普外科

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見病和多發(fā)病，由于檢查技術(shù)的進(jìn)步發(fā)現(xiàn)的越來越多，很多患者因?yàn)閼峙率中g(shù)的刀口而彷徨、猶豫。關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)診治方法宣傳很多，目前較火的是所謂的“射頻消融術(shù)”。目前有些醫(yī)院（特別是基層醫(yī)院），對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)（不論良、惡性甚至連病理都沒有）都進(jìn)行了射頻治療，美其名曰“超微創(chuàng)治療”，宣稱插根針就能將腫物切除，沒有刀口，不留疤痕。那么射頻消融術(shù)是否適合甲狀腺結(jié)節(jié)的治療呢？讓我們來看看美國目前的治療現(xiàn)狀吧。這些疾病在美國是允許應(yīng)用射頻消融技術(shù)治療的：1. 竇房結(jié)病心律失常2. 肝癌3. 腎癌4. 慢性疼痛的控制5. 結(jié)直腸癌6. 結(jié)締組織腫瘤7. 肺結(jié)節(jié)8. Barrett食管而射頻消融治療甲狀腺疾病沒有被美國食品藥品監(jiān)管局（FDA）批準(zhǔn)！??！射頻治療在肝癌、腎癌、結(jié)腸癌都有一定的指征，但美國不允許應(yīng)用在甲狀腺腫物，尤其是甲狀腺癌上，F(xiàn)DA沒有批準(zhǔn)，如美國境內(nèi)有用射頻治療甲狀腺結(jié)節(jié)，那就是違法！作為臨床醫(yī)生和患者應(yīng)該明確的是：1. 射頻治療是新技術(shù)嗎？推廣射頻的單位把射頻治療說成是新技術(shù)，那是迷惑患者，射頻技術(shù)20多年前在肝癌治療中就是非常成熟、常規(guī)的技術(shù)。2. 射頻治療是微創(chuàng)嗎？甲狀腺周圍臨近氣管、食管、頸部大血管、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，哪個(gè)都不能損傷。射頻消融是將腫物及臨近組織凝固，如不能吸收就形成疤痕疙瘩一個(gè)，和周圍毗鄰的重要器官粘連，甚至影響外觀和功能（跟消融的范圍有關(guān)），操作者常常犧牲射頻消融范圍來換取治療安全。3. 良性結(jié)節(jié)的治療 良性的甲狀腺病變，多發(fā)結(jié)節(jié)占大部分，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫最常見。小的腫物不用任何處理，定期監(jiān)測就行，這種情況做射頻治療，除非把甲狀腺全部消融，否則只要有甲狀腺殘留，必然會(huì)在以后再長結(jié)節(jié)，治療意義何在？大的腫物，如臨近氣管、食管、頸部大血管，喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，一是射頻效果無法保證（射頻范圍達(dá)不到腫瘤治療的原則范圍，治療效果自然大打折扣）。二是形成疤痕疙瘩，影響外觀和功能。4. 惡性病變（甲狀腺癌）是絕對(duì)不能行射頻治療的，無論國內(nèi)還是國外都有指南和規(guī)范，要求甲狀腺全切、次全切或近全切，即使最小的甲狀腺癌，也要把一側(cè)甲狀腺及峽部全部切除，而且甲狀腺癌要求常規(guī)清除淋巴結(jié)，這些都是射頻治療不可能做到的。5.甲狀腺病變治療的前提是病理，很多患者經(jīng)甲狀腺射頻治療后，連自己是什么病都不知道，哪里談得上后續(xù)治療和隨訪。 需要提醒各位病友的是：疾病的治療應(yīng)以規(guī)范和指南為前提，國內(nèi)尚無甲狀腺射頻治療的規(guī)范和指南，希望患者就診于正規(guī)醫(yī)院專業(yè)科室，清楚自己治療的目的，以獲得最好的治療效果。

