血管外科

下肢靜脈功能不全，長(zhǎng)期的靜脈逆流、靜脈高壓可引起靜脈曲張，嚴(yán)重可導(dǎo)致的局部瘀血性皮炎，血栓性靜脈炎，脂質(zhì)硬化，色素沉著甚至潰瘍形成，影響了患者的生活質(zhì)量和身體健康。目前外科手術(shù)干預(yù)包括經(jīng)典的隱股、隱腘靜脈匯合部高位結(jié)扎，曲張主干靜脈剝脫術(shù)靜脈腔內(nèi)激光治療和射頻消融仍是治療下肢靜脈曲張的主要方法。但靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)性靜脈曲張（Recurrent Varicose Veins RVV）的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為7-65%【1～4】，因此RVV的病因，發(fā)病機(jī)制、診斷和選擇治療方法仍是血管外科中一個(gè)常見(jiàn)而復(fù)雜的問(wèn)題。復(fù)發(fā)性靜脈曲張這一概念包含了一系列各種不同原因引起的多種現(xiàn)象，其發(fā)病機(jī)制仍然不完全明瞭，本文結(jié)合近年發(fā)表的文獻(xiàn)內(nèi)容，概括敘述RVV的病因，各種類(lèi)型以及治療方法以供臨床參考。1.RVV的定義和分類(lèi)RVV指定為手術(shù)后復(fù)發(fā)性靜脈曲張，因此，1998年(Recurrent Varices after surgeryREVAS)的統(tǒng)一表述和定義的共識(shí)會(huì)議在巴黎召開(kāi)【5，6】，并確立了REVAS的概念。但近年因隨著其他治療方法的引入（如腔內(nèi)激光治療，射頻消融，泡沫硬化劑治療等），也有應(yīng)用治療后復(fù)發(fā)性靜脈曲張REVAT（Recurrent Varices after Treatment REVAT）的縮略語(yǔ)。但均可概括為下肢靜脈曲張治療后再出現(xiàn)的臨床上或用臨床檢查方法可證實(shí)的靜脈曲張，而無(wú)論這種靜脈曲張的類(lèi)型表現(xiàn)如何，都可定為手術(shù)后復(fù)發(fā)性靜脈曲張。偏向于臨床定義的RVV包括了三種類(lèi)型：⑴首次手術(shù)時(shí)殘留的曲張靜脈⑵手術(shù)后新生血管形成（neovascularization）即真正復(fù)發(fā)曲張靜脈⑶后期疾病進(jìn)展的靜脈曲張【7】。文獻(xiàn)報(bào)道【8】，手術(shù)后2年RVV的發(fā)病率為6.6%-37%，術(shù)后5年可高達(dá)51%，大多數(shù)RVV的病人臨床可見(jiàn)靜脈曲張外，70.9%有足腫脹感，29.1%可發(fā)生皮膚色素改變。靜脈逆流的復(fù)合因素可加重復(fù)發(fā)過(guò)程，近50%的病人可存在隱股匯合部的功能不全，17%病人起源為盆腔或腹部靜脈反流，約75%可有下肢交通靜脈功能不全。手術(shù)者首次治療技術(shù)、治療策略的失誤、靜脈基礎(chǔ)疾病的進(jìn)展和手術(shù)區(qū)域新生血管形成是手術(shù)后引起靜脈曲張的三個(gè)主要原因【7】。2.RVV的發(fā)病機(jī)制（1）治療技術(shù)或治療策略錯(cuò)誤治療技術(shù)或治療策略錯(cuò)誤占RVV的55-70%，是最常見(jiàn)的原因之一。下肢靜脈曲張常常同時(shí)伴有靜脈逆流和靜脈功能不全的因素，因此，在首次手術(shù)治療時(shí)忽視了深靜脈及淺靜脈系統(tǒng)中隱-股，隱-腘匯合處存在單向血液逆流，或下肢交通靜脈雙向逆向血流，或已擴(kuò)張的側(cè)枝靜脈未予及時(shí)治療，均可造成術(shù)后復(fù)發(fā)性靜脈曲張。2011年，美國(guó)血管外科和靜脈聯(lián)盟制定的慢性靜脈疾病臨床應(yīng)用指南，強(qiáng)烈推薦多普勒超聲在慢性下肢靜脈疾病的應(yīng)用【9】，在手術(shù)前或術(shù)中使用多普勒超聲檢查可以大大降低因治療技術(shù)或治療策略錯(cuò)誤的發(fā)生率。