時間發(fā)生如此“巨變”，我們考慮還是肺炎可能，建議患者內(nèi)科保守治療，1月后再復(fù)查胸部CT?；颊咭宦牭窖装Y可能，心中如釋重負(fù)，高高興興的回家了。我們常說一個優(yōu)秀的醫(yī)生，必須得知道什么刀要開，什么刀不能開。這個也是爭議很大的話題，這不得不提到一個CTR（實性成分比例）概念，（本人上篇文章有介紹）。不同的CTR，不同的位置手術(shù)方式是不一樣的，簡單來講就是CTR越低（磨玻璃結(jié)節(jié)中實性成分越少），說明肺腫瘤惡性程度越低，手術(shù)切除范圍可以往小了切。肺結(jié)節(jié)位置靠周邊的可以考慮選擇更為簡單的肺段或楔形切除，靠中央的可能需要選擇創(chuàng)傷更大的肺葉切除。其實在臨床中楔形切除就能解決大部分小磨玻璃結(jié)節(jié)。少部分運氣不太好的患者CT表現(xiàn)為多發(fā)小結(jié)節(jié)。如果有1、2個比較大的結(jié)節(jié)，我們可以考慮把大的結(jié)節(jié)切除，小的磨玻璃結(jié)節(jié)觀察。但如果肺上一堆大小相似的小結(jié)節(jié)，外科醫(yī)生也陷入無處下刀的窘境，切的太多肺功能損傷太大，手術(shù)得不償失，患者可以考慮密切隨訪或者射頻消融、SBRT(立體定向放療)、微波等治療，但是由于無法獲取術(shù)后病理，從而無法指導(dǎo)后續(xù)治療，同時也有治療不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。面對這種情況，仍然沒有非常好的解決方法。看完上述內(nèi)容，您還覺得肺小磨玻璃結(jié)節(jié)的處理簡單嗎？

1．?肺結(jié)節(jié)是肺部影像（胸部X片或CT）上的一種描述，指各種大小、邊緣清楚或模糊、直徑小于等于3cm的局灶性圓形致密影（大于3cm一般叫肺腫塊）。2．?按肺結(jié)節(jié)的密度不同分為實性結(jié)節(jié)和非實性結(jié)節(jié)。實性結(jié)節(jié)指是肺內(nèi)可見密度增高的實性陰影（如圖1藍(lán)色圈里的）。實性結(jié)節(jié)除了肺癌外，也有可能是錯構(gòu)瘤、肉芽腫、炎性病變和纖維增生。CT下肺癌表現(xiàn)為分葉、帶毛刺、邊界模糊的結(jié)節(jié)，但各種肺實性結(jié)節(jié)有時形態(tài)較為相似，難以鑒別。這時候光根據(jù)CT的影像學(xué)鑒別困難的，需要借助術(shù)前肺穿刺活檢或氣管鏡來獲取病理。實性結(jié)節(jié)一旦確定為肺癌的話，腫瘤往往惡性程度偏高，要引起重視。3．?非實性結(jié)節(jié)一般指磨玻璃結(jié)節(jié)，指一些密度比較低的像磨渣樣的玻璃，或者類似云霧一樣的、小片狀的、比較局限的結(jié)節(jié)，醫(yī)學(xué)上稱為Groundglassopacity(GGO)?，可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（如圖2）和混合磨玻璃結(jié)節(jié)（含部分實性成分的磨玻璃結(jié)節(jié)，如圖3），是很多早期肺癌的表現(xiàn)形式。磨玻璃結(jié)節(jié)除了肺癌外，也有可能是炎癥和纖維增生等良性病變，但CT影像可很好的鑒別磨玻璃結(jié)節(jié)，在國內(nèi)大的腫瘤中心，磨玻璃結(jié)節(jié)行肺手術(shù)的惡性率達(dá)到90%以上。純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)的界定是通過計算磨玻璃結(jié)節(jié)中的實性成分比例（ConsolidationTumorRatio，CTR），比如純磨玻璃結(jié)節(jié)CTR就是0，實性結(jié)節(jié)CTR就是1，混合磨玻璃結(jié)節(jié)CTR就是0-1。CTR的概念最初由日本學(xué)者提出，后得到全世界推廣。研究發(fā)現(xiàn)CTR值越高，腫瘤的惡性程度可能越高。純磨玻璃結(jié)節(jié)由于惡性程度低，大部分為原位腺癌或微浸潤腺癌，大于1cm的純磨玻璃結(jié)節(jié)如有增大，可考慮手術(shù)，如無變化可繼續(xù)隨訪。但是對于混合磨玻璃結(jié)節(jié)，大于6mm的結(jié)節(jié)可能就需要考慮手術(shù)了，隨訪過程中實性成分增加，不論結(jié)節(jié)大小都應(yīng)考慮手術(shù)。4．?所以CTR的計算在臨床診斷和手術(shù)方案的制定中具有重要意義。圖4所示即為CTR的計算示意圖，節(jié)選自YasuhisaOhde發(fā)表在2003年lungcancer雜志。他首次提出CTR的概念，CTR指實性成分的最大直徑/整個磨玻璃結(jié)節(jié)最大直徑。