對(duì)于選擇做開放疝修補(bǔ)術(shù)的患者，我通常會(huì)建議選擇局麻方式，因?yàn)榫致榈膬?yōu)勢很明顯：對(duì)于心肺功能很差的老年患者，局麻可能是唯一的麻醉方式了。病人手術(shù)前不需要禁食，可以很放松的按照平時(shí)的習(xí)慣進(jìn)飲食，舒適度很高！同時(shí)也避免了術(shù)前禁食帶來的應(yīng)激反應(yīng)和不適。可以避免術(shù)后因?yàn)槿砺樽?、連續(xù)硬膜外麻醉導(dǎo)致的排尿困難而插導(dǎo)尿管，這個(gè)好處插過導(dǎo)尿管的患者才知道，敏感部位插導(dǎo)尿管的感覺?。⌒g(shù)后馬上可以行走活動(dòng)，可以吃東西，可以自己上廁所?；謴?fù)很快，符合現(xiàn)在最時(shí)髦的加速康復(fù)外科理念！可以有效避免長期臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓，深靜脈血栓有可能會(huì)突然危及患者生命！最后一點(diǎn)，也是最關(guān)鍵的一點(diǎn)，在享受了上述那么多好處之后，它居然還是最省錢的！局麻是所有麻醉中最便宜的麻醉，除了十幾塊錢的麻醉藥費(fèi)，幾乎沒有其他支出。局麻時(shí)你麻醉醫(yī)生就是你的手術(shù)醫(yī)生，他一人身兼兩職，用精湛的技藝幫你省下了其他麻醉所必需的人力資源費(fèi)和其他藥物費(fèi)。當(dāng)然能做好局麻疝修補(bǔ)手術(shù)的醫(yī)生，對(duì)手術(shù)技術(shù)要求很高，除了精通局麻，還要有精準(zhǔn)的解剖和干凈利落的操作。本文系謝曉峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

對(duì)于需要行甲狀腺手術(shù)的患者，我一般首先推薦經(jīng)腋窩入路免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)。這是因?yàn)檫@種手術(shù)的切口設(shè)計(jì)，巧妙的將切口轉(zhuǎn)移到腋窩皮膚皺褶皮紋處，這樣不僅能使甲狀腺手術(shù)做到頸部“術(shù)后無痕”，而且由于切口愈合后巧妙隱藏于腋窩皮紋，只要不是瘢痕體質(zhì)，即便夏天穿著泳裝也看不出來，深受廣大愛美女性青睞。 從療效來看，經(jīng)腋窩入路免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)完全能夠達(dá)到常規(guī)開放手術(shù)同樣的效果。通俗的講，能和開放手術(shù)一樣“做得干凈”。與其他腔鏡甲狀腺手術(shù)相比，該手術(shù)的優(yōu)勢也很明顯：（1）美容效果極佳：于腋窩皮膚自然皺褶處做切口，頸部及胸部無任何疤痕，切口愈合后，美容效果極佳。（2）術(shù)后舒適度好：常規(guī)腔鏡甲狀腺手術(shù)需要于頸闊肌深面分離皮瓣，切開頸白線進(jìn)行暴露。術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)頸前區(qū)局部皮膚感覺異?；蛴新槟靖?，甚至胸前區(qū)有瘀斑，疼痛。而腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，是利用頸部肌肉的自然間隙建腔，頸前區(qū)不需要游離皮瓣，所以此區(qū)域的頸闊肌深面筋膜及間隙內(nèi)纖維脂肪組織得以保留，可較好的避免術(shù)后頸部的感覺異常。（3）無需充入CO2：常規(guī)腔鏡甲狀腺手術(shù)均需充入CO2氣體輔助建腔，維持手術(shù)空間，CO2的充入仍然存在相關(guān)并發(fā)癥的可能，如皮下氣腫、縱隔氣腫、胸壁戳孔腫瘤的種植轉(zhuǎn)移、及血液及組織中CO2 蓄積，甚至罕見的氣體栓塞導(dǎo)致患者死亡。而經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，無需充入CO2氣體，使用特制拉鉤輔助建腔并維持手術(shù)空間，因此完全避免了因充入CO2氣體導(dǎo)致的所有并發(fā)癥。（4）“安全、做得干凈”：手術(shù)從甲狀腺側(cè)方徑路進(jìn)入，加上腔鏡的放大作用，可以提供更便利的角度識(shí)別和保護(hù)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺，可以安全和徹底的清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。