85%的病人因隱-股靜脈匯合部的功能不全常伴有大隱靜脈逆流，為防止RVV,施行曲張靜脈手術(shù)時(shí)應(yīng)結(jié)扎近端大隱靜脈和隱股匯合部曲張的側(cè)枝，但目前仍無(wú)充分的證據(jù)證實(shí)可降低復(fù)發(fā)和新生血管形成的發(fā)生率。Jones【1】等報(bào)道100例133條下肢大隱靜脈近端結(jié)扎或結(jié)扎后加膝上全長(zhǎng)抽剝隨機(jī)對(duì)照研究，術(shù)后2年隨訪，結(jié)扎組復(fù)發(fā)率為43%，結(jié)扎后加膝上全長(zhǎng)抽剝復(fù)發(fā)率僅為25%,術(shù)后11年的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)扎加剝脫組降低了60%的再手術(shù)率。作者常規(guī)推薦大隱靜脈曲張高位結(jié)扎加抽剝術(shù)是唯一能防止復(fù)發(fā)，降低再手術(shù)率的方法【4】。首次手術(shù)后大隱靜脈殘端殘留或殘留過(guò)長(zhǎng)，可導(dǎo)致股靜脈血液的逆流，引起殘端或側(cè)枝擴(kuò)張，被認(rèn)為是引起腹股溝部RVV的原因之一。大隱靜脈抽剝術(shù)后為探討隱-股殘留端與后期腹股溝區(qū)靜脈曲張復(fù)發(fā)的關(guān)系，B.Geier【10】報(bào)道多中心研究結(jié)果，251例279條下肢隱股殘端殘留，首次術(shù)后平均7.4年患者可不伴有癥狀，術(shù)后平均6.3年可見(jiàn)復(fù)發(fā)性靜脈曲張，術(shù)后平均8.5年才可感覺(jué)充血癥狀。另有作者提出靜脈腔內(nèi)激光治療（Endovenous Laser Ablation EVLA）阻斷了主干靜脈的逆流，但并沒(méi)干預(yù)近端隱股匯合部的分支，81例手術(shù)1年后隨訪，59%的病例可見(jiàn)曲張的側(cè)枝靜脈，但無(wú)一例發(fā)生隱股匯合部的靜脈逆流，作者總結(jié)認(rèn)為成功的大隱靜脈EVLA術(shù)后1年，即使在隱股匯合部存在非逆流的大隱靜脈側(cè)枝，不會(huì)導(dǎo)致臨床不良作用【11】。靜脈腔內(nèi)激光治療（EVLA）和射頻消融（Radio Frequency Ablation RFA）的原理是將病變的靜脈閉塞或關(guān)閉病理性的側(cè)枝逆流。文獻(xiàn)報(bào)道【12】5年靜脈閉塞率分別為95.4%和79.9%，治療后可能發(fā)生靜脈段再通，這也是引起RVV的原因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道EVLA后再通率為0%-36%，RFA平均再通率為10.9%左右【13,14】。靜脈腔內(nèi)治療后靜脈再通與多種因素有關(guān)，包括靜脈管腔的直徑，施加于靜脈壁的激光波長(zhǎng)和能量，導(dǎo)管回撤的速度和治療后的隨訪時(shí)間有關(guān)。臨床的長(zhǎng)期的效果取決于手術(shù)后新生血管形成的發(fā)生率。一項(xiàng)Meta分析數(shù)據(jù)表明EVLA術(shù)后靜脈的阻塞率明顯高于靜脈剝脫術(shù)、硬化劑治療和射頻消融【15】。至目前，有關(guān)各種治療之間復(fù)發(fā)性靜脈曲張的發(fā)生率比較的調(diào)查研究都存在一個(gè)不足，即接受首次治療的患者病例無(wú)法全部得到隨訪，因此降低了數(shù)據(jù)的可靠性和可信度，另外文獻(xiàn)資料中缺少各種治療之間前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，且都為較早的研究數(shù)據(jù)，以致不能滿足偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)的要求，其結(jié)果也難以用于指導(dǎo)治療方案的制定和實(shí)施。（2）靜脈疾病的進(jìn)展靜脈曲張為一退行性、進(jìn)展性的疾病，并且具有遺傳易感性。靜脈曲張的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，且復(fù)發(fā)性靜脈曲張的發(fā)生率也隨之上升,占RVV的20-25%。靜脈曲張外科手術(shù)后，下肢殘留靜脈段和交通靜脈在相當(dāng)時(shí)間段內(nèi)可以發(fā)生變化。手術(shù)后發(fā)生新的靜脈逆流可以認(rèn)為是疾病發(fā)展的一個(gè)過(guò)程，但也不能排除因手術(shù)本身導(dǎo)致的負(fù)面作用，假如大隱靜脈被剝脫后，血流方向的改變，薄壁的靜脈因承受血流量增加擴(kuò)張而成為靜脈曲張。外科手術(shù)可引起新生血管形成，高位靜脈結(jié)扎手術(shù)后2年，在隱腘匯合部較隱股匯合部更易形成新生血管，而術(shù)前功能正常的隱股匯合部術(shù)后可為新的功能不全，作者認(rèn)為新的血管形成和疾病進(jìn)展，在隱股和隱腘匯合部大量靜脈曲張復(fù)發(fā)是不可避免的。在復(fù)發(fā)性靜脈曲張的病例中交通靜脈功能不全發(fā)生率明顯高于以往未曾手術(shù)的原發(fā)性下肢靜脈曲張病例【16】，未曾手術(shù)的198條下肢原發(fā)性靜脈曲張中137條為交通靜脈功能不全。91條復(fù)發(fā)性靜脈曲張病例發(fā)現(xiàn)110處交通靜脈功能不全。作者認(rèn)為如果一旦確定交通靜脈功能不全與復(fù)發(fā)性靜脈曲張之間的關(guān)系，內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈離斷手術(shù)同時(shí)大隱靜脈或小隱靜脈剝脫可降低復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。Blomgren【17】報(bào)道了，術(shù)前發(fā)現(xiàn)64例存在交通靜脈功能不全，其中42例未予手術(shù)干預(yù)，術(shù)后2月及2年隨訪發(fā)現(xiàn)交通靜脈功能不全逆轉(zhuǎn)為正常，分別為55%（23/42）和60%（25/42），因此作者總結(jié)認(rèn)為大多數(shù)病例在首次靜脈曲張手術(shù)時(shí)交通支靜脈和膝下大隱靜脈主干可以不予處理。（3）新生血管形成新生血管形成（Neovascularization）是近年來(lái)對(duì)復(fù)發(fā)性靜脈曲張根源的一個(gè)新的見(jiàn)解。源于新生血管形成的RVV定義為：手術(shù)治療下肢靜脈曲張后在隱股或隱腘匯合部、以往結(jié)扎或抽剝靜脈區(qū)域（如股總靜脈、靜脈殘端或分枝）出現(xiàn)新的靜脈曲張。文獻(xiàn)報(bào)道新生血管形成在復(fù)發(fā)性靜脈曲張中占8%-60%【18-19】，開(kāi)放手術(shù)因腹股溝區(qū)手術(shù)創(chuàng)傷較靜脈腔內(nèi)治療或硬化劑治療更易繼發(fā)新生血管形成，前者復(fù)發(fā)為18%，后者僅為1-1.5%【20,21】。新生血管形成是一種病理性的血管再生現(xiàn)象，其形成概括總結(jié)為（1）在創(chuàng)傷過(guò)程中發(fā)生(2)有疤痕形成，并在疤痕組織中生長(zhǎng)（3）組織結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為無(wú)完整的管壁結(jié)構(gòu)，管壁較薄，無(wú)靜脈瓣膜或神經(jīng)纖維，呈細(xì)小管腔團(tuán)樣分布。對(duì)于新生血管形成的病理機(jī)制仍然不十分明了。文獻(xiàn)報(bào)道首次手術(shù)后新生血管形成與手術(shù)因素和手術(shù)后釋放多種血管生長(zhǎng)因子有關(guān)【22-27】。手術(shù)因素包括靜脈斷離后的生理性反應(yīng)，靜脈系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)改變的作用，手術(shù)操作，手術(shù)創(chuàng)傷和在抽剝的靜脈通道內(nèi)再通或再內(nèi)皮化。在手術(shù)后的數(shù)月乃至數(shù)年內(nèi)，受創(chuàng)傷的周?chē)M織內(nèi)釋放多種血管生長(zhǎng)因子，以及因局部缺氧、機(jī)械刺激和炎癥反應(yīng)共同作用導(dǎo)致新生血管的形成。靜脈腔內(nèi)消融很少引起局部血腫和手術(shù)操作時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞的脫落，射頻消融治療大隱靜脈沒(méi)有覺(jué)察到新生血管形成的現(xiàn)象。3.RVV的治療策略文獻(xiàn)報(bào)道【28,29】?jī)H占20%的RVV病人需要再次手術(shù)治療，且多在首次手術(shù)后1-2年內(nèi)。RVV再手術(shù)取決于病人自訴癥狀和主要體征，腹股溝區(qū)復(fù)發(fā)曲張靜脈逆流的嚴(yán)重程度以及病人自身的審美觀。對(duì)盡管已發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，但病人無(wú)臨床癥狀，并且對(duì)微小靜脈曲張未作為影響美容外觀時(shí)，臨床上仍可用無(wú)創(chuàng)檢查的方法觀察隨訪疾病的進(jìn)程。大隱靜脈高位結(jié)扎或剝脫術(shù)后腹股溝區(qū)靜脈功能不全，除了技術(shù)原因外，隱靜脈殘端及原來(lái)側(cè)枝擴(kuò)張或新生血管形成是引起復(fù)發(fā)性靜脈曲張的另外因素。作者報(bào)道【10】，手術(shù)12年后應(yīng)用彩色多普勒超聲隨訪發(fā)現(xiàn)，在原隱股匯合部平齊大隱靜脈結(jié)扎處新發(fā)現(xiàn)連接股總靜脈的曲張靜脈，但該曲張靜脈在術(shù)后5年隨訪時(shí)并無(wú)發(fā)現(xiàn)。新生血管形成是外科手術(shù)后持續(xù)、動(dòng)態(tài)發(fā)展的血管生成的組織學(xué)現(xiàn)象，大多需要再手術(shù)干預(yù)。以保留隱靜脈和靜脈回流為原則的動(dòng)態(tài)血流恢復(fù)方法(cure conservatrice etémodynamique de l’insuffisanceveineuse en ambulatioreor ambulatory conservativehemodynamic managementCHIVA）精準(zhǔn)切除功能不全的曲張靜脈技術(shù)和局麻下選擇性消融靜脈曲張(ablationsélective des varices sous anesthésie localeor ambulatory selectivevaricose vein ablation under local anesthesia of varicoseveinsASVAL）技術(shù)，因保留大隱靜脈不必要在腹股溝區(qū)解剖隱股匯合部，因此避免了誘導(dǎo)新生血管形成的刺激，而降低了RVV發(fā)生的危險(xiǎn)性。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后10年隨訪，CHIVA手術(shù)RVV的復(fù)發(fā)率僅為靜脈剝脫術(shù)后復(fù)發(fā)的一半，前者復(fù)發(fā)率為18%，后者為35%。同樣ASVAL術(shù)后新生血管形成僅占0.9%，復(fù)發(fā)率為6.3%。當(dāng)然手術(shù)成功率與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和選擇合適的病人有關(guān)【30,31】?？偨Y(jié)由于靜脈解剖的多異性以及治療下肢靜脈曲張的多種手術(shù)方法，RVV仍是靜脈曲張術(shù)后難以推斷的病理發(fā)展過(guò)程，再手術(shù)前必要從RVV發(fā)病機(jī)制去認(rèn)識(shí)，多普勒超聲檢查可能提供RVV的發(fā)病原因，為RVV手術(shù)治療提供參考。在手術(shù)技術(shù)中隱－股，隱－膕匯合部的解剖，大隱靜脈殘端殘留可能是新生血管形成的最常見(jiàn)原因，為減少靜脈手術(shù)后復(fù)發(fā)性靜脈曲張的發(fā)生率，進(jìn)一步大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究才能證實(shí)各種治療技術(shù)的有效性和安全性。參考文獻(xiàn)1.Jones L,Braithwaite BD,Selwyn D.Neovascularisation is the 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胸腹主動(dòng)脈瘤，是一種異常兇險(xiǎn)的疾病，一旦破裂會(huì)危及生命，被稱(chēng)作身體里的“定時(shí)炸彈”。主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是新興的微創(chuàng)治療技術(shù)，也是治療該病最有效的方法。近日，上海仁濟(jì)醫(yī)院成功實(shí)施了一例極具挑戰(zhàn)的胸腹主動(dòng)脈瘤血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，讓一位高齡男性患者轉(zhuǎn)危為安，重新恢復(fù)生活的希望。血管外科薛冠華副主任向我們娓娓道來(lái)。 突發(fā)劇烈胸背痛的元兇是“胸腹主動(dòng)脈瘤” 在前不久，86歲的姜老伯出現(xiàn)間歇性的胸背部疼痛已經(jīng)有4年了，一直當(dāng)做胃病在外院治療。這次入院前感覺(jué)胸背部疼痛的程度明顯比以往加重了。他來(lái)到仁濟(jì)醫(yī)院的內(nèi)科就診，細(xì)心的內(nèi)科醫(yī)生詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史后懷疑可能是主動(dòng)脈瘤或者夾層。醫(yī)生把可能引起胸背痛的疾病如椎間盤(pán)突出、心肌梗塞等都逐一排除后，將他推薦到血管外科薛冠華副主任處。經(jīng)驗(yàn)豐富的薛醫(yī)生趕緊給姜老伯緊急做了胸腹主動(dòng)脈CTA檢查，結(jié)果顯示姜老伯的胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈各有一個(gè)巨大的瘤樣擴(kuò)張，最大的超過(guò)6.5cm，這樣的胸腹主動(dòng)脈瘤隨時(shí)可能會(huì)破裂，造成大出血，危及生命。隨即薛醫(yī)生便安排姜老伯住院，精心的術(shù)前準(zhǔn)備，在麻醉科的鼎力協(xié)助配合下，由薛冠華副主任、謝輝主治、王聰主治三人組成的手術(shù)團(tuán)隊(duì)成功的為李老伯實(shí)施了胸腹主動(dòng)脈瘤的血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，順利拆除了患者體內(nèi)的兩枚“定時(shí)炸彈”。此次手術(shù)難度極大，不僅要充分隔絕動(dòng)脈瘤，最為關(guān)鍵的是需要分毫不差地保護(hù)瘤體附近的內(nèi)臟動(dòng)脈，手術(shù)操作處處需要精準(zhǔn)無(wú)誤。術(shù)后，姜老伯經(jīng)過(guò)后續(xù)的治療和護(hù)理，1周后順利得康復(fù)出院，恢復(fù)了日常生活。 胸腹主動(dòng)脈瘤極其兇險(xiǎn)，易被誤診漏診仁濟(jì)醫(yī)院血管外科薛冠華副主任介紹，“胸腹主動(dòng)脈瘤”是一種兇險(xiǎn)的疾病，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，發(fā)病率在慢性升高，如果不能及時(shí)診斷和正確治療，一旦主動(dòng)脈破裂出血，患者常在數(shù)分鐘內(nèi)即死亡，屬臨床上極其兇險(xiǎn)的疾病。胸腹主動(dòng)脈瘤不是真正的腫瘤，而是由于各種原因造成的主動(dòng)脈一處或多處向外膨出，出現(xiàn)的像“瘤子一樣”的改變。胸主動(dòng)脈瘤指的是發(fā)生在主動(dòng)脈竇、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，是退行性變，主動(dòng)脈部分異常擴(kuò)張，變形，呈瘤樣突出。薛冠華副主任指出，胸腹主動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的胸背腰痛與椎間盤(pán)突出引起的腰背痛，以及急性心肌梗塞、肺梗塞、氣胸等引起的牽涉痛十分相似，故臨床上很容易誤診和漏診。他提醒，如果病人有突發(fā)劇烈、持續(xù)的胸背痛，特別是有高血壓病史的病人，一定要警惕是否發(fā)生了“胸腹主動(dòng)脈瘤”。 主動(dòng)脈血管腔內(nèi)修復(fù)，微創(chuàng)治療成趨勢(shì) 以往人工血管置換術(shù)是治療主動(dòng)脈夾層的一個(gè)經(jīng)典的手術(shù)方式。但該手術(shù)需要開(kāi)胸或開(kāi)腹，操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，對(duì)患者身體狀態(tài)要求較高，術(shù)后并發(fā)癥也較多。許多患者甚至因無(wú)法耐受手術(shù)而失去了治療機(jī)會(huì)。 血管腔內(nèi)治療手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，許多病人術(shù)后當(dāng)晚即可進(jìn)食，次日可下床活動(dòng)，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生和死亡均大大降低，使許多不具備耐受傳統(tǒng)手術(shù)條件的患者能獲得有效的治療而得以延長(zhǎng)生命。這種術(shù)式不需要開(kāi)胸或開(kāi)腹，僅需在腹股溝部作一小切口，在X線透視監(jiān)視下，將合適規(guī)格的主動(dòng)脈覆膜支架由股動(dòng)脈導(dǎo)入，到達(dá)主動(dòng)脈瘤的位置，打開(kāi)支架并固定在主動(dòng)脈內(nèi)壁，從而將動(dòng)脈瘤隔絕。隨著技術(shù)和材料的進(jìn)步，很多病人甚至不需要做切口，直接經(jīng)皮膚穿刺就可以完成主動(dòng)脈支架釋放的全過(guò)程，完成之后只會(huì)在腹股溝遺留一個(gè)幾毫米的穿刺眼，不需要縫合，從而達(dá)到真正意義上的微創(chuàng)。 血管腔內(nèi)治療術(shù)是一種安全有效的治療胸腹主動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)技術(shù)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院血管外科每年完成各類(lèi)主動(dòng)脈大血管疾病血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)近百例，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，為無(wú)數(shù)老年患者帶來(lái)了福音。

胸廓出口綜合癥（Thoracic Outlet Syndrome, TOS）是由于鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。該病好發(fā)于女性，男女發(fā)病比例一般為1:3，通常發(fā)生在10～50歲年齡段。在當(dāng)今職場(chǎng)，由于長(zhǎng)期操作電腦，且因坐姿不當(dāng)，胸口出口綜合癥發(fā)生有逐漸增多的趨勢(shì)。奇怪的上肢腫脹靜脈擴(kuò)張小張是一家外企公司的年輕業(yè)務(wù)員，平時(shí)工作繁忙，長(zhǎng)期通過(guò)電腦與客戶(hù)交流業(yè)務(wù)。最近1周突然發(fā)現(xiàn)右上肢腫脹，肩部和上臂出現(xiàn)很多以往沒(méi)有的擴(kuò)張靜脈，超聲診斷為上肢靜脈血栓形成。在血管外科經(jīng)過(guò)溶栓治療后，血栓完全消失，但是還是感覺(jué)上肢麻木乏力。靜脈造影復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，上肢外展時(shí)腋靜脈有明顯的受壓切跡，并出現(xiàn)很多增寬的側(cè)枝靜脈。CT檢查發(fā)現(xiàn)，小張鎖骨下靜脈離開(kāi)胸廓的位置有明顯異常，鎖骨和第一肋骨的間隙過(guò)于狹窄，上肢自然下垂時(shí)沒(méi)有特別異常，但上舉外展時(shí)血管明顯受壓。通過(guò)第一肋切除手術(shù)，小張患肢腫脹麻木的癥狀完全消失，很快又回到原來(lái)的工作崗位。胸廓出口綜合征主要癥狀胸廓出口上界為鎖骨，下界為第一肋骨，前方為肋鎖韌帶，后方為中斜角肌。由于骨性和軟組織異?？梢詫?dǎo)致胸廓出口通道狹窄，壓迫其中的血管和神經(jīng)造成以下癥狀：血管受壓癥狀上肢腫脹 、沉重手部皮膚出現(xiàn)斑點(diǎn)樣淤青鎖骨以上部位出現(xiàn)增強(qiáng)的動(dòng)脈搏動(dòng)頸肩部疼痛不適，在夜間加重上肢容易乏力疲勞手臂淺靜脈擴(kuò)張神經(jīng)受壓癥狀前臂和手部麻痹手部肌肉萎縮手部精細(xì)活動(dòng)障礙前臂內(nèi)側(cè)肌肉痙攣頸肩和手部皮膚刺痛、麻木什么樣的病人需要手術(shù)治療如果病人因?yàn)樾乩隹谔庫(kù)o脈受壓出現(xiàn)血栓，需要即刻進(jìn)行靜脈切開(kāi)取栓或者通過(guò)導(dǎo)管溶栓治療。血栓一旦去除后，還需要進(jìn)一步手術(shù)切除前斜角肌或?qū)⒌谝焕卟糠智谐?，擴(kuò)大整個(gè)胸廓出口通道，防止靜脈再次受壓形成血栓和肺栓塞的可能。如果靜脈反復(fù)受壓出現(xiàn)狹窄，可以通過(guò)球囊擴(kuò)張的方法，改善上肢靜脈回流，減輕上肢腫脹的癥狀，但是同時(shí)也需要進(jìn)行第一肋切除，解除外來(lái)的壓迫。動(dòng)脈受壓造成指端缺血或雷諾氏癥狀需要將受累動(dòng)脈重建，可以間置人工血管，也可以通過(guò)腔內(nèi)途徑，采用支架植入方式改善遠(yuǎn)端血供，但也同時(shí)需要進(jìn)行第一肋切除手術(shù)。嚴(yán)重的神經(jīng)受壓癥狀大部分也可以通過(guò)第一肋切除來(lái)緩解癥狀，但由于神經(jīng)受壓后恢復(fù)較慢，一般還需要較長(zhǎng)時(shí)間的輔助功能鍛煉，才能基本恢復(fù)正常。TOS如何預(yù)防預(yù)防胸廓出口綜合征，自我保健是較為有效的方法，平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成良好的坐勢(shì)。此外，睡眠姿勢(shì)也非常重要，有些人喜歡將手墊在頭下睡覺(jué)，長(zhǎng)此以往非常容易導(dǎo)致胸廓出口綜合征的發(fā)生。職業(yè)人群應(yīng)盡量營(yíng)造舒適的工作環(huán)境，電腦屏幕高度要便于平視，上肢關(guān)節(jié)能自然放置在案臺(tái)，椅背要調(diào)整到最舒適的高度，坐下時(shí)雙腳剛好能平放在地。工作狀態(tài)要盡量符合人體工學(xué)要求，讓頸肩肌肉放松，避免長(zhǎng)時(shí)間僵硬導(dǎo)致肌肉纖維化。平時(shí)也可以參加游泳和羽毛球鍛煉，這些運(yùn)動(dòng)可以加強(qiáng)肩部力量，防止肩部下垂對(duì)血管神經(jīng)的壓迫。如果出現(xiàn)TOS癥候群應(yīng)該及時(shí)就診，經(jīng)過(guò)早期康復(fù)鍛煉可避免病情加重。周兆熊血管外科副主任醫(yī)師專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間西院：周一下午；東院周五下午；南院周五上午